Zamierzamy powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących części zamówienia (wypełnić jeżeli dotyczy):

a) powierzymy następującym podwykonawcom realizację następujących części zamówienia (niebędących podmiotem, na którego zasoby powołuje się wykonawca - w przypadku, gdy wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu samodzielnie):

Lp. Nazwa (firma) podwykonawcy (o ile jest to wiadome)

Cześć (zakres) przedmiotu zamówienia powierzony podwykonawcy

lub

b) powierzymy podwykonawcom realizację następujących części zamówienia i jednocześnie powołujemy się na ich zasoby, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w SIWZ, na zasadach określonych w art. 22a ust. 4 (co potwierdza załączone do oferty zobowiązanie podmiotu udostępniającego):

Lp. Nazwa (firma) podwykonawcy (innego podmiotu)

Cześć (zakres) przedmiotu zamówienia powierzony innemu podmiotowi

Łączna wartość brutto powierzonych podwykonawcy/podwykonawcom części zamówienia wynosi: ... zł i nie może przekroczyć ceny brutto ogółem podanej powyżej

13) Zgodnie z treścią art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych Wykonawca informuje, że*

(właściwe zakreślić):

- wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.

- wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w zakresie i wartości:**

………

………

(należy wskazać: nazwę (rodzaj) towaru, których dostawa będzie prowadzić do jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku o towarów i usług)

14) Oświadczam(y), że jesteśmy: ...

mikroprzedsiębiorstwem lub małym przedsiębiorstwem lub średnim przedsiębiorstwem – wypełnić jeżeli dotyczy^***

15) Zastrzegamy jednocześnie, iż informacje zawarte w załączniku nr………… do oferty, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa …….. i nie powinny być udostępniane innym wykonawcom biorącym udział w postępowaniu.

(Wykonawca jest zobowiązany wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa).

16) Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO (rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - ogólne rozporządzenie o ochronie danych Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str.1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.****

16) Oferta została złożona na …… stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr ..…… do nr……..…………

Miejscowość:……….., dnia ...

………

(czytelny podpis i pieczęć upełnomocnionego przedstawiciela/li wykonawcy)^*****

* Właściwe zakreślić

Zgodnie z treścią art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych: „Jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. Wykonawca, składając ofertę, informuje zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.

W przypadku nie zakreślenia (nie wskazania) żadnej z ww. treści oświadczenia i niewypełnienia powyższego pola oznaczonego: „należy wskazać: nazwę (rodzaj) towaru, których dostawa będzie prowadzić do jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku o towarów i usług” – Zamawiający uzna, że wybór

przedmiotowej oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.

** Wyjaśnienie:

W ustawie z dnia 9 sierpnia 2019 r. o zmianie ustawy o podatku od towarów i usług oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1751) dotychczasowy tzw. mechanizm odwróconego obciążenia w zakresie towarów i usług objętych załącznikiem nr 15 do ustawy o podatku od towarów i usług został zastąpiony tzw. mechanizmem podzielonej płatności. Załącznik nr 15 zawiera wykaz usług i towarów obejmujących m.in. telefony komórkowe, komputery, paliwa, a także różnego rodzaju roboty budowlane.

*** Uwaga !!!

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiebiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami, a które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

**** W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO (rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - ogólne rozporządzenie o ochronie danych Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str.1) treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

*****UWAGA: podpis musi być możliwy do identyfikacji (czytelny lub wraz z imienną pieczątką osoby podpisującej)

Załącznik Nr 2 do SIWZ Zamawiający:

41. Baza Lotnictwa Szkolnego w Dęblinie

ul. Brygady Pościgowej 5 08-521 Dęblin

(pełna nazwa/firma, adres)

Wykonawca:

………...………..……

………..…………

…………...

...

...

...

...

(pełna nazwa/firma, adres,

w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……….

……….

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Sukcesywne wykonywanie usług medycznych w zakresie przeprowadzania badań medycyny pracy w roku 2021 dla kadry oraz pracowników Resortu Obrony Narodowej 41. Bazy Lotnictwa Szkolnego w Dęblinie oraz dla jednostek i pododdziałów będących na jej zaopatrzeniu – Nr 63/20/N”(nazwa postępowania), prowadzonego przez 41. Bazę Lotnictwa Szkolnego w Dęblinie

(oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:

I. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w Rozdziale VI oraz w Ogłoszeniu o zamówieniu (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu).

……….……. (miejscowość),dnia ………..….……. r. ………^*

(podpis możliwy do identyfikacji czytelny lub wraz z imienną pieczątką osoby podpisującej)

II. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w Rozdziale VI oraz w Ogłoszeniu o zamówieniu (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:

………

..……….…….

………...

..., w następującym zakresie: ……….………...

………....

...…...

...

...(wskaz ać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

……….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.

………^*

(podpismożliwy do identyfikacji czytelny lub wraz z imienną pieczątką osoby podpisującej)

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.

………^*

(podpismożliwy do identyfikacji czytelny lub wraz z imienną pieczątką osoby podpisującej)

*UWAGA: podpis musi być możliwy do identyfikacji (czytelny lub wraz z imienną pieczątką osoby podpisującej)

Załącznik Nr 3 do SIWZ

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Sukcesywne wykonywanie usług medycznych w zakresie przeprowadzania badań medycyny pracy w roku 2021 dla kadry oraz pracowników Resortu Obrony Narodowej 41. Bazy Lotnictwa Szkolnego w Dęblinie oraz dla jednostek i pododdziałów będących na jej zaopatrzeniu – Nr 63/20/N”(nazwa postępowania), prowadzonego przez 41. Bazę Lotnictwa Szkolnego w Dęblinie

(oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:

I. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 ustawy Pzp.

2. [UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział wykluczenie wykonawcy z postępowania na podstawie ww. przepisu]

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp.

……….…….(miejscowość),dnia ………….……. r.

………

(podpis możliwy do identyfikacji czytelny lub wraz z imienną pieczątką osoby podpisującej)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp).Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………..……….

………..………...

………

……….……. (miejscowość), dnia ………. r.

………

(podpismożliwy do identyfikacji czytelny lub wraz z imienną pieczątką osoby podpisującej)

II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………...

...

...…...

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG )

nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art.

24 ust. 1 oraz art. 24 ust. 5 pkt 1.

……….……. (miejscowość),dnia ………. r.

………

(podpismożliwy do identyfikacji czytelny lub wraz z imienną pieczątką osoby podpisującej)

[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]

III OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NAKTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami:………..….……

...

...…...

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 oraz art. 24 ust.

5 pkt 1

……….……. (miejscowość),dnia ………. r.

………

(podpismożliwy do identyfikacji czytelny lub wraz z imienną pieczątką osoby podpisującej)

IV OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……….……. (miejscowość),dnia ………. r.

………

(podpismożliwy do identyfikacji czytelny lub wraz z imienną pieczątką osoby podpisującej)

*UWAGA: podpis musi być możliwy do identyfikacji (czytelny lub wraz z imienną pieczątką osoby podpisującej) UWAGA ! Brak podstaw wykluczenia, określonych w art. 24 ust. 1 i ust. 5 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych odnosi się do każdego z wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie

Załącznik Nr 4 do SIWZ

Oświadczenie