P
otraktuj swój organizm jako przestrzeń biologicz-nie czynną, która kontaktuje się z otoczebiologicz-niem za pomocą szczególnego typu receptorów. Poza narzą-dem wzroku, który nie ma lepszej fizjologicznie alter-natywy, świat zewnętrzny jest odczuwany dzięki okre-ślonym receptorom znajdującym się w skórze. To skó-ra i jej przydatki przekazują informacje do mózgowia, także przy dodatkowym wzmocnieniu w postaci re-ceptorów tkankowych. Włosy, gruczoły łojowe czy po-towe oraz drobna sieć naczyń włosowatych co chwila odpowiadają na rozliczne bodźce. Fizjologii nie oszu-kasz i nie masz większego wpływu na neurohormo-nalną zabawę mediatorów reakcji komórkowych.WAŻNY ELEMENT
Skóra jest wrażliwym narządem, który oddziela nas od środowiska zewnętrznego i jednocześnie komuni-kuje się z otoczeniem. Choroby włosów, paznokci czy mieszków włosowych skóry mogą w dużym stopniu wpływać na zachowanie równowagi homeostatycznej w ludzkim organizmie. Oddawanie wody przez skórę na skutek parowania odbywa się między innymi w wyniku skurczu i rozkurczu drobnych naczyń wło-sowatych znajdujących się w niej. Potrafią one nawet kilkadziesiąt razy na minutę pracować naprzemien-nie. Nigdy, w stanie fizjologicznym, nie dochodzi do jednoczasowego poszerzenia łożyska naczyniowego, ponieważ taka sytuacja grozi nagłym zatrzymaniem krążenia. Ale chwilowy rozkurcz i skurcz doskonale ilustrują relację parowania wody przez skórę. Utrata elektrolitów ma miejsce podczas ciężkiej fizycznie pracy czy też w wyniku zwykłego parowania i jest
groźna w sytuacji, jeśli w porę nie uzupełnimy ich w postaci wody mineralizowanej. Przestroga ta ma zupełnie inny wymiar w odniesieniu do żołnierza wy-konującego ciężką pracę fizyczną, szczególnie gdy jest wysoka temperatura powietrza. Oddawanie nad-miaru wytworzonego ciepła – energii z wykorzysta-niem wody i elektrolitów to jeden z licznych powo-dów, dla których skórę powinniśmy uznawać za na-rząd o skomplikowanym funkcjonowaniu. Należy przy tym pamiętać o jej udziale w wytwarzaniu wita-miny D pod wpływem promieniowania ultrafioleto-wego. Skóra i tkanka podskórna chronią również przed urazem i są traktowane jako elementy odbiera-jące nadmiar energii podczas oddziaływania siły ze-wnętrznej. Nie wolno zatem nie doceniać roli tkanki tłuszczowej jako amortyzatora. Ponadto skóra zapew-nia komfort cieplny. Bardzo często nie docezapew-niamy jej roli aż do chwili, gdy się poparzymy nad morzem (najczęściej są to poparzenia pierwszego stopnia koń-czyn dolnych i górnych czy też grzbietu) lub kiedy otrzemy naskórek w niedopasowanych butach. Są to jednak przykłady problemów z piaskownicy lub doty-czące osób mało ostrożnych i wygłodniałych słońca.
Poważniejsze, o których należy pamiętać, to rozwój czerniaka złośliwego w sytuacji częstego wystawiania skóry na oddziaływanie promieniowania słonecznego lub pojawiające się zmiany, które z góry powinny być wskazane do diagnostyki dermatoskopowej i otrzyma-nia porady, jak je usunąć. Krem z filtrem UV to pod-stawowy środek profilaktyczny, nie mówiąc o rezygna-cji z kąpieli słonecznych w ciągu dnia w godzinach od 11.00 do 15.00. W najbliższych kilku latach nastąpi mjr lek. Grzegorz Lewandowski
USAF/ROBERT NARNETT
+
DO LECZENIA BLIZN
U OPARZONYCH ŻOŁNIERZY WYKORZYSTUJE
LASERY WYSOKO-ENERGETYCZNE LUB TZW.
LASERY FRAKCYJNE CO2.
115
PRZEGLĄD SIŁ ZBROJNYCH nr 5 / 2019
PRZEGLĄD SIŁ ZBROJNYCH nr 5 / 2019
116
totalny atak czerniaka złośliwego. Oznacza to wzrost wykrywalności podejrzanych zmian pierwotnych lub przerzutów jako powikłania – skutku bezrozumnego opalania się lub korzystania z solarium. Warto w tym miejscu podkreślić działanie promieniowania UV pod-czas zabiegów kosmetycznych, na przykład zakładania hybrydowych paznokci na płytkę paznokciową. Obec-nie coraz więcej jest doObec-niesień o czerniaku tej płytki.
Zatem kobiety, uważajcie! Ponadto, ogólnie rzecz ujmując, promieniowanie ultrafioletowe przyczynia się do starzenia skóry.
KLASYFIKACJA
Oparzenia skóry, powstające na skutek odziaływania wysokiej temperatury, dzieli się na kilka stopni. Opa-rzenie pierwszego stopnia, które najczęściej ma postać zaczerwienionego naskórka, powinniśmy pozostawić do samoleczenia. Będące skutkiem opalania się nad Bałtykiem czy na plaży nad jeziorem, zostawmy w spokoju. W przypadku tego oparzenia gojenie nastę-puje samoistnie i nie pozostawia blizn. Jedyne, co mo-żemy uczynić, to zapytać poszkodowanego, jak się czuje. Przy tym trzeba zwracać uwagę na zawroty i bóle głowy, senność, dreszcze czy wzrost temperatu-ry. Objawy te są często spotykane, jednak nie świadczą o zagrożeniu zdrowia czy życia.
Oparzenie drugiego stopnia jest odpowiedzią na od-działywanie czynnika termicznego wnikającego głę-boko w skórę właściwą, ale nieuszkadzającego jej na całej grubości (dzieli się na kategorie A i B). Oparze-niu nie ulegają w tym przypadku mieszki włosowe czy gruczoły potowe. Jest to ważne ze względu na rolę skóry jako narządu. Tkanki oparzone są bolesne i bar-dziej tkliwe w dotyku niż w razie oparzenia pierwsze-go stopnia. Podstawowe objawy to pieczenie i ból, czy-li możemy postawić diagnozę, że jest to oparzenie dru-giego stopnia A z pęcherzami. W odniesieniu do oparzenia drugiego stopnia B widoczna jest martwica głębiej położonych warstw skóry wraz z uszkodzony-mi naczyniauszkodzony-mi krwionośnyuszkodzony-mi i zakończeniauszkodzony-mi nerwo-wymi. W związku z tym zajęty obszar nie jest bolesny.
Oparzenie trzeciego stopnia cechuje zniszczenie mieszków włosowych, skóra jest blada i nie reaguje na bodźce bólowe, a gojenie przebiega z wytworzeniem blizny.
Oparzenie czwartego stopnia obejmuje mięśnie, ścięgna, jak również kości.
Rozległość oparzenia szacujemy, korzystając z kilku reguł. Pierwszą i chyba najbardziej popularną jest re-guła dłoni. Otóż orientacyjnie możemy ocenić po-wierzchnię oparzenia, używając rozprostowanej ręki i powierzchni dłoniowej ze zwartymi palcami, co od-powiada w przybliżeniu 1% powierzchni oparzonej.
Oczywiście dotyczy to powierzchni dłoniowej ręki po-szkodowanego. Kolejną jest reguła piątek, która znala-zła zastosowanie w ocenie rozległości oparzenia nie-mowląt. Na każdą kończynę przypada 10% po-wierzchni ciała. Natomiast na głowę, przód i tył tułowia po 20% całkowitej jego powierzchni. Częściej
używamy reguły dziewiątek (reguła Wallace’a), według której każda cała kończyna dolna prawa i lewa (powierzchnia przednia, tylna, boczna i przyśrodkowa) dorosłego człowieka odpowiada 18%, każda kończyna górna lewa i prawa – 9%, okolica krocza – 1%, głowa – 9%, klatka piersiowa i brzuch razem – 18% oraz grzbiet i pośladki – 18% powierzchni ciała. W przy-padku dzieci głowa (przód i tył) stanowi 18%, plecy i pośladki 18%, kończyny górne każda po 9%, koń-czyny dolne każda po 13,5% oraz klatka piersiowa i brzuch po 18% powierzchni ciała.
UDZIELANIE POMOCY
Oparzenia pierwszego stopnia można pozostawić bez leczenia. Wielu autorów wskazuje na potrzebę za-stosowania glikokortykosteroidów, które ograniczają reakcję zapalną. Natomiast oparzenia drugiego i trze-ciego stopnia powinien ocenić lekarz pod względem ich rozległości oraz zajęcia skóry i tkanek położonych głębiej. Krocze i głowa to obszary wstrząsogenne – lekarz zawsze powinien ocenić te okolice bez względu na stopień oparzenia i jego rozległość. Nie wolno bo-wiem ich lekceważyć ze względu na ryzyko wystąpie-nia ciężkich i zagrażających życiu powikłań, takich jak wstrząs hipowolemiczny czy dyselektrolitemia. Ponad-to wczesna i odpowiednia reakcja (leczenie) może przyczynić się do odpowiedniej rehabilitacji pooparze-niowej. Przede wszystkim należy dążyć do przerwania oddziaływania ciepła na ciało oraz schłodzić oparzone miejsce. W warunkach ambulatoryjnych natomiast uśmierzyć natychmiast ból odczuwany przez poszko-dowanego, a następnie zastosować płynoterapię. Każ-de oparzone miejsce trzeba zabezpieczyć w ramach le-czenia przedszpitalnego jałowym opatrunkiem do chwili oceny rany przez lekarza. Najczęściej oparzenie ma charakter termiczny, ale do wyjątków nie należą oparzenia chemiczne (kwasy i zasady), elektryczne czy wywołane energią promieniowania jonizującego.
Zawsze należy ewakuować poszkodowanego w bez-pieczne miejsce, po czym ocenić jego stan, czyli usta-lić wartość tętna na tętnicy promieniowej lub szyjnej, oddech i świadomość, a także dokładnie zbadać całe jego ciało. W algorytmie postępowania ważne jest uwzględnienie naszego własnego bezpieczeństwa.
Dotyczy to szczególnie przypadku oparzenia na sku-tek oddziaływania energii o dużej wartości. Udzielenie pomocy może mieć miejsce tylko wtedy, gdy zostanie odłączony prąd w pomieszczeniu lub budynku, w któ-rym znajduje się poszkodowany.
Większym problemem jest poparzenie energią elek-tryczną na polu uprawnym (przy drodze, przy rowie), gdzie zwisa przewód elektryczny. Po pierwsze, ważne jest własne bezpieczeństwo, w związku z tym należy zawiadomić zakład energetyczny. Zwłaszcza że uszko-dzony przewód może dotykać elementów metalowych maszyny rolniczej lub ciągnika. Podobnie należy odłą-czyć prąd w sytuacji, gdy poszkodowany leży w wo-dzie rozlanej na posadce pomieszczenia, w którym przebywał i gdzie doznał obrażeń.
PRZEGLĄD SIŁ ZBROJNYCH nr 5 / 2019
117
dzono poparzenie dróg oddechowych lub głowy, krocza, rąk i stóp, zwłaszcza prądem elektrycznym, a powierzchnia poparzenia wynosi ponad 15% po-wierzchni ciała w odniesieniu do dorosłych i powy-żej 5% u dzieci, powinien natychmiast znaleźć się w szpitalnym oddziale ratunkowym. Warunkiem zaś przyjęcia do centrum leczenia oparzeń jest opa-rzenie ponad 25% powierzchni ciała. Także oparze-nie dziecka lub osoby powyżej 50. roku życia obej-mujące ponad 20% powierzchni ciała, jak również trzeciego stopnia przekraczające 10% powierzchni ciała.
W działaniu przedszpitalnym ważne jest wykona-nie następujących czynności: schłodzewykona-nie oparzonej powierzchni, usunięcie odzieży tak, by nie przykleiła się do rany (nie wolno usuwać na siłę), zdjęcie biżu-terii, pokrycie oparzenia – rany oparzeniowej jało-wym opatrunkiem, a nawet zastosowanie hydrożeli, co przyczyni się do zmniejszenia utraty płynów.
Chłodzenie jest uzasadnione, lecz powinno być sto-sowane ostrożnie, tak by nie doprowadzić do hipoter-mii. Może to bowiem decydować o życiu pacjenta w sytuacji wystąpienia wstrząsu.
Oparzenia dróg oddechowych mogą być przyczyną komplikacji w czasie udzielania pomocy. Obrażenia tego typu będą bowiem decydować o losie poszkodo-wanego. Częściej dotyczą tych, którzy są zamknięci w pomieszczeniu. Opalone owłosienie nie jest jedy-nym sygnałem. Dodatkowo chrypka lub zwykłe po-kasływanie lub nieznaczna zmiana barwy głosu mo-gą świadczyć o oparzeniu dróg oddechowych. Ra-townik może zastosować systemy nagłośniowe po wcześniejszej informacji przekazanej przez świadka o zaobserwowanych objawach lub okolicznościach zdarzenia.
LECZENIE ZAAWANSOWANE
Lekarz lub ratownik w ramach lotniczego pogoto-wia ratunkowego (LPR) lub karetki systemu ratownic-twa medycznego podejmują decyzję o transporcie po-szkodowanego do najbliższego szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR), gdzie płynoterapia oraz leczenie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwobrzękowe zostaną dostosowane do stanu pacjenta. Co więcej, właściwa terapia zmniejszy ryzyko wystąpienia takich powikłań, jak zespół nadciśnienia brzusznego lub ze-spół cieśni brzusznej, które mogłyby spowodować translokację bakterii i rozwój sepsy. Krytycznym po-wikłaniem będzie zespół wielocieśniowy, który obej-muje jednoczesne wystąpienie zespołu cieśni brzusz-nej, cieśni piersiowej i zespołu cieśni przedziałów po-więziowych kończyn. Wykwalifikowany personel medyczny musi poradzić sobie z problemem zmniej-szającego się ciśnienia onkotycznego osocza oraz wzrastającego ciśnienia onkotycznego tkanek z towa-rzyszącym zmniejszeniem średniego ciśnienia tętni-czego bezpośrednio zagrażającego życiu człowieka.
Pojawia się zatem problem i pytanie, co należy
prze-stężone roztwory chlorku sodu. Jak działać, by nie do-prowadzić do obrzęków uogólnionych? Na pewno nie można podać poszkodowanemu koloidów i prepara-tów białkowych, ponieważ pogłębi to wstrząs na sku-tek przenikania cząsteczek koloidów przez ściany na-czyń do przestrzeni pozanaczyniowej. W związku z tym lepiej zastosować krystaloidy – mleczanowy roztwór Ringera dla wzmożenia utleniania oraz pobu-dzenia glukoneogenezy. Wodorowęglany zneutralizu-ją kwasicę. Jest to reguła leczenia poszkodowanego na polu walki przez wykwalifikowany personel. Kolo-idy podaje się dopiero po 48 godzinach, czyli w mo-mencie, gdy doszło do wyczerpania szlaków metabo-licznych mediatorów zapalnych. W tym samym czasie następuje samoistne uszczelnienie śródbłonka naczy-niowego. Obowiązujący sposób postępowania to prze-toczenie poszkodowanemu w pierwszej dobie lecze-nia 10–15 tys. ml krystaloidów, w drugiej dobie – po-łowę tej ilości. Kontrola prawidłowej płynoterapii powinna polegać na ocenie diurezy godzinowej u po-szkodowanego na poziomie 25–150 ml. Powoduje to utratę płynów na poziomie 1500–7000 ml/48 godzin leczenia. Leczenie płynowe jest bardzo ważne i jeśli jest stosowane mądrze, nie doprowadzi do przewod-nienia ustroju, którego podłożem jest w istocie niedo-szacowanie objętości tłoczonej. Wynika także z faktu aplikowania oparzonemu w nadmiarze leków opioido-wych. Zjawiska te są często opisywane w literaturze jako fluid creep i opiod creep. Na polu walki zawsze są poszkodowani z oparzeniami, które nie różnią się niczym od obserwowanych u cywilów. Skuteczne le-czenie może być prowadzone w bezpiecznej lokaliza-cji na określonym etapie ewakualokaliza-cji medycznej. Obec-nie Obec-nie mamy w wyposażeniu pakietu indywidualne-go hydrożeli przeciwoparzeniowych, co jest istotnym zubożeniem i ograniczeniem w działaniu żołnierza na polu walki. Podobnie morfina i jej jednorazowa daw-ka nie jest szczęśliwie zmiareczkowana. Optymaliza-cja leczenia oparzeń powinna mieć miejsce już na wczesnym etapie ratowania przed śmiertelnymi skut-kami, jak również przed następstwem oparzeń, czyli powikłań w postaci blizn i przykurczów pooparzenio-wych.
Oparzenia są zwykle pomijanym tematem. Okazuje się jednak, że mogą być zarówno przyczyną zwykłego zaczerwienienia naskórka, jak i śmierci na skutek nie-prawidłowej terapii. Oparzenia kwasem czy zasadą, jak również termiczne spotykane na polu walki to na-dal poważne wyzwanie. W schemacie postępowania w ramach samopomocy lub pomocy koleżeńskiej jest jeszcze wiele do zrobienia. Jestem pewien, że nadal żołnierz w jednostce może mieć problemy z udziele-niem pomocy medycznej w sytuacji wystąpienia opa-rzeń. Obowiązek kształcenia na ten temat oraz uświa-damiania istoty zagadnienia spoczywa na lekarzu i ra-towniku medycznym. Nie wolno przy tym pomijać kwestii braku opatrunków przeciwoparzeniowych w indywidualnym pakiecie medycznym. n
PRZEGLĄD SIŁ ZBROJNYCH nr 5 / 2019
118
W
listopadzie 2012 roku decyzją prezydenta Fe-deracji Rosyjskiej stanowisko ministra obrony Rosji objął 57-letni gubernator obwodu moskiewskie-go Siergiej K. Szojgu, który zastąpił odwołanemoskiewskie-go w atmosferze skandalu Anatolija E. Sierdiukowa. Po-stać nowego ministra powiązano ze zmienioną kon-cepcją reformowania rosyjskich sił zbrojnych. Poja-wienie się Siergieja K. Szojgu skutkowało zmianami kadrowymi na kluczowych stanowiskach w Minister-stwie Obrony, Sztabie Generalnym oraz w wojskach.Kojarzona z nowym ministrem korekta planu przebu-dowy potencjału militarnego Rosji (plan rozwoju sił zbrojnych oraz państwowy program zbrojeniowy na lata 2011–2020) objęła wszystkie sfery funkcjonowa-nia armii.
NOWE PODEJŚCIE
W ramach korekty w związkach operacyjnych i taktycznych wszystkich rodzajów sił zbrojnych oraz w rodzajach wojsk dokonano zmian strukturalno--organizacyjnych. W systemie dowodzenia na pozio-mie operacyjno-strategicznym obok utrzymywanych czterech połączonych dowództw operacyjno-strate-gicznych (PDOS): Zachód, Południe, Centrum i Wschód na bazie potencjału Floty Północnej (FP) 15 grudnia 2014 roku zakończono formowanie PDOS Północ. Na poziomie strategicznym rozwijano
zdol-ności Centrum Kierowania Obroną Państwa. Do 1 sierpnia 2015 roku zakończono proces tworzenia nowego rodzaju sił zbrojnych – sił powietrzno-ko-smicznych (SPK) – który przejął zadania realizowane dotychczas przez siły powietrzne i obrony powietrznej oraz wojska obrony powietrzno-kosmicznej. Głęboką korektą objęto program formowania żandarmerii woj-skowej. Ponadto, reagując na zmiany metod i sposo-bów prowadzenia walki, utworzono wojska operacji informacyjnych1, siły operacji specjalnych oraz ele-menty obrony cybernetycznej2.
W konsekwencji reorganizacji dokonanej na pozio-mie operacyjnym w strukturach SPK oprócz 15 Armii Powietrzno-Kosmicznej sformowano 1 Armię Obrony Powietrznej i Przeciwrakietowej. Ponadto w przypad-ku związków operacyjnych lotnictwa operacyjno-tak-tycznego powrócono do historycznych nazw, prze-mianowując dotychczasowe dowództwa operacyjne lotnictwa na 6, 4, 14 i 11 Armię Lotniczą i Obrony Powietrznej (ALiOP). W ramach PDOS Północ w grudniu 2015 roku rozpoczęto formowanie 45 ALiOP. W wojskach lądowych (WLąd) kontynu-owano proces formowania czterech armii ogólnowoj-skowych, w tym 6 Armii (Sankt Petersburg) podpo-rządkowanej operacyjnie PDOS Zachód, 8 (Rostów nad Donem) i 49 Armii (Stawropol) podległych PDOS Południe oraz 29 Armii (Czita)
podporządko-Autor jest adiunktem w Zakładzie Rozpoznania Wojskowego i Walki Radioelektronicznej Instytutu Działań Informacyjnych Wydziału Wojskowego ASzWoj.