Biorąc pod uwagę dorobek literatury i doświadczenie zawodowe autorów niniejszego artykułu w obszarze SP ZOZ można wymienić następujące ryzyka: ryzyko finansowe;
ryzyko błędów w zarządzaniu (lub też braku kompetencji); ryzyko prawne;
ryzyko zadłużenia; ryzyko utraty płynności; ryzyko zdrowotne; ryzyko inflacji;
ryzyko zarządzania zasobami ludzkimi.
Próba określenia ryzyka finansowego jest problemem złożonym, bowiem składa się przykładowo z:
finansowania świadczeń poniżej kosztów, co prowadzi do utraty rentow-ności, zwiększenia straty, itp. o czym opisano w dalszej części artykułu; nie wykonania części świadczeń wynikających z umowy z NFZ i potrącenia
kwot przez NFZ z należnego wynagrodzenia;
kar umownych wynikających z kontraktu a dotyczących m.in. nienależyte-go wykonania umowy, itp.;
Andrzej Jackiewicz, Wojciech Szrajber, Agnieszka Kociszewska
90
odszkodowania za błędy medyczne dotyczące wielu procedur, a odnoszą-ce się do jakości udzielanych świadczeń.
Odnosząc się do odszkodowań (a dotyczy to wielu szpitali) zasądzone wy-rokiem w pierwszej lub drugiej instancji kwoty mogą być wypłacane:
a) przez ubezpieczyciela jeśli kwota odszkodowania mieści się w normie wynikającej z umowy SP ZOZ ubezpieczyciel;
b) gdy kolejne odszkodowanie przekracza normę kwoty z ubezpieczenia, wypłata następuje z własnych środków wraz z odsetkami.
Wypłaty odszkodowań są dość często znaczne, idące w setki tysięcy zło-tych, co oznacza wypływ środków z podmiotu leczniczego. W tym aspekcie zarządzanie ryzykiem to m.in.:
wykonanie kontraktu z NFZ z zastosowaniem należytej staranności (war-tość kontraktu i jego ilość powinni znać również kierownicy komórek, tj. ordynatorzy i zespół pracowników: lekarze, pielęgniarki);
wdrożenie procedur jakościowych (ISO) w realizację świadczeń, jego moni-torowanie i badania statystyczne;
szkolenia, narady, odprawy prowadzone przez Dyrekcję podmiotu leczniczego; środki przewidziane prawem do zastosowania za błędy medyczne,
włącz-nie ze zwolwłącz-niewłącz-niem pracownika.
Problemy odpowiedzialności karnej za błędy medyczne przedstawił Paweł Sydor [Jackiewicz, Piotrowski, Sułkowski (red.) 2016, s. 147]. Odnosząc się do ryzyka prawnego pragniemy zasygnalizować dość istotny problem, który na-rzucono szpitalom w zakresie większej obsady kadry pielęgniarskiej na od-działach szpitalnych co jest postulatem słusznym, ale braki pielęgniarek na rynku pracy powodują, że szpitalne nie są w stanie spełnić nowych standar-dów obsady pielęgniarskiej. W tej sytuacji dyrektorzy likwidują część łóżek w szpitalach, aby dostosować się do nowych wymogów i zapewnić dalsze finansowanie z NFZ.
Ryzyko błędów w zarządzaniu to typowe przykłady braku dyscypliny płac, rozwinięcia frontu inwestycyjnego w SP ZOZ (remonty, budowa obiektów, zakupy inwestycyjne) finansowane kredytem, później pożyczkami z instytucji pożyczkowych (opodatkowanie jak lichwa) i w efekcie zadłużenie, utrata płynności i proces restrukturyzacji, zwolnienie Dyrektora. W tym miejscu auto-rzy stawiają pytanie:
1. Gdzie był organ założycielski?
2. Czy prowadził analizy sytuacji finansowej SP ZOZ? 3. Jakie sprawozdania składał Dyrektor?
Dylematy zarządzania ryzykiem i finansowanie ryczałtowe SP ZOZ
91 5. Czy biegli rewidenci budując sprawozdanie finansowe wskazali w opinii, że
jednostka nie ma zdolności kontynuacji działania?
A zatem zarządzanie ryzykiem w SP ZOZ to przede wszystkim dobór kadry o dużej wiedzy z rachunkowości, finansów, prawa medycyny, co w efekcie jest przesłanką umiejętności i kompetencji. Pragniemy zwrócić uwagę na fakt, że dużo trudniej jest wychodzić ze zobowiązań i prowadzić restrukturyzację niż zarządzać odpowiedzialnie. Zwykle jest tak, że duże zadłużenie powoduje utratę płynności, czyli zdolność jednostki do regulowania zobowiązań bieżą-cych, krótkoterminowych [Jackiewicz, Szrajber, 2016, s. 13]. Zapłata po termi-nie to rówtermi-nież przywilej wierzycieli, obciążenia dłużnika kwotą 40 euro, po przeliczeniu na PLN od nieterminowo opłacanych faktur, w tym od każdej z nich [Nagórek 2018, s. C6]. Nie wszyscy, ale wierzyciele SP ZOZ często korzy-stają z tego przepisu zawartego w ustawie o terminach zapłaty w transakcjach handlowych.
Wskazując ryzyko zdrowotne należy rozpatrywać ryzyko sanitarne, a w szcze-gólności standardy sanitarne. Należy zauważyć, że brak procedur sanitarnych jest również efektem kłopotów finansowych wielu szpitali i po prostu nie stać ich na remonty, inwestycje sanitarne, zakupy materiałów sanitarnych.
Ryzyko inflacji to przede wszystkim wzrost kosztów, co przedstawia przykład 1. Przykład 1 (przetarg na sprzątanie)
Kwota z budżetu w przetargu 100 000 zł. Nie zgłasza się nikt. Kolejny przetarg, oferty na 130 000 zł. Szpital podpisuje umowy na sprzątanie, ale szef firmy sprzątającej oświadcza, że wzrosły koszty osobowe, materiałów i nie może zejść z ceny do pozio-mu 100 000 zł. Kto ponosi koszty inflacji, wzrostu płac? SP ZOZ.
Źródło: opracowanie własne.
Zarządzanie ryzykiem inflacji to odwołanie przetargu i brak zabezpieczenia szpitala, kto ma sprzątać gdy brakuje ludzi? Kontrakt jest podpisany. Co to oznacza w praktyce?. Budżet szpitala wynikający z kontraktu z NFZ, który nie będzie odzwierciedlał realiów gospodarczych SP ZOZ stawia Dyrektorów szpi-tali i organy założycielskie w trudnej sytuacji.
Odrębnego potraktowania wymaga ryzyko zarządzania zasobami ludzkimi, w dwojakim zakresie:
niedoboru i kompetencji pracowników trudno bowiem na rynku szukać specjalistów, lekarzy, pielęgniarek;
żądań płacowych personelu medycznego, administracyjnego, zwolnień lekarskich.
Andrzej Jackiewicz, Wojciech Szrajber, Agnieszka Kociszewska
92
Czy wobec tego spełniać żądania płacowe, których często brak w kontrak-cie z NFZ, czy wybrać inną drogę, podwyżki i wzrost zobowiązań. Jak więc zarządzać ryzykiem? Oto jest pytanie zarządcze, prawne i karne. Zadłużenie szpitala i jego niewypłacalność mogą być bowiem potraktowane jako działa-nia na szkodę podmiotu.
Jak wynika z rozważań dotyczących istoty ryzyka i zarządzania ryzykiem w ochronie zdrowia dostrzegamy zmienność wielu czynników, na które dy-rekcja nie ma istotnego wpływu, przykładowo na wartość kontraktów i wyce-nę procedur medycznych, na oferty składane przez firmy usługowe w przetar-gach, które podwyższają ceny ofertowe z powodu rosnących kosztów osobo-wych, materiałów, leków, co w konsekwencji wpływa na założenia budżetowe szpitala, obciąża kosztami i generuje straty. Jest również obszar zarządzania jakością, ryzykiem procedur medycznych, ale wiąże się z doborem kadr, ich praktycznym szkoleniem, co jest zjawiskiem bardzo trudnym ze względu na braki pracowników medycznych i nie tylko. Tak więc postulaty zarządzania ryzykiem napotykają na wiele barier, na które dyrekcja szpitala dość często nie ma wpływu.