Kara umowna w kontraktach zawieranych z Narodowym

Każda umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowot-nej może zawierać w swej treści postanowienie o karze umownej. Kara umowna stanowi odszkodowanie umow-ne1, a jednocześnie swoistego rodzaju sankcję za niewy-konanie lub nienależyte wyniewy-konanie umowy, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy. Wysokość kary umownej ustala się z uwzględnieniem kwoty zobowiąza-nia określonej w kontrakcie oraz rodzaju i wagi stwier-dzonych nieprawidłowości.

Kara umowna, poza tym, że wynika z ogólnych wa-runków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, uregulowana jest w przepisach kodeksu cywilnego. Sta-nowi dodatkowe zastrzeżenie stron zgodnie, z którym naprawienie szkody wynikłej z niewykonania lub

1 Wyrok Sądu Najwyższego z 20 marca 1968 r., LEX nr 6299; J. Szwaja, Kara umowna według kodeksu cywilnego, Warszawa 1967.

Prawo medyczne w działalności podmiotów leczniczych…

70

żytego wykonania zobowiązania niepieniężnego nastąpi przez zapłatę określonej sumy pieniężnej. Kara umowna zastrzegana jest zazwyczaj w związku z konkretnymi uchybieniami w zakresie wykonania zobowiązania lub jego niewykonania, przy czym przyczyny zróżnicowania kar umownych mogą być odmienne, uwzględniające stopień zagrożenia co do niestarannego się zachowania każdej ze stron lub charakteru czynności obwarowanej karami2. W piśmiennictwie prawniczym podkreśla się, że kara umowna ma charakter akcesoryjny w tym znacze-niu, iż zakres odpowiedzialności z jej tytułu w pełni po-krywa się z zakresem ogólnej odpowiedzialności dłużnika za niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania (odpowiedzialność kontraktowa)3. Większość autorów uznaje, że taki wniosek wynika z samego już celu kary umownej oraz miejsca przepisów regulujących omawianą instytucję. Analogiczne zapatrywanie jest obecnie ugrun-towane w judykaturze sądów polskich4. Odesłanie do ogólnych zasad odpowiedzialności kontraktowej powodu-je, że odpowiednie zastosowanie będą miały przesłanki tej odpowiedzialności wraz z określeniem zasad rządzących ciężarem dowodu. W konsekwencji dłużnik będzie zobo-wiązany do zapłaty kary umownej tylko wtedy, gdy ponosi odpowiedzialność cywilną za konkretne niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania w stosunku, do

2 Wyrok Sądu Najwyższego z 19 marca 2003 r., LEX nr 78852.

3 T. Wiśniewski, (w) Komentarz do kodeksu cywilnego, ks. III –

Zo-bowiązania, T. I, Wydawnictwo Prawnicze 1996, s. 448.

4 Wyrok Sądu Najwyższego z 20 marca 1968 r., LEX nr 6299; wy-rok Sądu Najwyższego z 8 lipca 2004 r., niepubl.

Kara umowna, EKUZ oraz system eWUŚ

71 którego omawiana sankcja cywilnoprawna została za-strzeżona.

Zgodnie ze stanowiskiem wyrażonym przez Sąd Naj-wyższy w wyroku z 8 lutego 2007 r.5 kara umowna może być wyrażona ułamkiem wartości rzeczy lub ułamkiem innej wartości (np. kontraktu), jeżeli ustalenie kwoty byłoby tylko czynnością arytmetyczną. Przyjęcie kon-strukcji prawnej zakładającej ustalenie w przyszłości podstawy naliczania kary umownej jest niedopuszczalne.

Wysokość kary umownej w przypadku naruszenia przez świadczeniodawcę warunków wynikających z za-wartego przez niego kontraktu nie jest dowolna, wynika ona z przepisów rozporządzenia Ministra zdrowia z 6 ma-ja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzie-lanie świadczeń opieki zdrowotnej.6 W przypadku zastrze-żenia w umowie kar umownych, w razie niewykonania lub wykonania kontraktu niezgodnie z jej postanowie-niami, z przyczyn leżących po stronie kontrahenta, wyso-kość kary umownej wynosi:

Po pierwsze, do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za każde stwierdzone naruszenie w przypadku:

• obciążania świadczeniobiorców kosztami leków lub wyrobów medycznych w określonych przypadkach7,

5 I CSK 420/06.

6 Przepisy tego rozporządzenia były przedmiotem szczegółowej analizy w poprzedniej części, Dz.U. 2008, poz. 484.

7 Zgodnie z art. 35 ustawy świadczeniobiorcy przyjętemu do szpi-tala lub innego przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej oraz przy

Prawo medyczne w działalności podmiotów leczniczych…

72

• udaremniania kontroli,

• pobierania nienależnych opłat od świadczeniobior-ców za świadczenia będące przedmiotem umowy,

• nieuzasadnionej odmowy udzielenia biorcy świadczeń oraz niewykonania przez świadczenio-dawcę w terminie zaleceń pokontrolnych;

Po drugie, do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń, za każde stwierdzone naruszenie, w przypadku:

• nieudzielania świadczeń w czasie i miejscu ustalo-nym w umowie,

• udzielania świadczeń przez osoby nieuprawnione lub nieposiadające kwalifikacji i uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny

• przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których Fundusz dokonał płatności nienależnych środków finan-sowych;

Po trzecie, do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń w przypadku:

• gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumen-tacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób rażąco naruszający przepisy prawa,

wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycz-nych i rehabilitacyjdiagnostycz-nych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w sta-nach nagłych, zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia.

Kara umowna, EKUZ oraz system eWUŚ

73 • niepodania do wiadomości świadczeniobiorców za-sad rejestracji i organizacji udzielania świadczeń,

• nieumieszczenia informacji, o zasadach zapisów na porady i wizyty, z uwzględnieniem świadczeń udzielanych w warunkach domowych lub informacji o trybie składa-nia skarg i wniosków; prawach pacjenta oraz innych informacji do umieszczenia, których zobowiązany jest dany podmiot8,

• nieprzekazania w terminie informacji o planowanej przerwie w udzielaniu świadczeń9 oraz informacji o pla-nowanych zmianach podstaw formalno-prawnych prowa-dzonej działalności10,

• udzielania świadczeń w sposób i w warunkach nie-odpowiadających wymogom określonym w obowiązują-cych przepisach lub umowie,

8 Jak wcześniej wskazano świadczeniodawca jest bowiem zobo-wiązany do umieszczenia wewnątrz budynków siedziby i jednostek organizacyjnych wielu informacji.

9 Przypomnieć należy, że świadczeniodawca powiadamia na pi-śmie oddział wojewódzki Funduszu o planowanej przerwie w udziela-niu świadczeń, w terminie co najmniej 30 dni przed planowaną prze-rwą, wskazując przewidywany okres jej trwania, a w przypadku świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz świadczeń rozliczanych ryczałtem – także sposób zapewnienia ciągłości udziela-nia świadczeń w tym czasie (§ 9 ust. 2 OWU).

10 O zaistnieniu okoliczności stanowiących przeszkodę w wykona-niu umowy świadczeniodawca niezwłocznie informuje oddział woje-wódzki Funduszu, który wyznacza świadczeniodawcy termin do usunięcia przeszkód, uwzględniając rodzaj przeszkody i możliwość jej usunięcia w określonym terminie (§ 35 ust 1 OWU).

Prawo medyczne w działalności podmiotów leczniczych…

74

• nieprowadzenia list oczekujących na udzielenie świadczenia lub prowadzenia tych list w sposób rażąco naruszający przepisy prawa,

• nieprzekazywania danych dotyczących list oczeku-jących w terminie.

W przypadku umowy o udzielanie świadczeń podsta-wowej opieki zdrowotnej albo o zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi, maksymalna kwota kary umo-wnej odnosi się do kwoty wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie sprawozdawczym objętym kontrolą.

Kary umowne, nałożone przez Fundusz, podlegają kumulacji, przy czym łączna kwota kar umownych nało-żonych w toku jednego postępowania kontrolnego nie może przekraczać 3 % kwoty zobowiązania wynikającego z umowy. Jednocześnie łączna kwota kar umownych nałożonych w okresie obowiązywania umowy nie może przekraczać 4 % kwoty zobowiązania NFZ wynikającego z umowy wobec świadczeniodawcy. W przypadku umów zawartych na okres dłuższy niż rok, wskazana kumula-cja dotyczy kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za rok, w którym stwierdzono naruszenia podlegające karze.

Niezależnie od wyżej wymienionych postanowień od-noszących się do kary umownej, konkretny kontrakt może zawierać zastrzeżenie, że w przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych oddział wojewódzki NFZ może nałożyć

Kara umowna, EKUZ oraz system eWUŚ

75 na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równo-wartość nienależnych refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji. Zasady te stosuje się odpo-wiednio w odniesieniu do wyrobów medycznych będą-cych przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami po-mocniczymi, finansowanych w całości lub w części przez NFZ.

Wysokość kary umownej oraz termin zapłaty, który nie może być krótszy niż 14 dni od dnia wezwania określa każdorazowo, dyrektor odpowiedniego oddziału NFZ. W przypadku gdy termin określony w wezwaniu do zapła-ty przypadnie wcześniej niż termin dokonania kolejnej płatności przez Fundusz, dany podmiot jest zobowiązany do dokonania zlecenia przelewu w dniu dokonania płat-ności przez NFZ. W razie bezskutecznego upływu wska-zanego terminu, dyrektor oddziału wojewódzkiego Fun-duszu ma prawo potrącania kar umownych wraz z usta-wowymi odsetkami z przysługujących lekarzowi należ-ności.

Dopuszczalne jest żądanie wyższej kary umownej od poprzedniej w razie stwierdzenia przez NFZ podczas kontroli naruszeń, które zostały stwierdzone również w kontrolach przeprowadzonych uprzednio w czasie obowiązywania umowy. NFZ jest też uprawniony do do-chodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej, jeśli na skutek nienależytego wykonania danego kontraktu poniósł wyższą szkodę.

Prawo medyczne w działalności podmiotów leczniczych…

76