1.5 LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
1.5.2 KONTROLA CIŚNIENIA TĘTNICZEGO A SKUTECZNOŚĆ TERPAII HIPOTENSYJNEJ
Wyniki szeroko zakrojonych badań epidemiologicznych (NATPOL-PLUS, WOBASZ), przeprowadzonych w latach 2002 nie pozostawiają wątpliwości co do faktu, iż skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego pozostaje wciąż niezadowalająca i obejmuje zaledwie 9-16% wszystkich chorych na NT [12, 99]. Najnowsze wyniki badań programu NATPOL 2011 donoszą, iż w ciągu ostatniej dekady nastąpiła wyraźna poprawa skuteczności terapii hipotensyjnej, kształtującej się na poziomie ok. 26% chorych [14].
Dla porównania w Stanach Zjednoczonych, jak wskazują wyniki badania NHANES (przeprowadzone w latach 2001-2002), poziom kontroli NT jest zdecydowanie wyższy niż w Polsce- kształtuje się na poziomie 34,3%. Przypuszczano, iż przyczyną tak wyraźnej różnicy w poziomie kontroli NT jest większa świadomość pacjentów w Stanach Zjednoczonych odnośnie następstw nieleczonego NT. Świadomość ta budowana jest poprzez organizację wielu programów edukacyjnych, mających na celu zwiększenie zaangażowania pacjenta w proces leczenia NT, których liczba w naszym kraju jest wciąż niewystarczająca [100].
Przyczyn tak niskiego odsetka chorych uzyskujących zadowalającą kontrolę
ciśnienia tętniczego jest o wiele więcej. Leżą one zarówno po stronie lekarza jak i pacjenta. Do podstawowych przyczyn ze strony lekarza należą: niedostosowywanie
leków hipotensyjnych do profilu metabolicznego, obecności dodatkowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i wieku pacjenta, oraz niedostateczna kontrola występowania działań niepożądanych. Po stronie pacjenta czynnikiem wpływającym na
42 niską skuteczność hipotensyjną jest brak współpracy z lekarzem prowadzącym, brak motywacji do kontynuacji leczenia oraz beztroska pacjentów o własne zdrowie [66].
Liczne badania kliniczne i obserwacyjne wykazały, iż skuteczność hipotensyjna i wpływ na zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych oraz zgonu wśród pięciu podstawowych klas leków hipotensyjnych (diuretyki, -adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści receptora angiotensyny II) jest podobna. Według autorów decydujące znaczenie ma odpowiednie obniżenie ciśnienia tętniczego poprzez dobór odpowiedniej terapii oparty na indywidualnych wskazaniach do leczenia [101].
Natomiast wykazano, iż skuteczność leczenia NT różni się w obrębie płci, poziomu edukacji, miejsca zamieszkania oraz statusu materialnego. Jest istotnie niższa w populacji męskiej, wśród mieszkańców wsi i małych miast, oraz pacjentów z niższym poziomem wykształcenia i statusem materialnym [12].
W badaniach oceniających wpływ czasu trwania NT i wieku na kontynuację terapii hipotensyjnej, wykazano iż osoby starsze oraz chorujące na NT od kilku lat chętniej kontynuują leczenie, niż osoby młode i z ze świeżo rozpoznanym NT (97% vs 78%). Najprawdopodobniej przyczyną tego stanu rzeczy jest większa troska o własne zdrowie w przypadku osób starszych oraz efekt tolerancji organizmu na zażywane leki hipotensyjne wraz z upływem leczenia [102].
Niekontrolowane NT zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych o 40%. Do najczęstszych chorób będących następstwem nieleczonego NT należy zaliczyć: chorobę niedokrwienną serca, zawał serca, przerost lewej komory serca z następczym rozwojem jej niewydolności, niewydolność serca i nerek, udar mózgu, encefalopatia nadciśnieniowa czy choroby siatkówki oka [66, 103].
W Polsce w 2000 roku choroby sercowo-naczyniowe były przyczyną 48% wszystkich zgonów. Najczęstszymi przyczynami były choroba niedokrwienna serca (38%) i udar mózgu (23%) [9].
Wykazano, iż ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych wzrasta wraz ze wzrostem ciśnienia tętniczego oraz z wiekiem. Liniowy wzrost ryzyka chorób ze strony układu sercowo-naczyniowego rozpoczyna się już od wartości ciśnienia tętniczego-115/75 mm Hg, przy czym każde podwyższenie ciśnienia o 20/10 mm Hg podwaja ryzyko wystąpienia udaru mózgu, oraz trzy krotnie podwyższa ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca oraz przerostu lewej komory serca [104]. W zawiązku z faktem, iż ciśnienie tętnicze- zwłaszcza skurczowe wzrasta wraz z
43 wiekiem, częstość występowania udaru mózgu i choroby niedokrwiennej serca w populacji osób w przedziale wiekowym- 80-89 lat jest dwukrotnie większa, niż wśród osób w przedziale wiekowym- 40-49 lat [10, 11].
Należy wyraźnie podkreślić, iż NT nazywane jest chorobą cywilizacyjną wynikającą najczęściej ze złego stylu życia. Dlatego rzadko występuje jako choroba izolowana. Do chorób o podobnej patogenezie (niewłaściwy styl życia) należą pozostałe czynniki ryzyka chorób ze strony układu sercowo-naczyniowego a mianowicie zaburzenia gospodarki lipidowej i węglowodanowej, które w 80% przypadków współistnieją z NT [105].
Doniesienia literaturowe wskazują, iż takie czynniki ryzyka jak: zaburzenia lipidowe, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, otyłość, palenie tytoniu czy rodzinne obciążenie chorobami układu krążenia, które współistnieją z NT wykazują
działanie synergicznie, zwiększając znamiennie ryzyko sercowo-naczyniowe. W badaniu Pol-Monica Warszawa ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia,
przy współistniejących z NT sześciu czynnikach ryzyka, było ponad 10-13 krotnie wyższe, niż u osób z NT bez obecności dodatkowych czynników ryzyka [106, 107, 108].
Przywracając prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego poprzez dobór odpowiedniej terapii hipotensyjnej, poprawną współpracę lekarza prowadzącego z pacjentem oraz intensywną edukację pacjentów z zakresu istoty choroby i jej powikłań oraz sposobów jej skutecznego leczenia, można w znaczący sposób zmniejszyć to ryzyko. W metaanalizie Collinsa stwierdzono, że obniżenie ciśnienia skurczowego o 5 mm Hg przyczynia się do obniżenia zachorowalności na udar mózgu o 34%, a z powodu choroby niedokrwiennej serca o 21% [103].
W obliczu znacznego rozpowszechnienia zachorowań na NT oraz ryzyka powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego istnieje potrzeba prowadzenia skutecznej
profilaktyki pierwotnej i wtórnej NT. Obowiązek ten spoczywa na decydentach i pracownikach służy zdrowia a także na pacjentach. Ministerstwo Zdrowia w celu
poprawy niekorzystnej sytuacji epidemiologicznej od 2003 roku przeznacza środki finansowe na realizację Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego w Polsce- POLKARD. Głównym celem programu jest poprawa wykrywalności i skuteczności leczenia NT, zespołu metabolicznego, zaburzeń lipidowych, a także węglowodanowych u dzieci i dorosłych, szczególnie w środowiskach małomiejskich i wiejskich [66].
44