WYTYCZNE OBLICZANIA KOSZTÓW W OCENIE EKONOMICZNEJ PROGRAMÓW ZDROWOTNYCH

W procesie obliczania kosztów w opiece zdrowotnej należy mieć na względzie następujące elementy [122]:

 perspektywa i horyzont czasowy badania;  kategorie kosztów;

 identyfikacja i pomiar zużytych zasobów;

 określenie wartości pieniężnej zużytych zasobów w oparciu o wartości jednostkowe.

Perspektywa badania i dobór kategorii kosztów

Ocenę ekonomiczną można przeprowadzić z punktu widzenia usługodawcy, płatnika, ubezpieczyciela, pacjenta lub społeczeństwa. W zależności od wyboru perspektywy badania zmienia się dobór kategorii kosztów, który należy uwzględnić w analizie. Przykładowo pacjent ubezpieczony ponosi koszty dopłaty do leków oraz koszty transportu związane z dojazdem z miejsca zamieszkania do szpitala lub poradni. Nie ponosi on kosztów związanych z hospitalizacją czy kosztami leczenia ambulatoryjnego jakie ponosi płatnik (NFZ). Obecnie zgodnie z zaleceniami dobrej praktyki farmakoekonomicznej zaleca się przeprowadzanie oceny ekonomicznej z perspektywy społecznej, ponieważ uwzględnia ona wszystkie kategorie kosztów (koszty bezpośrednie medyczne i niemedyczne, koszty pośrednie oraz niewymierne) bez względu na to, kto je ponosi. Pozwala ona zatem w pełni oszacować wielkość nakładów związanych z leczeniem i konsekwencjami danej choroby [109, 116, 122, 123, 124]. Horyzont czasowy badania

To okres czasu objęty analizą kosztów terapii. Monitorowanie kosztów powinno objąć cały okres leczenia lub przynajmniej powinien być odpowiednio długi, aby

51 wiarygodnie monitorować postęp terapii. W przypadku gdy ramy czasowe analizy kosztów terapii są dłuższe niż jeden rok należy mieć na względzie zmieniająca się w czasie wartość określonych kosztów i wyników zdrowotnych- czyli dokonać dyskontowania. Dyskontowanie stosujemy również w przypadku gdy realizacja programu zdrowotnego jest rozciągnięta w czasie i efekty występują w odległym od ponoszonych kosztów terminie. Przykładem jest realizacja programów profilaktycznych, leczenie chorób przewlekłych czy przeprowadzanie kosztownych zabiegów operacyjnych [122].

Dyskontowanie to sprowadzanie ponoszonych w przyszłości kosztów lub odnoszonych w przyszłości korzyści do wartości teraźniejszych. Procedura ta zakłada, że w przyszłości pieniądz ma mniejszą wartość, niż obecnie. Dyskontowanie ma na celu umożliwienie dokonania analizy porównawczej względem kosztów i wyników terapii

rozciągniętej w czasie dłuższym, niż jeden rok poprzez sprowadzenie kosztów i wyników do tego samego punktu czasowego. Obecną wartość kosztów ponoszonych

w ciągu „n” lat oblicza się mnożąc koszty poniesione w przyszłości przez współczynnik dyskontowania- według poniższego wzoru [110, 116]:

PV= FC * DF

Gdzie:

PV- dzisiejsza wartość kosztów poniesionych w ciągu „n” lat; FC- wartość kosztów poniesionych w przyszłości;

DF- współczynnik dyskontowania. Współczynnik dyskontowania zależy od:

 liczby lat (n) w czasie, których ponoszono wydatki;  stopy dyskontowej (r).

DF= 1/(1 + r) ⁿ

Polskie wytyczne dobrej praktyki farmakoekonomicznej zalecają stosowanie 5 % stopy dyskontowej [119].

Identyfikacja i pomiar zużytych zasobów

Aby prawidłowo przeprowadzić analizę farmakoekonomiczną należy poddać identyfikacji i kalkulacji wszystkie zasoby, w zależności od punktu widzenia z jakiego przeprowadza się analizę, zużyte do realizacji danego programu zdrowotnego.

52 Ułatwieniem poprawnej identyfikacji zużytych zasobów jest dokonanie dokładnego opisu danej procedury. Kierując się wyborem źródeł danych o zużytych zasobach należy mieć na względzie następujące kryteria [110, 122, 123, 124, 125]:

 wymagany stopień szczegółowości badania;  perspektywa badania;

 udział danej jednostki w koszcie całkowitym i inkrementalnym;  dostępność danych;

 równowaga pomiędzy wiarygodnością wewnętrzną (stopień, w jakim zmierzone zużycie zasobów przez osobę dokonującą oceny ekonomicznej, odpowiada rzeczywistemu zużyciu zasobów w badanej populacji) i zewnętrzną (stopień odniesienia wyników badań przeprowadzonych na określonej grupie pacjentów w stosunku do całej populacji, w warunkach codziennej praktyki medycznej). Wyróżniamy dwie metody pozyskiwania danych o wielkości zużytych zasobów [122]:

 pierwotna- polegające na gromadzeniu danych odnośnie wielkości zużytych zasobów w trakcie trwania realizacji danego programu zdrowotnego (w ramach randomizowanych badań klinicznych czy obserwacyjnych);

 wtórna- polegające na gromadzeniu danych odnośnie wielkości zużytych zasobów w oparciu o już istniejące dane (komputerowe bazy danych, rejestry, historie choroby pacjentów, archiwum szpitala czy archiwum poradni, opinia ekspertów itp.).

Pomiaru zużytych zasobów można dokonać [110, 122, 123, 124, 125]:

 metodą mikrokosztów- opiera się na szczegółowej identyfikacji wszystkich zużytych zasobów w czasie leczenia daną procedurą, ustaleniu kosztu jednostkowego, a następnie obliczeniu kosztu;

 metodą kosztów ogólnych- w przeciwieństwie do metody mikrokosztów pod uwagę bierze się jedynie zasoby mające istotne znaczenie ekonomiczne dla danej interwencji. Zasoby te mogą dotyczyć jednego lub kilku składników: hospitalizacja, farmakoterapia, leczenie ambulatoryjne). Następnie po oszacowaniu kosztów tych składników (najczęściej w oparciu o dostępne ceny administracyjne), sumuje się je. Zaletą metody kosztów ogólnych w przeciwieństwie do metody mikrokosztów jest prostota, praktyczność oraz niewrażliwość na szczegóły specyficzne dla miejsca czy osobowości pacjenta.

53 Dla każdego zasobu należy wyznaczyć jednostkę obliczeniową. Na przykład zużycie leków wyraża się w dawkach, ilości użytych opakowań jednostkowych lub ilości zażywanych tabletek dziennie, usługi medyczne wyraża się w liczbie wykonanych procedur, a leczenie szpitalne w osobodniach itp. [122].

Monetarna ocena zużytych zasobów w oparciu o wartości jednostkowe

Finalnym elementem pomiaru kosztów zużytych zasobów jest określenie ich wartości monetarnej na podstawie [110, 122, 123, 124]:

 list standardowych kosztów;

 wcześniej opublikowanych badań w zakresie ekonomiki zdrowia;  lokalnych taryfikatorów opłat;

 bezpośredniej kalkulacji.

Ze względu na ograniczoną dostępność w Polsce danych odnośnie kosztów jednostkowych pochodzących z narodowych rejestrów lub wcześniej przeprowadzonych badań z zakresu ekonomiki zdrowia najczęściej stosowaną alternatywą staje się korzystanie z lokalnych taryfikatorów opłat. Metoda ta jest szczególnie wskazana w przypadku, gdy badana interwencja jest dostępna tylko w określonym typie instytucji opieki zdrowotnej. Głównymi zaletami tej metody jest obszerna lista opłat stosowanych procedur, świadczeń itp. oraz łatwa dostępność bez konieczności uiszczania opłat ze strony badacza. Wadą tej metody jest niedostateczna wiarygodność danych (opłaty nie zawsze odpowiadają rzeczywistym kosztom, a jedynie służą transferowi pieniędzy od płatnika do świadczeniodawcy) [122, 123, 124, 125].

Najbardziej pracochłonną metodą jest bezpośrednia kalkulacja kosztów jednostkowych. Stosuje się ją w przypadku, gdy dana jednostka zasobu ma istotne znaczenie ekonomiczne na koszt całkowity lub inkrementalny [122].

Dokonując wartości monetarnej zużytych zasobów przy pomocy bezpośredniej kalkulacji należy mieć na uwadze dokonanie wyboru [122]:

 specyficznego środowiska- koszty jednostkowe mogą się różnić istotnie pomiędzy świadczeniodawcami. Zaleca się w tym przypadku zgromadzenie

danych o kosztach jednostkowych w więcej, niż jednym ośrodku i przeprowadzenie analizy wrażliwości;

54  metody kalkulacji: „z góry - w dół” (metoda ta polega na wykorzystaniu danych finansowo-administracyjnych szpitala, w którym prowadzone są badania, z tym że świadczenia z danego oddziału muszą charakteryzować się wysokim stopniem homogenności) lub „z dołu - do góry” (polega na gromadzeniu szczegółowych danych o rzeczywistym zużyciu zasobów od każdego chorego);  metody alokacji kosztów- dotyczy to właściwej alokacji kosztów z innych

oddziałów szpitalnych (nie związanych bezpośrednio z pacjentem), budynków, ogólnego wyposażenia oraz kosztów stałych.

Analiza wrażliwości

Analizę wrażliwości przeprowadza się w celu zidentyfikowania jednostek kosztów, których zmiana (wzrost lub zmniejszenie) wartości wywiera istotny wpływ na wynik analizy (koszty całkowite). Wiarygodny zakres zmienności określa się w oparciu o oszacowanie przedziałów ufności wokół średniej. Jeśli zmiany wartości poszczególnych kosztów istotnie wpływają na wynik analizy, to należy wyciągnąć wniosek, iż dane koszty są w danej analizie czynnikiem krytycznym [116, 122].

2.5 EKONOMICZNE OBCIĄŻENIE TERAPIĄ NADCIŚNIENIA