Ankieta, którą wypełniasz jest anonimowa. To znaczy, że nikt nie będzie wiedział, że to Ty ją wypełniłaś/eś. Postaraj się odpowiadać na pytania szczerze, zgodnie z prawdą.
1. W jakim jesteś wieku?
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2. Jakiej jesteś płci?
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3. Czy twoja rodzina posiada samochód osobowy lub wieloosobowy?
Zaznacz tylko jedną odpowiedź A. nie
B. tak, jeden
C. tak, dwa lub więcej
4. Czy masz własny pokój do Twojego wyłącznego użytku? Zaznacz tylko jedną odpowiedź A. nie
B. tak
5. Ile komputerów należy do Twojej rodziny? Łącznie z laptopami i tabletami, ale bez konsoli do gier i smartfonów. Zaznacz tylko jedną odpowiedź
A. żaden B. jeden C. dwa
D. więcej niż dwa
6. Jak często myjesz zęby? Zaznacz tylko jedną odpowiedź A. częściej niż raz dziennie
B. 1 raz dziennie
C. co najmniej 1 raz w tygodniu, ale nie codziennie D. rzadziej niż 1 raz w tygodniu
E. nigdy
7. Czy uważasz, że Twoje zdrowie jest: Zaznacz tylko jedną odpowiedź A. doskonałe
B. dobre C. niezłe D. słabe
8. Gdy myślisz o sobie, to sądzisz, że jesteś: Zaznacz tylko jedną odpowiedź A. zdecydowanie za szczupły/a
B. trochę za szczupły/a C. w sam raz
D. trochę za grupy/a
E. zdecydowanie za gruby/a
9. Czy obecnie stosujesz dietę lub robisz coś innego, aby schudnąć? Zaznacz tylko jedną odpowiedź
A. nie, bo ważę tyle, ile trzeba
B. nie, ale powinienem/powinnam trochę schudnąć C. nie, bo powinienem/powinnam przytyć
D. tak
10. Jak często, w czasie wolnym POZA ZAJĘCIAMI SZKOLNYMI wykonujesz zwykle ćwiczenia fizyczne, podczas których Twój wysiłek fizyczny jest duży, tzn. „brakuje Ci tchu”, pocisz się?
Zaznacz tylko jedną odpowiedź
11. Jak często zwykle zjadasz śniadanie tzn. coś więcej niż napój (herbata, mleko czy sok) w dni szkolne (pon-pt)? Zaznacz tylko jedną odpowiedź
A. nigdy nie jem śniadania w dniu, gdy idę do szkoły
12. Jak często zwykle zjadasz śniadanie tzn. coś więcej niż napój (herbata, mleko czy sok) w weekend (sob-nd)? Zaznacz tylko jedną odpowiedź
A. nigdy nie jem śniadania w dni weekend
B. zwykle jem śniadanie w jeden dzień weekendu (sobotę lub niedzielę) C. zwykle jem śniadanie w sobotę i niedzielę
13. Ile razy w tygodniu zwykle zjadasz lub pijesz wymienione produkty? W każdym wierszu zaznacz tylko jedną odpowiedź
słodycze
14. Ile razy w ciągu ostatnich 12 miesięcy doznałeś/aś urazu, z powodu którego musiałeś/aś być leczony przez lekarza lub pielęgniarkę? Zaznacz tylko jedną odpowiedź
A. nie doznałem/am urazu w ostatnich 12 miesiącach B. 1 raz
C. 2 razy D. 3 razy
E. 4 razy lub więcej
15. Ile godzin dziennie zwykle oglądasz filmy, seriale lub programy w telewizji, przez Internet (np. na youtube) lub na DVD? W każdym wierszu zaznacz tylko jedną odpowiedź
wcale pół
odrabianie lekcji, wysyłanie wiadomości, Instagram, Facebook, Tweeter, Snapchat, TikTok itp.)? W każdym wierszu zaznacz tylko jedną odpowiedź
wcale pół
17. Co sądzisz o swojej szkole? Zaznacz tylko jedną odpowiedź A. bardzo ją lubię
B. trochę ją lubię C. niezbyt ją lubię
D. nie lubię jej wcale
18. W jakim stopniu odczuwasz stres związany ze szkołą i nauką? Zaznacz tylko jedną odpowiedź A. wcale
B. trochę C. dość dużo D. bardzo dużo
19. Jak często w ciągu ostatnich dwóch miesięcy ktoś stosował wobec Ciebie cyberprzemoc?
Zaznacz tylko jedną odpowiedź
A. nie doświadczyłem/am tego rodzaju cyberprzemocy w ciągu ostatnich dwóch miesięcy B. zdarzyło się to jeden lub dwa razy
C. 2 lub 3 razy w miesiącu D. przeciętnie 1 raz w tygodniu E. kilka razy w tygodniu
20. Jak często w ciągu ostatnich dwóch miesięcy brałeś/aś udział w stosowaniu cyberprzemocy? Zaznacz tylko jedną odpowiedź
A. nie brałem/am udziału w stosowaniu cyberprzemocy wobec innych w ciągu ostatnich dwóch miesięcy
B. zdarzyło się to jeden lub dwa razy C. 2 lub 3 razy w miesiącu
D. przeciętnie 1 raz w tygodniu E. kilka razy w tygodniu uczniowie w mojej klasie lubią
przebywać ze sobą mam wiele zaufania do moich
nauczycieli
22. Jak często Ty i Twoja rodzina zazwyczaj jecie razem posiłki? Zaznacz tylko jedną odpowiedź
A. codziennie B. w większość dni C. około 1 raz w tygodniu D. rzadko
E. nigdy
23. Jak rozmawia Ci się z niżej wymienionymi osobami o sprawach, które Cię naprawdę niepokoją? W każdym wierszu zaznacz tylko jedną odpowiedź
bardzo Inny ważny dorosły członek rodziny
24. Interesuje nas Twój stosunek do poniższych stwierdzeń. Uważnie przeczytaj każde stwierdzenie, a następnie określ w skali od 1 do 7 swoje odczucia wobec każdego z nich. W każdym wierszu zaznacz tylko jedną odpowiedź
całkowicie się zgadzam (1)
2 3 4 5 6 całkowicie się nie
zgadzam (7)
Moja rodzina bardzo stara się mi pomagać Moja rodzina daje mi potrzebną emocjonalną
pomoc i wsparcie Moja rodzina chętnie pomaga mi w
podejmowaniu własnych decyzji
25. W ilu dniach (jeśli w ogóle) paliłeś/aś papierosy? Jeśli dotąd nie spróbowałeś/aś papierosa, zaznacz
"nigdy". W każdym wierszu zaznacz tylko jedną odpowiedź
nigdy 1-2 dni 3-5 dni 6-9 dni 10-19 dni 20-29 dni 30 dni lub więcej
w całym życiu w ciągu ostatnich
30 dni
26. W ilu dniach (jeśli w ogóle) piłeś/aś alkohol? Jeśli dotąd nie spróbowałeś/aś alkoholu, zaznacz
"nigdy". W każdym wierszu zaznacz tylko jedną odpowiedź
nigdy 1-2 dni 3-5 dni 6-9 dni 10-19 dni 20-29 dni 30 dni lub więcej
w całym życiu w ciągu ostatnich
30 dni
27. Czy wypiłeś/aś kiedyś tak dużo alkoholu, że czułeś/aś się naprawdę pijany/a? Jeśli dotąd spróbowałeś/aś papierosa, zaznacz "nigdy". W każdym wierszu zaznacz tylko jedną odpowiedź
nie, nigdy tak, 1 raz tak, 2-3 razy tak 4-10 razy tak, więcej niż 10 razy
w całym życiu w ciągu ostatnich 30 dni
28. Czy kiedykolwiek używałeś/aś marihuany („trawy”, „skuna”) lub haszyszu? Jeśli dotąd nie spróbowałeś/aś tych substancji, zaznacz "nigdy". W każdym wierszu zaznacz tylko jedną odpowiedź
nie, nigdy tak, 1 raz tak, 2-3 razy tak 4-10 razy tak, więcej niż 10 razy w całym życiu
w ciągu ostatnich 30 dni