Proces terapeutyczny owrzodzeń podudzi obejmuje leczenie przyczynowe, miej-scowe, ogólne, inwazyjne oraz odpowiednią edukację chorego.
Leczenie przyczynowe
Leczenie przyczynowe ukierunkowane jest na chorobę zasadniczą. W owrzo-dzeniach pochodzenia żylnego, szczególnie ważną metodą leczenia, mającą na celu obniżenie nadciśnienia żylnego jest kompresjoterapia. Wyróżnić można kompresję aktywną (przerywaną, sekwencyjną, próżniową) oraz kompresję pasywną (banda-że elastyczne), która znalazła szerokie zastosowanie w terapii PNŻ ze względu na większą dostępność, łatwiejsze stosowanie oraz niski koszt. Zgodnie z przyjętą kla-syfikacją wyróżnia się następujące stopnie ucisku: klasa 3A 14–17 mm Hg, klasa 3B 18–24 mm Hg, klasa 3C 25–35 mm Hg, klasa 3D do 60 mm Hg. Mniejsze wartości stosowane są w profilaktyce przewlekłej niewydolności żylnej i nie znajdują zasto-sowania w leczeniu owrzodzeń żylnych.
W zależności od przenoszenia stopnia ucisku bandaże elastyczne dzielimy na kohezyjne dające niewielki ucisk w stanie spoczynku, jednak znacznie wspomagają pompę mięśniową podczas chodzenia oraz adhezyjne – wskazane przede wszystkim u chorych otyłych z obrzękami podudzi i prowadzących siedzący tryb życia [1, 12]. Wszystkie formy kompresji są przeciwwskazane u chorych z owrzodzeniami po-chodzenia tętniczego, gdzie ABI jest mniejszy od 0,8.
U pacjentów z owrzodzeniami podudzi pochodzenia tętniczego zalecane jest zwalczanie czynników ryzyka, w tym zaprzestanie palenia tytoniu, redukcja masy
ciała oraz stosowanie diety niskocholesterolowej. We wszystkich stadiach PNKD wskazana jest umiarkowana aktywność fizyczna, co korzystnie wpływa na rozwój krążenia obocznego.
Leczenie ogólne
W leczeniu owrzodzeń podudzi na tle niewydolności żylnej stosowanie jedynie farmakoterapii nie jest wskazane, zawsze powinna być uzupełniona o inne metody lecznicze. Do leków ochraniających ściany naczyń, działających przeciwobrzękowo, zmniejszających objawy żylne należą między innymi: saponiny z nasion kasztanow-ca, hydroksyrutozydy i flawonoidy (diosmina), hesperydyny oraz produkty synte-tyczne, takie jak debesylan wapnia. Spośród leków flebotropowych tylko diosmina została uznana przez Amerykańskie Forum Żylne za lek mający wpływ na przebieg leczenia chorych z owrzodzeniami żylnymi. Sulodeksyd, który ma silne działanie przeciwzakrzepowe również jest wykorzystywany w terapii owrzodzeń pochodze-nia żylnego, ale także o etiologii cukrzycowej. Znaczenie pentoksyfiliny lub aspiry-ny w leczeniu owrzodzeń żylaspiry-nych jest wysoce wątpliwe [1, 13].
Leczenie farmakologiczne w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych ma istotne znaczenie. W celu prewencji incydentów sercowo-naczyniowych każdy chory z PNKD powinien przewlekle przyjmować lek przeciwpłytkowy (kwas acetylosali-cylowy, a w razie przeciwwskazań klopidogrel lub tiklopidynę) oraz statynę obniża-jącą poziom cholesterolu we krwi [11]. Pentoksyfilina poprawia właściwości reolo-giczne krwi oraz zmniejsza jej zdolność do tworzenia zakrzepów, przez co zwiększa przepływ krwi przez naczynia włosowate, poprawiając ukrwienie tkanek. Najwięk-szą poprawę przynosi u osób z chromaniem przestankowym, mniej skuteczna jest w leczeniu ognisk martwicy na stopie lub goleni. Drugim lekiem o udowodnionej skuteczności w terapii PNKD jest cylostazol, który ma działanie przeciwzakrzepo-we i rozszerzające tętnice. Jest polecany u osób z nasilonym chromaniem przestan-kowym oraz u chorych z przeciwwskazaniami do zabiegów inwazyjnych. Prosta-cyklina hamuje aktywność i agregację płytek, zwiększa aktywność fibrynolityczną, a także rozszerza małe naczynia krwionośne. Wskazaniem do jej stosowania są bóle spoczynkowe, zwłaszcza u chorych z ogniskami martwicy na stopie i goleni [7]. Leczenie miejscowe
Leczenie miejscowe owrzodzeń w obrębie kończyn dolnych pochodzenia naczy-niowego, jak i o etiologii cukrzycowej nie różni się istotnie od siebie. Leczenie to obejmuje: oczyszczanie łożyska (usuwanie włóknika i martwicy), kontrolę bakterio-logiczną i eliminację wtórnego nadkażenia, wspieranie procesów gojenia i naskórko-wania oraz odpowiednie nawilżenie rany i pielęgnację jej otoczenia zgodnie ze
stra-tegią TIME opracowaną przez European Wound Management Association. Wśród preparatów wykorzystywanych do oczyszczania rany należy wymienić środki an-tyseptyczne (eozyna, chloramina, związki srebra), enzymatyczne środki biologicz-ne (streptokinazy, fibrynolizyny, kolagenozy) oraz nieenzymatyczbiologicz-ne środki biolo-giczne oparte na żelach hydrokoloidowych (opatrunki aktywne). Nie jest wskazane stosowanie antybiotyków w leczeniu miejscowym ze względu na szybką utratę sku-teczności ich działania w wyniku utleniania, toksyczność, alergizację oraz możli-wość powstawania oporności bakterii. Zaznaczyć należy, że kolonizacja rany przez drobnoustroje jest przeważnie dobrze tolerowana i nie wpływa zasadniczo na czas gojenia. Ogólna antybiotykoterapia wskazana jest jedynie przy nasileniu objawów nadkażenia bakteryjnego [1, 9, 12].
Opatrunki aktywne można podzielić na następujące grupy:
Ȥ Hydrokoloidowe – zawierają karboksymetylocelulozę. Obniżając pH wewnątrz owrzodzenia, hamują rozwój drobnoustrojów. Aktywują angiogenezę i ziar-ninowanie. Mają zastosowanie w niezainfekowanych ranach ze średnim wy-siękiem.
Ȥ Arginiany – zawierają sole sodowe i wapniowe kwasu alginowego. Przyspie-szają powstawanie ziarniny i epitelizację oraz działają hemostatycznie. Wią-żą drobnoustroje i resztki martwiczych tkanek separując je od dna owrzodze-nia. Mają zastosowanie w ranach z dużym wysiękiem.
Ȥ Hydrożele – zawierają nierozpuszczalne polimery metakrylatów. Oczyszcza-ją owrzodzenia z tkanek martwiczych i drobnoustrojów. ZnajduOczyszcza-ją zastoso-wanie w owrzodzeniach z dużą ilością wydzieliny i znacznych rozmiarów. Opatrunki poliuretanowo-piankowe – w skład opatrunków wchodzi hydrofil-na poliuretanowa pianka lub polidimetylosiloksan. Zapewniają korzystne warun-ki do angiogenezy.
Opatrunki półprzepuszczalne – tworzą opatrunek o gładkiej powierzchni, przy-pominający błonę filmową i zapewniający wymianę wodno-gazową. Są stosowa-ne w owrzodzeniach prawie wygojonych w fazie naskórkowania z małym wysię-kiem [1, 9].
W razie objawów alergizacji wtórnej wskazane jest zastosowanie leków przeciw-histaminowych i miejscowych preparatów steroidowych.
Leczenie chirurgiczne
Leczenie operacyjne żylaków podudzi jest stosowane zwykle wtedy, gdy inne sposoby leczenia zawodzą. Spośród metod leczenia chirurgicznego wyróżnić moż-na: obliterację, krosektomię, stripping, flebektomię, podwiązanie perforatorów. Bardzo często metody te łączy się podczas jednego zabiegu. Wyniki licznych ba-dań wskazują, że owrzodzenia goją się u takich chorych dobrze, a nawroty
wystę-pują rzadko. Przeszczepy skóry wykonuje się wówczas, gdy owrzodzenia mają dużą powierzchnię. W połączeniu z postępowaniem zachowawczym przynosi to dobre wyniki, jednak często w miejscu pokrytym przeszczepem lub w okolicy powstaje nowe owrzodzenie.
W przypadku pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych wśród zabiegów rewaskularyzacyjnych wymienić należy zabiegi chirurgiczne (z wytwo-rzeniem połączeń omijających, rzadziej endarterektomię) oraz wewnątrznaczynio-we (przezskórną angioplastykę balonową, stenty), których celem jest zmniejszenie dolegliwości bólowych i lepsze gojenie się owrzodzeń. Większość pacjentów, u któ-rych nie można wykonać zabiegów rewaskularyzacyjnych, wymaga amputacji w cią-gu 6 miesięcy, dlatego niezwykle ważne jest skierowanie chorego w odpowiednim czasie do chirurga naczyniowego [2].
Wnioski
Owrzodzenia podudzi występujące w populacji ogólnej z częstością 1–2% stano-wią istotny problem medyczny oraz społeczno-ekonomiczny. Najczęściej powstają na tle przewlekłej niewydolności żylnej (70–80%), rzadziej w przebiegu miażdżycy tętnic kończyn i powikłanej cukrzycy. Podstawowym badaniem obrazowym słu-żącym ocenie stadium zaawansowania PNŻ jest ultrasonografia, jednak w procesie diagnostycznym nie można pominąć opaskowych prób czynnościowych i wskaźnika kostkowo-ramiennego (ABI). Proces terapeutyczny jest długotrwały, a nawrotowość po wygojeniu owrzodzeń bardzo wysoka. Leczenie miejscowe owrzodzeń w obrębie kończyn dolnych pochodzenia naczyniowego, jak i o etiologii cukrzycowej nie róż-ni się istotróż-nie od siebie. W PNŻ szczególróż-nie ważną metodą terapeutyczną mającą na celu obniżenie nadciśnienia żylnego jest ucisk stopniowany, natomiast zabiegi ope-racyjne wykonywane są zazwyczaj wtedy, gdy inne sposoby leczenia zawodzą.
Bibliografia
1. Błaszczyk-Kostanecka M, Wolska H. Dermatologia w praktyce. PZWL, Warszawa 2009: 187–193. 2. Braun-Falco O, Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff. HH, Landthaler M. Deramatologia t. 2. Springer
Verlag, Berlin 2009: 926–953.
3. Jawień A, Ciecierski M, Piotrowicz R. Przewlekła niewydolność żylna – objawy i leczenie. Przeg
Lek 2000; 1: 70–75.
4. Krasowski G. Leczenie ran przewlekłych – cz. I: Definicja, etiologia, epidemiologia, fizjologia i patofizjologia gojenia się ran. Medycyna Praktyczna Chirurgia 2013; 4: 63–75.
6. Noszczyk W. Chirurgia tętnic i żył obwodowych t. 1. PZWL, Warszawa 2007: 421–468. 7. Noszczyk W. Chirurgia tętnic i żył obwodowych t. 2. PZWL, Warszawa 2007: 563–568. 8. Pasierski T, Gaciong Z, Torbicki A, Szmidt J. Angiologia. PZWL, Warszawa 2004: 362–368. 9. Skórkowska-Telichowska K, Bugajska-Prusak A, Pluciński P. i wsp. Fizjologia i patologia
prze-wlekle niegojących się owrzodzeń oraz sposoby ich miejscowego leczenia w świetle współcze-snej wiedzy medycznej. Derm Prakt 2009; 5: 15–19.
10. Szczeklik A. Choroby wewnętrzne t. 1. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005.
11. Szczeklik A, Gajewski P. Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2009: 282–284. 12. Szepietowski J, Reich A. Leczenie chorób skóry i chorób przenoszonych drogą płciową. PZWL,
Warszawa 2008: 315–320.
13. Szewczyk MT, Jawień A. Kliniczne i pielęgnacyjne aspekty opieki nad chorymi z owrzodzeniami. Termedia, Poznań 2008: 23–81.
14. Szewczyk MT, Jawień A. Leczenie ran przewlekłych. PZWL, Warszawa 2012: 421–468.
15. Żmudzińska M, Czarnecka-Operacz M. Chronic venous insufficiency – an update. Part I – pathomechanism, sings, diagnostics Nr XXII. PDiA 2005: 63–75.
Crural ulcerations as a frequent health issue in elderly Abstract
Chronic venous insufficiency (CVI), peripheral arterial disease (PAD) and diabetes can lead to non-healing crural ulceration. Ulceration is a full thickness skin loss due to a certain condition or inju-ry healing with scarring. If the lesion shows no tendency to heal after eight weeks of optimal local treatment, then it is defined as a chronic wound. Ulcers observed in the final stage of CVI, PAD and in the course of uncontrolled diabetes together make up about 94% of chronic wounds. Comprehen-sive care of patients with severe crural ulcerations includes thorough diagnostic process, therapy (lo-cal, general and surgical treatment) as well as education of the patient and his family. Due to its high prevalence, different underlying mechanisms and a need for long-term therapeutic process, this con-dition is a relevant problem in medical practice.
Key words: ulceration, chronic wound, venous hypertension, atherosclerosis, chronic venous