Anna Bilbin‑Bukowska, Adam Stępień, Marzena Maciągowska‑Terela
Klinika Neurologii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Adam Stępień
Streszczenie. Wraz z powszechnym stosowaniem w neurologii nowoczesnych metod neuroobrazowania mózgowia coraz częściej wykrywa się zmiany w istocie białej, opisywane jako leukoarajoza (LA). W tomografii komputerowej LA ujawnia się w postaci obustronnych plamistych lub rozlanych hipodensyjnych obszarów w istocie białej, w rezonansie magnetycznym w postaci zmian hiperintensywnych w czasach T2‑zależnych i sekwencji FLAIR. Uważa się, że ich liczba wzrasta wraz z wiekiem, obecność zaś predysponuje do wystąpienia udarów mózgu, zaburzeń funkcji poznawczych, otępienia podkorowego, zaburzeń chodu. Do oceny stopnia nasilenia uszkodzenia istoty białej, wykorzystuje się liczne skale, m.in. Van Sweten i wsp. Patogeneza LA nie jest poznana. Artykuł ten przedstawia najbardziej powszechną hipotezę jej powstania, związaną ze specyficznym rodzajem niedokrwienia mózgu oraz tłumaczy mechanizmy, które prowadzą do wybiórczego uszkodzenia struktur istoty białej. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa przedstawiono także dane na temat głównych czynników ryzyka rozwoju LA.
Słowa kluczowe: czynniki ryzyka, leukoarajoza, patogeneza, zmiany istoty białej
Abstract. With the common use of modern brain neuroimaging methods in neurology, cerebral white matter abnormalities, described as leukoaraiosis (LA), are more often detectable. In computer tomography, the LA manifests as bilateral, patchy or diffused, hypodensity areas of white matter, or as hyperintensity changes in T2‑weighted and FLAIR in magnetic resonance. The quantity of these changes is considered to be increased with aging, and their presence predisposes to stroke episodes, cognitive impairment, subcortical dementiaand gait problems. Many scales are used for grading white matter lesions, e.g. Van Sweten et al. scale. Pathogenesis of the LA is not known. This review introduces the most common hypothesis of its origin, connected with the specific kind of cerebral ischemia and explains mechanisms which give raise to selected destruction of white matter structures. Based on available publications, information on major risk factors of the LA development were described.
Key words: leucoaraiosis, pathogenesis, risk factors, white matter changes
Nadesłano: 18.12.2012. Przyjęto do druku: 11.02.2013 Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Lek. Wojsk., 2013; 91 (2): 192–198 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji: lek. Anna Bilbin‑Bukowska Klinika Neurologii CSK MON WIM
ul. Szaserów 128, 04‑141 Warszawa,
tel. +48 22 68 16 446, faks +48 22 810 61 00, e‑mail abilbin‑bukowska@wim.mil.pl
PRACE POGLĄDOWE
Leukoarajoza – patogeneza i znaczenie kliniczne 193
Lopez i wsp. [9]. W magnetycznym rezonansie jądrowym stopień zaawansowania leukoarajozy określa się za po‑
mocą kilkudziesięciu skal. Należą do nich m.in. te opra‑
cowane przez: Fazekas i wsp., Kertasz i wsp., Zimmer‑
man i wsp., Figiel i wsp., Scheltens i wsp., Breteler i wsp., Victoroff i wsp., Fukada i wsp., Van Sweten i wsp., Mir‑
sen i wsp. [9].
Dość prosta, a jednocześnie rzetelna, jest skala Van Sweten i wsp. [10]. Stosowana jest zarówno w tomogra‑
fii komputerowej, jak i magnetycznym rezonansie jądro‑
wym. LA ocenia się wg niej oddzielnie w części przedniej i tylnej w stosunku do bruzdy centralnej w trzech prze‑
krojach: przez splot naczyniówkowy rogów czołowych komór bocznych, przez środkową część trzonu komór bocznych oraz przez ośrodek półowalny. W przypadku asymetrii nasilenia zmian między prawą a lewą półkulą, pod uwagę bierze się stronę z bardziej nasilonymi zmia‑
nami w istocie białej (0 – nie ma LA; 1 – obniżenie gę‑
stości istoty białej ograniczone do obszaru okołokomo‑
rowego; 2 – LA rozciąga się od komór bocznych do ob‑
szarów podkorowych). Ostateczny wynik otrzymuje się po zsumowaniu punktów z przedniego i tylnego obsza‑
ru (od 0 do 4), gdzie: 0 – nie ma LA; 1 – łagodna LA; 2 – umiarkowana LA; 3 – średnio ciężka LA; 4 – ciężka LA.
Obraz histopatologiczny zmian naczyniopochodne‑
go uszkodzenia istoty białej mózgu jest bogaty i obej‑
muje zlewające się ogniska niedokrwienia i demieliniza‑
cji, poszerzenie przestrzeni okołonaczyniowych, ogniska zakrzepów żylnych i pogrubienie błony podstawnej na‑
czyń z ogniskami miażdżycy [6].
Liczne badania wskazują, że LA jest czynnikiem pre‑
dykcyjnym wystąpienia udaru mózgu, zaburzeń funkcji W tomografii komputerowej mózgu zmiany te widocz‑
ne są jako obustronne plamiste lub rozlane obszary hipo-densyjne (ryc. 1), w badaniu rezonansem magnetycz‑
nym zaś jako hiperintensywne w czasach T2-zależnych i sekwencji FLAIR (ryc. 2). W licznych badaniach udo‑
kumentowano, że takie zmiany, o różnym stopniu nasi‑
lenia, występują u ok. ¼ populacji po 65. roku życia [4].
Nazywa się je leukoarajozą (LA). Termin pochodzi z połą‑
czenia greckich słów leuko – biały i araiosis – rozrzedze‑
nie i wprowadzony został do słownictwa medycznego przez Hachińskiego i wsp. w 1987 r. [5]. Nasilają się wraz z wiekiem i obecnością czynników ryzyka chorób serco‑
wo-naczyniowych [6]. Dowiedziono, że istnieje bezpo‑
średnia zależność pomiędzy obecnością zmian w istocie białej mózgu a długością życia [7]. Wskrzesiło to dysku‑
sję nad korelacjami pomiędzy podkorową encefalopatią miażdżycową (chorobą Binswangera – CB) a otępieniem miażdżycowym. Obecnie uważa się, że choroby te nie są synonimami, stanowią jednak swoiste kontinuum morfo‑
logiczno-kliniczne od LA do CB (ryc. 1 i 2) [8].
Po wprowadzeniu do neuroradiologii leukoarajozy powstało kilkanaście skal, oceniających lokalizację i sto‑
pień zaawansowania zmian w istocie białej. Obecnie są one wykorzystywane bardziej w badaniach naukowych, niż codziennej praktyce klinicznej. Nasilenie leukoarajozy w tomografii komputerowej można oceniać m.in. z uży‑
ciem skal opracowanych przez: Erkinjuntti i wsp., Rezek i wsp., Aharon-Peretz i wsp., Blennow i wsp., Van Swie‑
ten i wsp. (stosowana także w magnetycznym rezonansie jądrowym), Tarvonen-Schroder i wsp., Charletta i wsp., Rycina 1. Leukoarajoza w tomografii komputerowej
Figure 1. Leukoaraiosis on computer tomography
Rycina 2. Leukoarajoza w rezonansie magnetycznym, FLAIR Figure 2. Leukoaraiosis on magnetic resonance, FLAIR
PRACE POGLĄDOWE
sporadycznych i dziedzicznych zapaleń naczyń siatków‑
kowo-mózgowych, choroba Fabry’ego czy toksemiczna waskulopatia w okresie ciąży i połogu (encefalopatia tyl‑
na) [21]. LA może występować także w chorobie Alzhe‑
imera, a także w różnych innych chorobach zapalnych i metabolicznych.
Przyjmuje się, że w patomechanizmie rozwoju LA za‑
sadnicze znaczenie ma choroba małych naczyń, w prze‑
biegu której dochodzi do demielinizacji na tle niedo‑
krwiennym [5]. Istota biała zaopatrywana jest w krew poprzez długie tętnice przeszywające (o długości 20–50 mm) i średnicy światła 100–200 um), odchodzą‑
ce od sieci naczyń pajęczynówki na powierzchni móz-gu, prostopadle w głąb miąższu mózmóz-gu, wzdłuż włó‑
kiem mielinowych. Naczynia te nie rozgałęziają się i są uznawane za tętnice końcowe. Od pojedynczej tętnicy przeszywającej odchodzą pod kątem prostym liczne tęt‑
niczki rozprowadzające. Cylindryczny obszar zaopatrzo‑
ny w krew przez pojedynczą tętniczkę rozprowadzają‑
cą, odchodzącą od tętniczki przeszywającej, nazywa‑
ny jest pojedynczym przedziałem metabolicznym. Ob‑
szary graniczne między poszczególnymi przedziałami metabolicznymi są najczęstszymi miejscami powstania LA [6]. Wąski pas istoty białej, bezpośrednio przylegają‑
cy do komór bocznych, zaopatrywany jest przez krótkie (długości ok. 15 mm) naczynia odchodzące od tętniczek podwyściółkowych, które są odgałęzieniami splotów na‑
czyniówki lub gałęziami końcowymi tętniczek prążkowia.
Te dwa systemy naczyniowe zaopatrujące istotę białą mają bardzo ubogie anastomozy lub wręcz brak anasto‑
moz [6]. Z tego szczególnego rodzaju ukrwienia wyni‑
ka, że w przypadku zaburzeń przepływu krwi, ta stre‑
fa okołokomorowej istoty białej, leżąca na granicy obu systemów naczyniowych, jest niedokrwiona. Czynnika‑
mi, które mogą doprowadzić do miejscowego zaburze‑
nia przepływu w obszarze istoty białej jest stwardnie‑
nie tętniczek (postępujące z wiekiem oraz w przebiegu nadciśnienia tętniczego) oraz ich wydłużenie i bardziej kręty przebieg, do którego dochodzi z wiekiem [6]. Ma‑
kroskopowo zmiany w LA polegają na rozlanym zbled‑
nięciu włókien mielinowych istoty białej z zaoszczędze‑
niem kory i podkorowych włókien U (włókna U to war‑
stwa 3–4 mm istoty białej, leżąca bezpośrednio nad korą mózgu, zaopatrywana w krew zarówno przez dłu‑
gie tętnice przeszywające, jak i krótkie naczynia, odcho‑
dzące bezpośrednio od pajęczynówki, co stanowi lep‑
sze zabezpieczenie przed potencjalnym niedokrwieniem, w porównaniu z głębiej położoną istotą białą). Mikro‑
skopowo w obszarze LA widać rozdęcie oligodendrogle‑
ju, powiększenie przestrzeni pozakomórkowej, częścio‑
we zniszczenie mieliny (oddzielenie się warstwy mieliny od aksolemmy), co odpowiada za niespecyficzne rozrze‑
dzenie istoty białej. Dochodzi także do gliozy astrocy‑
tarnej, pogrubienia ścian tętniczek i zwężenia ich świa‑
tła, pogrubienia ścian drobnych naczyń żylnych [22].
poznawczych, zaburzeń chodu, jak też otępienia podko‑
rowego [11,12]. U osób z leukoarajozą dochodzi w więk‑
szym stopniu do zaniku ogólnego mózgu i zaniku pod‑
korowego [13].
Analizy populacyjne z Framingham dowodzą, że zmia‑
ny o typie LA w istocie białej prognozują przedwcze‑
sny zgon, niezależnie od wcześniejszego występowania udaru mózgu lub otępienia [14,15]. Obecność leukoara‑
jozy okołokomorowej powiązane jest z gorszym funkcjo‑
nalnym stanem chorych po przebytym udarze mózgu [16]. W Rotterdam Scan Study dowiedziono, że istnie‑
nie zmian okołokomorowych o typie LA koreluje z nasile‑
niem zaburzeń poznawczych [17]. Natomiast jej występo‑
wanie w okolicach podkorowych powiązane jest z częst‑
szymi objawami depresji [18].
Uznanym czynnikiem rozwoju LA jest wiek i nadciś-nienie tętnicze. Jakkolwiek cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, to związek pomiędzy LA a jej występowaniem i progresją w obrazie radiologicznym, pozostaje kontrowersyjny.
Etiologia LA jest niejednorodna, często nieznana.
Także patogeneza jest mało poznana, a poglądy na ten temat nie są zgodne. Szereg badań w tym obszarze nie doprowadziło do jednoznacznych wyników, czego kon‑
sekwencją są liczne hipotezy. Najbardziej powszechna, związana jest z aktywacją komórek śródbłonka naczynio‑
wego i rozwojem procesów zwyrodnieniowo-zapalnych w obrębie małych naczyń, co prowadzi do niedokrwie‑
nia mózgu i wybiórczego uszkodzenia struktur istoty bia‑
łej [19]. Dowiedziono, że rozpuszczalna forma wewnątrz-komórkowej molekuły adhezyjnej (soluble forms of the intracellular adhesion molekule-1 – sI CAM-1), uwal‑
niana we wczesnej fazie rozwoju miażdżycy, jest nieza‑
leżnym czynnikiem rozwoju LA, a jej stężenie wzrasta z wiekiem i natężeniem zmian w obrazie radiologicznym [20]. Korelacje pomiędzy innym, uznanym czynnikiem rozwoju procesu zapalnego, białkiem CRP (high sensi‑
vity C‑reactive protein – hs-CRP) a rozwojem LA nie zo‑
stała ustalona. W części badań ustalono istnienie takiego związku i wykazano częstsze występowanie udaru móz-gu u osób ze zwiększonym stężeniem hs-CRP [20].
Podobnie jak zawały lakunarne LA występuje najczę‑
ściej w przebiegu chorób drobnych naczyń mózgowych (cerebral small‑vessel disease – CSVD), wśród których zdecydowanie najczęstszą postacią jest zwyrodnienio‑
wa mikroangiopatia mózgowa (nabyta choroba zwyrod‑
nieniowa drobnych naczyń – DCM). Rzadziej występuje auto somalnie dominująca arteriopatia tętnic mózgowych z podkorowymi udarami mózgu i leukoencefalopatią (ze‑
spół CADASIL), dziedziczne nieamyloidogenne mikro‑
angiopatie mózgowe z prawidłowym genem Notch3, mózgowe angiopatie amyloidowe (CAA), encefalopa‑
tie mitochondrialne z najczęściej stwierdzanym zespo‑
łem MELAS (mitochondrialna miopatia, encefalo patia, kwasica mleczanowa, epizody udaro podobne), grupa
PRACE POGLĄDOWE
Leukoarajoza – patogeneza i znaczenie kliniczne 195
Wiek jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju leuko-arajozy [30-32]. W badaniu LAIDS średni wiek wystę‑
powania leukoarajozy wynosił 74,1 ±5,0 i wzrastał wraz ze stopniem nasilenia LA [12], podobnie jak odsetek osób po 75. roku życia zwiększał się wraz z ciężkością LA (52,5% w ciężkiej LA vs 36,1% w łagodnej LA) [30].
Wraz z narastaniem zmian w istocie białej w czasie po‑
stępują zaburzenia funkcji poznawczych, pamięci i funk‑
cji wykonawczych [33].
W wielu badaniach potwierdzono związek między wy‑
stępowaniem nadciśnienia tętniczego a LA [32,34-38].
W badaniu ARIC stwierdzono, że u pacjentów z nasiloną LA statystycznie częściej występuje nadciśnienie tętni‑
cze [31]. Badając grupę z nadciśnieniem tętniczym, wyka‑
zano, że dłuższy czas trwania stale podwyższonych war‑
tości ciśnienia tętniczego koreluje z większym uszkodze‑
niem istoty białej w porównaniu z incydentalnymi tylko zwyżkami ciśnienia. W przytaczanym już badaniu LAIDS potwierdzono związek między wzrostem częstości wy‑
stępowania nadciśnienia tętniczego a stopniem nasilenia LA u chorych bez incydentu udarowego. W innym bada‑
niu na grupie chorych z otępieniem, po przebytym uda‑
rze, stwierdzono podobną zależność pomiędzy wystę‑
powaniem NT a LA [30,37]. Udowodniono także, iż na‑
silenie zmian w istocie białej związane jest ze wzrostem wartości ciśnienia tętniczego [36,39]. Biorąc pod uwagę patogenezę LA, w której przyjmuje się chorobę małych naczyń jako główny czynnik jej rozwoju, wpływ NT na jej rozwój wydaje się wyraźny. W analizie oceniającej ko‑
horty z 10 krajów europejskich, stwierdzono, iż podwyż‑
szone wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego występujące zarówno w chwili badania, jak i w przeszłości dodatnio korelują z ciężkością uszkodze‑
nia istoty białej [36]. U osób z nadciśnieniem tętniczym stwierdza się większe nasilenie LA w porównaniu z tymi bez nadciśnienia tętniczego. W przypadku ciśnienia roz‑
kurczowego wykazano, że jego duże wahania w czasie (nie tylko wzrost, ale i spadek wartości) związane są z po‑
nad dwukrotnie większym ryzykiem cięższego uszkodze‑
nia istoty białej okołokomorowej w porównaniu z jego stabilnymi wartościami, co należy wziąć pod uwagę, le‑
cząc nadciśnienie tętnicze u tych chorych. Potwierdza‑
ją to spostrzeżenia McQuinn i wsp. mówiące, że u pa‑
cjentów z objawową LA częściej dochodzi do nagłych spadków ciśnienia tętniczego, wynikającego z zaburzo‑
nej autoregulacji [40]. W badaniu tym wykazano także, że osoby ze złą kontrolą ciśnienia tętniczego mają więk‑
sze ryzyko rozwoju nasilonej LA w porównaniu z oso‑
bami bez nadciśnienia tętniczego lub z ciśnieniem usta‑
bilizowanym pod wpływem leków. Wnioski z tego ba‑
dania potwierdziło inne badanie – ARIC [31]. Zwrócono w nim uwagę na fakt, że w grupie chorych ze skutecz‑
nie farmako logicznie obniżonym ciśnieniem tętniczym, ryzyko LA było podobne jak w grupie chorych z niele‑
czonym NT. Autorzy pracy tłumaczą to możliwym zbyt W badaniach eksperymentalnych na mózgach szczu‑
rów i gerbili, poddanych różnym typom niedokrwienia, uzyskano histologicznie analogiczne zmiany, sugerując, że zarówno oligodendrocyty, jak i zmielinizowane akso‑
ny są szczególnie wrażliwe na niedokrwienie [23], prze‑
wlekła zaś hipoperfuzja doprowadza do zmian w istocie białej opisywanych jako rozrzedzenie oraz do aktywa‑
cji astrogleju [24]. Przewlekłe niedokrwienie istoty białej spowodowane jest niewydolnością naczyniową w prze‑
biegu mikroangiopatii naczyń mózgowych. Histopatolo‑
gicznie w tętniczkach stwierdza się wówczas zastąpie‑
nie komórek mięśniówki gładkiej błony środkowej ma‑
teriałem włóknisto-hialinowym, proliferację włóknistą błony wewnętrznej z rozkawałkowaniem warstwy sprę‑
żystej, proliferację włóknistą przydanki, powstanie mi‑
kroskopowych ognisk miażdżycy z nakładającą się za‑
krzepicą [25]. Zmiany te, zwane stwardnieniem tętniczek (arteriolo sclerosis), doprowadzają do pogrubienia ściany i zwężenia światła małych tętnic przeszywających, od‑
żywiających głębokie warstwy istoty białej. Ta patologia tętniczek przeszywających oraz fakt, że są one naczynia‑
mi końcowymi, sprawia, że istota biała jest szczególnie podatna na niedokrwienie. Wykazano, że to właśnie sto‑
pień zeszkliwienia tętnic przeszywających mózgu lepiej koreluje ze zmianami w istocie białej w porównaniu z na‑
sileniem zmian miażdżycowych w dużych tętnicach ze‑
wnątrz- i wewnątrzmózgowych [26]. Podobnie w bada‑
niach pośmiertnych stwierdzono korelację między leuko-arajozą uwidocznioną w MRI, a mikroangiopatią tętnic przeszywających, co potwierdza sugestię choroby ma‑
łych naczyń jako ważnego czynnika w rozwoju leuko‑
arajozy [27]. Konsekwencją zmian naczyniowych zacho‑
dzących w tych naczyniach jest zaburzenie autoregulacji, która działa przy wyższych niż normalnie zakresach śred‑
niego ciśnienia tętniczego. W takiej sytuacji, szybki spa‑
dek ciśnienia krwi, będący jeszcze w zakresie fizjologii, może znacznie zmniejszyć przepływ krwi w istocie białej dotkniętej mikroangiopatią, doprowadzając do jej niedo‑
krwienia [6]. Owo zmniejszenie mózgowego przepływu krwi w obszarach LA w porównaniu z prawidłową istotą białą wykazano w pracy Meguero i wsp. [28], co potwier‑
dza teorię niedokrwienną powstania LA. Niedokrwienny charakter uszkodzenia istoty białej występuje także w ze‑
spole CADASIL. W tym genetycznie uwarunkowanym ze‑
spole również występują nieprawidłowości w budowie małych tętniczek mózgu (jak również skóry i nerwów ob‑
wodowych). Są one częściowo podobne do zmian opisy‑
wanych w zwyrodnieniowej mikroangiopatii mózgowej, a częściowo odmienne i patognomoniczne dla tej jed‑
nostki chorobowej. Polegają na gromadzeniu ziarnisto‑
ści osmofilnych (tzw. gomy) w sąsiedztwie błony pod‑
stawnej małych tętniczek. Wspólnie powodują zwężenie światła tętniczek i prowadzą do zaburzenia autoregulacji przepływu krwi i uszkodzenia istoty białej [29].
PRACE POGLĄDOWE
z udarem ocenia się na 44–86,4% [48,49]. Większość ba‑
dań potwierdza zależność liniową między jej nasileniem, wiekiem a udarem mózgu. Prospektywne badania epide‑
miologiczne potwierdziły zależność pomiędzy LA a ry‑
zykiem wystąpienia udaru [50]. Obecność LA powiąza‑
na jest także z nasileniem objawów klinicznych udaru i wielkością ogniska udarowego [51]. Coraz więcej jest doniesień wskazujących na częstsze występowanie uda‑
rów nawrotowych i zgonu w tej grupie chorych [15]. Ist‑
nieją także doniesienia wskazujące na gorszy stan funk‑
cjonalny osób po udarze, u których przed zachorowa‑
niem stwierdzono LA [45]. W okresie roku od zachoro‑
wania stwierdza się u nich większy stopień zależności od otoczenia i mniejszą samodzielność przy wykonywa‑
niu czynności codziennych. Badania Samuelsona i wsp.
[52] ujawniają, że nasilony i ciężki niedowład połowiczy miesiąc po udarze u osób z LA jest silnym predykto‑
rem fizycznej zależności od otoczenia i zgonu w okresie trzech lat po zachorowaniu. Szczególnie silnie skorelo‑
wane z niezdolnością do samodzielnego funkcjonowa‑
nia jest istnienie zmian okołokomorowych w istocie bia‑
łej mózgu [53]. Występowanie zmian okołokomorowych u osób starszych osłabia i spowalnia tok myślenia [54].
Hiperhomocysteinemię uważa się za kolejny czynnik ryzyka LA, obok wieku i nadciśnienia tętniczego. Homo‑
cysteina jest naturalnie występującym aminokwasem, który może powodować uszkodzenie naczyń poprzez kilka mechanizmów: pobudzenie krzepnięcia, zmniej‑
szenie reaktywności tętnic na związki naczynioruchowe, aktywację płytek krwi, zwiększenie produkcji wolnych rodników tlenowych oraz stymulację proliferacji komó‑
rek mięśni gładkich w ścianach tętnic [32]. Stwierdzo‑
no, że u chorych doznających udarów lakunarnych, jej stężenie jest większe w porównaniu z osobami, u któ‑
rych doszło do innych typów udarów niedokrwiennych [42]. Potwierdza to badanie Censori i wsp. [32], w któ‑
rym wykazało, że całkowite stężenie homocysteiny było istotnie statystycznie większe w grupie osób z ciężką LA w tomo grafii komputerowej mózgowia w porówna‑
niu z osobami bez LA, przy podobnym stężeniu wita‑
miny B12 i kwasu foliowego w obu grupach. Całkowite stężenie homocysteiny okazało się istotnym czynnikiem związanym z ciężką LA, niezależnie od innych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Podobne wyniki uzyskali inni autorzy [55].
Zaburzenia funkcji układu oddechowego zarówno u osób palących, jak i niepalących, wiążą się ze zwiększo‑
nym ryzykiem chorób serca i udarów mózgu oraz ogólnej śmiertelności. W kilku badaniach oceniano związek po‑
między zaburzeniami układu oddechowego a zmianami istoty białej [44,57,58]. W dużym badaniu populacyjnym, obejmującym 1917 zdrowych ochotników, wykazano sta‑
tystycznie istotny związek między zaburzeniami funkcji układu oddechowego (mierzonego poprzez zmniejszo‑
ną FVC i FEV1) a występowaniem asymptomatycznych agresywnym leczeniem NT u części chorych, a także
krótszym czasem trwania i mniejszym zaawansowaniem NT w grupie nieleczonej.
Bezdyskusyjny jest fakt, że cukrzyca powoduje licz‑
ne powikłania układowe o charakterze mikro- i makro-angiopatii. Natomiast badania na temat związku cukrzycy z chorobą drobnych naczyń mózgowych, w tym leuko‑
arajozy, są sprzeczne. W niektórych sugerowano związek między LA a cukrzycą, w innych natomiast nie potwier‑
dzono tego związku [38,41-43]. Badania te różniły się do‑
borem chorych, stopniem zaawansowania LA i cukrzy‑
cy, czasem trwania cukrzycy, co może być powodem tych spornych wyników. W jednym z tych badań, nie potwierdzono związku cukrzycy z LA, udarami lakunar‑
nymi czy mikrokrwawieniami w mózgu (trzy rezonanso‑
we wyznaczniki choroby małych naczyń mózgowych).
Nie dowiedziono związku pomiędzy cukrzycą, średnim stężeniem glukozy na czczo a LA [38]. Wykazano nato‑
miast zależność pomiędzy podwyższonym odsetkiem hemoglobiny glikowanej a nasileniem LA [44]. Odsetek hemoglobiny glikowanej znacznie dokładniej odzwier‑
ciedla stan homeostazy gospodarki węglowodanowej, niż sam fakt stwierdzenia cukrzycy, bez analizy czasu jej trwania czy stopnia jej wyrównania. W powyższym ba‑
daniu u części chorych z cukrzycą, poziom glikohemo‑
globiny i poziom glikemii na czczo były pod wpływem leczenia prawidłowe, co może tłumaczyć uzyskane wy‑
niki [44].Wydaje się zatem, że potrzebne są dalsze bada‑
niki [44].Wydaje się zatem, że potrzebne są dalsze bada‑