Oœrodki kosztów i obiekty kosztowe podmiotów leczniczych

W celu przeprowadzenia kalkulacji kosztu jednostkowego œwiadczeñ zdrowot-nych konieczne jest wydzielenie miejsc œwiadcz¹cych ró¿nego rodzaju us³ugi, tzw. oœrodków kosztów (OK), oraz okreœlenie obiektów kosztowych.

Oœrodek kosztów (OK) to wyodrêbniona przez œwiadczeniodawcê jednostka lub komórka organizacyjna, kilka jednostek lub komórek organizacyjnych, czêœæ jednostki lub komórki organizacyjnej lub wyodrêbniony zakres dzia³alnoœci œwiadczeniodawcy, w których powstaje koszt.

Jak ju¿ wspomniano w podrozdziale 2.1, mo¿na wyró¿niæ trzy ogólne grupy oœrodków kosztów:

1) oœrodki dzia³alnoœci podstawowej, 2) oœrodki dzia³alnoœci pomocniczej, 3) oœrodek zarz¹du.

Przedstawiona struktura oœrodków kosztów mo¿e byæ uszczegó³owiona i po-winna uwzglêdniaæ mo¿liwoœæ grupowania kosztów z punktu widzenia zarówno rodzaju prowadzonej dzia³alnoœci, jak równie¿ ich charakteru w stosowanym ra-chunku kosztów. Powinna równie¿ uwzglêdniaæ specyfikê podmiotów leczni-czych. W ramach œwiadczonej przez podmiot leczniczy podstawowej dzia³alnoœci zasadne mo¿e byæ zatem wyodrêbnienie:

1) dzia³alnoœci leczniczej, 2) dydaktycznej,

3) badawczo-rozwojowej,

4) innej wynikaj¹cej z zapisów statutu lub umowy œwiadczeniodawcy.

W wypadku dzia³alnoœci pomocniczej istotne jest odrêbne traktowanie dzia³alnoœci o charakterze medycznym i niemedycznym. Przyk³adowy

szczegó-³owy zakres wyodrêbnionych oœrodków kosztów, wychodz¹cy poza istniej¹ce regulacje prawne, przedstawiono w tabeli 3.3.

Z punktu widzenia procedury kalkulacyjnej niezbêdne jest okreœlenie rodzaju prowadzonej dzia³alnoœci w ramach poszczególnych oœrodków kosztów. Zgodnie z tabelami 3.3 oraz 3.4 mo¿e to byæ:

1) ambulatoryjna i pozaszpitalna dzia³alnoœæ lecznicza – PDP;

2) dzia³alnoœæ diagnostyczna, lecznicza i rehabilitacyjna prowadzona ca³odobo-wo – ODS;

3) realizacja procedur medycznych – PRM;

4) dzia³alnoœæ pomocnicza o charakterze medycznym – POM;

5) dzia³alnoœæ pomocnicza o charakterze niemedycznym – PON;

6) dzia³alnoœæ apteki przyszpitalnej – APT;

7) czynnoœci administracyjne – OZD.

Tabela 3.3. Rodzaje oœrodków kosztów w podmiotach leczniczych Lp. Oœrodek

ko-sztów Zakres oœrodka kosztów

Rodzaj

podstawowa opieka zdrowotna PDP

2. poradnie specjalistyczne PDP

3. opieka pozaszpitalna PDP

4. pomoc doraŸna i ratownictwo medyczne ODS

5. oddzia³y szpitalne ODS

6. oddzia³y opiekuñczo-lecznicze i

pielêgnacyjno--opiekuñcze ODS

7. oddzia³y uzdrowiskowe ODS

8.

pracownie lub zak³ady diagnostyczne i zabiegowe oraz sale operacyjne i inne proceduralne oœrodki kosztownie ujête w grupach 500, 501, 502 i 503

PRM

9. dzia³alnoœæ dydaktyczna PDP

10. dzia³alnoœæ badawczo-rozwojowa PDP

11. pozosta³a dzia³alnoœæ podstawowa, w tym m.in. na

potrzeby rozliczeñ projektów unijnych PDP

12. Oœrodki dzia³alnoœci pomocniczej

dzia³alnoœæ pomocnicza o charakterze medycznym (w tym apteka szpitalna, centralna sterylizatornia, dzia³ higieny i epidemiologii, dzia³ nadzoru radiologicznego)

APT POM

13. dzia³alnoœæ pomocnicza o charakterze niemedycznym

(w tym kot³ownia, kuchnia) PON

14. Oœrodki zarz¹du koszty zarz¹du oraz ogólnozak³adowe PON OZD

ród³o: opracowanie w³asne na podstawie za³¹cznika nr 4 do projektu rozporz¹dzenia Ministra Zdro-wia w sprawie zaleceñ dotycz¹cych standardu rachunku kosztów u œZdro-wiadczeniodawców, https://legi-slacja.rcl.gov.pl/projekt/12325004/katalog/12628430#12628430[dostêp: 19.05.2020].

Tabela 3.4. Klasyfikacja oœrodków kosztów wed³ug rodzaju prowadzonej dzia³alnoœci

Oœrodek kosztów Rodzajprowadzonej

dzia³alnoœci

pracownia immunologii transfuzjologicznej PRM

dzia³ fizjoterapii PRM

dzia³ diagnostyki laboratoryjnej PRM

dzia³ diagnostyki obrazowej PRM

blok porodowy PRM

zak³ad anestezjologiczny PRM

zak³ad bakteriologii PRM

Oœrodek kosztów Rodzajprowadzonej dzia³alnoœci

dzia³ patomorfologii PRM

pracownia USG i diagnostyki inwazyjnej PRM

zak³ad medycyny nuklearnej PRM

USG PRM

apteka szpitalna APT

sekcja dokumentacji i rejestracji chorych PON

szwalnia PON

dzia³ eksploatacji PON

dzia³ techniczny PON

dzia³ s³u¿b pracowniczych PON

dzia³ ds. kontraktowania i rozliczeñ PON

sterylizatornia PRM

sala operacyjna PRM

blok operacyjny PRM

sala opatrunkowo-zabiegowa PRM

pracownia endoskopowa PRM

pracownia EEG PRM

dzia³ zarz¹dzania, marketingu i promocji PON

biblioteka szpitalna PON

dzia³ zamówieñ publicznych i zaopatrzenia PON

psycholog i konsultant ds. onkologii POM

kapelan PON

kancelaria i sekretariat PON

dyrekcja PON

zwi¹zki zawodowe PON

radca prawny PON

dzia³ ksiêgowoœci PON

sekcja BHP i ppo¿. PON

dzia³ informatyki PON

izba przyjêæ PRM

dzia³ controlingu i kontroli zarz¹dczej PON

sekcja sprzeda¿y PON

sekcja inwentaryzacji PON

dzia³ fizjoterapii PRM

Oœrodek kosztów Rodzajprowadzonej dzia³alnoœci

dzia³ diagnostyki laboratoryjnej PRM

dzia³ radiodiagnostyki obrazowej PRM

blok porodowy PRM

pracownia hemodynamiki i angiokardiografii PRM

sterylizatornia PRM

oddzia³ kliniczny neurologiczny ODS

oddzia³ rehabilitacyjny ODS

oddzia³ kardiologiczny ODS

oddzia³ kliniczny nefrologiczny ODS

oddzia³ okulistyczny ODS

oddzia³ gastroenterologiczny ODS

oddzia³ otolaryngologiczny ODS

oddzia³ kliniczny anestezjologii i intensywnej terapii ODS oddzia³ kliniczny chirurgii urazowo-ortopedycznej ODS

oddzia³ kliniczny neurochirurgiczny ODS

oddzia³ kliniczny chirurgii ogólnej ODS

oddzia³ ginekologiczno-po³o¿niczy i ginekologii onkologicznej ODS

oddzia³ neonatologii i intensywnego nadzoru ODS

szpitalny kliniczny oddzia³ ratunkowy ODS

oddzia³ kardiochirurgiczny ODS

oddzia³ transplantologiczny ODS

oddzia³ hematologiczny ODS

stacja dializ PRM

lekarz zak³adowy PDP

poradnia ginekologiczno-po³o¿nicza PDP

poradnia endokrynologiczna PDP

poradnia anestezjologiczna PDP

poradnia medycyny nuklearnej PDP

poradnia rehabilitacyjna PDP

poradnia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej PDP

poradnia chirurgii urazowo-ortopedycznej PDP

poradnia chirurgii naczyniowej i onkologicznej PDP

poradnia kardiochirurgiczna PDP

Tabela 3.4. cd.

Oœrodek kosztów Rodzajprowadzonej dzia³alnoœci

poradnia otolaryngologiczna PDP

poradnia diagnostyki prenatalnej PDP

poradnia neurochirurgiczna PDP

poradnia okulistyczna szpitalna PDP

poradnia leczenia bólu PDP

poradnia nefrologiczna PDP

poradnia hematologiczna PDP

poradnia neurologiczna PDP

poradnia nadciœnienia têtniczego PDP

koszty ogólnoszpitalne PON

koszty ogólnego zarz¹du OZD

badania kliniczne i badania naukowe POM

koszty reprezentacji i reklamy PON

ród³o: opracowanie w³asne.

W procedurze kalkulacyjnej ka¿demu oœrodkowi kosztów nale¿y przypisaæ konkretne obiekty kosztowe rozumiane jako przedmiot kalkulacji kosztów wyodrêbniony wed³ug wskazanych przez œwiadczeniodawcê kryteriów dostoso-wanych do potrzeb zewnêtrznych (sprawozdañ finansowych) i wewnêtrznych (zarz¹dczych).

Obiektami kosztów w szpitalu mog¹ byæ:

1) leki, œrodki spo¿ywcze specjalnego przeznaczenia ¿ywieniowego i wyroby medyczne przypisane bezpoœrednio do œwiadczeniobiorcy;

2) przypisane bezpoœrednio do œwiadczeniobiorcy procedury medyczne wyko-nane we w³asnym zakresie oraz zakupione poza struktur¹ organizacyjn¹ œwiadczeniodawcy;

3) osobodzieñ opieki;

4) oœrodki kosztów;

5) us³ugi œwiadczone przez oœrodki kosztów;

6) œwiadczenia opieki zdrowotnej i inne wyodrêbnione wed³ug kryteriów okre-œlonych przez œwiadczeniodawcê.

Obiekty kosztów mog¹ byæ wyodrêbniane osobno dla ró¿nych obszarów dzia³alnoœci podmiotu, na przyk³ad dla:

1) dzia³alnoœci leczniczej, 2) dzia³alnoœci dydaktycznej,

3) dzia³alnoœci badawczo-rozwojowej, 4) dzia³alnoœci pomocniczej.

Klasyfikacja oœrodków kosztów, a w ramach nich wyodrêbnienie obiektów kosztowych ma swoje odzwierciedlenie przede wszystkim w procedurze kalkula-cji kosztów, ale równie¿ jest niezwykle u¿yteczna przy stosowaniu okreœlonych narzêdzi zarz¹dzania kosztami. Na potrzeby wdro¿enia tych narzêdzi niezbêdne jest okreœlenie zakresu odpowiedzialnoœci za efekty finansowe kierowników lub te¿ osób odpowiedzialnych za dzia³alnoœæ prowadzon¹ w ramach poszczegól-nych OK. Oœrodki mog¹ byæ traktowane jako jednostki, których kierownicy odpowiadaj¹ za poziom:

1) przychodów (oœrodki dzia³alnoœci podstawowej, pomocniczej);

2) kosztów (oœrodki dzia³alnoœci pomocniczej, oœrodek kosztów ogólnego zarz¹du);

3) wyniku finansowego (oœrodki dzia³alnoœci podstawowej, pomocniczej).

Zakres odpowiedzialnoœci kierowników za dzia³alnoœæ finansow¹ OK powi-nien uwzglêdniaæ ich faktyczny wp³yw na osi¹gane wyniki. W wypadku kierow-ników oœrodków dzia³alnoœci podstawowej nale¿y mieæ na uwadze ich ograni-czone oddzia³ywanie na liczbê i strukturê leczonych pacjentów, a tak¿e na stawki p³acone za realizacjê œwiadczeñ. Kierownicy zatem maj¹ wp³yw na poziom po-noszonych kosztów, ale znacznie ograniczony na liczbê i strukturê przyjêtych pacjentów.

Kierownicy oœrodków dzia³alnoœci pomocniczej, które œwiadcz¹ us³ugi tylko i wy³¹cznie na rzecz oddzia³ów, izby przyjêæ czy bloków operacyjnych, mog¹ byæ odpowiedzialni jedynie za poziom ponoszonych kosztów. Jeœli jednak podmioty te wykonuj¹ równie¿ œwiadczenia na rzecz pacjentów ambulatoryjnych (na pod-stawie kontraktów z NFZ lub odp³atnie), wówczas zasadne wydaje siê czêœciowe obci¹¿enie ich odpowiedzialnoœci¹ tak¿e za poziom osi¹ganych przychodów.

Kierownicy tych oœrodków maj¹ bowiem wp³yw na liczbê zrealizowanych œwiad-czeñ na rzecz pacjentów ambulatoryjnych m.in. przez dogodne ustalenie godzin badañ, uprzejm¹ i fachow¹ obs³ugê, dobr¹ organizacjê pracy.

Tworz¹c oœrodki odpowiedzialne za wynik finansowy (przychodowo--kosztowe), nale¿y oczekiwaæ od ich kierowników d¹¿enia do obni¿enia kosztów œwiadczonych us³ug i poszukiwania nowych sposobów pozyskiwania œrodków finansowych. W przypadku oddzia³ów mog¹ to byæ na przyk³ad wykonywane badania kliniczne lub specjalizacja oddzia³u w kierunku procedur korzystnie op³acanych przez NFZ. Dokonuj¹c oceny dzia³alnoœci tych jednostek, nale¿y pamiêtaæ o ograniczonym wp³ywie kadry medycznej szpitala na liczbê i rodzaj jednostek chorobowych, z którymi zg³aszaj¹ siê pacjenci. W praktyce mo¿li-woœci oddzia³ywania na strukturê hospitalizowanych z powodu okreœlonej cho-roby ograniczaj¹ siê jedynie do przyjêæ planowych. Dlatego badaj¹c efekty dzia³alnoœci jednostek, nale¿y uwzglêdniæ czynniki kliniczne charakteryzuj¹ce stan pacjenta, co w wiêkszym stopniu pozwala na obiektywn¹ ocenê zakresu dzia³alnoœci tych jednostek (Cygañska 2018). Ponadto nale¿y mieæ na uwadze,

¿e priorytetem w postêpowaniu lekarskim jest skuteczne leczenie. Bior¹c pod uwagê poziom zaawansowania choroby oraz mo¿liwoœæ wystêpowania u jednego pacjenta kilku chorób wymagaj¹cych równoleg³ego leczenia, realizacja za³o¿eñ bud¿etowych oraz oszczêdnoœci w kosztach nie zawsze s¹ mo¿liwe.

W dokumencie Rachunek kosztów w podmiotach leczniczych (Stron 69-75)