W niskiej temperaturze wiele ofiar ginie w wyniku nie tyle odniesionych ran, ile długo-trwałego wychłodzenia (hipotermii). Polega ona na zbyt szybkim ochładzaniu organizmu w stosunku do zdolności wytwarzania przezeń ciepła. Hipotermia pierwotna, inaczej nazy-wana przypadkową, jest skutkiem ekspozycji na zimno, gdy uraz termiczny przekracza wy-dolność mechanizmów obronnych organizmu. W ekstremalnych przypadkach, gdy tempe-ratura mózgu i serca jest zbyt niska, mechanizmy obronne zawodzą, co może spowodować śmierć lub nieodwracalne zmiany w organizmie. W większości przypadków do hipotermii pierwotnej dochodzi na skutek narażenia na zimno osób niewłaściwie przygotowanych na złe warunki atmosferyczne. Czynnikiem sprzyjającym wychłodzeniu jest nieodpowiednia odzież. Niespodziewany silny wiatr może spowodować wychłodzenie nieprzygotowanej oso-by w ciągu kilku minut. Wśród częstych przyczyn wychłodzenia wymienia się zanurzenie w lodowatej wodzie lub ciężkie obrażenia doznane w zimnym otoczeniu.
Organizm broni się przed wystąpieniem takiego zjawiska. Odruchową reakcją na zimno jest skurcz naczyń krwionośnych leżących blisko powierzchni skóry i w rezultacie obniże-nie jej temperatury. Reakcja ta jest silobniże-niejsza u osób młodych niż u starszych. W wykonaniu tego polecenia układ krążenia wspomagają prawa fizyki: naczynia i tak kurczą się pod wpły-wem zimna. Skutkuje to wzrostem ciśnienia tętniczego, odruchowym zwolnieniem czynno-ści serca i towarzyszącą temu nasiloną diurezą9. Drugim mechanizmem autonomicznym, w wyniku którego jest produkowane ciepło, są drgawki. Ich nasilenie zmniejsza się wraz z wiekiem. Znacznie zwiększają one zużycie tlenu przez organizm, co stwarza zagrożenie niedotlenieniem serca u osób z chorobowo zmienionym układem krążenia.
Najwcześniej dochodzi do utraty ciepła w tych częściach ciała, które są bezpośrednio wy-stawione na działanie zimna, na przykład w rękach. Później osłabienie przechodzi w zdrę-twienie, któremu mogą towarzyszyć skurcze. Większość fizycznych symptomów zależy jed-nak od indywidualnej odporności człowieka i może być niezależna od temperatury ciała.
Niebezpieczeństwo wiąże się z tym, że hipotermia wpływa na zdolność właściwej oceny sy-tuacji – łatwo przeoczyć moment utraty orientacji.
Pierwszym skutkiem wychłodzenia organizmu jest stopniowe osłabienie całego ciała. Na krótko pomaga intensywny ruch i wysiłek, podnosi bowiem temperaturę ciała (spala jednak kalorie i wydala wodę). Lepszy skutek przynosi picie wysokokalorycznych gorących napo-jów (np. mocno osłodzonej kawy czy bulionu), a w dramatycznych sytuacjach – zażycie kar-diamidu z kofeiną. Pomocny jest też masaż pobudzający krążenie. Podobnie działa alkohol,
9 Diureza – ilość wydalanego moczu. Pomiar objętości moczu wydalonego w określonym czasie (godzinowy, dobowy) pozwala na obserwację pracy nerek i wstępne rozpoznanie ich niewydolności.
ale jego działanie szybko ustaje. Alkohol gwałtownie rozszerza naczynia krwionośne, dzię-ki czemu do receptorów skóry dociera z krwią więcej ciepła. Dzieje się tak jedynie przez chwilę, później człowiek wychładza się w przyspieszonym tempie. Następuje pogorszenie samopoczucia i znaczne obniżenie odporności na zimno. Zdradliwe bywa zwłaszcza zmę-czenie, wtedy najczęściej pojawiają się odmrożenia i wypadki.
Podstawową reakcją obronną organizmu na zimno jest wzrost produkcji energii. Potem następuje zwiększenie przemiany materii, ponieważ organizm wytwarza w ten sposób więk-szą ilość ciepła i jednocześnie chroni się przed jego utratą. Ośrodek termoregulacji w mó-zgu za wszelką cenę dąży do utrzymania temperatury wnętrza na stałym poziomie około 37°C. Wysyła więc rozkaz rozkurczenia naczyń krwionośnych, by zwiększyć prędkość prze-pływającej krwi, przyspieszyć akcję serca i szybciej dostarczyć tlen do tkanek. Gdy nie jest w stanie utrzymać temperatury ciała, stara się wygenerować więcej ciepła przez ruch – stąd wczesnym objawem wychłodzenia są dreszcze. Wskutek tak zwanej termogenezy drżenio-wej10 duże ilości ciepła są produkowane w ciągu 4–6 godzin, po czym drżenie zanika wsku-tek wyczerpania zapasów glikogenu w mięśniach. Dreszcze pojawiają się spontanicznie już po dwóch minutach ekspozycji na zimno, gdy temperatura skóry spadnie poniżej 33°C.
Mogą jednak być hamowane przez opioidy, alkohol oraz przy współistnieniu ciężkich ob-rażeń ciała.
Dreszcze ustają przy około 30°C. Drżenie powoduje wydzielanie ciepła, lecz zarazem gwałtownie odtlenia mózg, zużywając tlen do pracy mięśni. W miarę wychładzania docho-dzi do stopniowej depresji funkcji układu nerwowego – następuje obniżenie poziomu świa-domości, apatia oraz zaburzenia orientacji i koordynacji ruchowej. Nasilenie zaburzeń funk-cji poznawczych zwykle koresponduje z głębokością hipotermii.
Wskutek głębokiego oziębienia ciała spowalniają się w organizmie wszystkie procesy fizjologiczne, maleje częstość oddechów, zwalnia się czynność serca oraz słabnie przepływ krwi w naczyniach mięśni i skóry. Obniżeniu temperatury towarzyszy sztywność mięśni (kło-poty z operowaniem palcami, dłońmi i trudności z mówieniem), wreszcie ustanie ich funk-cjonowania. Bilans strat płynów dopełnia utrata wody przez drogi oddechowe – w zimnym powietrzu utrata płynów tą drogą może wynieść 1–2 l na dobę. Paradoksalnie, hipotermia zazwyczaj łączy się z różnego stopnia odwodnieniem.
Podczas chłodzenia dochodzi do obkurczenia i redukcji pojemności obwodowego łożyska naczyniowego. W ten sposób organizm ogranicza powierzchnię utraty ciepła i centralizuje krążenie, kierując przepływ krwi do życiowo ważnych narządów. Krew przestaje dopływać do kończyn. Przy dalszym spadku temperatury ciała wszystkie możliwości regulacyjne or-ganizmu zostają wyczerpane. Gdy obniży się ona do 28–24°C, dochodzi do utraty przytom-ności, zaburzenia rytmu serca oraz spowolnienia tętna i oddechu. Procesy życiowe
stopnio-10 Termogeneza drżeniowa jest następstwem docierania do mózgu sygnałów zimna ze skóry i z rdzenia kręgowego, skutkuje pobudzeniem do drżenia mięśni szkieletowych całego ciała. W wyniku tego w niewykonujących pracy, choć drżących mięśniach wytwarzana energia przekształca się w ciepło. W czasie maksymalnej aktywności drżeniowej organizm wytwarza od czterech do pięciu razy więcej ciepła niż w warunkach normalnych. Ten rodzaj termogenezy nie jest ekonomiczny, gdyż zwiększenie czynności mięśni szkieletowych wymaga zwiększenia dopływu do nich krwi, tym samym – paradoksalnie – zwiększa się utrata ciepła z wnętrza organizmu.
Doświadczenia
wo ustają. Śmierć następuje wskutek zatrzymania krążenia w połączeniu z nieodwracalną hipotermią (obniżenie temperatury głębokiej ciała poniżej 15°C).
W medycynie górskiej stosuje się podział hipotermii na stopnie, zaproponowany przez Międzynarodowy Komitet Ratownictwa Alpejskiego IKAR11, zależnie od temperatury głę-bokiej12 ciała:
– I stopień HT1 – temperatura głęboka ciała 35–32ºC, przytomny, drżenie mięśniowe za-chowane;
– II stopień HT2 – temperatura głęboka ciała 32–28ºC – obniżony poziom świadomości, apatia, brak drżenia mięśniowego;
– III stopień HT3 – temperatura głęboka ciała 28–24ºC – nieprzytomny, zwolniona akcja serca;
– IV stopień HT4 – temperatura głęboka ciała 24–15ºC – nieoddychający, zatrzymanie krążenia;
– V stopień HT5 – poniżej 15ºC – śmierć z powodu hipotermii.
W zaawansowanej hipotermii tętno i oddech często są niewyczuwalne. Stwierdzenie zgo-nu w takiej sytuacji jest błędem działań ratunkowych, zwłaszcza w górach. U pacjentów w hi-potermii sam brak oznak życia (stopień IV skali IKAR) nie jest wiarygodnym wskaźnikiem zgonu. Przy temperaturze 18°C mózg może wytrzymać dziesięciokrotnie dłuższy czas za-trzymania krążenia niż przy temperaturze 37°C. Również poszerzenie źrenic może być spo-wodowane różnymi czynnikami i nie powinno być rozpatrywane jako oznaka śmierci. W wa-runkach górskich, o ile śmierć nie jest spowodowana urazem, należy więc rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową i kontynuować ją aż do czasu ogrzania osoby poszko-dowanej13. Pod względem przebiegu zmian chorobowych można wyróżnić kilka odmian hi-potermii, takich jak:
– hipotermia ostra – uraz termiczny jest tak duży, że dochodzi do wychłodzenia zanim or-ganizm wyczerpie rezerwy energetyczne i zanim dojdzie do zaburzeń gospodarki płynami (przykładem – zanurzenie w lodowatej wodzie). Gwałtowne wychłodzenie może też wystą-pić przy narażeniu na bardzo niską temperaturę osoby, która na przykład z powodu ciężkie-go urazu nie jest w stanie uruchomić mechanizmów obronnych;
– hipotermia podostra – stres termiczny jest duży, termogeneza drżeniowa i endogenna produkcja ciepła stopniowo zanikają, ustrój jest odwodniony, a jego rezerwy energetyczne są minimalne. W górach do tego typu hipotermii dochodzi często, przyczyną może być wy-stawienie przez dłuższy czas na umiarkowane zimno oraz wiatr i/lub deszcz;
11 Szwajcarska organizacja medycyny górskiej, w terminologii fachowej znana pod nazwami IKAR, ICAR oraz CISA. Oryginalna nazwa niemieckojęzyczna IKAR (Die Internationale Kommission für Alpines Rettungswesen), w wersji anglojęzycznej ICAR (International Commission for Alpine Rescue), w wersji francuskojęzycznej CISA (Commission Internationale de Sauvetage Alpin).
12 Temperatura głęboka ciała – temperatura narządów wewnętrznych głowy, klatki piersiowej i jamy brzusznej, odzwierciedlająca rzeczywistą temperaturę organizmu. Najdokładniejszy sposób określenia temperatury głębokiej to pomiar w uchu tuż przy błonie bębenkowej, a także w przełyku i odbycie.
13 Stwierdzanie zgonu u osób w hipotermii ilustruje tradycyjna reguła medyczna mówiącą, że „nikt nie jest martwy, dopóki nie jest ciepły i martwy”. Oznacza to, że dopiero po ogrzaniu organizmu można w sposób wiarygodny potwierdzić jego śmierć.
– hipotermia przewlekła – występuje przy ekspozycji na umiarkowane zimno przez wiele dni. Utrata płynów zwykle jest kompensowana podażą doustną, a rezerwy energetyczne nie istnieją. Reakcja naczyń krwionośnych może nie wystąpić – stres termiczny jest stosunkowo łagodny, a mechanizmy kompensacyjne upośledzone.
Prawdopodobnie istnieje jeszcze jeden rodzaj hipotermii – tak zwana hipotermia zanu-rzeniowa. Ostry stan zagrożenia wynika w tym przypadku ze skrajnego niedotlenienia i cięż-kiego urazu termicznego zarazem. Utrata ciepła jest tak gwałtowna, że powstrzymuje (za-mraża) zmiany patologiczne zachodzące w obrębie mózgu nawet przy długich okresach zatrzymania krążenia.
W pewnych warunkach hipotermia może sprzyjać przeżyciu. Wpływ niskiej temperatu-ry od wieków był wykorzystywany w medycynie, na przykład w Rosji tradycyjnie przyktemperatu-ry- przykry-wano śniegiem pacjentów z zatrzymaniem krążenia. Dawno zauważono też, że mróz zmniej-sza krwawienie, umożliwiając rannym doczekanie pomocy. Podczas wojen napoleońskich powszechnie stosowano lód, między innymi podczas amputacji kończyn. Nieraz udawało się przywrócić procesy życiowe nawet po długim okresie przebywania w obniżonej tempe-raturze. Było to możliwe dzięki temu, że doszło do spowolnienia procesów metabolicznych i zmniejszenia się tempa zmian zachodzących w ośrodkowym układzie nerwowym. Pod wpływem zimna organizm popada w stan zbliżony do hibernacji. Mimo oziębienia zosta-je zachowany przepływ krwi przez ważne dla życia narządy. Niska temperatura niemal za-trzymuje wszystkie funkcje organizmu, dzięki czemu pomimo braku tlenu mózg nie zosta-je uszkodzony. Zmniejszając zapotrzebowanie na tlen, hipotermia wydłuża szanse neuronów na przeżycie. Dlatego stosowano ją w kardiochirurgii i neurochirurgii jako zabezpieczenie przed uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego.
Zbyt długie wystawienie organizmu na niskie temperatury może wywołać wiele innych urazów. Częstym skutkiem pobytu na mrozie są odmrożenia. Ich typowe objawy to zaczer-wienienie, ból, pęcherze, twarda przemarznięta skóra, martwica skóry i mięśni. Wyróżnia się cztery stopnie odmrożeń:
– I stopień – znieczulenie i zaczerwienienie skóry (uraz powierzchowny);
– II stopień – na powierzchni skóry pojawiają się pęcherze wypełnione treścią surowiczą (uraz średni);
– III stopień – na powierzchni skóry pojawiają się pęcherze wypełnione krwisto podbar-wionym płynem (uraz głęboki – tkankowy);
– IV stopień – odmrożenie ciężkie. Obejmuje cały przekrój tkanki aż po struktury głębiej położone (mięśnie, ścięgna, kości), co prowadzi do mumifikacji z powodu odciągniętej z ko-mórek wody. W następstwie martwicy często dochodzi do samoamputacji odmrożonych części ciała.
Wskutek odmrożenia dochodzi do częściowego lub całkowitego ograniczenia prze-pływu krwi w odmrożonej części ciała. Ogólne przemrożenie organizmu charakteryzu-je się uczuciem drętwienia i bladością skóry. Do przywrócenia prawidłowego krążenia w takim przypadku na ogół wystarcza rozgrzanie ciała. Znacznie poważniejsze są skut-ki zbyt długiego wychłodzenia w suchym otoczeniu, ponieważ wówczas dochodzi do odmrożenia. Objawia się ono małymi, płaskimi owrzodzeniami skóry, pęcherzami i po-lami zasinień oraz zmianami spowodowanymi uszkodzeniami mikrokrążenia. Zwiększa
Doświadczenia
się również podatność odmrożonych tkanek na urazy mechaniczne. W temperaturach panujących na wysokości 5000–6000 m dotknięcie metalu gołą ręką grozi natychmia-stowym przymarznięciem. Pod hełmami obowiązkowe są specjalistyczne kominiarki.
Pewnym zabezpieczeniem przed mrozem jest natłuszczanie odsłoniętych fragmentów ciała14.
Odmrożoną skórę należy ogrzewać stopniowo, gdyż jej gwałtowne, powierzchowne ogrzanie może spowodować poparzenie i narastanie zmian martwiczych. Po ogrzaniu mo-że się pojawić masywny obrzęk i sinoczerwone zabarwienie skóry. Przekrwienie utrzymu-je się zazwyczaj przez kilka tygodni. Znacznie trudniejsze utrzymu-jest zwalczanie parestezji15, któ-re nie ustępują nawet miesiącami. Jeśli odmrożenie obejmie głębsze warstwy skóry, może powodować poważne uszkodzenia tkanek, z martwicą włącznie.
Jeśli na długotrwałe działanie wilgoci nawet przy umiarkowanym zimnie są narażone stopy, może dojść do upośledzenia czynności naczyń krwionośnych i zaburzenia przepły-wu w mikrokrążeniu. Rozwinięciu stanów chorobowych sprzyja tamujący krążenie ucisk stóp w ciasno zasznurowanych butach i brak higieny (podczas I wojny światowej powszech-ne w warunkach walk pozycyjnych uszkodzenie kończyn zaczęto nazywać stopą okową; na przypadłość tę uskarżali się też uczestnicy wojny falklandzkiej). Czynniki te po-wodują przyspieszony rozwój schorzeń grzybiczych i zmian naczyniowych. Prowadzi to do zakażeń i martwicy stóp, co w skrajnych przypadkach wymaga amputacji.
***
Ekstremalne warunki panujące w wyższych partiach gór w przemożny sposób wpływa-ją na możliwości prowadzenia działań bojowych. Teren i dynamika zmiany stanów pogo-dy często utrudniają bądź wręcz uniemożliwiają użycie czołgów i innego ciężkiego sprzę-tu, zimą jakiekolwiek operacje zbrojne stają się praktycznie niemożliwe. W takich warunkach żołnierz armii nasyconej najnowocześniejszym, kosztownym sprzętem często przekonuje się, że technika również ma swoje ograniczenia. W wysokich górach zasadni-czą rolę odgrywa bowiem właściwe przygotowanie kombatantów (łącznie z aklimatyza-cją), ich wyekwipowanie (cenne może się okazać doświadczenie zdobyte przez wspina-czy himalaistów) oraz – nade wszystko – indywidualne wyszkolenie (możliwie wysoka kondycja fizyczna).
14 Podstawowe wytyczne dotyczące profilaktyki w zakresie oddziaływania warunków środowiskowych dla żołnierzy opracował Inspektorat Wojskowej Służby Zdrowia. Szerzej: Decyzja nr 53/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 5 marca 2013 r.
w sprawie wprowadzenia do użytku „Instrukcji o zabezpieczeniu sanitarnohigienicznym i przeciwepidemicznym wojska w czasie pokoju, kryzysu i wojny” (DzUMON, 2013.62).
15 Parestezje – nietypowe wrażenia czuciowe, np. drętwienie, mrowienie, uczucie pieczenia, przebiegających prądów, często również zmiany temperatury skóry (uczucie gorąca lub zimna). Najczęściej występują w obrębie kończyn, jednak mogą dotyczyć całego ciała
n