Najważniejsze rekomendacje
• Współczesna opieka diabetologiczna wymaga właściwych kompetencji personelu lekarskiego, pielęgniarek prowadzących edukację lub edukatorów, dietetyków. Opieka powinna być skoncentrowana na osobie z cukrzycą, z uwzględnieniem jego indywidualnej sytuacji, potrzeb i preferencji. Konieczne jest także współdziałanie specjalistów z pokrewnych dziedzin ze względu na multidyscyplinarny charakter późnych powikłań cukrzycy i schorzeń współistniejących. [B]
I. Opieka ambulatoryjna
Nowoczesne leczenie cukrzycy wymaga przede wszystkim kompetencji dotyczących leczenia, monitoro-wania jego skuteczności oraz prowadzenia edukacji osób z cukrzycą w zakresie uzyskania odpowiedniej wiedzy i motywacji do realizacji zaleceń. Wymaga również współ-pracy lekarzy POZ oraz lekarzy opieki specjalistycznej.
II. Zadania podstawowej opieki zdrowotnej
Promocja zdrowia, identyfikacja czynników ryzyka, pro-filaktyka zaburzeń gospodarki węglowodanowej, edukacja w zakresie stanów przedcukrzycowych i cukrzycy typu 2.
1. Diagnostyka zaburzeń gospodarki węglowodano-wej.
2. Kierowanie do poradni diabetologicznej w celu przewlekłego leczenia w przypadku:
— cukrzycy typu 1;
— innych specyficznych typów cukrzycy;
— trudności w ustaleniu typu cukrzycy;
— każdego typu cukrzycy u dzieci i młodzieży oraz u kobiet planujących ciążę i kobiet w ciąży.
3. Leczenie stanów przedcukrzycowych.
4. Leczenie cukrzycy typu 2, w tym insulinoterapia prosta.
IV. Specjalistyczna opieka szpitalna
1. Przypadki nowo wykrytej cukrzycy typu 1 oraz cuk-rzycy typu 2 z klinicznymi objawami hiperglikemii;
przy braku możliwości zapewnienia leczenia w wa-runkach ambulatoryjnych.
2. Ostre powikłania cukrzycy (ciężka, nawracająca hi-poglikemia i hiperglikemia, kwasice i śpiączki cuk-rzycowe).
3. Zaostrzenie przewlekłych powikłań.
4. Modyfikacja schematu terapii chorych, u których nie ma możliwości uzyskania efektów terapeutycz-nych w warunkach leczenia ambulatoryjnego.
5. Wdrożenie leczenia metodą intensywnej insulino-terapii z użyciem osobistej pompy insulinowej i/lub systemu ciągłego monitorowania glikemii; przy bra-ku możliwości zapewnienia leczenia w warunkach ambulatoryjnych.
6. Wdrożenie insulinoterapii w cukrzycy ciążowej lub przedciążowej nieleczonej uprzednio insuliną; przy braku możliwości zapewnienia leczenia w warun-kach ambulatoryjnych.
7. Trudności w uzyskaniu normoglikemii u ciężarnych kobiet z cukrzycą przedciążową; przy braku możli-wości zapewnienia leczenia w warunkach ambula-toryjnych.
V. Wymogi organizacyjne
Specjalistyczne oddziały diabetologiczne 1. Personel lekarski:
— dwóch specjalistów z zakresu diabetologii zatrud-nionych w pełnym wymiarze godzin, ewentual-nie oprócz 1 specjalisty diabetologa, specjalista z chorób wewnętrznych z minimum jednorocznym 5. Kierowanie do konsultacji diabetologicznej (rzadziej
do przewlekłego leczenia) w przypadku:
— gdy cele terapeutyczne nie są osiągane, skierowa-nie przede wszystkim w celu intensyfikacji leczenia insuliną;
— wystąpienia chorób współistniejących, utrudniają-cych leczenie;
— wystąpienia powikłań cukrzycy;
— wystąpienia powikłań farmakoterapii;
innych szczególnych sytuacji.
III. Zadania opieki specjalistycznej (tab. 5.1)
— weryfikacja efektów i ustalenie celów leczenia u osób z cukrzycą prowadzonych w POZ w ramach corocznej kontroli;
— prowadzenie osób z cukrzycą leczonych iniekcjami (insulina, agoniści receptora GLP-1);
— prowadzenie osób z cukrzycą metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny (CSII, continuous sub-cutaneous insulin infusion) za pomocą osobistej pompy insulinowej (OPI);
— prowadzenie diagnostyki różnicowej typów cuk-rzycy, w tym cukrzycy monogenowej i skojarzonej z innymi chorobami;
— diagnostyka, prewencja i prowadzenie osób z cuk-rzycą w zakresie późnych powikłań;
— edukacja diabetologiczna;
— diagnostyka i prowadzenie cukrzycy u kobiet w okresie ciąży;
— diagnostyka i leczenie schorzeń współistniejących z cukrzycą;
— coroczna kontrola zgodnie z bieżącymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Tabela 5.1. Zalecenia dotyczące monitorowania dorosłych osób z cukrzycą
Parametr Uwagi
Edukacja dietetyczna i terapeutyczna Podczas każdej wizyty
HbA1c Raz w roku, częściej w przypadku wątpliwości utrzymania
nor-moglikemii lub konieczności weryfikacji skuteczności leczenia po jego modyfikacji
Cholesterol całkowity, HDL, LDL, triglicerydy w surowicy krwi Raz w roku, częściej w przypadku obecności dyslipidemii
Albuminuria Raz w roku u osób nieleczonych inhibitorami ACE lub
antagoni-stami receptora AT1 (w przypadku cukrzycy typu 1 po 5 latach trwania choroby)
Badanie ogólne moczu z osadem Raz w roku
Kreatynina w surowicy krwi i wyliczanie eGFR Raz w roku (w przypadku cukrzycy typu 1 po 5 latach trwania choroby)
Kreatynina, Na+, K+, Ca2+, PO4 w surowicy krwi Co pół roku u osób z podwyższonym stężeniem kreatyniny w surowicy krwi
Dno oka przy rozszerzonych źrenicach U osób z cukrzycą typu 1 po 5 latach; u osób z cukrzycą typu 2 — od momentu rozpoznania choroby (szczegóły:
patrz rozdz. 20)
HbA1c — hemoglobina glikowana; HDL (high density lipoprotein) — cholesterol frakcji HDL; LDL (low density lipoprotein) — cholesterol frakcji LDL; eGFR (epidermal growth factor receptor) — receptor czynnika wzrostu naskórka; ACE (angiotensin-converting enzyme) — inhibitor konwertazy angiotensyny
doświadczeniem z zakresu pracy na oddziale lub w poradni diabetologicznej lub lekarz w trakcie 2. roku stażu specjalizacyjnego w zakresie diabe-tologii.
2. Personel pielęgniarski:
— pielęgniarka ze specjalizacją w dziedzinie pielęg-niarstwa diabetologicznego lub pielęgpielęg-niarstwa in-ternistycznego, lub po ukończonym kursie specja-listycznym „Edukator w Cukrzycy”, lub po kursie kwalifikacyjnym w dziedzinie pielęgniarstwa diabe-tologicznego lub z co najmniej 2-letnim doświad-czeniem zawodowym na oddziale/poradni diabe-tologicznej;
— 1 pielęgniarka na 10 łóżek diabetologicznych, której zakres obowiązków jest ograniczony do edukacji i opieki nad chorymi z cukrzycą.
3. Dietetyk — 1 etat, z zakresem obowiązków ograni-czonymi do opieki diabetologicznej.
4. Dostęp do konsultacji psychologicznych.
5. Dostęp do konsultacji specjalistycznych.
6. Wyposażenie:
— co najmniej 2 stanowiska przeznaczone do leczenia pacjenta w ostrym stanie metabolicznym, wyposa-żone w monitor EKG, monitor ciśnienia tętniczego, pompę infuzyjną, pulsoksymetr, dostęp do tleno-terapii;
— sala edukacyjna;
— dożylne pompy infuzyjne;
— sprzęt do diagnostyki i leczenia zespołu stopy cuk-rzycowej;
— dostęp do diagnostyki kardiologicznej (próba wysił-kowa, EKG, UKG, holter EKG, holter RR) i naczynio-wej (badanie tętnic metodą Dopplera).
Specjalistyczne poradnie diabetologiczne
1. W skład zespołu opiekującego się osobą z cuk-rzycą w ramach ambulatoryjnej opieki specjali-stycznej (AOS) wchodzą:
— specjalista z zakresu diabetologii lub specjalista chorób wewnętrznych z co najmniej 2-letnim let-nim stażem zawodowym na oddziale lub w poradni diabetologicznej lub lekarz w trakcie 2. roku specja-lizacji z diabetologii;
— w przypadku poradni specjalistycznej dla dzieci i młodzieży specjalista z zakresu diabetologii lub specjalista w zakresie diabetologii i endokrynologii dziecięcej, lub specjalista pediatra z co najmniej 2-letnim stażem zawodowym w poradni lub na od-dziale diabetologii dziecięcej, bądź lekarz na 2. roku specjalizacji z diabetologii lub diabetologii i endo-krynologii dziecięcej;
— pielęgniarka ze specjalizacją w dziedzinie pielęgniar-stwa diabetologicznego lub z ukończonym kursem
„Edukator w Cukrzycy” lub pielęgniarka ze
specja-lizacją w zakresie pielęgniarstwa internistycznego, lub z ukończonym kursem kwalifikacyjnym w dzie-dzinie pielęgniarstwa diabetologicznego, lub z co najmniej 2-letnim stażem na oddziale diabetologii lub w specjalistycznej poradni diabetologicznej;
— dietetyk w pełnym wymiarze zatrudnienia desygno-wany wyłącznie do edukacji dietetycznej;
— dostęp do opieki psychologicznej w uzasadnionych, indywidualnych przypadkach klinicznych.
Dzieci i młodzież, kobiety w ciąży — patrz rozdziały tematyczne.
2. Wyposażenie poradni specjalistycznych:
— gabinety lekarskie;
— gabinet zabiegowy z wydzieloną częścią do pobie-rania prób i analiz;
— pokój pielęgniarski-edukacyjny z częścią dietetyczną;
— możliwość odczytu i analizy danych z glukometrów, pomp insulinowych i urządzeń do ciągłego pomiaru glikemii przy użyciu systemów informatycznych;
— zestaw do badania w kierunku zespołu stopy cuk-rzycowej (termotip, widełki stroikowe — kamerton 128 Hz, monofilament 10 g, młotek neurologiczny);
— aparat do oceny przepływów naczyniowych meto-dą Dopplera.
Ponadto powinien być zapewniony dostęp do konsul-tacji specjalistycznych w celu cyklicznego monitorowania stanu powikłań.
VI. Organizacja opieki nad pacjentami z zespołem sto-py cukrzycowej
Referencyjne gabinety stopy cukrzycowej 1. Wymogi dotyczące personelu:
— lekarze: równoważnik co najmniej 2 etatów — spe-cjalista w dziedzinie diabetologii z udokumentowa-nym co najmniej roczudokumentowa-nym doświadczeniem w lecze-niu chorych z zespołem stopy cukrzycowej;
— pielęgniarki: równoważnik 2 etatów — posiadające udokumentowane, co najmniej roczne doświadcnie w zakresie: leczenia i pielęgnacji chorych z ze-społem stopy cukrzycowej lub leczenia i pielęgnacji pacjentów z raną przewlekłą.
2. Posiadanie zaplecza do hospitalizacji w ramach tej samej jednostki na oddziale (w klinice) reali-zującym kontrakt NFZ z diabetologii lub chorób wewnętrznych.
3. Zapewnienie dostępu do opieki wielospecjalistycz-nej, obejmującej konsultacje chirurga, chirurga na-czyniowego lub angiologa.
4. Zapewnienie możliwości prowadzenia dożylnej an-tybiotykoterapii.
5. Dostęp do podstawowej diagnostyki obrazowej, to jest RTG, USG (w tym USG Doppler) oraz TK lub/i RM.
6. Dostęp do badań laboratoryjnych i mikrobiologicz-nych wykonywamikrobiologicz-nych w medycznym laboratorium diagnostycznym wpisanym do ewidencji Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych (KRDL).
Gabinety podstawowe
1. Rolą tych gabinetów powinny być diagnostyka i le-czenie oraz profilaktyka owrzodzeń, infekcji i neu-roosteoartropatii Charcota w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej. Gabinety te współpracują z ga-binetami referencyjnymi, w których konsultowane i ewentualnie przekazywane do leczenia są cięższe klinicznie przypadki.
VII. Wizyty zdalne (telewizyty) jako element opieki nad osobami z cukrzycą
Każda poradnia diabetologiczna powinna być zdolna do przeprowadzenie efektywnej wizyty zdalnej (telewizy-ty). Poradnie muszą dysponować w tym celu odpowiednim zapleczem sprzętowym (komputer z odpowiednim opro-gramowaniem) a personel odpowiednią wiedzą i umie-jętnościami. Osoby z cukrzycą powinny być zachęcane do
korzystania z technologii sprzętowych i aplikacji ułatwia-jących zdalne przeprowadzenie wizyty lekarskiej. Należy podkreślić, iż efektywność teleporady jest tym większa, im więcej danych źródłowych dotyczących leczenia pacjenta (np. danych z pamięci glukometru, systemu do ciągłego monitorowania glikemii, osobistej pompy insulinowej) tra-fi do lekarza prowadzącego teleporadę.
Zdalne wizyty lekarskie w przypadku osób z cukrzycą mogą być zarówno elementem stałej opieki diabetolo-gicznej, jak i być wykorzystywane na przykład w sytuacji zagrożenia epidemiologicznego.
PIŚMIENNICTWO
1. TRIAD Study Group. Health systems, patients factors, and quality of care for diabetes: a synthesis of findings from the TRIAD study.
Diabetes Care 2010; 33: 940–947.
2. Tricco A.C., Ivers N.M., Grimshaw J.M. i wsp. Effectiveness of quality improvement strategies on the management of diabe-tes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 379:
2252–2261.
3. Tchero H., Kangambega P., Briatte C. i wsp. Clinical Effectiveness of Telemedicine in Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis of 42 Rando-mized Controlled Trials. Telemed. J. E. Health. 2019; 25: 569–583.