Najważniejsze rekomendacje
• Badanie przesiewowe w kierunku zwiększonego wydalania albumin z moczem należy wykonywać raz w roku u chorych z cukrzycą typu 1 od 5. roku trwania choroby; u chorych z cukrzycą typu 2 od momentu rozpoznania oraz u wszystkich chorych z cukrzycą ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym. [B]
• W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia cukrzycowej choroby nerek i/lub spowolnienia jej postępu należy zopty-malizować kontrolę glikemii, ciśnienia tętniczego oraz lipemii. [A]
• W przypadku stwierdzenia zwiększonego wydalania albumin z moczem należy stosować terapię inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE, angiotensin-converting enzyme) lub antagonistami receptora angiotensynowe-go AT1, ponieważ zmniejszają one ryzyko postępu cukrzycowej choroby nerek (z uwzględnieniem przeciwwska-zań do ich stosowania). [A]
• W przypadku stosowania inhibitora ACE, antagonisty receptora angiotensynowego AT1 i/lub leku moczopędne-go należy monitorować stężenie kreatyniny i potasu w surowicy krwi. [E]
I. U chorych z cukrzycą w celu wykrycia lub oceny stopnia zaawansowania cukrzycowej choroby ne-rek należy określić wydalanie albuminy z moczem, stężenie kreatyniny w surowicy krwi oraz szaco-waną wartość przesączania kłębuszkowego (eGFR, estimated glomerular filtration rate). Albuminu-ria i eGFR stanowią niezależne predyktory ryzyka sercowo-naczyniowego oraz nerkowego u chorych z cukrzycą.
II. Badanie przesiewowe w kierunku albuminurii nale-ży wykonywać w następujący sposób:
— raz w roku; u chorych z cukrzycą typu 1 od 5. roku trwania choroby; u chorych z cukrzycą typu 2 od momentu rozpoznania.
W celu oceny wydalania albumin z moczem należy:
— określić wskaźnik albumina/kreatynina (ACR, albu-min/creatinine ratio) na podstawie wyników iloś-ciowych oznaczeń w jednorazowo pobranej prób-ce moczu (optymalnie porannego) — interpretacja wyników patrz tab. 19.1. Do rozpoznania zwięk-szonego wydalania albumin z moczem upoważnia uzyskanie dwóch dodatnich wyników ACR.
III. Stężenie kreatyniny we krwi należy określić u cho-rych z cukrzycą przynajmniej raz w roku, i to nieza-leżnie od wielkości wydalania albuminy z moczem.
Stężenie kreatyniny należy wykorzystać do określe-nia wartości eGFR.
IV. Do określenia wartości filtracji kłębuszkowej należy zastosować wzór CKD-EPI.
CKD-EPI
GFR = 141 × min (Scr/k, 1)α × max (Scr/k, 1)–1,209
× 0,993Wiek × 1,018 [dla kobiet]
Scr — stężenie kreatyniny w surowicy krwi k — 0,7 dla kobiet i 0,9 dla mężczyzn α = –0,329 dla kobiet i –0,411 dla mężczyzn min = minimum z Scr/k lub 1
max = maximum z Scr/k lub 1
V. Stadia zaawansowania przewlekłego uszkodzenia nerek zdefiniowano w tabeli 19.2.
VI. Jeśli eGFR obniży się do wartości < 60 ml/min/1,73 m2 i istnieje podejrzenie niecukrzycowej choroby
ne-rek, należy rozważyć skierowanie chorego na kon-sultację nefrologiczną. Jeśli eGFR zmniejszy się do wartości < 30 ml/min/1,73 m2, należy skierować chorego na konsultacje nefrologiczną.
VII. Zalecenia prewencyjne
1. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia cukrzycowej choroby nerek i/lub spowolnienia jej postępu należy zoptymalizować kontrolę glikemii, ciśnienia tętniczego oraz lipemii.
2. Palenie tytoniu jest niezależnym czynnikiem rozwoju i postępu cukrzycowej choroby nerek.
VIII. Leczenie
1. W celu spowolnienia postępu cukrzycowej choroby nerek należy dążyć do osiągnięcia założeń terapeu-tycznych dotyczących glikemii, lipidemii i ciśnienia tęt-niczego przedstawionych w rozdziale 4.
2. W przypadku stwierdzenia albuminurii należy stoso-wać terapię inhibitorami ACE lub antagonistami re-ceptora angiotensynowego AT1, ponieważ zmniejsza-ją one ryzyko postępu nefropatii (z uwzględnieniem przeciwwskazań do ich stosowania).
3. W przypadku stosowania inhibitora ACE, antagonisty receptora angiotensynowego AT1 i/lub leku moczo-pędnego należy monitorować stężenie kreatyniny i po-tasu w surowicy krwi.
4. Nie jest zalecane łączne stosowanie inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensynowego AT1.
5. Zastosowanie diuretyku tiazydowego/tiazydopodob-nego można rozważać przy wartości eGFR ≥ 30 ml/
/min/1,73 m2; w przypadku wartości eGFR < 30 ml/
/min/1,73 m2 należy zastosować diuretyk pętlowy.
6. Nie należy stosować metforminy u chorych z eGFR
< 30 ml/min/1,73 m2. U chorych z eGFR 30–59 ml/
/min/1,73 m2 należy dostosować dawki metforminy do czynności wydalniczej nerek (ryc. 19.3).
7. U pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek należy rozważyć zastosowanie inhibitora ko-transportera sodu-glukozy 2 lub agonisty receptora peptydu glukagonopodobnego, dla których wykazano działanie nefroprotekcyjne. Leki te zmniejszają ryzyko postępu przewlekłej choroby nerek (ryc. 19.3).
PIŚMIENNICTWO
1. ADVANCE Collaborative Group; Patel A., MacMahon S. i wsp.
Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 2560–2572.
2. DCCT/EDIC Research Group, de Boer I.H., Sun W. i wsp. Intensive diabetes therapy and glomerular filtration rate in type 1 diabetes.
N Engl J Med 2011, 365, 2366-2376.
3. DCCT/EDIC Research Group: Effect of intensive diabetes treatment on albuminuria in type 1 diabetes: long-term follow-up of the Diabetes Control and Comlications Trial and Epidemiology of Diabetes Interwentions and Complications Study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2: 793–800.
4. Delanaye P., Glassock RJ., Pottel H. i wsp. An age-calibrated definition of chronic kidney disease: rationale and benefits, Clin.
Biochem. Rev. 2016; 37: 17–26.
5. Ismail-Beigi F., Craven T., Banerji MA. i wsp. Effect of intensive treatment of hyperglycemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomized trial. Lancet 2010; 376: 419–430.
6. Molitch M.E., Steffes M., Sun W. i wsp. Development and progres-sion of renal insufficiency with and without albuminuria in adults with type 1 diabetes in the Diabetes Control Complications Trial Tabela 19.1. Definicja nieprawidłowego wydalania albuminy z moczem*
Kategoria AER
[mg/d.] ACR (przygodna próbka moczu)
[mg/d. lub mg/g kreatyniny]* Wydalanie albuminy [µg/min]
— zbiórka moczu A1: prawidłowa albuminuria lub nieznacznie
zwiększona albuminuria < 30 < 30 < 20
A2: umiarkowanie zwiększona albuminuria 30–300 30–300 20–200
A3: jawny białkomocz > 300 > 300 ≥ 200
AER (albumin excretion rate) — współczynnik wydalania albumin z moczem; ACR (albumin/creatinine ratio) — wskaźnik albumina/kreatynina
*Ilość albuminy wydalanej z moczem w przeliczeniu na 1 g kreatyniny odpowiada w przybliżeniu dobowej albuminurii, pozwalając jednocześnie na uniknię-cie błędów związanych z 24-godzinną zbiórką moczu
Tabela 19.2. Stadia zaawansowania przewlekłego uszkodzenia nerek
Kategoria Opis eGFR [ml//min/1,73 m2]
G1 Uszkodzenie nerek* z prawidłowym lub podwyższonym eGFR ≥ 90
G2 Uszkodzenie nerek*z łagodnie obniżonym eGFR 60–89
G3a Umiarkowane obniżenie eGFR 45–59
G3b Umiarkowane do ciężkiego obniżenie eGFR 30–44
G4 Znaczne obniżenie eGF 15–29
G5 Krańcowa niewydolność nerek < 15
eGFR (estimated glomerular filtration rate) — szacowana wartość przesączania kłębuszkowego
*O uszkodzeniu nerek mówi się, jeżeli występują nieprawidłowości w składzie biochemicznym i/lub osadzie moczu i/lub nieprawidłowe wartości wskaźników uszkodzenia nerek we krwi i/lub w badaniach obrazowych nerek albo dróg moczowych utrzymujące się dłużej niż 3 miesiące
-1 w zależności od zaawansowania niewydolności nerek
Kategorie (stadia) przewlekłej choroby nerek (PChN) wg KDIGO (eGFR)
Stadium G1 i G2 (eGFR > 60 ml/min/1,73 m2)Stadium G3a (eGFR 45–59 ml/min/1,73 m2)Stadium G3b (eGFR 30–44 ml/min/1,73 m2)Stadium G4 (eGFR 15–30 ml/min/1,73 m2)Stadium G5 (eGFR < 15 ml/min/1,73 m2) MetforminaCzęstsza kontrola eGFR przy eGFR 30–44. Zredukowanie dawki do 500mg 2 × dziennie Pochodne sulfonylomocznika Zwiększenie ryzyka hipoglikemii, jeżeli eGFR < 60. Rozważenie zre- dukowania dawki. Gliklazyd jest lekiem preferowanym, ponieważ jest metabolizowany przez wątrobę Pioglitazon Unikać stosowania leku u pacjentów dializowanych Alogliptyna Redukcja dawki do 12,5 mg/d., jeśli eGFR < 50Redukcja dawki do 6,25 mg/d. Linagliptyna SaksagliptynaRedukcja dawki do 2,5 mg/d. Unikanie podawania leku u pacjentów dializowanych SitagliptynaRedukcja dawki do 50 mg/d.Redukcja dawki do 25 mg/d. WildagliptynaRedukcja dawki do 50 mg/d., jeśli eGFR < 50
Kanagliflozyna (jeśli przed leczeniem albuminuria < 30 mg/mmol)
Początkowa dawka 100 mg, stop- niowe zwiększanie dawki do 300 mg, jeśli jest potrzeba
Rozpoczęcie albo kontynuacja 100 mg/d. i odstawienie, jeśli eGFR < 45
Kanagliflozyna (jeśli przed leczeniem albuminuria ≥ 30 mg/mmol)
Rozpoczęcie albo kontynuacja 100 mg/d.
Kontynuacja 100 mg/d., Nie rozpoczynać leczenia. Odstawienie leku u pacjentów dializowanych
DapagliflozynaRozpoczęcie od 10 mg i odstawienie, gdy eGFR < 45, nie rozpoczynać stosowania leku, jeżeli eGFR < 60 Empagliflozyna Rozpoczęcie dawki od 10 mg/ d. i stopniowe zwiększanie do 25 mg/d., jeżeli jest taka potrzeba. Nie należy rozpoczynać leczenia, jeśli eGFR < 60
Jeśli eGFR spadnie < 60, należy zredukować dawkę do 10 mg/d. Należy odstawić podawanie leku, jeśli eGFR < 45 Dulaglutyd Eksenatyd (podawanie 2× dziennie)Ostrożne zwiększanie dawki przy klirensie kreatyniny 30–50 ml/min Eksenatyd (podawanie 1× tydzień) Liraglutyd Liksysenatyd Semaglutyd Ograniczone doświadczenie u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem nerek (eGFR < 30) Brak konieczności dostosowywania dawki leku w zależności od eGFRZalecane dostosowanie dawki leku w zależności od eGFRNiezalecane stosowanie leku przy danym eGFR Kidney Disease: Improving Global Outcomes; eGFR (estimated glomerular filtration rate) — szacowana wartość przesączania kłębuszkowego
and the Emidemiology of Diabetes Interventions and Complica-tions Study. Diabetes Care 2010; 33: 1536–1543.
7. National Kidney Foundation, KDIGO 2012 clinical practice guide-line for the evaluation and management of chronic kidney disease, Kidney Int. Suppl. 2013; 3: 1–150.
8. Percovic V., Heerspink HL., Chalmers J. i wsp. Intensive glucose control improves kidney outcomes in patients with type 2 dia-betes. Kidney Int. 2013; 83: 517–523.
9. Tuttle K.R., Bakirs G.L., Bilous R.W. i wsp. Diabetic kidney disease:
a raport from an ADA Consensus Conference. Diabetes Care 2014; 37: 2864–2883.
10. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of inten-sive blood-glucose control with metformin on complications in
overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854–865.
11. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–853.
12. Wong M.G., Percovic V., Chalmers J. i wsp. Long-term benefits of intensive glucose control for preventing end-stage kidney disease:
ADVANCE-ON. Diabetes Care 2016; 39: 694–700.
13. Zoungas S., Chalmers J., Neal B. i wsp. Follow-up of blood pres-sure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N. Engl. J.
Med. 2014; 371: 1392–1406.