Opracowano we współpracy z prof. dr. hab. n. med. Wojciechem Szczeklikiem
Najważniejsze rekomendacje
• Planowy zabieg operacyjny u osoby z cukrzycą należy odroczyć, gdy wartość HbA1c przekracza 8,5%. [C]
• U osób leczonych przed zabiegiem operacyjnym insuliną nie wolno przerywać insulinoterapii, a u większości osób z typem 2 cukrzycy wcześniej leczonych doustnymi lekami przeciwhiperglikemicznymi należy zastosować okresowe leczenie insuliną. [B]
• U osób z cukrzycą w stanie krytycznym, żywionych parenteralnie, zalecane jest leczenie insuliną podawaną do-żylnie w dawce zależnej od glikemii. [C]
• Monitorowanie glikemii u chorych z cukrzycą w okresie okołozabiegowym zmniejsza ryzyko powikłań i zgonu. [B]
• Zalecane wartości docelowe glikemii w okresie okołozabiegowym wynoszą 100–180 mg/dl. [C]
I. Badania, które powinny być wykonane przed pla-nowym zabiegiem chirurgicznym:
— dobowy profil glikemii (7 oznaczeń w ciągu doby, oraz ok. godz. 3.00 w nocy w przypadku leczenia insuliną);
— HbA1c;
— skład morfotyczny krwi;
— stężenie w surowicy: kreatyniny, elektrolitów (Na+, K+), aktywności aminotransferaz [aminotransfera-zy asparaginianowej (AST, aspartate transaminase)
i aminotransferazy alaninowej (ALT, alanine tran-saminase);
— wskaźnik międzynarodowego współczynnika znor-malizowanego (INR, international normalized ra-tio), czas krwawienia, czas częściowej trombopla-styny po aktywacji (APTT, activated partial throm-boplastin time);
— równowaga kwasowo-zasadowa (gazometria) krwi (przy podejrzeniu zaburzeń);
— badanie ogólne moczu;
— ocena dna oka (aktualny wynik);
— EKG spoczynkowe (patrz uwaga 1);
— RTG klatki piersiowej.
Uwaga 1: U chorych wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka sercowego, a także przy planowaniu rozległych za-biegów (np. operacje na naczyniach brzusznych czy bio-drowych, operacje kardiochirurgiczne), należy wykonać po-szerzoną diagnostykę nieinwazyjną (próbę wysiłkową, ba-danie echokardiograficzne, baba-danie EKG metodą Holtera).
Uwaga 2: Zabieg operacyjny w systemie „jednego dnia” można przeprowadzić u chorych z cukrzycą z do-brym wyrównaniem metabolicznym, leczonych metodą in-tensywnej insulinoterapii oraz u chorych z cukrzycą typu 2, u których w okresie okołooperacyjnym nie ma konieczności okresowego leczenia insulin. Wstrzymanie na dzień zabiegu leku przeciwhiperglikemicznego nie spowoduje wzrostu glikemii > 180 mg/dl (10 mmol/l).
II. Postępowanie w okresie przed planowym zabie-giem operacyjnym
1. Chorego z cukrzycą wymagającego okresowego lecze-nia insuliną zalecane jest przyjęcie do szpitala na 2 dni przed planowanym zabiegiem operacyjnym.
2. Planowy zabieg należy odroczyć u pacjenta, u którego stwierdza się niedostateczną kontrolę metaboliczną [tj.
utrzymującą się w profilu dobowym wartość glikemii
> 250 mg/dl (13,9 mmol/l), HbA1c > 8,5% i/lub obec-ność cukromoczu z towarzyszącą acetonurią].
3. Jeżeli chory z cukrzycą typu 2 leczony 2 lub 3 lekami przeciwhiperglikemicznymi nie będzie spożywał po-siłków w dniu zabiegu lub będzie poddany dużemu zabiegowi o podwyższonym ryzyku niestabilności hemodynamicznej, zalecane jest wstrzymanie dotych-czasowej terapii i zastosowanie okresowego leczenia insuliną.
4. W okresowym leczeniu insuliną zalecany jest model wielokrotnych wstrzyknięć (baza–bolus).
5. Dobowa dawka insuliny — 0,3–0,7 j./kg mc.:
— 50–60% dobowej dawki — insulina krótko dzia-łająca (szybko dziadzia-łająca) podawana 15–30 minut przed głównymi posiłkami według schematu: 50–
20–30% dobowej dawki insuliny krótko działającej (szybko działającej),
— 40–50% dobowej dawki — insulina o przedłużo-nym działaniu (NPH) podawana w 2 wstrzyknię-ciach — 7.00–8.00 (40%) i 22.00–23.00 (60%) lub analog długo działający podawany w 1 wstrzyknię-ciu, najczęściej w godzinach wieczornych.
Dobrze wyszkolony i wyrównany metabolicznie chory z cukrzycą, leczony metodą intensywnej insuli-noterapii, samodzielnie dostosowuje dawki insuliny do aktualnych potrzeb, dlatego w szpitalu nie należy pozbawiać go tej możliwości i rozpoczynać leczenia sztywnymi, niemodyfikowalnymi dawkami preparatu.
Osoby leczone za pomocą osobistej pompy insulino-wej powinny utrzymać dotychczasowe leczenie do dnia zabiegu.
6. Jeżeli przygotowanie do zabiegu operacyjnego wyma-ga zastosowania ścisłej diety w dniu (dniach) poprze-dzających operację, zamiast posiłku zaleca się zastoso-wanie dożylnego wlewu 10-procentowego roztworu glukozy z 12 j. preparatu krótko działającego (szybko działającego) insuliny i 10 mmol KCl.
7. Uzyskanie wyrównania glikemii: w okresie okołoope-racyjnym należy utrzymywać stężenie glukozy we krwi w bezpiecznych granicach 100–180 mg/dl (5,6–
–10,0 mmol/l). Powiadomienie zespołu chirurgiczno--anestezjologicznego o powikłaniach zwiększających ryzyko operacyjne (choroby serca lub nerek, neuropa-tii, retinopatii proliferacyjnej).
Uwaga 3: Okresowej insulinoterapii nie wymaga-ją chorzy poddawani tak zwanemu małemu zabiegowi operacyjnemu (ekstrakcja zęba, nacięcie ropnia, mała amputacja wykonana ambulatoryjnie, operacja zaćmy), ale tylko w sytuacji, gdy przygotowanie do zabiegu nie wymaga zmiany dotychczasowego sposobu odżywiania.
Przy konieczności wstrzymania przyjmowania posiłków powyżej 12 godzin w związku z wykonywanym zabie-giem operacyjnym zalecany jest dożylny wlew roztworu glukozy z insuliną i potasem [500 ml 10-procentowego roztworu glukozy z 12 j. preparatu krótko działającego (szybko działającego) insuliny i 10 mmol KCl], z prędkością 100–150 ml/godz. Dawkę insuliny i potasu należy zmodyfi-kować w zależności od stężenia glukozy i potasu we krwi.
III. Postępowanie w dniu zabiegu operacyjnego Należy zastosować:
1. Dożylny wlew glukozy, insuliny i potasu pod kontrolą glikemii:
— algorytm 1: u osób z bezwzględnym niedoborem insuliny zalecany jest oddzielny ciągły dożylny wlew insuliny (stężenie roztworu: 1 j. preparatu krótko działającej insuliny ludzkiej w 1 ml 0,9%
NaCl) i roztworu glukozy (5–10%) za pomocą pomp infuzyjnych. Do zrównoważenia 1 g egzogennej glukozy potrzeba 0,2–0,3 j. insuliny (tab. 26.1).
Jeżeli w czasie zabiegu wartość glikemii wzroś-nie o 30–50 mg/dl powyżej 180 mg/dl, należy zwiększyć prędkość wlewu insuliny o 1–2 j./godz.
W przypadku glikemii przekraczającej 250 mg/dl (13,9 mmol/l) należy przerwać dożylny wlew roz-tworu glukozy i ponowić dopiero po obniżeniu stę-żenia glukozy we krwi do 180 mg/dl (10 mmol/l).
Zaleca się równocześnie zwiększenie prędkości do-żylnego wlewu insuliny. Ten sposób postępowania powinien być kontynuowany aż do czasu podjęcia żywienia doustnego. W trakcie dożylnego wlewu insuliny zalecana jest kontrola glikemii co 1 godzinę,
a po stabilizacji glikemii w kolejnych 3 pomiarach co 2 godziny;
— algorytm 2: u chorych z cukrzycą typu 2 z zachowa-ną sekrecją insuliny można opcjonalnie podać roz-twór glukozy, insuliny i potasu (500 ml 10-procen-towej glukozy zawierającej 12–16 j. insuliny krótko działającej oraz 10–20 mmol chlorku potasu):
• należy rozważyć zastosowanie większej dawki insuliny (≥ 16 j.) u osób otyłych, gdy występuje ciężka infekcja, podczas zabiegu kardiopulmo-nologicznego, u osób operowanych w stadium hipotermii lub gdy wyjściowe stężenie glukozy wynosi > 180 mg/dl (10,0 mmol/l);
• należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki insuliny (< 12 j.) u osób szczupłych, a także u przyjmujących przed zabiegiem małe dawki insuliny lub doustne leki hipoglikemizujące.
2. Dożylny wlew glukozy, insuliny i potasu należy rozpo-cząć o godzinie 8.00 rano i kontynuować w sposób ciągły, z szybkością 80 ml/godz., do czasu podjęcia normalnego odżywiania.
3. W trakcie podawania dożylnego wlewu glukozy, in-suliny i potasu należy utrzymywać stężenie glukozy w osoczu krwi w granicach 100–180 mg/dl (5,6–
–10,0 mmol/l):
— jeżeli stężenie glukozy w osoczu krwi zmniejsza się lub utrzymuje w dolnych granicach zalecanych wartości, dawkę insuliny należy zmniejszyć o 2–4 j.;
— zaleca się zwiększenie dawki insuliny w kroplówce o 2 j. na każde 30 mg/dl (1,6 mmol/l) stężenia glu-kozy w osoczu krwi > 180 mg/dl (> 10 mmol/l).
4. Jeżeli istnieje możliwość stałego nadzoru nad opero-wanym chorym z cukrzycą, należy preferować algo-rytm 1.
IV. Postępowanie w okresie pooperacyjnym
1. Leczenie insuliną w modelu wielokrotnych wstrzyknięć insuliny lub za pomocą osobistej pompy insulinowej należy rozpocząć wraz z podjęciem przez chorego ży-wienia doustnego i utrzymywać (w przypadku okreso-wej insulinoterapii) do czasu zakończenia hospitalizacji.
Insulinę należy podać podskórnie 1–3 godziny przed za-kończeniem wlewu dożylnego w zależności od glikemii.
W przypadku chorych z cukrzycą typu 2 stosujących przed zabiegiem, z dobrym efektem glikemicznym, leki nieinsulinowe, można powrócić do ich stosowania wraz z rozpoczęciem normalnego żywienia, pod warunkiem braku przeciwwskazań klinicznych.
Uwaga 4: U chorych z cukrzycą leczonych uprzednio insuliną, operowanych z powodu ostrego lub przewlekłe-go stanu zapalneprzewlekłe-go, należy wziąć pod uwagę możliwość zmniejszania dobowego zapotrzebowania na insulinę.
V. Postępowanie związane z zabiegiem operacyjnym
— Odrębności u dzieci.
Algorytm podaży insuliny w przypadku zabiegów du-żych lub wymagających dożylnej insulinoterapii (tab. 26.2).
W przypadku „małych” zabiegów (< 2 godz.) w znieczu-leniu ogólnym lub sedacji pacjenta dobrze wyrównanego metabolicznie należy przyjąć do szpitala rano w dniu zabie-gu lub po południu w dniu poprzedzającym zabieg. Można utrzymać insulinoterapię podskórną, ewentualnie zastoso-wać algorytm jak dla zabiegów „dużych” (tab. 26.3).
VI. Operacja ze wskazań nagłych
U chorych z cukrzycą czasami konieczne jest przepro-wadzenie zabiegu operacyjnego w trybie pilnym. W tych przypadkach należy wcześniej wykluczyć możliwość wystę-powania objawów otrzewnowych w następstwie kwasicy ketonowej towarzyszącej zaburzeniom metabolicznym cukrzycy. Dlatego przy występowaniu objawów „ostre-go brzucha” z towarzyszącą kwasicą cukrzycową (aceton w moczu i wykładniki kwasicy metabolicznej w badaniu gazometrycznym) należy niezwłocznie podjąć działania zmierzające do wyrównania zaburzeń równowagi kwaso-wo-zasadowej.
W przypadku kwasicy ketonowej (BE < –12; pH < 7,3) lub stanu hiperglikemiczno-hiperosmolarnego koniecz-ne jest uprzednie wyrównanie metaboliczkoniecz-ne, zgodnie z ogól-nie przyjętymi zasadami. Jeżeli ogól-nie można odroczyć zabiegu operacyjnego, leczenie zaburzeń metabolicznych należy pro-wadzić równocześnie z działaniami chirurgicznymi.
Jeśli nie stwierdza się wykładników ostrych powikłań cukrzycy i pacjent przyjął poranną dawkę insuliny, w trak-cie zabiegu należy stosować dożylny wlew insuliny według podanego wyżej schematu.
Tabela 26.1. Zasady wlewu 10- i 5-procentowego roztworu glukozy i insuliny w zależności od glikemii Glikemia 10-procentowy roztwór
glukozy [ml/godz.] 5-procentowy roztwór
glukozy* [ml/godz.] Insulina
[j./godz.]
< 90 mg/dl
< 5,0 mmol/l 50 100 Zatrzymać wlew na 15–30 minut
90–120 mg/dl
5,0–6,7 mmol/l 50 100 0,5–2
120–180 mg/dl
6,7–10 mmol/l 50 100 2–3
*Roztwór 5-procentowy jest preferowany przy konieczności lepszego nawodnienia i/lub wyższej osmolalności osocza
PIŚMIENNICTWO
1. Aldam P., Levy N., Hall G.M. Perioperative management of dia-betic patients: new Controversies. British Journal of Anaesthesia 2014; 113: 906–909.
2. Boreland L., Scott-Hudson M., Hetherington K. i wsp. The ef-fectiveness of tight glycemic control on decreasing surgical site infections and readmission rates in adult patients with diabetes undergoing cardiac surgery: A systematic review. Heart & Lung 2015; 44: 430e–440e.
3. Ehrenfeld J.M., Wanderer J.P., Terekhov M. i wsp. A perioperative systems design to improve intraopera- tive glucose monitoring is associated with a reduction in surgical site infections in a diabetic patient population. Anesthesiology 2017; 126: 431–440.
4. Simha V., Shah P. Perioperative Glucose Control in Patients With Diabetes Undergoing Elective Surgery. JAMA 2019; 321 (4): 399.
5. Studzińska D., Szczeklik W.: Praktyka kliniczna — opieka około-operacyjna: Opieka okołooperacyjna nad pacjentem z cukrzycą.
Med. Prakt. 2019; 9: 110–119.
Tabela 26.2. Postępowanie podczas zabiegu operacyjnego u dzieci. Algorytm dożylnej podaży insuliny w zależności od stężenia glukozy we krwi
Wlew roztworu zawierającego 1 j. insuliny w 1 ml (50 j. insuliny należy dodać do 50 ml 0,9-procentowego roztworu NaCl) przy użyciu pompy strzykawkowej
Glikemia [mg/dl]/[mmol/l] Prędkość wlewu insuliny Nawadnianie
< 90/5,0 Zatrzymanie wlewu insuliny na 10–15 min Rodzaj płynów:
90–109/5–6,1 0,02 ml/kg/godz. — glikemia > 250 mg/dl: 0,9% NaCl
110–126/6,1–7,0 0,025 ml/kg/godz. (wlew podstawowy) — glikemia < 250 mg/dl: 10% glukoza
127–143/7,0–8,0 0,035 ml/kg/godz. Przepływ:
144–216/8,0–12,1 0,05 ml/kg/godz. — 4 ml/godz./kg (przy mc. do 10 kg)
217–271/12,1–15,1 0,075 ml/kg/godz. — dodać 2 ml/godz./na każdy kg mc. między 11–20 kg mc.
> 271/> 15,1 0,1 ml/kg/godz. — dodać 1 ml/godz./na każdy kg mc. > 20 kg mc.
Maksymalnie 2000–2500 ml/d.
Tabela 26.3. Insulinoterapia podskórna w przypadku małych zabiegów w znieczuleniu ogólnym lub sedacji Terapia baza–bolus Baza: insulina NPH — 50% porannej dawki, analog długo działający — 100% porannej dawki
Należy rozpocząć podawanie płynów dożylnych; pacjentom z prawidłową glikemią można początkowo podać płyny niezawierające glukozy. Następnie podaje się płyny zawierające 5–10-procentową glukozę w takiej ilości, aby zapobiec hipoglikemii
Zabieg w godzinach porannych:
— bolus — tylko jako ewentualna dawka korekcyjna
— rozpoczęcie podawania płynów dożylnych Zabieg w godzinach popołudniowych:
— bolus — jeżeli dziecko może zjeść śniadanie — zwykła dawka analogu szybko działającego lub 50% zwykłej dawki insuliny krótko działającej, ewentualnie dodatkowo dawka korekcyjna
— należy rozpocząć dożylne podawanie płynów 2 godziny przed zabiegiem lub nie później niż w południe Terapia za pomocą osobistej
pompy insulinowej (OPI) Można kontynuować wyłącznie, jeśli anestezjolog akceptuje tę metodę terapii i potrafi ją prowadzić Kontynuacja insulinoterapii w zaprogramowanej w OPI dawce podstawowej (baza) odpowiedniej dla danej pory dnia (modyfikacja bazy zwykle nie jest konieczna)
Hipoglikemia: przerwać podawanie bazy (maksymalnie na 30 min) Hiperglikemia: bolus korekcyjny
Należy rozpocząć dożylne podawanie płynów 2 godziny przed zabiegiem