5 Umowy na świadczenia zdrowotne w 2004 roku
5.2 Podstawowa Opieka Zdrowotna – POZ .1 Informacje ogólne .1 Informacje ogólne
5.2.1.1 Charakterystyka rodzaju
Udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej polegało na zapewnieniu zdrowym i chorym świadczeń w miejscu zamieszkania oraz środowisku nauczania i wychowania, w warunkach ambulatoryjnych bądź domowych. Świadczenia w POZ (w oparciu o kompetencje określone odrębnie dla poszczególnych grup zawodowych i współpracujących ze sobą w ramach zespołu interdyscyplinarnego POZ) realizowane były przez:
lekarza POZ, pielęgniarkę środowiskową/rodzinną, położną środowiskową/rodzinną oraz pielęgniarkę środowiskową w środowisku nauczania i wychowania.
Do świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej należały w szczególności:
• badanie i porada lekarska,
• diagnostyka i leczenie,
• kierowanie na leczenie specjalistyczne, szpitalne, uzdrowiskowe i do opieki długoterminowej (z wyjątkiem oddziału dla przewlekle chorych),
• opieka nad zdrowym dzieckiem (rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 10 lipca 2003 r. w sprawie zakresu świadczeń zdrowotnych, w szczególności badań przesiewowych, oraz okresów w których te badania są przeprowadzane – DzU 03.139.1337),
• profilaktyczna opieka zdrowotna nad dziećmi i młodzieżą (rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 25 czerwca 2003 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą – DzU 03.130.1196),
• orzekanie i opiniowanie o stanie zdrowia (z wyłączeniem przepisów medycyny pracy ).
• zapobieganie urazom i chorobom poprzez profilaktykę i szczepienia ochronne określone kalendarzem szczepień,
• opieka nad niepełnosprawnymi,
• promocja zdrowia i profilaktyka chorób (rozporządzenie ministra zdrowia dnia 10 lipca 2003 r. w sprawie zakresu świadczeń zdrowotnych, w szczególności badań przesiewowych, oraz okresów w których te badania są przeprowadzane – DzU 03.139.1337),
• świadczenia pielęgniarki praktyki,
• świadczenia pielęgniarki środowiskowej/rodzinnej
• świadczenia położnej środowiskowej/rodzinnej,
• świadczenia pielęgniarki środowiskowej w środowisku nauczania i wychowania.
Transport sanitarny obejmował, zlecany przez lekarzy rodzinnych, przewóz ubezpieczonych środkami transportu sanitarnego dla potrzeb POZ. Świadczenie to zapewniało ubezpieczonemu transport sanitarny, wynikający ze wskazań medycznych, do najbliższego świadczeniodawcy udzielającego świadczeń we właściwym zakresie i z powrotem. W przypadku, gdy u ubezpieczonego występowała dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwiająca korzystanie ze środków transportu publicznego w celu odbycia leczenia, transport był bezpłatny na podstawie zlecenia lekarza lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego udzielającego świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej. Transport był częściowo odpłatny na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego udzielającego świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej w sytuacji nie wymagającej konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia, zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie określenia wykazu grup jednostek chorobowych, stopni niesprawności oraz wysokości udziału własnego ubezpieczonego w kosztach przejazdu środkami transportu sanitarnego (DzU nr 88, poz.815).
W postępowaniu o udzielenie świadczeń w rodzaju POZ jednostkami organizacyjnymi, z którymi zawierano umowy, były zakłady opieki zdrowotnej (publiczne i niepubliczne), indywidualne praktyki lekarskie/pielęgniarskie/
położnicze oraz grupowe praktyki lekarskie/pielęgniarskie/położnicze.
Możliwe było łączne lub oddzielne zawieranie umów o udzielanie świadczeń z zakresu kompetencji lekarza POZ, pielęgniarki środowiskowej/rodzinnej, położnej środowiskowej/rodzinnej, pielęgniarki środowiskowej w środowisku nauczania i wychowania. W przypadku, gdy Fundusz zawarł odrębne umowy z lekarzem POZ, pielęgniarką
i położną POZ oraz pielęgniarką szkolną, dotyczące tej samej grupy ubezpieczonych, oferent zobowiązany był do współpracy z tymi podmiotami.
Świadczenia udzielane były ubezpieczonym, którzy dokonali wyboru lekarza POZ, pielęgniarki i położnej środowiskowej/rodzinnej poprzez złożenie odrębnej deklaracji wyboru (wg wzoru określonego przez NFZ).
W przypadku SPZOZ, NZOZ i praktyk grupowych listę ubezpieczonych sporządzano odrębnie dla każdego lekarza, pielęgniarki, położnej realizującej świadczenia u oferenta.
W postępowaniu o udzielenie świadczeń w rodzaju POZ uwzględniono założenia wojewódzkiego planu zdrowotnego, przyjmując następujące równoważniki etatowe:
• lekarz rodzinny/podstawowej opieki zdrowotnej obejmował opieką 2 500±10% osób, w tym pediatra 1 200±10% dzieci do 18. roku życia,
• pielęgniarka środowiskowa/rodzinna obejmowała opieką 2 500±10% osób,
• położna środowiskowa/rodzinna obejmowała opieką 6 000±10% kobiet bez względu na wiek i noworodki i niemowlęta do drugiego miesiąca życia,
• pielęgniarka/higienistka w środowisku nauczania i wychowania obejmowała opieką 800±10% uczniów.
Metoda finansowania świadczeń POZ oparta była o roczną stawkę kapitacyjną na jednego ubezpieczonego.
Wartość umowy stanowił iloczyn ustalonej stawki kapitacyjnej mnożonej przez wagę korygującą (wskaźnik korygujący) i liczbę ubezpieczonych wpisanych na listę pozytywną.
Stawka kapitacyjna w zakresie świadczeń lekarskich zawierała:
• koszty udzielania świadczeń przez lekarza POZ (w tym wizyty domowe) z podziałem na cztery grupy z uwzględnieniem wskaźnika demograficznego dla ubezpieczonych zaszeregowanych do określonych przedziałów wiekowych,
• koszty udzielania świadczeń przez pielęgniarkę praktyki,
• koszty transportu sanitarnego,
• koszty badań diagnostycznych należących do kompetencji lekarza POZ.
Finansowanie świadczeń zdrowotnych z rodzaju POZ w 2004 r. uwzględniało różne wagi korygujące (wskaźnik korygujący) dla różnych grup ubezpieczonych wpisanych na listę pozytywną. Wagi korygujące dla opieki lekarskiej dotyczyły następujących przedziałów wiekowych pacjentów: od 0 do 6 roku życia, od 7 do 65 lat włącznie oraz wieku powyżej 65 roku życia. Oddzielną wagę korygującą stosowano dla osób z domów pomocy społecznej, pogotowia opiekuńczego, domów małego dziecka i specjalnych ośrodków szkolno–wychowawczych z internatem. Odrębne wagi korygujące stosowano także dla pielęgniarki szkolnej w przypadku objęcia opieką uczniów szkół specjalnych, uczniów niepełnosprawnych z klas lub szkół integracyjnych, uczniów szkół sportowych i szkół mistrzostwa sportowego oraz szkół zawodowych z nauką w warsztatach szkolnych.
5.2.1.2 Informacje o umowach na świadczenia zdrowotne w rodzaju POZ (NFZ ogółem)
Tabela 84 – Liczba zawartych umów w rodzaju POZ (NFZ ogółem) Oddział POZ
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Dolnośląski
Wykres 16 – Liczba umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych zawartych w rodzaju POZ w oddziałach wojewódzkich NFZ
Nie jest możliwe przedstawienie danych dotyczących wartości zawartych umów w rodzaju POZ w 2004 r. ze względu na brak konkursu ofert w tym rodzaju. Umowy w rodzaju POZ rozliczane były na podstawie stawki kapitacyjnej i nie miały charakteru wartościowego.
Tabela 85 – Realizacja umów w rodzaju POZ na dzień 31.12.2004 r.
POZ
Oddział Koszty zrealizowanych umów [zł]
Dolnośląski 265 494 010
Kujawsko–Pomorski 193 843 919
Lubelski 211 202 610
Lubuski 93 487 595
Łódzki 228 465 217
Małopolski 289 130 011
Mazowiecki 477 150 592
Opolski 91 180 450
Podkarpacki 195 912 396
Podlaski 108 045 001
Pomorski 198 260 170
Śląski 429 105 789
Świętokrzyski 118 644 090
Warmińsko–Mazurski 132 867 427
Wielkopolski 310 316 120
Zachodniopomorski 173 553 850
NFZ łącznie 3 516 659 247
Tabela 86, wykres 17 – Koszty zrealizowanych umów zawartych w rodzaju POZ przypadające na jednego mieszkańca na terenie działania poszczególnych oddziałów wojewódzkich NFZ w 2004 r.
POZ
Oddział Koszty zrealizowanych umów na 1 mieszkańca [zł]