Realizacja szczegółowych założeń strategicznych w aspekcie dostępności w rodzaju ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych odbywała się przez:
wyrównanie dostępu do świadczeń zdrowotnych dla wszystkich mieszkańców regionu,
zwiększenie nakładów finansowych i poprawa dostępu do świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej poprzez przeniesienie środka ciężkości realizacji świadczeń zdrowotnych do sektora
wdrożenie kontraktów opartych na świadczeniodawcach działających tylko w systemie ubezpieczenia zdrowotnego – lekarz, którego jedynym miejscem zatrudnienia jest jednostka mająca bezpośredni kontrakt z NFZ, pracujący w wymiarze zatrudnienia nie mniejszym niż 0,5 etatu,
dążenie do zapewnienia pacjentom kompleksowych świadczeń specjalistycznych w dobrze wyposażonych poradniach specjalistycznych,
dążenie do równomiernego rozmieszczenia i finansowania świadczeń na terenie województwa opolskiego. Zaplanowano, że cel ten należy osiągnąć w perspektywie najbliższych kilku lat.
Przyjęcie kierunku działania przez usprawnienie funkcjonowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i wyrównanie dostępu do świadczeń specjalistycznych wysokiej jakości ma swoje uzasadnienie przede wszystkim w poprawie stanu zdrowia dla populacji regionu. Sprawnie działająca w regionie specjalistyczna ambulatoryjna opieka zdrowotna wspólnie z podstawową opieką zdrowotną stanowią podstawę do:
skoordynowanych działań profilaktycznych,
decydują o całokształcie ekonomicznego i organizacyjnego funkcjonowania całego systemu opieki zdrowotnej,
zwiększenia zakresu i kompleksowości udzielanych porad specjalistycznych na rzecz optymalizacji sieci i zakresu świadczeń jednostek lecznictwa stacjonarnego.
W zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej świadczenia finansowane są na zasadzie płatności za usługę w zależności od zaangażowania, kosztów poniesionych w związku ze zrealizowanym świadczeniem. Górny poziom finansowania jest uzależniony od realizacji kontraktu w latach minionych, powtarzalności porad specjalistycznych udzielonych jednemu ubezpieczonemu.
Ilość szacowanych do wykonania porad w poszczególnych zakresach wynikała z:
danych historycznych,
danych epidemiologicznych,
posiadanych środków finansowych.
Istotnym, zdefiniowanym problemem zdrowotnym mieszkańców Opolszczyzny są: choroby układu krążenia, które w 2002 r. stanowiły 53,4% wszystkich zgonów, nowotwory złośliwe – 25,1% oraz urazy – 5,9%. Zgony z powodu tych trzech przyczyn łącznie stanowiły 84,4% ogólnej liczby zgonów w województwie opolskim (8913 zgonów).
Z powodu chorób układu krążenia zmarło w 2002 r. 4760 osób, o 240 więcej w porównaniu do roku 2001.
Współczynnik umieralności na 10 tys. mieszkańców wynosił 44,0 i był o 2,3 wyższy niż w roku poprzednim.
Spośród powiatów województwa opolskiego w roku 2002 największą liczbą zgonów na 10 tys. mieszkańców charakteryzowały się powiaty: głubczycki, prudnicki, oleski i namysłowski. O ile w ostatnich trzech latach zmniejszył się wskaźnik śmiertelności ogólnej na terenie powiatu prudnickiego, o tyle niepokojący jest wzrost współczynnika zgonów na terenie powiatu oleskiego.
Wymienione powyżej zagrożenia zdrowia populacji Opolszczyzny wyznaczyły priorytetowe kierunki strategii kontraktowania świadczeń. Uznane za istotne elementy w strukturze celów strategicznych i operacyjnych Oddziału, ujęte zostały w Wojewódzkim Planie Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych. Celem strategicznym Opolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ było i jest dążenie do zrównoważenia dostępu do świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym, zgodnie z potrzebami epidemiologicznymi, poprawą jakości i ciągłości usług medycznych oraz zwiększenie skuteczności diagnostyki i leczenia, których celem ma być zmniejszenie śmiertelności i poprawa jakości życia i zdrowia mieszkańców regionu.
Przedstawiony cel strategiczny dotyczy wszystkich rodzajów świadczeń zdrowotnych, w tym również ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i ambulatoryjnej rehabilitacji leczniczej.
Zakres kontraktowanych specjalności zgodny był z rozporządzeniem ministra zdrowia z dnia 16 czerwca 2003 r.
w sprawie warunków, jakim powinny odpowiadać wojewódzkie plany zdrowotne oraz zakresu danych niezbędnych do przygotowania takiego planu (DzU nr 115, poz. 1087).
Struktura kontraktowania
Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych w zakresie AOS opierało się na ścisłych wytycznych wynikających z planu (mapy) świadczeń. Wytyczne te są zgodne z celami strategicznymi określonymi przez Oddział. Potrzeby określone w planie zabezpieczenia świadczeń istotnie przekraczały możliwości Oddziału określone planem finansowym. Wdrożenie w roku 2004 jednolitego katalogu produktów kontraktowanych oraz zastosowanie zunifikowanego nazewnictwa i kryteriów kwalifikacji poradni, dało podstawę do uporządkowania rynku usług
samorządowych i samorządów zawodów medycznych wpisując się w regionalną politykę zdrowotną. Pozwoliło to wdrożyć założenia zawarte w planie zakupu (mapie świadczeń).
W procesie planowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej uwzględniono pewne elementy, które pozwoliły w sposób optymalny zabezpieczyć dostęp do tych świadczeń.
Istotnym kryterium było ustalenie celów wynikających z potrzeb lokalnych społeczności oraz wstępne uzgodnienie pożądanych standardów świadczeń zdrowotnych. Informacje te nie dotyczyły tylko bezpośredniej działalności świadczeniodawców, ale także tych danych o otoczeniu, które pozostając w związku z poziomem życia społeczności lokalnych wpływały pośrednio na potrzeby zdrowotne. Natomiast dane statystyczne dotyczące działalności świadczeniodawców w latach poprzednich służyły specyfikacji świadczeń zdrowotnych.
Dla racjonalizacji wydatków w rodzaju AOS podzielono poszczególne zakresy porad specjalistycznych na porady:
proste (badanie lekarskie, udzielanie konsultacji, ewentualnie wypisanie recepty) oraz złożone, wymagające poniesienia określonych nakładów (zlecenie diagnostyki opłacanej przez zlecającego specjalistę, wykonanie procedury medycznej. Z czasem wprowadzono do porad specjalistycznych nową kategorię rozliczeniową. Była to porada z wykonaniem procedury diagnostycznej lub terapeutycznej). W prowadzonych postępowaniach konkursowych, których celem było wyłonienie świadczeniodawców realizujących określone zakresy poradnictwa specjalistycznego, weryfikowano warunki udzielania świadczeń, kwalifikacje lekarzy, czas otwarcia poradni, dostęp do badań specjalistycznych, dążąc do wyboru świadczeniodawców zapewniających kompleksową i kompletną usługę. Historycznie dochodziło do stałego zwiększania liczby realizowanych usług. Dla racjonalizacji wydatków w 2004 roku wprowadzono jednolite zasady kontraktowania poszczególnych zakresów porad z podziałem na ich typy, szczegółowo je definiując.
Oczekiwano, że opracowane i wdrożone w roku 2004 jednolite zasady kontraktowania świadczeń zdrowotnych przez Narodowy Fundusz Zdrowia będą skutkowały lepszą organizacją dostępu do tańszych świadczeń ambulatoryjnych, z wyraźnym określeniem, iż porady specjalistyczne winny mieć charakter konsultacyjny lub winny zawierać odpowiednio wycenione świadczenia zabiegowe. Zaś wydzielone w ramach ambulatoryjnej specjalistki procedury zabiegowe skutkować będą potrzebą przesunięcia części środków z rodzaju lecznictwo szpitalne.
W roku 2004 zakontraktowano w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej 65 zakresów usług na kwotę ogółem 41 427,13 tys. zł.
Biorąc pod uwagę wartość zakontraktowanych ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych według zakresów poradni, najwyższy wskaźnik zakontraktowanych usług specjalistycznych stanowią te zakresy, które są podstawą zabezpieczenia ambulatoryjnych świadczeń na poziomie każdego powiatu, a następnie także specjalności poradni wynikające z potrzeb zdrowotnych populacji województwa opolskiego. Są to poradnie: ginekologiczno–
położnicze – 16,38%, chirurgii urazowo–ortopedycznej (10,16%), okulistyczne (10,03%), chirurgii ogólnej (7,82%), otolaryngologiczne (7,11%) dermatologiczne (6,22%), neurologiczne (5,73%).
Dostępność do świadczeń w rodzaju specjalistycznej opieki ambulatoryjnej w województwie opolskim była różna w zależności od zakresu świadczeń specjalistycznych. Wzrost zapotrzebowania na niektóre świadczenia uwarunkowany był czynnikami epidemiologicznymi i demograficznymi, zasobami kadrowymi specjalistów oraz rozwojem bazy diagnostycznej i lepszą do niej dostępnością.
W celu zapewnienia dostępu do świadczeń specjalistycznej ambulatoryjnej opieki rozumianego jako dostęp rzeczywisty, wprowadzono ustawowo uregulowane tzw. "kolejki oczekujących", które polegają na prowadzeniu przez świadczeniodawców list osób oczekujących na udzielenia świadczenia z zapewnieniem pełnej jakości informacji o możliwości udzielania świadczenia w czasie oczekiwania, a także możliwości udzielenia świadczenia zdrowotnego u innego świadczeniodawcy. Tak rozumiana kolejka nie obowiązywała do stanów nagłych, którego bezpośrednim następstwem może być zagrożenie życia lub trwała utrata zdrowia.
Przy braku odpowiedniej liczby poradni i specjalistów zauważalny był utrudniony dostęp do niektórych specjalistów, widoczny w postaci wydłużonego czasu oczekiwania na poradę w prowadzonym przez OOW NFZ
„rejestrze oczekujących”.
Z przedstawionych danych wynika, że największy średni czas oczekiwania występował w poradniach:
kardiologicznej (95,86 dni) i endokrynologicznej (86,03 dni), co niewątpliwie w przypadku poradni kardiologicznej spowodowane jest brakiem dostatecznej liczby lekarzy specjalistów i stąd brakiem dostępu do świadczeń w niektórych powiatach np.: Brzeg, Głubczyce.
Jednocześnie istotnym krokiem w kierunku poprawy jakości świadczeń zdrowotnych z zakresu ambulatoryjnej specjalistycznej opieki zdrowotnej było wykorzystywanie w kontraktowaniu mechanizmu współpłacenia za badania diagnostyczne (badania współfinansowane).