Na 2004 r. Lubelski OW NFZ zakontraktował świadczenia specjalistyczne podpisując umowy na wykonanie porad określonych sumarycznie poprzez liczbę punktów rozliczeniowych. Porady sklasyfikowane zostały w 4 kategoriach jako porada: recepturowa o wartości 1 punktu, specjalistyczna – 4 punkty, wysokospecjalistyczna – 7 punktów i zabiegowa – do 20 punktów.
W kontraktowaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu ambulatoryjnej specjalistycznej opieki zdrowotnej uwzględniono rekomendacje wynikające z analizy demografii i epidemiologii oraz wspólne uwagi wojewody, marszałka i Rady Społecznej Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ zgłoszone uprzednio do Krajowego
udzielenie świadczenia”. Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia, w odniesieniu do 14 specjalności medycznych obowiązywało przygotowanie planu zaspokojenia potrzeb z dokładnością do powiatu. Pozostałe specjalności zaplanowano na poziomie wojewódzkim.
Dla wszystkich powiatów przyjęto jednakowe wskaźniki porad na 10 tys. mieszkańców (w odniesieniu do ginekologii i położnictwa na 10 tys. kobiet bez względu na wiek). Przyjętymi wskaźnikami są tzw. wskaźniki optymalne opracowane na podstawie danych z 5 oddziałów wojewódzkich NFZ (Zachodniopomorskiego, Warmińsko–Mazurskiego, Kujawsko–Pomorskiego, Wielkopolskiego i Lubelskiego). Dane analityczne z pierwszego kwartału 2004 r. pozwoliły na wyliczenie przeciętnej wartości punktowej jednej porady w każdej z 14 specjalności. Następnie dla powiatów przeliczono kontrakty zawarte w punktach na 2004 r. na porady.
Główne kierunki struktury kontraktowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
We wszystkich rodzajach świadczeń, podobnie jak całość procesu kontraktowania, struktura kontraktowania AOS wynikała ze szczegółowej analizy, ujętej w planie zabezpieczenia świadczeń (tzw. mapie świadczeń).
Jednym z najistotniejszych czynników były zdefiniowane problemy epidemiologiczne z określeniem rejonów ich występowania.
Choroby układu krążenia stanowiące na terenie województwa lubelskiego, podobnie jak na terenie całego kraju, główną przyczynę zagrożeń zdrowotnych społeczeństwa, wymagają kompleksowej opieki medycznej.
Ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresach poradni kardiologicznych, kardiochirurgicznych i leczenia nadciśnienia tętniczego jest ważnym elementem łańcucha tej opieki, rozpoczynającego się od wczesnej diagnostyki w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej i realizacji programów prewencji pierwotnej. Obszarami wymagającymi szczególnego zabezpieczenia są tereny o wysokich wskaźnikach umieralności z tego powodu – powiaty: krasnostawski, chełmski, bialski, opolski, włodawski, lubelski i kraśnicki. Występujący brak poradni kardiologicznych w powiatach: chełmskim, hrubieszowskim, janowskim, krasnostawskim, łęczyńskim, włodawskim i zamojskim stworzył konieczność zabezpieczenia konsultacji tej specjalności na terenie sąsiednich powiatów. Z powyższych względów działania płatnika ukierunkowane zostały na tworzenie warunków organizacji omawianych świadczeń na danym terenie.
Na terenie województwa lubelskiego na przestrzeni lat obserwuje się zmniejszenie liczby porodów, wynikające m.in. z obniżenia wskaźnika płodności kobiet. Istnieje zatem konieczność objęcia wzmożoną opieką medyczną kobiety w wieku rozrodczym oraz kobiety ciężarnej (wzrost dostępności do konsultacji w poradni położniczej, perinatalnej, leczenia niepłodności).
Starzejąca się populacja województwa lubelskiego wymaga zwiększenia dostępności nie tylko do poradni geriatrycznych, ale także do wszelkich ambulatoryjnych świadczeń obejmujących kompleksową opieką medyczną ludzi starzejących się (np. ambulatoryjna opieka rehabilitacyjna, poradnie kardiologiczne, neurologiczne, choroby Alzheimera).
Wyższy od krajowego wskaźnik zgonów z powodu nowotworów występuje w powiatach: hrubieszowskim, parczewskim i kraśnickim. Zaplanowano zatem dla mieszkańców tych terenów większą niż wynikającą ze wskaźnika populacyjnego liczbę onkologicznych porad specjalistycznych, a także wdrożenie i realizację programów profilaktycznych i prozdrowotnych.
W zakresie profilaktyki chorób nowotworowych Lubelski OW NFZ podejmował współpracę z organami samorządu terytorialnego oraz Konsultantem Wojewódzkim sprawującym nadzór merytoryczny. Istotne znaczenie w dotychczasowej działalności Oddziału miało uporządkowanie struktury świadczeń z zakresu chemioterapii i koncentracja ich realizacji w ośrodkach referencyjnych. W znacznym stopniu przyczyniło się to do podniesienia jakości stosowanych terapii, racjonalizacji wydatków i podniesienia efektywności medycznej w stosunku do wydatkowanych kwot.
Obserwowane w woj. lubelskim zjawisko wyższego niż w całym kraju poziomu wskaźnika śmiertelności okołowypadkowej stało się przyczyną podjęcia działań zmierzających do zmiany organizacji systemu ratownictwa oraz świadczeń z zakresu chirurgii urazowej i ogólnej. Dotyczy to zwłaszcza terenów, przez które przebiegają główne trakty komunikacyjne z wysokimi wskaźnikami śmiertelności okołowypadkowej w 2002 r., tj. powiatów:
w porównaniu z innymi województwami, poziomie. Największy odsetek zachorowań z tego powodu występuje w powiatach: janowskim, opolskim, świdnickim, parczewskim i krasnostawskim. Na wymienionych terenach zabezpieczona została większa niż przeciętna dostępność świadczeń medycznych w tym zakresie.
Wymienione powyżej zagrożenia zdrowia populacji Lubelszczyzny wyznaczyły priorytetowe kierunki strategii kontraktowania świadczeń. Uznane za istotne elementy w strukturze celów strategicznych i operacyjnych Oddziału, ujęte zostały w Wojewódzkim Planie Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych. Główny cel strategiczny, którym jest zmniejszenie różnic między stanem zdrowia populacji powiatów i wyrównanie dostępu do świadczeń zdrowotnych, w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej realizowany jest poprzez planowanie zabezpieczenia 14 podstawowych specjalności na poziomie każdego powiatu. Zakres ww. specjalności zgodny jest z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 czerwca 2003 r. w sprawie warunków, jakim powinny odpowiadać wojewódzkie plany zdrowotne oraz zakresu danych niezbędnych do przygotowania takiego planu (DzU nr 115, poz. 1087) w powiatach z ograniczonym do nich dostępem.
Struktura kontraktowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych w zakresie AOS opierało się na ścisłych wytycznych wynikających z planu (mapy) świadczeń. Wytyczne te są zgodne z celami strategicznymi określonymi przez Oddział. Potrzeby określone w planie zabezpieczenia świadczeń istotnie przekraczały możliwości Oddziału określone planem finansowym. Wdrożenie w roku 2004 jednolitego katalogu produktów kontraktowanych oraz zastosowanie zunifikowanego nazewnictwa i kryteriów kwalifikacji poradni, dało podstawę do uporządkowania rynku usług medycznych i właściwego określenia jego obszaru i możliwości. Działania te uzyskały akceptację władz samorządowych i samorządów zawodów medycznych, wpisując się w regionalną politykę zdrowotną. Pozwoliło to wdrożyć założenia zawarte w planie zakupu (mapie świadczeń). Efektem była restrukturyzacja podmiotów stymulowana potrzebą dostosowania struktur do potrzeb zdrowotnych ubezpieczonych oraz nazewnictwa i standardów poradni do oczekiwań płatnika.
Komentarz
W roku 2004 zakontraktowano w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej 87 zakresów usług na kwotę ogółem 83 301,58 tys. zł.
Biorąc pod uwagę wartość zakontraktowanych ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych według zakresów poradni, najwyższy wskaźnik zakontraktowanych usług specjalistycznych stanowią te zakresy, które są podstawą zabezpieczenia ambulatoryjnych świadczeń na poziomie każdego powiatu, a następnie także specjalności poradni wynikające z potrzeb zdrowotnych populacji województwa lubelskiego. Są to poradnie ginekologiczno–
położnicze – 13,16% ogólnej wartości zawartych umów. W dalszej kolejności są poradnie: okulistyczne (11,50%), chirurgii ogólnej (10,18%), dermatologiczne (7,76%), neurologiczne (6,52%), chirurgii urazowo–ortopedycznej (6,54%), otolaryngologiczne (6,36%) i kardiologiczne (4,57%).
Koszty zrealizowanych i rozliczonych usług specjalistycznych stanowiły 97,98% wartości zawartych umów.
Niezrealizowanie przez niektóre zakłady świadczeń zdrowotnych z zakresu ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego spowodowane było ograniczoną do 20% możliwością przesunięć pomiędzy zakresami, wynikami kontroli powodującymi zwrot nienależnych środków finansowych, wnikliwą weryfikacją raportów, w wyniku której kwestionowano część świadczeń zrealizowanych niezgodnie z umową.
Dostępność do świadczeń z zakresu specjalistycznej opieki ambulatoryjnej w województwie lubelskim była różna w zależności od rodzaju świadczeń specjalistycznych. Wzrost zapotrzebowania na niektóre świadczenia uwarunkowany był czynnikami epidemiologicznymi i demograficznymi oraz rozwojem bazy diagnostycznej i lepszą do niej dostępnością. Istotną zmianą w sposobie kontraktowania świadczeń ambulatoryjnych było wyłączenie z tego zakresu poradni chorób wewnętrznych, co spowodowało wzrost zapotrzebowania na świadczenia poradni dziedzin wywodzących się z interny (alergologii, endokrynologii, kardiologii, gastroenterologii, nefrologii). Przy braku odpowiedniej liczby poradni i specjalistów zauważalny był utrudniony dostęp do niektórych specjalistów, widoczny w postaci wydłużonego czasu oczekiwania na poradę w prowadzonym przez Oddział „rejestrze oczekujących”.
Zauważalny był wzrost zapotrzebowania na świadczenia z zakresu kardiologii, onkologii i ginekologii.
W starzejącej się populacji wyraźnie zwiększa się liczba chorych na schorzenia kardiologiczne i neurologiczne
(w tym zwłaszcza chorobę Alzheimera i inne pokrewne zaburzenia pamięci), wzrosła liczba pacjentów wymagających opieki geriatrycznej i rehabilitacji.
W zakresie chirurgii nastąpiło zmniejszenie zapotrzebowania na świadczenia z zakresu chirurgii ogólnej, przy równoczesnym wzroście zapotrzebowania na porady z zakresu chirurgii urazowo–ortopedycznej, chirurgii klatki piersiowej, kardiochirurgii, chirurgii naczyń, neurochirurgii. Wzrost ten był związany z coraz lepszą dostępnością do wysokospecjalistycznej diagnostyki.
Odrębnym problemem był wzrost zachorowalności na gruźlicę, co zrodziło potrzebę kontraktowania świadczeń z zakresu profilaktyki gruźlicy. Wzrosło zapotrzebowanie na świadczenia okulistyczne i laryngologiczne, które nie znajdują uzasadnienia epidemiologicznego.
Znacznie wzrosła liczba świadczeń z zakresu medycyny sportowej udzielanych ze względu na zobowiązania wynikające z zapisów rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 7 listopada 2002 r. (DzU 02.191.1603).
Mimo spadku liczby urodzeń wzrosły potrzeby w zakresie patologii ciąży i neonatologii, co m.in. spowodowane było wysoką jakością opieki perinatalnej – utrzymywaniem ciąży wysokiego ryzyka i doprowadzaniem do rozwiązania.
W psychiatrycznym lecznictwie ambulatoryjnym zanotowano wzrost liczby pacjentów wymagających pomocy psychiatrycznej, co niekoniecznie związane było ze wzrostem zachorowań na określone choroby psychiczne.
W woj. lubelskim liczba poradni zdrowia psychicznego była zbliżona do wskaźnika docelowego. Wystąpiły braki w świadczeniach dla wyselekcjonowanych grup pacjentów. W 2004 r. Lubelski OW NFZ wyodrębnił świadczenia dla pacjentów autystycznych, jednak żaden świadczeniodawca nie złożył oferty na ich udzielanie. Podobnie nowym produktem w leczeniu uzależnień – leczeniem zespołów abstynencyjnych w warunkach ambulatoryjnych żaden ze świadczeniodawców nie był zainteresowany.
Istotnym krokiem w kierunku poprawy jakości świadczeń zdrowotnych z zakresu ambulatoryjnej specjalistycznej opieki zdrowotnej było wykorzystywanie w kontraktowaniu w 2004 r. mechanizmu współpłacenia za badania diagnostyczne.