Powikłania zakrzepowo-zatorowe u chorych w przebiegu COVID
5. Powikłania zakrzepowo-zatorowe i statystyka
Pacjenci z COVID-19, szczególnie hospitalizowani i z ciężkim przebiegiem choroby należą do grupy zwiększonego ryzyka żylnej i tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej.
W pracy Wichmanna i wsp. badanie autopsyjne przeprowadzone u 12 kolejnych pacjentów COVID-19-dodatnich wykazało, że w 4 przypadkach przyczyną zgonu była masywna zatorowość płucna, w której skrzepliny pochodziły z żył głębokich kończyn dolnych. W kolejnych 3 przypadkach stwierdzono świeżą zakrzepicę żył głębokich przy braku zatorowości płucnej. We wszystkich przypadkach zakrzepica żył głębokich dotyczyła obu kończyn. U 6 z 9 mężczyzn objętych badaniem świeża zakrzepica występowała również w splocie żylnym gruczołu krokowego [22].
W badaniu Klok i wsp. stwierdzono, że powikłania zakrzepowo-zatorowe wystąpiły u 31%
pacjentów, w tym choroba zakrzepowo-zatorowa u 27% , natomiast tętnicze powikłania zakrzepowe u 3,7%. Najczęstszym powikłaniem było PE, z frekwencją 25,81% [4]. Według naukowców z Pekinu, częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE) u pacjentów z zapaleniem płuc wywołanym COVID-19 wynosiła 25%, a VTE wiąże się z niekorzystnym rokowaniem [23]. W badaniu w ramach systemu opieki zdrowotnej w Nowym Jorku 29,4% pacjentów z COVID-19 z oddziałów intensywnej terapii miało powikłanie zakrzepowe, w tym 13,6% żylne i 18,6% tętnicze. Poza oddziałami intensywnej terapii takie powikłania miało 11,5% pacjentów, w tym 3,6% żylne i 8,4% tętnicze [24]. W kohorcie badania pierwotnego naukowców z Bostonu odnotowano cztery zdarzenia zakrzepowe (4 z 163; 2,5%), w tym 1 odcinkową zatorowość płucną (PE), zakrzep wewnątrzsercowy, zakrzepową przetokę tętniczo-żylną i udar niedokrwienny Skumulowana częstość występowania zakrzepicy ogółem (żylnej i tętniczej) wynosiła 2,5% (95% CI, 0,8% do 7,6%) w 30. dniu po wypisie, natomiast samego VTE - 0,6% [20]. W badaniu z Niemiec wykonano kolejne sekcje zwłok 12 zmarłych pacjentów z COVID-19, stwierdzając obustronne DVT w 7 (58%) przypadkach, z których żaden nie prezentował objawów sugerujących zakrzepicę [22]. Dane z badania Chen i wsp. donoszą, że ostra DVT (proksymalna i/lub dystalna) wystąpiła u 40 pacjentów (46%). D-dimery u wszystkich tych pacjentów były dodatnie, a ich średnie stężenie wynosiło 4,35 mg/L. Proksymalna DVT została rozpoznana u 9,1%
(ośmiu z 88) pacjentów, a dystalna DVT u 46% (40 z 88) chorych [25].
Na podstawie analizy porównawczej kilkunastu badań naukowców z Włoch średnia częstość występowania VTE u 1,988 pacjentów z COVID-19 wynosiła 31,3%, a wyszczególniając pacjentów z oddziału intensywnej opieki było to 32,7%. Natomiast u pacjentów, którzy mieli wdrożoną profilaktykę przeciwzakrzepową średnia częstość występowania stanowiła 23,9% [26]. W innym retrospektywnym przeglądzie analizującym pacjentów z COVID-19 z oddziałów intensywnej terapii we Francji
stwierdzono DVT u 18 chorych (69%) oraz PE u 6, mimo otrzymujących wdrożonej terapii antykoagulacyjnej [27]. W badaniu Helms i wsp. w trakcie pobytu w OIT u 150 chorych rozpoznano 64 klinicznie istotne powikłania zakrzepowo-zatorowe, głównie PE. U 99 chorych wykonano angio-TK w celu zbadania przyczyny ponownego zaostrzenia oddechowego lub z powodu znacznego wzrostu D-dimerów. U 25 pacjentów (25%) stwierdzono zatorowość płucną: 9 zatorów trójpłatowych, 8 płatowych, 5 segmentowych i 3 subsegmentowych [28].
W serii przypadków 107 kolejnych chorych przyjętych na oddział intensywnej terapii we Francji stwierdzono częstość PE na poziomie 20,6%. Autorzy dokonali retrospektywnego przeglądu pacjentów oddziałów intensywnej terapii w tym samym okresie z poprzedniego roku i stwierdzili częstość PE na poziomie 6,1%, co sugeruje, że pacjenci z ciężkimi zakażeniami COVID-19 są bardziej zagrożeni niż inni krytycznie chorzy bez zakażeń COVID-19 [29].
Według radiologów z Nowego Jorku czynniki ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z COVID-19 nie są w pełni poznane i wymagają dalszych badań w kierunku czynników genetycznych i schorzeń współistniejących. Aby określić częstość ich występowania w łagodnych, umiarkowanych i ciężkich przypadkach COVID-19 wymagane są obserwacje na dużych grupach chorych. Identyfikacja przydatnych markerów w surowicy krwi do oceny pacjentów z ryzykiem zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, w tym markerów zapalnych, takich jak stężenie D-dimerów i fibrynogenu, może pomóc w znacznym zmniejszeniu ryzyka koagulopatii u pacjentów z COVID-19 i zidentyfikować konkretne grupy chorych, które mogą osiągnąć znaczące korzyści kliniczne z leczenia przeciwzakrzepowego [4].
6. Podsumowanie
Zakrzepica zarówno w układzie tętniczym, jak i żylnym powstaje w wyniku nadmiernego stanu zapalnego, aktywacji płytek krwi, dysfunkcji śródbłonka i zastoju. COVID-19 wiąże się z istotną reakcją zapalną, zwiększającą ryzyko zakrzepicy tętniczej i żylnej. Powikłania te mogą zwiększać ryzyko chorobowości i śmiertelności i obejmują ostre niedokrwienie kończyn, zakrzepicę aorty brzusznej i piersiowej, niedokrwienie krezki, zawał mięśnia sercowego, ostry zespół wieńcowy, żylną chorobę zakrzepowo-zatorową, ostry incydent naczyniowo-mózgowy i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Znajomość objawów COVID-19 i możliwych powikłań, a także szybka i odpowiednia diagnostyka z zastosowaniem takich metod obrazowania jak TK, MR, angio-TK, USG Doppler umożliwia wczesną diagnozę i zwiększa szanse wdrożenia odpowiednich metod leczenia powikłań zakrzepowo-zatorowych tak, aby zapobiec śmiertelnym następstwom.
Słowa kluczowe:
COVID-19, powikłania zakrzepowo-zatorowe, USG, angio-TK
Keywords:
COVID-19, tromboembolic complications, USG, CTPA
Literatura
1. Malas MB, Naazie IN, Elsayed N, Mathlouthi A, Marmor R, Clary B. Thromboembolism risk of COVID-19 is high and associated with a higher risk of mortality: A systematic review and meta-analysis. E Clinical Medicine. 2020;29:100639.
2. Oudkerk M, Büller HR, Kuijpers D, et al. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Thromboembolic Complications in COVID-19: Report of the National Institute for Public Health of the
Netherlands. Radiology. 2020;297(1):E216-E222.
3. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA.
2020;323(20):2052-2059.
4. Mui LW, Lau JF, Lee HK. Thromboembolic complications of COVID-19. Emerg Radiol. 2021;28(2):423-429.
5. Dhawan RT, Gopalan D, Howard L, et al. Beyond the clot: perfusion imaging of the pulmonary vasculature after COVID-19. Lancet Respir Med. 2021;9(1):107-116.
6. Branchford BR, Carpenter SL. The role of inflammation in venous thromboembolism. Front Pediatr. 2018;6:142.
7. Yun SH, Sim EH, Goh RY, Park JI, Han JY. Platelet activation: the mechanisms and potential biomarkers. Biomed Res Int. 2016;2016:9060143.
8. Langer HF, Chavakis T. Leukocyte-endothelial interactions in inflammation. J Cell Mol Med. 2009;13:1211–1220.
9. Costanzo L, Palumbo FP, Ardita G, et al. Coagulopathy, thromboembolic complications, and the use of heparin in COVID-19 pneumonia. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8(5):711-716.
10. Doherty S. Pulmonary embolism An update. Aust Fam Physician. 2017;46(11):816-820.
11. Wittram C, Maher MM, Yoo AJ et al. CT angiography of pulmonary embolism: diagnostic criteria and causes of misdiagnosis. Radiographics. 2004;24 (5): 1219-38.
12. Fields JM, Davis J, Girson L et-al. Transthoracic Echocardiography for Diagnosing Pulmonary Embolism:
A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(7):714-723.e4.
13. Poyiadji N, Cormier P, Patel PY, et al. Acute Pulmonary Embolism and COVID-19. Radiology.
2020;297(3):E335-E338.
14. Hess DC, Eldahshan W, Rutkowski E. COVID-19-Related Stroke. Transl Stroke Res. 2020;11(3):322-325.
15. Lin MP, Liebeskind DS. Imaging of Ischemic Stroke. Continuum (Minneap Minn). 2016;22(5, Neuroimaging):1399-1423.
16. Goldman IA, Ye K, Scheinfeld MH. Lower-extremity Arterial Thrombosis Associated with COVID-19 Is Characterized by Greater Thrombus Burden and Increased Rate of Amputation and Death. Radiology.
2020;297(2):E263-E269.
17. Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP, et al. Ultrasound for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis:
Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference.
Circulation. 2018;137(14):1505-1515.
18. Cosmi B. Management of superficial vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2015 Jul;13(7):1175-83.
19. Avila J, Long B, Holladay D, Gottlieb M. Thrombotic complications of COVID-19. Am J Emerg Med.
2021;39:213-218.
20. Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, Diagnosis, and Treatment of VTE in Patients With Coronavirus Disease 2019: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2020;158(3):1143-1163.
21. Patell R, Bogue T, Koshy A, et al. Postdischarge thrombosis and hemorrhage in patients with COVID-19.
Blood. 2020;136(11):1342-1346.
22. Wichmann D., Sperhake J.P., Lütgehetmann M. Autopsy findings and venous thromboembolism in patients with COVID-19 Ann Intern Med. 2020:M20–2003.
23. Cui S, Chen S, Li X, Liu S, Wang F. Prevalence of venous thromboembolism in patients with severe novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18(6):1421-1424.
24. Bilaloglu S, Aphinyanaphongs Y, Jones S, Iturrate E, Hochman J, Berger JS. Thrombosis in Hospitalized Patients With COVID-19 in a New York City Health System. JAMA. 2020;324(8):799-801.
25. Chen S, Zhang D, Zheng T, Yu Y, Jiang J. DVT incidence and risk factors in critically ill patients with COVID-19. J Thromb Thrombolysis. 2021;51(1):33-39.
26. Di Minno A, Ambrosino P, Calcaterra I, Di Minno MND. COVID-19 and Venous Thromboembolism: A Meta-analysis of Literature Studies. Semin Thromb Hemost. 2020;46(7):763-771.
27. Llitjos JF, Leclerc M, Chochois C, et al. High incidence of venous thromboembolic events in anticoagulated severe COVID-19 patients. J Thromb Haemost. 2020;18(7):1743-1746.
28. Helms J, Tacquard C, Severac F, et al. High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020;46(6):1089-1098.
29. Poissy J, Goutay J, Caplan M, et al. Pulmonary Embolism in Patients With COVID-19: Awareness of an Increased Prevalence. Circulation. 2020;142(2):184-186.