ważne dla profesjonalisty
bie ze stanami lękowymi i niską samo-oceną wywołaną uzależnieniem.
Uważa się, że stres jest jednym z pod-stawowych czynników wyzwalających głód substancji psychoaktywnych u uza-leżnionych kobiet (Tuchman, 2010; Mit-chell & Potenza, 2015).
Uzależnienia mają również wpływ na problemy medyczne charakterystyczne dla płci, takie jak bezpłodność, infekcje dróg rodnych, zaburzenia hormonalne i poronienia.
Dużym obciążeniem psychicznym ko-biet jest zdrowie dzieci. Koko-biety, które używają substancji podczas ciąży, mogą trwale uszkodzić płód. Uzależnienie, charakteryzujące się utratą kontroli nad zażywaniem substancji, stwarza warunki, w których kobieta poddaje się nałogowi pomimo ryzyka uszkodzenia płodu. Lęk i niska samoocena związana z takim za-chowaniem wzmacnia potrzebę zażycia substancji psychoaktywnej. Zjawisko to można nazwać samonapędzającą się spi-ralą nieszczęść: uzależnienie wzmacnia stres, który zwrotnie wzmacnia głód sub-stancji.
Z kolei matki małych dzieci, uwikłane w zaspokajanie potrzeb uzależnienia, mogą wystawić dzieci na niebezpieczeń-stwo, co również jest źródłem znacznego stresu. Podczas leczenia w grupach tera-peutycznych kobiety przyznają, że naj-trudniejsze jest dla nich przekonanie, że były „złymi matkami”. Stany lękowe, de-presja, zaburzenia odżywiania to częste problemy współwystępujące z uzależ-nieniem. Stwarzają one dodatkowe prze-szkody w procesie zdrowienia (Tuchman, 2010).
Jednak największym problemem uza-leżnionych kobiet jest historia przeżytej traumy. Podaje się, że od 25% do 57% kobiet uczestniczących w programach odwykowych doświadczyło przemocy domowej (Tuchman, 2010). Wśród ko-biet uzależnionych od substancji 74% doświadczyło przemocy seksualnej, 52% przemocy fizycznej, a 72% doznało prze-mocy emocjonalnej. Kobiety, w odróż-nieniu od mężczyzn, częściej doświad-czają przemocy fizycznej ze strony osób, które znają (Covington, 2008).
W ostatnich latach przyjmuje się, że przeżycie traumy jest powszechne wśród pacjentek programów odwykowych i dla-tego powstaje dla nich coraz więcej pro-gramów zorientowanych na traumę (Ro-maniuk, 2018). Najważniejszym przesła-niem tych programów jest „po pierwsze
nie szkodzić”, co w tym wypadku ozna-cza, że nie wolno retraumatyzować. Dla-tego też największy nacisk kładzie się na bezpieczeństwo kobiet. Poniżej przedsta-wione są warunki niezbędne dla zacho-wania bezpieczeństwa fizycznego i emo-cjonalnego kobiet.
Leczenie uzależnień
Stephanie S. Covington ze współpracow-nikami przez wiele lat pracowała nad le-czeniem uzależnień kobiet (Covington, 2008). Na podstawie swoich prac okre-śliła warunki, jakie powinny być speł-nione, aby program leczenia uwzględniał charakterystykę i potrzeby uzależnio-nych kobiet. Stworzyła model, w którym klientka, a nie profesjonalista, wyznacza cele i ogólny przebieg leczenia. Oto wa-runki, jakie muszą być spełnione przez model terapii dla kobiet:
1. Płeć: Program musi uwzględniać róż-nice między kobietami i mężczyznami dotyczące uzależnień. Te różnice po-winny być wzięte pod uwagę przy two-rzeniu programu.
2. Środowisko: Program musi dbać o fi-zyczne i emocjonalne bezpieczeństwo, szacunek i godność klientek.
3. Zależności międzyludzkie: Wszystkie zależności międzyludzkie pracowni-ków ośrodka, stosunek do klientek oraz związki klientek z ich najbliż-szymi powinny być oparte na wzajem-nym zaufaniu i szacunku.
4. Leczenie: Podczas leczenia należy brać pod uwagę wszelkie współwystępu-jące problemy, takie jak na przykład historia przeżytej traumy, problemy zdrowia psychicznego oraz uwarun-kowania kulturowe (wykształcenie, pochodzenie itp.).
5. Zamożność: Należy stworzyć warunki, aby klientki z niskimi dochodami mo-gły poprawić swoją sytuację finansową. 6. Społeczność: Klientki powinny dać
sobie radę w środowisku, w któ-rym mieszkają.
Covington wymienia następujące pro-blemy występujące w życiu jej klientek:
1. Piętno uzależnienia
2. Przemoc fizyczna i seksualna 3. Problemy w stosunkach z innymi
a. Strach przed utratą dzieci b. Strach przed utratą partnera c. Konieczność uzyskania zgody part-nera na leczenie
4. Problemy związane z leczeniem a. Brak odpowiedniego leczenia b. Brak leczenia dla kobiet
c. Długa lista oczekujących na lecze-nie
d. Brak żłobków, przedszkoli i opieki nad dzieckiem
5. Problemy systemowe
a. Problemy finansowe (na przykład dojazd na leczenie)
b. Warunki mieszkaniowe utrudnia-jące zachowanie trzeźwości c. Zła koordynacja różnych usług Program leczenia powinien być nasta-wiony na pomoc w rozwiązywaniu wy-mienionych problemów. W tym miejscu chciałbym zwrócić uwagę na dwie sprawy. Po pierwsze, kobiety nie szukają „spe-cjalnych” praw dla siebie. Uważają, że tak jak poprzednie programy dla mężczyzn powstały w wyniku badań ich skutecz-ności, tak teraz programy dla kobiet po-winny również powstać na drodze rzetel-nych badań. Domagają się więc równości w traktowaniu.
Po drugie, mężczyźni w grupach ko-edukacyjnych często dominują i pro-blemy kobiet z trudnością przebijają się jako tematy pracy w grupie terapeutycz-nej (Tuchman, 2010). Podczas terapii sta-cjonarnej mężczyzna myśli o swojej pracy, natomiast kobieta niepokoi się o swoje dzieci, partnera, rodzinę... Inne są zmar-twienia i historia uzależnienia.
Płeć jest istotna, jeżeli chodzi o rozwój uzależnienia i jego leczenie. Wiadomo, że kobiety i mężczyźni powinni być inaczej traktowani przez służbę zdrowia, zgod-nie z ich specyfiką, rodzajem chorób i psychologicznymi uwarunkowaniami zależnymi od płci (Birda & Rieker, 1999). Jednak najczęściej polega to na tym, że lekarze wysłuchują i traktują kobiety z mniejszą uwagą niż mężczyzn (Hof-fmann, 2001).
Osobnym problemem jest leczenie ko-biet w ciąży. Temat ten jest tak obszerny, że wymaga niezależnego opracowa-nia (patrz SAMHSA, Pregnant women). W przypadku kobiet w ciąży, które nad-używają substancji chemicznych, najważ-niejszą interwencją jest edukacja i praca nad ich motywacją do leczenia. Kobiety w ciąży, w zależności od substancji, któ-rych nadużywają, wymagają różnego wsparcia i specjalistycznego programu leczenia (Winklbaur i wsp., 2008).
Proponowane programy leczenia
Już od dłuższego czasu panuje przekona-nie, że najlepsze pogramy terapeutyczne to programy zintegrowane, takie, które
ważne dla profesjonalisty
jednocześnie poddają leczeniu problemy uzależnień i symptomy chorób psychicz-nych. Do najbardziej znanych należy pro-gram IDDT – Integrated Dual–Diagno-sed Treatment (Fornili, 2008). W dalszej części tego artykułu podam angielskie nazwy programów, aby ułatwić czytel-nikom szybkie odnalezienie ich pełnych opisów w odpowiednich źródłach.
Program IDDT nie jest programem stworzonym tylko dla kobiet, ale przy zastosowaniu warunków wymienionych przez Covington, może być dla nich od-powiednio zaadaptowany (Fornili, 2008). Biorąc pod uwagę, że wiele uzależnio-nych kobiet ma współwystępujące pro-blemy zdrowia psychicznego oraz histo-rię przeżytej traumy, proponowane są zintegrowane programy, które uwzględ-niają właśnie taki zespół problemów. Pro-gramy te różnią się podejściem do tema-tyki zdrowia psychicznego i zastosowa-niem różnych technik terapeutycznych.
Każdy zintegrowany program lecze-nia kobiet można stworzyć z dowolnych części składowych (terapie, treningi, edu-kacja) z zachowaniem podstawowych warunków, takich jak wcześniej wymie-nione warunki Covington (2008). Podsu-mowując, powinny być to programy speł-niające warunki leczenia zorientowanego na traumę (Romaniuk, 2018).
Większość z tych programów stosuje odmiany terapii poznawczej, psycho-edukacji, treningi umiejętności i radze-nia sobie z emocjami, techniki uważno-ści i rozwój duchowy. Korzystają z ma-teriałów z opisem zajęć, co ułatwia tera-peutom skupienie się na pracy z klientką. Terapeutami w tych programach są naj-częściej kobiety. Przedstawiam najbar-dziej znane zintegrowane programy dla uzależnionych kobiet (Finkelstein i wsp.,
2004; Ford & Russo, 2006):
• Program Covington to Women’s In-tegrated Treatment (WIT). Podejście całościowe (holistyczne) do zrozu-mienia siebie w wymiarach fizycznym, emocjonalnym i duchowym.
• Helping Women Recover (HWR). To też program Covington. Oprócz wy-żej wymienionych dodatkowo zasto-sowane są elementy arteterapii. • The Addiction and Trauma Recovery
Integration Model (ATRIUM). Praca w grupach z udziałem profesjonalisty albo osoby, która ukończyła program. Poświęca się dużo uwagi na wpływ traumy na stan fizyczny, emocjonalny i duchowy.
• Trauma Recovery and Empowerment Model (TREM). Zdrowienie ze skut-ków przemocy seksualnej, fizycznej i emocjonalnej.
• Triad – leczenie „trzech”: uzależnień, problemów zdrowia psychicznego i skutków przeżycia traumatycznego. • Trauma Adaptive Recovery Group
Education and Therapy (TARGET). Program bardziej zorientowany na leczenie symptomów stresu pourazo-wego (PTSD).
• Seeking Safety, wypracowany przez Lisę Najavitis w latach 1992–2002. To właśnie ten program został wprowa-dzony przez Szpital Weteranów (VA) i wiele innych ośrodków lecznictwa odwykowego pracujących z wykorzy-staniem funduszy rządowych.
Przy tak bogatej propozycji specjali-stycznych programów dla kobiet trudno zrozumieć, dlaczego kobiety nie znajdują odpowiedniego leczenia dla siebie. Droga od ośrodków, w których prowadzi się ba-dania, do miejsc, gdzie mieszkają uzależ-nione kobiety, jest bardzo długa. Kiedyś
środowisko lekarzy i terapeutów walczyło o uznanie uzależnień za chorobę. Dzisiaj musi walczyć o właściwą opiekę zdro-wotną dla uzależnionych kobiet. Wia-domo, jak leczyć, ale nie wiaWia-domo, gdzie.
Bibliografia
1. Becker, J. B., & Hu, M. (2008). Sex differen-ces in drug abuse. Frontiers in Neuroendocri-nology, 29(1), 36–47. http://doi.org/10.1016/j. yfrne.2007.07.003
2. Birda, C. E. & Rieker, P. P. (1999). Gender matters: An integrated model for understanding men’s and women’s health. Social Science & Me-dicine 48, 745–755.
3. Covington, S. S. (2008). Women and addic-tion: A trauma–informed approach, Journal of Psychoactive Drugs, 40(5), 377–385, doi:10.108 0/02791072.2008.10400665
4. Hoffmann, D. E. (?2001). The girl who cried pain: A bias against women in the treatment of pain. Journal of Law, Medicine & Ethics, 29, 13–27.
5. Finkelstein, N., VandeMark, N., Fallot, R., Brown, V., Cadiz, S. & Heckman, J. (2004). Enhancing substance abuse recovery through integrated trauma treatment. National Trauma Consortium. Center for Substance Abuse Treat-ment.
6. Ford, J. D. & Russo, E. (2006). Trauma–fo-cused, present–centered, emotional self–regu-lation approach to integrated treatment for po-sttraumatic stress and addiction: Trauma Ada-ptive Recovery Group Education and Therapy (TARGET). American Journal of Psychotherapy, 60(4), 335–355.
7. Fornili, K. (2008). Integrated treatment for women with co–occurring disorders and an explanatory model for policy analysis and eva-luation. Journal of Addictions Nursing, 19(2), 109–118.
8. Mitchell, M. R. & Potenza, M. N. (2015). Importance of sex differences in impulse control and addictions. Frontiers in psychiatry, 64, doi: 10.3389/fpsyt.2015.00024.
9. Romaniuk, R. (2018). Leczenie uzależnień z uwzględnieniem historii przebytych doświad-czeń traumatycznych. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, 1, 16–20.
10. Rosenberg, K. P. & Feder, L. C. (2014). Be-havioral addictions: Criteria, evidence, and tre-atment. Elsevier Science & Technology.
11. Tuchman, E. (2010). Women and ad-diction: The importance of gender issues in substance abuse research. Journal of Ad-dictive Diseases, 29:127–138, 2010. doi: 10.1080/10550881003684582
12. White, W. (2002). Women, addiction, and recovery: A historical review. Counselor, 3(4), 52–54.
13. Winklbaur, B., Kopf, N., Ebner, N., Jung, E., Thau, K. & Fischer, G. (2008). Treating pregnant women dependent on opioids is not the same as treating pregnancy and opioid dependence: a knowledge synthesis for better treatment for wo-men and neonates. Addiction, 103(9), 1429–40.
Ryszard Romaniuk – dr hab. nauk przyrodniczych w dziedzinie neurofizjologii. Mieszka w Cleveland (USA). Pracuje w Veteran Affairs Medical Center oraz Case Western Reserve University jako terapeuta, pracownik naukowy i wykładowca.
praktyka
Strata jest wpisana w nasze życie. Wszędzie tam, gdzie dochodzi do jakiejś zmiany, do-świadczania czegoś nowego, może pojawiać się również żegnanie czegoś „starego”. Do-tyczy to różnych obszarów: zawodowych, rodzinnych, związanych z naszym starze-niem się. Wszystkie zmiany odczuwane są również na poziomie emocjonalnym, a to w postaci ulgi i radości, czy wręcz odwrot-nie – smutku, a nawet rozpaczy. Codzien-nie się z czymś witamy i z czymś żegnamy.
Istnieją jednak straty, które trudno odża-łować, trudno przeżyć albo takie, gdzie po-mimo początkowego entuzjazmu, pojawia
się smutek, lęk czy też ogromne poczucie pustki, które trudno czymkolwiek zapełnić (jako przykład może posłużyć często długo wyczekiwane przejście na emeryturę).
Również nasze wybory niosą za sobą stratę innego wyboru, idąc jedną wyty-czoną ścieżką, nie możemy równocześnie iść drugą. Ze stratą łączy się żałoba. Ideal-nie byłoby ją przeżyć w taki sposób, by do-świadczyć akceptacji nowego stanu rzeczy, niestety nie jest to takie łatwe. W żałobie można utknąć, można się w niej zaklino-wać i nie być w stanie podążać dalej. Do-świadczania straty można nawet nie
przyj-mować, udawać, że nic się nie zmienia.
* * *
Żegnanie się z czymś bywa trudne, bo czym innym jest „odżałowanie” bluzki, która się zniszczyła, a czym innym jest radzenie sobie ze zmianą, która przewraca życie do góry no-gami i często dotyczy ostatecznej utraty.
Z takimi właśnie zmianami spotykam się u kobiet uzależnionych, które podejmują terapię. Na początku słowa typu „nie wiem, dlaczego piję”, „nie rozumiem siebie, ale al-kohol przynosił mi ulgę”. Za tymi zwrotami, w wyniku pogłębiania doświadczeń, kryje się często nieukojony ból, cierpienie czy