3 PROCES ZMIAN – WARUNKI ZMIANY
Rozmowa z Krzysztofem Brzózką – dyrektorem PARPA.
4 BO ZAWSZE TAK BYŁO… Zmiany paradygmatów w obszarze leczenia zaburzeń związanych z używaniem alkoholu – Jagoda Fudała
Obrona tego, co dotychczas stanowiło podstawy naszej „jedynie słusznej” wiedzy o uzależnieniu i pomaganiu, aktywuje bardzo silne emocje i często nie dopuszcza w ogóle dyskusji, a to nie sprzyja postępowi.
9 DIAGNOZA PROBLEMÓW WYNIKAJĄCYCH Z UŻYWANIA ALKOHOLU – Agnieszka Kolano
Proces diagnostyczny służy poznaniu pacjenta i zrozumieniu przyczyn jego problemów. Kluczowe jest tu słowo proces, ponieważ diagnoza wymaga czasu przeznaczonego przede wszystkim na obserwację i budowanie relacji oraz weryfikowanie informacji diagnostycznych.
12 PROGRAM OGRANICZANIA PICIA – Maja Ruszpel
Program Ograniczania Picia został wprowadzony do Polski na przełomie roku 2015/2016. Pojawił się jako propozycja poszerzenia oferty terapeutycznej polskich placówek leczenia uzależnień obok programu nakierowanego na abstynencję i programu redukcji szkód.
Spis treści
Rozpoczynamyarty-kułem Jagody Fudały o dogmatach i para-dygmatach w psychote-rapii – tekst o zmianie, o uwarunkowaniach zmiany, jej uzasadnie-niu i wyzwaniach dla środowiska. – Kiedyś trzeba było podejść do osoby uzależnionej jak do alkoholika, który powinien przestać pić – mówi dyrektor Brzózka w krótkiej rozmowie poprzedza-jącej artykuł. Wiele się już w tej kwestii zmieniło i wciąż zmienia. I o tym są obie wypowiedzi. W ostatnim roku odbyło się w Polsce szereg kon-ferencji mających w tytule słowa: „inspiracje, in-nowacje, rozwój, nowe kierunki” etc. Systematycz-nie przeglądam numery naszego pisma i z lektury wynika, że jeśli mamy wykraczać poza objaw, musimy brać pod uwagę złożoność problemów naszych pacjentów i wymagań, jakie w związku z tym stoją przed psychoterapeutami. Konferencje naukowe są odpowiedzią na ten rozwojowy pro-ces. Ktoś powiedział, że nasi mistrzowie nic od nas nie chcą poza tym, aby kontynuować i rozwijać ich dokonania. Jeśli ktoś prześledzi rozwój nur-tów w ostatnich kilkudziesięciu latach, z łatwością ten proces rozpozna. To samo dzieje się w psy-choterapii osób uzależnionych. Bo to o Osobę właśnie chodzi coraz bardziej w pomaganiu, a to oznacza nieco inną perspektywę spojrzenia na pacjenta, inne kompetencje, charakter uczenia
i wspomagania tego procesu. To zapewne jest i będzie przedmiotem dyskusji środowiskowej. Od najprostszych kwestii jak: całkowita abstynencja czy wspomagania ograniczania picia? Ale także w tych bardziej złożonych zagadnieniach, choćby w sprawie pracy z uwzględnieniem emocji, które są sercem zmiany w podejściach humanistycz-nych, co potwierdzają badania neuronauki, czy jednak „radzenia sobie z nimi” (cokolwiek to znaczy) w podejściach ukierunkowanych poznaw-czo–behawioralnie. Czy relacja, tak jak w podej-ściu psychodynamicznym, i praca „na procesie”, czy jednak „na strukturze”, kiedy siadamy przed grupą? Czy utrwalamy abstynencję i potem po-głębiamy, czy pomagamy zgodnie z tym, co się ujawnia w kryzysowych doświadczeniach pa-cjenta? Te dylematy będą się zapewne pojawiać w naszym piśmie. Zapowiada się ciekawy okres, bo właśnie w dynamice przeciwieństw rodzi się twórcza energia i powstają nowe rozwiązania. Ten numer również odsłania nowe obszary wie-dzy. W poprzednim zwróciliśmy uwagę na do-świadczenia psychozy naszych pacjentów, w tym kontynuujemy temat, podobnie w przypadku uza-leżnienia kobiet. Dyskusja trwa. I nowe kwestie: choćby łączenie terapii indywidualnej i grupowej, czy pomagania pacjentom uzależnionym od le-ków. Sprawdziliśmy również, jak funkcjonują Pro-gramy Ograniczania Picia, zebraliśmy opinie na ten temat. Zapraszam do lektury.
16 POŁĄCZENIE TERAPII INDYWIDUALNEJ I GRUPOWEJ W LECZNICTWIE ODWYKOWYM – Paweł Rybacki
Można być zgodnym co do tego, że połączenie terapii indywidualnej i grupowej jest czymś więcej niż zwykłą sumą części. Z jednej strony stwarza ono dodatkowe, ogromne możliwości uzupełniania się jak i wzmacniania każdej z nich, z drugiej generuje szereg niedogodności i zagrożeń, których pominięcie lub nieprawidłowe przepracowanie prowadzić może do skrajnie niekorzystnych efektów. W poniższym artykule przybliżę możliwe korzyści, ale też negatywne zjawiska wynikające z tego typu leczenia.
21 PROBLEMY SUICYDALNE W ŚWIETLE BADAŃ – Justyna Kotowska
Samobójstwa od wieków przykuwały uwagę. Znalazły swoje miejsce w kulturze, prawie, została wyodrębniona nauka nazywana suicydologią, w ramach której poddaje się analizie zjawisko odbierania sobie tego, co najcenniejsze – czyli życia. Motto: „Życie nie mieści się nawet w najlepszych i najmądrzejszych normach” (Antoni Kępiński „Psychopatie”).
23 SAMOKONTROLA W ZDROWIENIU OSÓB UZALEŻNIONYCH cz. 2 – Leszek A. Kapler
Czym jest samokontrola i jakie mechanizmy nią rządzą? O tym traktowała pierwsza część niniejszego artykułu. Teraz przedstawiam możliwości wzmocnienia i treningu samokontroli, która może być potężnym narzędziem wspomagającym naszych pacjentów.
26 GRUPA WSPARCIA DLA LEKOMANÓW PRZY OLAZA W POZNANIU – Elżbieta Sobkowiak
Wśród osób uzależnionych obserwujemy wzrost liczby lekomanów. Niepokojące jest to, że mają oni duży problem ze znalezieniem ośrodków terapii dla siebie oraz grup wsparcia. Towarzysząc naszym pacjentom w leczeniu, postanowiliśmy wyjść tym zapotrzebowaniom naprzeciw i stworzyć ofertę, którą mogliśmy im zaproponować w ramach naszego oddziału. 28 UZALEŻNIENIA WŚRÓD KOBIET cz. 2 – Ryszard Romaniuk
Kobiety od lat były grupą docelową kampanii reklamowych wytwórni alkoholi i papierosów. Firmy farma-ceutyczne reklamowały lekarstwa na stany lękowe i ból, symptomy wielu problemów zdrowotnych kobiet. 31 PICIE U KOBIET JAKO KONSEKWENCJA DOZNAWANIA STRATY
– Katarzyna Czerwonka
Za uzależnieniem od alkoholu u kobiet często stoi nieukojony ból, cierpienie czy rozpacz związane ze stratą. Może ona dotyczyć śmierci bliskiej osoby, poczucia utraty celu wskutek przejścia na emeryturę czy pustki po odejściu dzieci z domu.
34 CZY MI WIERZYSZ? – doświadczenia psychotyczne – Agnieszka Brejwo
Pomimo braku połączenia ze światem intersubiektywnym, często okazuje się, że przy stworzeniu sprzyjają-cych warunków ten dziwaczny, mroczny i „odklejony” od naszego świat przeżyć psychotycznych okazuje się mieć własną logikę.
38 Konferencja „Odnajdywanie siebie w procesie psychoterapii uzależnień” – relacja Marta Rzadkowska
39 Ciało z waty, ciało z kamienia – relacja z konferencji DDA. 39 Propozycje czytelnicze.
40 Informacje. Ważne i Ciekawe.
Pismo bezpłatne, dostępne wyłącznie w prenumeracie. Zamówienia prenumeraty na www.tuiw.pl (Prenumerata). Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.
Wydawca: Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość” Redakcja:
dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny, e–mail redaktor@tuiw.pl Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Danuta Mikuła Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje.
Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel. 608 537 310, tel. 44 635 08 79, fax. 44 667 60 16 e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl,
kolportaż: kolportaz@tuiw.pl
Index Copernicus Value= 4.26 pkt. Zadanie finansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych w ramach Narodowego Programu Zdrowia na lata 2018 – 2020.
nasze rozmowy
– W ostatnich numerach TUiW ukazało się szereg artyku-łów wskazujących na coraz bar-dziej złożone problemy uzależnio-nych pacjentów. Traumatyczne świadczenia oraz ich skutki, do-świadczenia psychozy, FAS, pode-szły wiek, a także różne spojrzenia na picie kobiet… trudne i wyma-gające kompetencji…
Krzysztof Brzózka – Kiedyś można było podejść do osoby uzależnio-nej jak do alko-holika, który po-winien przestać pić. To było jego główną wadą. Uczyliśmy się przecież na doko-naniach AA, ale od początków wspól-noty minęło już kilkadziesiąt lat i wiele się zmieniło od tego czasu. Nie tylko w obszarze wiedzy na temat uzależnień. Kiedy dwanaście lat temu przychodzi-łem do Agencji, wokół mnie były osoby, które „czuły temat” i potrzebę zmian. Miały doświadczenie i otwartą głowę na nowości.
Moje „otwarcie” nastąpiło podczas po-bytu w Stanach Zjednoczonych, gdzie przez kilka tygodni miałem okazję po-znać czołówkę ekspertów z amerykań-skich uniwersytetów. To mnie upew-niło, że mam tu do czynienia z oso-bami, które wiedzą, czego poszukują i że mają rację. Przykładem jest pierw-sza wizyta A. Tatarskiego, a potem orka – bo inaczej nie można tego nazwać –
aby wprowadzać nowe rozwiązania, bez obrażania i podważania poprzed-nich działań. To, co bowiem powstało w Polsce, jest nie do przecenienia. Po-wtarzam ciągłe, że nie można niczego unieważniać, ale trzeba też rozpozna-wać, gdzie przeszłość stała się dla nas obciążeniem.
Mieliśmy kiedyś jedną szkołę psychote-rapii, teraz mamy siedem. Mieliśmy wą-ski krąg osób współpracujących z
Agen-cją, mamy ich dziś o wiele więcej. Jest ogromne środowisko osób, które prze-szły tamte programy rozumienia i le-czenia uzależnień, co wpływa na aktu-alny stan lecznictwa. Ale mamy też po-trzebę otwierania się nowe rozwiązania, nową wiedzę i potrzebę pewnego przy-spieszenia. Nie myślimy już tak, że pa-cjenta się zamknie i wyleczy, bo wiemy, że ma szereg problemów i że z nimi wyj-dzie – powstaje wtedy pytanie: co da-lej? Służby socjalne są głęboko w le-sie, ten system jest niewydolny i mamy tego wiele przykładów. Statystyki udzie-lanej pomocy to jedno, a rzeczywistość to drugie. I to oczywiście kwestia prze-łamywania stereotypów na temat tego, czym ta pomoc jest, również w psycho-terapii uzależnienia. Koncentracja wy-łącznie na objawie nie jest już naszym celem…
– Jeśli nie, wygląda na to, że wi-dzimy coraz bardziej osobę, która jest uzależniona i cierpi.
– Osiągnięcia neuronauki, nauk spo-łecznych, wskazują nam jasno, jaka jest korelacja między tempem ży-cia, adaptacją do niego a uzależnie-niem. Ale środowisko musi być otwarte na tę wiedzę. Na przykład na Ukra-inie trzeba będzie przygotować tera-peutów do pracy z uwzględnieniem traumatycznych wojennych doświad-czeń. My wiemy, że trauma to nie tylko wojna.
– Co jest warunkiem tego rozwoju? – Ewolucyjnie zmienia się rzesza osób,
zarówno prowadzących zajęcia w szko-łach, jak i superwizję czy egzaminy cer-tyfikacyjne. Szukamy ludzi, którzy mają otwarte głowy, a ich wiedza i kompe-tencje nie są nastawione wyłącznie na to, aby pacjent przestał pić. Jeśli nie będziemy podążać za zmianami – po-legniemy. Stąd stawianie wymagań; będziemy się starać „rozhermetyzować” środowisko. Moment jest dobry, bo do systemu wchodzi coraz więcej młodych ludzi z szerokim spojrzeniem, nową wiedzą i energią.
– A także ciekawością i oczekiwa-niami, wskazują na to doświadcze-nia superwizyjne. Potrzebujemy czegoś więcej – słychać często. Tu są ogromne zasługi i mój szacu-nek dla prekursorów procesu zmian w obszarze leczenia w Polsce. Wiele osób się do tego przyczyniło, żałuję jednocześnie, że nie wszyscy korzy-stają z możliwości rozwoju. Moją am-bicją było i jest organizowanie konfe-rencji, aby dla wszystkich osób zaan-gażowanych w proces: egzaminato-rów, wykładowców, superwizorów była przestrzeń do dyskusji, inspiracji i szu-kania rozwiązań. I to często kończyło się porażką, bo nie wszyscy korzystali z tych możliwości. To osoby bardzo za-jęte, rozumiem te sytuacje, ale bez zdo-bywania potrzebnej wiedzy – co oczy-wiście wymaga wysiłku – nie będziemy robili postępów. Tak się stało w przy-padku FASD i zaczynamy mieć dziś wy-soko wykwalifikowaną kadrę. Trudniej jest jednak z psychoterapeutami, któ-rzy pracują w systemie.
– W leczeniu uzależnienia – obok podstawowego przygotowania – są obecne wszystkie wiodące podejścia terapeutyczne w Pol-sce. I rzeczywiście widać zmianę w sposobie myślenia na temat pa-cjenta, że widzi się go nie tylko przez pryzmat objawu, ale nieco szerzej…
– I to ułatwia pracę…
– Pozostaje merytoryczne pyta-nie, jaki zintegrować taki rozwój na poziomie systemu, jakie zada-nia stoją przed szkołami, do czego mają przygotowywać, czego uczyć, jakie kryteria są potrzebne, jaki sposób weryfikacji kompetencji… – Te zmiany następują, ale nie mnie
oceniać, może są za szybkie dla części środowiska, a dla innej są zbyt wolne.
– Wciąż pokutuje przekonanie, że do egzaminów trzeba się przygo-tować w taki sposób, w jaki PARPA tego oczekuje – to jest cytat. – I słusznie – jesteśmy prekursorami
zmian i dbamy o poziom kształco-nych osób. Ale to nie tylko Agencja ma być spustem, który uruchamia proces zmiany. Potrzebujemy reakcji środowi-ska. Wtedy jest łatwiej je wprowadzać. To było zawsze moje marzenie, aby wszyscy brali w tym udział.
Dziękuję za rozmowę
Rozmawiał IK
Rozmowa z Krzysztofem Brzózką – dyrektorem PARPA
PROCES ZMIAN
akcent
W nawiązaniu do artykułów Tomasza Głowika1, chciałabym powrócić do
te-matu zmiany paradygmatów w lecze-niu zaburzeń związanych z używaniem alkoholu. Niektóre, w tym podstawowe dla rozumienia istoty uzależnienia, zo-stały zweryfikowane przez naukę i prak-tykę kliniczną innych krajów jako nie w pełni prawdziwe lub zupełnie nie-prawdziwe. Jednak niełatwo je zmienić. Wrosły nie tylko w przekonania profe-sjonalistów zaangażowanych w rozwią-zywanie problemów alkoholowych, ale też innych osób edukowanych latami na temat natury i terapii tych zaburzeń.
PARADYGMATY W MEDYCYNIE
Od lat pięćdziesiątych zaburzenia zwią-zane z używaniem alkoholu traktowane są w Polsce jako problem zdrowotny wymagający leczenia, a nie jako pro-blem moralny wymagający wychowy-wania, osądzania czy karania. Leczymy osoby uzależnione, a świadczenia zdro-wotne w leczeniu wszystkich chorób opierają na aktualnych paradygmatach, czyli zbiorze pojęć i teorii tworzących podstawy danej gałęzi medycyny. Są one przyjmowane na zasadzie konsensusu większości badaczy, w oparciu o ak-tualną wiedzę i dowody. Paradygmaty w medycynie nie są stałe. Są modyfiko-wane lub całkowicie zmieniane w konse-kwencji nowych odkryć naukowych, ba-dań, ewoluującej wiedzy.
Na tym polega rozwój nauki, która z założenia dopuszcza zmianę para-dygmatów, bo zmiana gwarantuje po-stęp. Rozwój nauki ma służyć przede wszystkim praktyce, czyli wdrażaniu nowych, bardziej skutecznych sposo-bów leczenia, czasami zupełnie od-miennych od dotychczas zalecanych. I tak się właśnie dzieje. Świadczą o tym obiektywne wskaźniki: wydłużanie
się czasu trwania ludzkiego życia, niż-sza śmiertelność noworodków, dłuższe życie osób cierpiących na schorzenia, które kiedyś w ogóle nie rokowały pozy-tywnie (np. AIDS, nowotwory, choroby serca). Nikt nie chciałby, aby on sam lub jego bliscy byli leczeni metodami opartymi na paradygmatach obecnych w medycynie w latach pięćdziesiątych czy osiemdziesiątych ubiegłego wieku. Kiedy pojawia się nowa metoda, najczę-ściej towarzyszy jej nadzieja, że będzie lepsza, skuteczniejsza.
Inaczej wygląda sytuacja w lecze-niu uzależnień. Tu nowe idee i pomy-sły budzą przede wszystkim nieufność i obronę dotychczasowych paradygma-tów i praktyk, choć przecież dobrze życzymy naszym pacjentom i mamy świadomość niedoskonałości i ogra-niczeń naszej oferty leczenia. To, że współczesna wiedza, a także praktyka kliniczna innych krajów, wskazują nowe, bardziej skuteczne możliwości pomagania osobom uzależnionym, nie przekłada się na codzienność pracy na-szych placówek.
Obrona tego, co dotychczas stano-wiło podstawy naszej „jedynie słusznej” wiedzy o uzależnieniu i pomaganiu, ak-tywuje bardzo silne emocje. Nierzadko nie dopuszcza w ogóle dyskusji. To nie sprzyja postępowi. Wydaje się, że w ob-szarze zaburzeń wynikających z używa-nia alkoholu stare paradygmaty stały się dogmatami, które już nie potrzebują naukowych dowodów skuteczności, bo oparte są na silnej wierze w ich słusz-ność. Wiadomo zaś, że z dogmatami nie można racjonalnie dyskutować – albo się je przyjmuje, albo nie.
CZY AŻ TYLE SIĘ ZMIENIŁO?
Od kiedy w debatach naukowców i kli-nicystów alkoholizm został uznany za chorobę, pojawiały się doniesienia, że
nie jest to zaburzenie jednorodne (vide: zapomniana już typologia Jellinka (1969)2. Mimo to zwyciężyła doktryna
charakteryzująca uzależnienie od alko-holu jako chorobę chroniczną, postępu-jącą, pierwotną i (jeśli nie jest leczona) potencjalnie śmiertelną. Zdominowała ona inne teorie dotyczące natury uzależ-nienia i przez długie lata stała się teore-tyczną bazą do rozumienia uzależnienia i wytyczną do tworzenia programów te-rapeutycznych. Niewątpliwie w utrwale-niu tej koncepcji duże znaczenia miała filozofia ruchu Anonimowych Alkoho-lików i proponowany przez Wspólnotę program zdrowienia z uzależnienia.
Wykonane w latach 2001–2002 bada-nie epidemiologiczne NESARC3
zrewi-dowało ten punkt widzenia. Okazało się, że w grupie 4.422 osób uzależnionych od alkoholu po upływie roku od pierw-szej diagnozy kryteria uzależnienia speł-niało nadal 52% badanych, przy czym tylko u 25% wzór picia pogorszył się lub został niezmieniony, a u pozostałych osób uległ poprawie. Blisko 30% osób w drugim pomiarze nie spełniało kryte-riów uzależnienia, w tym 18% piło alko-hol na poziomie niskiego ryzyka szkód, zaś 12% piło szkodliwie z dużym praw-dopodobieństwem nawrotu. Niemal co piąty badany (18%) utrzymywał stabilną abstynencję. Badanie zrealizowane na tej samej próbie po dwóch latach poka-zało, że ponad połowa osób uzależnio-nych, które uzyskały remisję, nie do-świadczała w okresie dwóch lat nawrotu objawów uzależnienia4.
Badanie NESARC wywołało wiele kontrowersji w świecie nauki i prak-tyki. Opisane wyniki nie negowały faktu, że uzależnienie może mieć ciężki i na-wrotowy przebieg, ale dowiodły, że nie dzieje się tak w przypadku wszystkich osób zdiagnozowanych jako uzależ-nione. W świetle obowiązującej
wów-Obrona tego, co dotychczas stanowiło podstawy naszej „jedynie słusznej” wiedzy o uzależnieniu i pomaganiu,
aktywuje bardzo silne emocje i często nie dopuszcza w ogóle dyskusji, a to nie sprzyja postępowi
Jagoda Fudała
BO ZAWSZE TAK BYŁO…
Zmiany paradygmatów w obszarze leczenia zaburzeń
związanych z używaniem alkoholu
akcent
akcent
czas wiedzy osoby uzależnione nie miały szansy na remisję objawów uzależnienia („nie ma byłych alkoholików”), a na po-prawę mogły liczyć niemal wyłącznie osoby korzystające z profesjonalnej po-mocy czy wsparcia środowisk samopo-mocowych. Uznawano co prawda możli-wość samoistnych wyzdrowień, ale trak-towano je raczej w kategoriach wyjątków potwierdzających regułę.
Tymczasem w badaniu NESARC tylko 1/4 wszystkich badanych korzystała kie-dykolwiek z pomocy terapeutów lub grup samopomocowych, co u ponad łowy (51%) zaowocowało remisją, w po-równaniu z 47% osób, które poradziły sobie z poważnymi problemami alkoho-lowymi, nie korzystając z żadnej formy pomocy.5
Z różnych badań zrealizowanych w USA i Europie wynika, że abstynen-cja, lansowana jako jedyny cel terapii lub jako bezwzględny warunek zdrowienia w uzależnieniu, nie pociąga za sobą au-tomatycznie poprawy we wszystkich ob-szarach życia i nie jest dla osoby trzeź-wiejącej gwarancją satysfakcji i spełnie-nia. Jednocześnie powrót do spożywania alkoholu nie determinuje pogorszenia funkcjonowania osoby uzależnionej6.
Amerykańskie badania pacjentów le-czonych z powodu uzależnienia od al-koholu w programach nakierowanych na abstynencję pokazują, że około 1/4 powstrzymała się od alkoholu przez rok po zakończeniu programu terapii uzależnienia. Oznacza to, że większość z nich powróciła do picia, ale w grupie tej, w porównaniu z okresem sprzed le-czenia, o 128% wzrosła liczba dni peł-nej abstynencji, o 87% spadła całkowita ilość spożywanego alkoholu i o 67% zmniejszyło się nasilenie problemów spowodowanych piciem alkoholu. Naj-częściej obserwowanym przebiegiem zdrowienia u osób uzależnionych jest wydłużanie się okresów abstynencji, przerywanych coraz krótszymi i coraz mniej intensywnymi epizodami picia7.
Na bazie doniesień badawczych po-wstały standardy leczenia uzależnienia od alkoholu sformułowane przez wio-dące zagraniczne instytucje, takie jak National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism – NIAAA (USA) oraz National Institute for Health and Cli-nical Exellence – NICE (Wielka Bry-tania), które zalecają abstynencję jako optymalny, najbardziej pożądany cel te-rapii osób uzależnionych od alkoholu,
ale formułują też inny cel – ogranicze-nie picia – i rekomendują go jako cel leczenia dla osób z łagodniejszą formą uzależnienia oraz dla osób nieakcep-tujących abstynencji jako celu terapii.8
Weryfikacja tych zaleceń w praktyce kli-nicznej dowiodła, że dla osób uzależnio-nych w mniejszym stopniu (charaktery-zujących się krótszym okresem trwania uzależnienia, mniej nasilonymi zespo-łami abstynencyjnymi, realnym wspar-ciem społecznym, aktywnością zawo-dową, mniejszymi stratami z powodu picia) korzystniejszym celem leczenia może być ograniczanie picia, zaś dla osób ciężko uzależnionych lepszym ce-lem jest abstynencja9 .
Osoby uzależnione różnią się między sobą nie tylko cechami indywidualnymi, ale też etiologią, objawami, przebie-giem zaburzenia. Typologie uzależnie-nia od alkoholu (np. Jellinka, Clonnin-gera, Babora i Lescha) opisują najważ-niejsze cechy różnicujące podgrupy po-pulacji osób uzależnionych od alkoholu, co ma znaczenie poznawcze i może być pomocne w procesie doboru właściwej strategii terapeutycznej do wyróżnio-nego typu czy podgrupy chorych.
Przykładowo – dla osób kwalifikowa-nych do typu I w typologii Lescha (ce-chujących się ciężkim zespołem absty-nencyjnym i silnym głodem alkoholo-wym) najlepszym zaleceniem terapeu-tycznym jest abstynencja. Dla pacjentów typu II (osoby uzależnione z objawami lękowymi) i typu III (osoby uzależnione ze współwystępującymi zaburzeniami depresyjnymi i snu) celem leczenia jest łagodzenie objawów lękowych i depre-syjnych, co może ograniczyć konsump-cję alkoholu, traktowaną przez pacjen-tów jako sposób leczenia pierwotnych zaburzeń psychicznych. Dla typu IV (charakterystycznego dla osób z orga-nicznym uszkodzeniem OUN, dużą im-pulsywnością, historią zaburzeń zacho-wania oraz niekorzystnych czynników społecznych obecnych w rozwoju przed 14 r.ż.) najlepszym wyborem terapeu-tycznym mogą być programy nakiero-wane na redukcję szkód.10 Dowodzi to
nie tylko potrzeby różnicowania ofert terapeutycznych, ale też konieczności równoległego (a nie odraczanego do czasu zakończenia terapii odwykowej) leczenia współwystępujących zaburzeń psychicznych i somatycznych, a także rozwiązywania istotnych bieżących pro-blemów społecznych pacjenta (np.
kry-zysu w rodzinie, niezaspokojenia ele-mentarnych potrzeb życiowych, w tym zatrudnienia, czy dachu nad głową).11
Badaniami dowiedziono, że osobie uzależnionej w rozwiązaniu problemu alkoholowego bardziej pomoże wizja korzyści wynikających ze zmiany, silne poczucie autonomii i samoskuteczności, posiadane zasoby oraz relacja oparta na założeniach terapii humanistycznej niż dyrektywny, konfrontacyjny, ekspercki styl relacji skoncentrowanej na uświa-damianiu pacjentowi destrukcji spowo-dowanej piciem, zagrożeń i deficytów.12
Udowodniono skuteczność wielu bar-dzo różnych rodzajów terapii uzależnień, które poddały się rzetelnym badaniom naukowym.13
Dla terapeutów zorientowanych na rozwój zawodowy powyższe informacje nie są wcale odkrywcze. W ostatniej de-kadzie pojawiały się często w prasie spe-cjalistycznej i wydawanych publikacjach. Były tematem licznych konferencji. Dla-czego zatem nie znajdują one odbicia w ofertach większości placówek leczenia uzależnienia od alkoholu?
DLACZEGO TAK TRUDNO ZMIENIAĆ PRAKTYKĘ KLINICZNĄ?
Można wymienić co najmniej kilka po-wodów oporu wobec zmiany utartych schematów pomagania.
BRAK WIEDZY
W kodeksie etyczno–zawodowym tera-peuty uzależnień14 zapisano, że:
• „Obowiązkiem terapeuty jest stały rozwój zawodowy i dążenie do sta-łego rozwoju osobistego. Kwalifikacje terapeuty uzależnień powinny od-zwierciedlać aktualny poziom wiedzy przedmiotowej i technik terapeutycz-nych” (p. 3).
• „Terapeuta uzależnień ustosunkowuje się twórczo do zastanego dorobku swojej dyscypliny. Jest krytyczny wo-bec własnych dokonań, zaś rozpo-wszechniając je, ujawnia sposoby do-tychczasowej weryfikacji. Dąży do bezstronności i obiektywizmu w oce-nie nowych technik oddziaływań te-rapeutycznych i nieprofesjonalnych form pomocy oraz powstrzymuje się od działań utrudniających ich rozwój, nie mając ku temu merytorycznych powodów.” (p. 5).
Powyższe zapisy dotyczą wszystkich terapeutów zaangażowanych w
udziela-akcent
nie świadczeń zdrowotnych: tych, którzy mają już certyfikaty, jak i osób w trak-cie zdobywania uprawnień zawodowych, osób zarządzających procesem lecze-nia (kierownicy placówek) i nauczycieli, czyli osób realizujących proces kształce-nia i doskonalekształce-nia terapeutów uzależ-nień. Twórcy kodeksu doceniali ważność rozwoju zawodowego terapeutów, sytu-ując cytowane regulacje bardzo wysoko w rankingu zachowań etycznych, jednak środowiskowe dyskusje dotyczące etyki zawodowej bardzo rzadko koncentrują się na tych właśnie zasadach.
Niechęć do nauki nie budzi zgorsze-nia. Wygląda na to, że mechanizm śro-dowiskowej samoregulacji zachowań te-rapeutów jest nieskuteczny w tym
obsza-rze. Może warto częściej uświadamiać sobie, że zapisy kodeksu etycznego od-noszące się do obowiązku rozwoju za-wodowego terapeutów mają służyć po-wszechnie deklarowanej przez terapeu-tów wartości, jaką jest dobro pacjenterapeu-tów.
Sposobów na rozwój zawodowy jest wiele. Poza wymuszonym prawem obo-wiązkiem uzyskania certyfikatu specja-listy psychoterapii uzależnień lub in-struktora terapii uzależnień terapeuci powinni śledzić najnowszą literaturę, uczestniczyć w szkoleniach, konferen-cjach i superwizjach. Podjęcie nauki w szkołach psychoterapii niewątpliwie poszerza horyzonty, wzbogaca warsz-tat psychoterapeutyczny, zwiększa wie-dzę na temat zaburzeń psychicznych
i różnych metod ich leczenia, ale nie za-wsze przekłada się na przyrost wiedzy w obszarze leczenia zaburzeń związa-nych z używaniem alkoholu.
W latach dziewięćdziesiątych, a nawet na początku nowego wieku, dostęp do najnowszych publikacji i wyników ba-dań był ograniczony. Nie znając języków obcych, terapeuci byli zdani na literaturę wydawaną w języku polskim, głównie przez Państwową Agencję Rozwiązywa-nia Problemów Alkoholowych oraz In-stytut Psychologii Zdrowia i Trzeźwości. Wydano wówczas wiele ciekawych, waż-nych, a nawet przełomowych publikacji, między innymi: „Materiały szkoleniowe dla terapeutów uzależnień” (PARPA 1995 tom 1–3), „IX Raport Specjalny
akcent
dla Kongresu USA” (PARPA 2002), „Na-wroty w uzależnieniach” (red.) M. Gos-sop (PARPA 1997), „Picie i alkoholizm w świetle teorii psychologicznych” K. Leonard, H. Blane (PARPA 2003), „Sys-temy psychoterapeutyczne” J. Prochaska, J. Norcross (IPZ 2006), „Picie kontrolo-wane” W. Miller, R. Munoz (Parpamedia 2006). Wszystkie te publikacje przeka-zywane były nieodpłatnie placówkom leczenia uzależnienia od alkoholu i choć prezentowały panoramę metod leczenia osób z zaburzeniami związanymi z uży-waniem alkoholu znacznie szerszą od stosowanych powszechnie w polskiej praktyce klinicznej, nie wywołały żadnej reakcji. Albo nie były przez terapeutów czytane, albo presja koncepcji psycho-logicznych mechanizmów uzależnienia i budowanych na jej bazie programów terapeutycznych była zbyt silna i dusiła w zarodku jednostkowe dążenia do róż-norodności.
W dobie Internetu i poprawy biegło-ści językowej terapeuci otrzymali do-stęp do współczesnej wiedzy w obsza-rze uzależnień, ale to również nie wy-wołało masowej gotowości do dyskusji, nauki czy wdrażania nowych rozwią-zań. Nie wszyscy terapeuci czytają pi-sma specjalistyczne (choćby wydawany od dwudziestu lat dwumiesięcznik „Te-rapia Uzależnienia i Współuzależnienia” czy istniejący od trzydziestu lat kwartal-nik „Alkoholizm i Narkomania”), a na-wet wysyłane im publikacje książkowe, pozbawiając się tym samym szansy na konstruktywną, krytyczną refleksję nad własnym warsztatem pracy lub działal-nością swoich placówek.
Niestety, nie wszyscy terapeuci uczest-niczą też w szkoleniach i konferencjach. Są tacy, którzy poszukują takich moż-liwości, i tacy, którzy nie widzą żad-nej potrzeby poszerzania swojej wiedzy i doskonalenia umiejętności. Przykro przyznać, ale należą do nich również niektórzy kierownicy placówek i osoby szkolące w szkołach psychoterapii uza-leżnień, co jest zdecydowanie nierozwo-jowe, bo są to osoby, które mają najwięk-szy wpływ na ofertę terapeutyczną, styl pomagania czy stosowane metody pracy. Mimo wszystko proces zmian w lecz-nictwie uzależnień posuwa się jednak do przodu. Najczęściej z inicjatywy tera-peutów zainteresowanych poszerzaniem wiedzy i zaangażowanych w przekuwa-nie nowych treści w praktykę. Ogromną rolę (inicjującą, wspierającą lub
hamu-jącą) mają w tym procesie do spełnienia podmioty realizujące szkolenia terapeu-tów uzależnień, zwłaszcza szkoły, su-perwizorzy, egzaminatorzy. Działająca w PARPA pod przewodnictwem prof. Czesława Czabały Rada ds. Akredyta-cji stara się je mobilizować do większej aktywności w propagowaniu współcze-snej wiedzy o naturze uzależnienia i me-todach leczenia mających dowiedzioną skuteczność.
W ostatnich latach Rada zwraca więk-szą uwagę zarówno na przedstawianą jej do oceny zawartość programową szko-lenia, jak i kompetencje osób naucza-jących i coraz częściej nie opiniuje po-zytywnie projektów, gdy w bibliografii brakuje najnowszych publikacji, gdy współczesna wiedza o uzależnieniach jest marginalizowana lub pomijana. To wymaga, zwłaszcza od szkół istniejących od lat na rynku szkoleń, przekonstru-owania i unowocześnienia swoich pro-gramów nauczania.
Od czasu do czasu w dyskusjach o kształceniu terapeutów pojawia się ubolewanie, że zlikwidowano przymus doskonalenia zawodowego polegający na zbieraniu w ciągu pięciu lat stu punk-tów edukacyjnych (poprzez uczestnic-two w różnych formach kształcenia), jako warunku ważności certyfikatu. Była to regulacja całkowicie bezprawna, gdyż od początku certyfikaty wydawano bez-terminowo, a w przepisach obowiązują-cego prawa nie było i nie ma możliwości odebrania raz nadanego certyfikatu. Za-tem to tylko straszak, który miał mobi-lizować terapeutów do kształcenia, ale po pierwszych pięciu latach dla wszyst-kich było już oczywiste, że osoby, które nie spełniły tego warunku, nadal mo-gły mieć certyfikaty i wykonywać swoją pracę.
Warto wiedzieć, że większość terapeu-tów nawet w okresie działania tego stra-szaka nie zebrała wymaganych punk-tów edukacyjnych.
PRAKTYKA KLINICZNA
Uczymy się od siebie, podglądając pracę kolegów, prezentując swoją pracę z cjentami na superwizji, omawiając pa-cjentów na zebraniach klinicznych. Re-flektowanie cudzego i własnego do-świadczenia to bardzo ważny aspekt kształcenia zawodowego. Nowicjusz w zawodzie terapeuty uzależnień, nim rozpocznie proces kształcenia za-wodowego, dowiaduje się od członków
swojego zespołu, czym jest uzależnienie i na czym polega jego leczenie.
Kolosalne znaczenie dla kształto-wania się postawy terapeuty, również w aspekcie rozwoju zawodowego, bę-dzie miało to, co zobaczy i usłyszy w swoim miejscu pracy od starszych stażem kolegów. To może być cenne, rozwojowe doświadczenie, ale nie za-wsze tak się dzieje.
Nierzadko w pierwszej kolejności kandydat na terapeutę pozna znacze-nie etykiet „alkoholik”, „współuzależ-niona” (określana gdzieniegdzie pogar-dliwie „współką”), „DDA” i nie będzie to rzetelna wiedza o naturze tych pro-blemów, ale stereotyp opisujący pacjen-tów (np. alkoholik kłamie, manipuluje, nie ma motywacji, zasobów, nie potrafi dokonywać dobrych wyborów, wymaga dyrektywnego prowadzenia). Prowadzi to do uproszczeń i uprzedmiotowienia pacjentów. Staje się uzasadnieniem dla dyrektywnego stylu pracy i niepartner-skiej relacji z pacjentem, gdzie nie ma miejsca na empatię, poszanowanie jego potrzeb i autonomii. Terapia zmienia się w nauczanie, pouczanie, karanie za nie-subordynację.
W ostatnich latach ten obraz zaczął się znacząco zmieniać. Część specjali-stów wychodzi poza utrwalone latami praktyki schematy myślenia i działa-nia. Zaznacza się większa różnorodność przekonań i postaw. Nierzadko prowa-dzi to do sporów i konfliktów w zespo-łach. Ścieranie się różnych teorii, stylów i metod pracy jest bardzo rozwojowe. Aby stało się to udziałem większej liczby
zespołów, więcej terapeutów, a zwłasz-cza liderów, musi podjąć trud dodatko-wego kształcenia. Superwizja powinna wspierać taką tendencję. Na formal-nych i nieformalformal-nych liderach zespołów ciąży bowiem odpowiedzialność za ja-kość uczenia się osób rozpoczynających pracę terapeutyczną, za motywowanie pracowników do kształcenia, dyskusji, superwizji, za zmienianie programów terapeutycznych. Wymaga to od nich własnego rozwoju zawodowego. Niefor-tunna jest bowiem sytuacja, gdy pracow-nicy szkolą się i doskonalą, a kierowpracow-nicy stoją w miejscu i blokują zmianę.
NIECHĘĆ DO ZMIANY
Pracując w obszarze zmiany zachowań, wiemy, że niełatwo jest zmotywować lu-dzi do zmiany postępowania. Wiemy, że zmiana jest trudna, kosztowna, wymaga
akcent
wysiłku, przełamania rutyny, podjęcia ryzyka. To również dotyczy terapeu-tów i naszego kształcenia zawodowego. W bilansie zysków i strat z ustawicznego edukowania się w wypowiedziach tera-peutów nierzadko wybrzmiewają trud-ności. Wydaje się, że dla wielu osób to, co jest, wydaje się łatwiejsze, wzmacnia poczucie bezpieczeństwa, kompetencji i pozycję, która dodaje poczucia mocy i ważności.
Z drugiej strony rutyna męczy, nuży powtarzalnością, wikła w niekończące się zmagania z pacjentami, wypala. Te-rapeuci, którzy nieustająco się uczą, po-święcając na to osobisty czas i pieniądze, spostrzegają swoją pracę jako ciekawszą i efektywniejszą. Są chętniejsi do ekspe-rymentowania i mają więcej energii do pracy. Aby przyjąć taką postawę, trzeba podsycać w sobie gotowość do poznawa-nia nowego i refleksyjnie przyglądać się swojej pracy.
Czasami terapeuci werbalizują obiek-tywne trudności w kształceniu się. Mało zarabiają i brakuje im finansowych moż-liwości podejmowania kosztownych form nauki, np. w szkołach psychote-rapii. Są też ograniczeni czasem. Mu-szą „wyrabiać” kontrakty (co oznacza, że zwłaszcza w poradniach nie mogą liczyć na oddelegowanie z placówek w dni ro-bocze). Muszą dorabiać do pensji w in-nych miejscach, co ogranicza ich swo-bodę w dysponowaniu czasem. Nie można tych powodów bagatelizować, choć z drugiej strony nieodpłatne przed-sięwzięcia szkoleniowe (szkolenia orga-nizowane przez PARPA, KBdsPN, WO-TUWy, inne podmioty) też nie zawsze cieszą się dużą frekwencją.
PARPA JAKO INICJATOR CZY HAMULEC ZMIAN W LECZNICTWIE ODWYKOWYM?
Od początku swojego istnienia Agen-cja starała się być iniAgen-cjatorem działań edukacyjnych. Wdrożyła i prowadzi od ponad dwudziestu lat system kształce-nia i doskonalekształce-nia zawodowego spe-cjalistów psychoterapii uzależnień i in-struktorów terapii uzależnień, propo-nuje szkolenia i konferencje, wydaje publikacje i popularyzuje wiedzę na te-mat zaburzeń związanych z używaniem alkoholu i metod ich leczenia. Zdu-miewające są reakcje uczestników bio-rących udział w szkoleniach proponu-jących nowe koncepcje (np. w zakresie
programów ograniczania picia, dialogu motywującego czy zastosowania do-świadczeń różnych nurtów psychotera-pii w leczeniu uzależnień) wyrażające niedowierzanie, że „PARPA pozwala tak pracować”.
Nadzwyczaj trwałe przekonanie, że PARPA nie pozwala wychodzić poza koncepcję psychologicznych mechani-zmów uzależnienia i opartego na niej modelu terapii uzależnień (autorstwa Jerzego Mellibrudy i współpracowni-ków) ukształtowało się w latach dzie-więćdziesiątych, kiedy dyrektorem PARPA i Instytutu Psychologii Zdrowia był Jerzy Mellibruda. PARPA prowa-dziła proces szkolenia terapeutów, a In-stytut był jedynym podmiotem upraw-nionym do kształcenia zawodowego te-rapeutów i rzeczywiście latami nauczał tylko tego podejścia w pracy z osobami uzależnionymi. Miało to istotne zna-czenie dla przywiązania terapeutów do jednej teorii i modelu pracy.
Tymczasem jest 2018 rok, mamy nie jedną, a osiem szkół akredytowanych w programie szkolenia. Działa nie kil-kunastu, a 52 superwizorów, nie kilka, a trzynaście ośrodków stażowych. Sytu-acja zmieniała się diametralnie, jednak nie zniknęło przekonanie, że PARPA nadal chroni monopol jednej teorii i wynikającej stąd praktyki terapeu-tycznej.
Do Agencji kierowane są z różnych stron oczekiwania: PARPA powinna zmusić terapeutów do aktywności w obszarze rozwoju zawodowego (pod-mioty realizujące szkolenia terapeu-tów), powinna zmusić szkoły do po-szerzenia programów nauczania o ak-tualną wiedzę (studenci lub absolwenci szkół), powinna zmusić egzaminatorów do poszerzenia horyzontów i zmiany wymagań egzaminacyjnych (terapeuci zorientowani na wyjście poza koncep-cję mechanizmów uzależnienia), po-winna zmusić osoby w procesie certy-fikacji do wydłużania okresu szkolenia, zwłaszcza superwizji (superwizorzy) itd. Oczekiwanie, że Agencja, za po-mocą kolejnych regulacji, poprawi ja-kość procesu kształcenia i doskonale-nia zawodowego terapeutów, jest (i po-zostanie) iluzją, bo proces ten wymaga współodpowiedzialności i zaangażowa-nia wszystkich uczestników: terapeu-tów, kierowników placówek, PARPA, podmiotów szkolących, superwizo-rów, ośrodków stażowych,
egzaminato-rów, WOTUWów, a nawet samorządów, które wydatkują część swoich funduszy na szkolenia w obszarze leczenia zabu-rzeń związanych z używaniem alkoholu. 1 Głowik T.: „Pacjenci mają różny numer butów”, TUW, 4/2014; „O podmiotowości pacjenta, psychoterapii w terapii uzależnień i innych”, TUW nr 2/2017; „Zmiany w leczeniu osób uzależnionych w Polsce”, Świat Problemów, li-stopad 2017
2 Wybrane zagadnienia na alkoholizm i jego le-czenie”, IPZiT, 1993.
3 Dawson D.A., Grant B.F., Chou P.S., Ruan W.J., Recovery from DSM –IV alcohol dependence: United States, 2001–2002, Addiction, 2005, 100 4 Jakubczyk A., Wojnar M., „Całkowita absty-nencja czy redukcja szkód – różne strategie terapii uzależnienia od alkoholu w świetle ba-dań i międzynarodowych zaleceń”, Psychiatria Polska, 2012, t. XLVI, nr 3
5 Klingemann H., Klingemann J.,: „Czy terapia jest koniecznością. Samowyleczenia a system lecznictwa”, w: Miller P. (red.), „Terapia uzależ-nień. Metody oparte na dowodach naukowych”, WUW, 2013,
6 Klingemann H., „Picie kontrolowane. Badania naukowe, doświadczenia płynące z praktyki oraz debata publiczna w Szwajcarii i Niem-czech”, Alkoholizm i Narkomania 2006, Tom 19, nr 3
7 Miller W., Forcehimes A., Zweben A., „Terapia uzależnień. Podręcznik dla profesjonalistów”, WUJ, 2014
8 Jakubczyk A., Wojnar M., „Całkowita absty-nencja czy redukcja szkód – różne strategie terapii uzależnienia od alkoholu w świetle ba-dań i międzynarodowych zaleceń”, Psychiatria Polska, 2012, t. XLVI, nr 3
9 Teesson M., Degenhardt L., Hall W., „Uzależnie-nia: modele kliniczne i techniki terapeutyczne”, GWP, 2005; Miller W., Forcehimes A., Zweben A., „Terapia uzależnień. Podręcznik dla
profe-sjonalistów”, WUJ, 2014
10 Samochowiec A., Chęć M., Kołodziej Ł., Sa-machowiec J., „Zaburzenia używania alkoholu. Czy nowe kryteria diagnostyczne implikują zmianę strategii terapeutycznych”, Alkoholizm i Narkomania, 2015, Tom 28, Nr 1
11 Miller W., Forcehimes A., Zweben A., „Terapia uzależnień. Podręcznik dla profesjonalistów”, WUJ, 2014, Bętkowska–Korpała B., Gasior K., Maciek–Haściło B., Ryniak J. „Krótkotermi-nowa terapia par”, PARPA 2016
12 Miller W., „Wzmacnianie motywacji do zmiany w terapii nadużywania substancji”, Wydawnic-two Edukacyjne Parpamedia, 2009; Miller W., Forcehimes A., Zweben A., „Terapia uzależnień. Podręcznik dla profesjonalistów”, WUJ, 2014; Miller W., Rollnik S., „Dialog motywujący”, WUJ, 2014
13 Miller P. (red.), „Terapia uzależnień. Metody oparte na dowodach naukowych”, WUW, 2013 14 Kodeks etyczno–zawodowy terapeuty
uzależ-nień, www.parpa.pl
Jadwiga Fudała – specjalista psychoterapii uzależnień, terapeuta motywujący, kierownik Działu Lecznictwa Odwykowego, i Programów Medycznych PARPA.
ważne dla profesjonalisty
Zarówno pacjent jak i klinicysta potrze-bują jednoznacznej diagnozy potwierdza-jącej lub wykluczapotwierdza-jącej chorobę. Wówczas klinicysta zazwyczaj już wie, co i jak ma le-czyć, a pacjent obniża swój poziom niepo-koju, zatem może już być leczony.
W przypadku wielu chorób, szczególnie z obszaru psychiatrii, w tym uzależnień, nierzadko trudno o taką jednoznaczność. W wywiadzie diagnostycznym z pacjen-tem, który zgłasza się z powodu rozma-itych kłopotów będących w związku przy-czynowo–skutkowym z piciem alkoholu lub używaniem substancji psychoaktyw-nych, dążymy do potwierdzenia co naj-mniej trzech spośród sześciu objawów uzależnienia zgodnie z klasyfikacją ICD 10.
Rozmowa diagnostyczna odbywa się podczas pierwszych spotkań z pacjentem. Duży wstyd i inne negatywne uczucia wo-bec doświadczenia własnej zależności od substancji sprawiają, że rzetelne postawie-nie diagnozy stwarza problemy. Często pa-cjenci ukrywają objawy, nawet wówczas kiedy przychodzą po pomoc. Problem nadużywania alkoholu/substancji psy-choaktywnych jest indywidualny i subiek-tywny, a obiektywizowanie go ma swoje ograniczenia i konsekwencje w plano-waniu terapii. O ile zakwalifikowanie pa-cjenta do leczenia wymaga przypisania mu jakiejś obiektywnie określonej jednostki chorobowej (między innymi z przyczyn rozwiązań systemowych), o tyle współ-praca z nim w procesie wychodzenia z cho-roby wymaga przyjęcia właśnie perspek-tywy indywidualnej i subiektywnej, czy też inaczej mówiąc, perspektywy podmioto-wej pacjenta współodpowiedzialnego za swoje leczenie.
Ograniczenia diagnozy wynikają z kilku czynników.
Po pierwsze, wywiad od pacjenta jest nieobiektywny. Nie możemy być pewni, czy objawu rzeczywiście nie ma, czy może jest, ale nie został przez pacjenta potwierdzony.
Po drugie, diagnoza uzależnienia jest wynikiem rozstrzygnięcia zero–jedyn-kowego (nie można być trochę uzależ-nionym).
Kolejne czynniki to pomijanie oceny natężenia objawów, ich przebiegu w czasie oraz zróżnicowania pod względem zna-czenia diagnostycznego. Wszystko to spra-wia, że tracimy szerszą perspektywę dia-gnostyczną. Wobec tych ograniczeń bar-dziej użyteczne w celu poznania pacjenta i zaplanowania leczenia wydaje się zana-lizowanie rozwoju patologicznego picia, jego nasilenia i konsekwencji w różnych okresach życia oraz zbadania aktualnych problemów z perspektywy wieloletniego „picia za dużo”. Dążenie do
jednoznaczno-ści diagnozy uzależnienia może wykluczyć z oddziaływań terapeutycznych wielu pa-cjentów, co do których mamy więcej dia-gnostycznych wątpliwości niż pewności.
Pamiętając, że uzależnienie to proces dynamiczny i niejednorodny, należałoby wykraczać poza zero–jedynkową dia-gnozę objawową.
Obok rozpoznania objawów równie istotne może być zbadanie wzorca picia, ocena głębokości uzależnienia czy też przeanalizowanie zmiennej dynamiki ob-jawów w poszczególnych okresach życia. W tym celu korzystamy przede
wszyst-kim z wywiadu, ale też możemy użyć do-stępnych skal: ADS (The Alcohol Depen-dence Scale) lub SRUA (Skala Uzależnie-nia od Alkoholu). W przypadku określa-nia wzorca spożywaokreśla-nia przydatne mogą być limity określone przez WHO. W ce-lach diagnostycznych należałoby je trak-tować jedynie jako wskazówkę, ponieważ nie są rzadkością pacjenci, którzy z uwagi na chroniczny alkoholizm piją dużo poni-żej określonych limitów, a co do ich uza-leżnienia raczej nie ma wątpliwości, bio-rąc, jeśli uwzględnić dynamikę objawów, ich nasilenie oraz destrukcyjny wpływ na ważne sfery życia. Wobec wielu możli-wości poszerzania wywiadu
diagnostycz-nego nieco więcej uwagi w niniejszym artykule chcę poświęcić wskazówkom, ja-kie możemy znaleźć w nowej klasyfikacji DSM–5 oraz we współczesnych typolo-giach alkoholizmu.
Czy można być trochę uzależnionym – wskazówki DSM–5
Kryteria klasyfikacji DSM–5 dają możli-wość określenia nasilenia problemu uza-leżnienia, co w praktyce klinicznej ozna-cza diagnozę bardziej trafną, adekwatną i akceptowaną przez pacjenta. Często zdarza się nam słyszeć od pacjentów, że nie są tak bardzo uzależnieni albo że są trochę uzależnieni. Zwykliśmy się z tym nie zgadzać, dyskutować i konfronto-wać, rozumiejąc przekonanie pacjenta jako przejaw systemu iluzji i zaprzecza-nia. W niektórych sytuacjach ogranicze-nie się do tej perspektywy może utrudnić dostrzeżenie i uznanie istotnych różnic w zaawansowaniu problemu uzależnie-nia u poszczególnych pacjentów.
Uzależnienie od substancji wskazuje na patologiczne jej używanie, a więc ta-kie, przy którym skutki negatywne prze-wyższają te pozytywne. W omawianej kla-syfikacji termin uzależnienie zastąpiono określeniem zaburzenie związane z uży-waniem substancji psychoaktywnej. Jest ono definiowane jako podstawowe zacho-wanie osób, które niewłaściwie używają substancji i obejmuje objawy behawio-ralne, fizjologiczne i poznawcze. Zazwy-czaj przyjmowanie substancji w dużych ilościach i/lub często pociąga za sobą nie-adaptacyjne zmiany w zachowaniu.
Według omawianej klasyfikacji dia-gnoza zaburzenia (uzależnienia) dotyczy zbadania oraz potwierdzenia:
• Problemów przysporzonych poprzez używanie substancji
• Przewidywalnego, nawykowego wzorca używania
• Poważnych w sensie klinicznym
skut-Proces diagnostyczny służy poznaniu pacjenta i zrozumieniu przyczyn jego problemów. Kluczowe jest tu słowo
proces, ponieważ diagnoza wymaga czasu przeznaczonego przede wszystkim na obserwację i budowanie relacji
oraz weryfikowanie informacji diagnostycznych
Agnieszka Kolano
DIAGNOZA PROBLEMÓW WYNIKAJĄCYCH
Z UŻYWANIA ALKOHOLU
ważne dla profesjonalisty
ków używania
• Cierpienia lub ograniczenia funkcjo-nowania w życiu związanego z używa-niem
• Wystąpienia co najmniej dwóch spo-śród jedenastu objawów świadczących o negatywnym wpływie zażywania na życie pacjenta:
– upośledzenie kontroli co do ilości spożywania substancji;
– próby zmniejszania użycia;
– wzmożona koncentracja i poświę-canie dużo czasu na dążenie do używania;
– silny psychiczny przymus zażycia; – ograniczanie innej aktywności na
rzecz używania;
– zaniedbywanie obowiązków; – problemy towarzyskie;
– używanie pomimo fizycznego nie-bezpieczeństwa;
– używanie mimo zaburzeń zdrowia somatycznego i psychicznego; – tolerancja;
– objawy odstawienie.
Im więcej spośród jedenastu wymienio-nych objawów, tym większe jest nasilenie problemu. Pomimo iż kryteria te nie są
so-bie równe i mogą mieć mniejszy lub więk-szy wpływ na pogorszenie jakości życia, to zwrócenie uwagi na nasilenie problemu jest bardzo ważne z punktu widzenia pla-nowania leczenia. Ważne też wydaje się nadanie klinicznego znaczenia zaburze-niom związanym z używaniem substancji w przypadkach, kiedy ma ono łagodniejszy przebieg.
Pacjent uzależniony to diagnoza niejed-noznaczna, a co ważniejsze często niepełna. Należy pamiętać, że alkoholizm i narko-mania współwystępuje z wieloma innymi zaburzeniami, zwłaszcza z zaburzeniami nastroju i osobowością antyspołeczną. Ob-jawy uzależnienia zwykle też występują jako dodatkowa cecha u osób cierpiących z powodu zaburzeń osobowości z pogra-nicza nerwicy i psychozy. Obraz kliniczny uzależnienia jest wówczas niejednorodny, a na pierwszy plan wysuwają się inne pro-blemy pacjentów, takie jak zaburzenia na-stroju i zachowania. Alkoholizm czy też alkoholizowanie się nie stanowi wówczas wyizolowanego podstawowego problemu, a jest raczej pewnym przejawem patolo-gicznego funkcjonowania i wpisuje się w szerszy kontekst zaburzeń psychicznych.
Diagnoza uzależnienia a typologie alkoholizmu
Odwołanie się do współczesnych typo-logii alkoholizmu wydaje się szczególnie przydatne w celu poszukiwania dodatko-wych wskazówek diagnostycznych.
Jedna z nich dotyczy kwestii dziedzi-czenia. Pomimo, że nie odkryto genu uzależnienia od alkoholu, możemy po-wiedzieć, że alkoholizm jest w wysokim stopniu dziedziczny. Potwierdzają to ba-dania R. Cloningera, na podstawie któ-rych powstała typologia uwzględniająca uwarunkowania psychologiczne alkoho-lizmu w połączeniu z neurobiologią. Opi-sał on dwa typy alkoholizmu:
Typ I – częściej występuje u kobiet i charakteryzuje się późniejszym począt-kiem choroby, częściej też dotyczy osób z osobowością neurotyczną, bierno–za-leżną, depresyjną, wiąże się z dysfunkcją układu dopaminergicznego, jest uwarun-kowany głównie środowiskowo, a czyn-niki genetyczne odgrywają tu rolę drugo-rzędną. Biologiczni rodzice osób zakwa-lifikowanych do typu I rzadko byli uza-leżnieni od alkoholu, a jeśli występowało uzależnienie, to nie miało głębokiego
ważne dla profesjonalisty
charakteru, rzadko też przejawiali oni za-chowania antyspołeczne.
Typ II – częściej występuje u mężczyzn, charakteryzuje się wcześniejszym począt-kiem choroby (poniżej dwudziestego roku życia), dotyczy osób impulsywnych z psy-chopatycznymi cechami osobowości, wiąże się z dysfunkcją układu serotoninergicz-nego oraz ma duże uwarunkowanie gene-tyczne. Biologiczni ojcowie alkoholików typu II to osoby często głęboko uzależ-nione od alkoholu, przejawiające różnego typu zachowania aspołeczne, natomiast ich biologiczne matki rzadko były alkoholicz-kami. Wskazówki te wydają się szczególnie cenne w przypadku diagnozowania osób bardzo młodych, u których nie możemy zaobserwować dynamiki objawów w dłuż-szym okresie czasu.
Z kolei klasyfikacja O. Lescha zwraca uwagę na znaczenie dla rozwoju uzależnie-nia zaburzeń współistniejących. Wymieuzależnie-nia się tu cztery typy alkoholizmu:
Typ I – nazywany właściwym, silnie związany jest z utratą kontroli picia, cięż-kimi objawami abstynencyjnymi oraz na-silonym głodem alkoholowym. Dotyczy osób, u których nie występują czynniki prowadzące do zaburzeń emocjonalnych i psychicznych.
Typ II – nazywany neurotycznym, wiąże się początkowo z chęcią sięgania po alko-hol w celu doznania ulgi oraz obniżenia niepokoju. Pierwotnie mogą występować zaburzenia lękowe bądź osobowości. Al-kohol jest tu używany jako środek ank-sjolityczny służący samoleczeniu, w celu rozwiązywania problemów psychicznych wynikających ze słabości ego, niskiej sa-mooceny i trudności interpersonalnych. Występuje tu niewielkie nasilenie objawów abstynencyjnych.
Typ III – nazywany objawowym, w któ-rym alkohol używany jest jako środek an-tydepresyjny w celu niwelowania współwy-stępujących objawów zaburzeń psychicz-nych głównie afektywpsychicz-nych.
Typ IV – nazywany organicznie pier-wotnym dotyczy pierwotnego uszkodzenia mózgu (uszkodzenia okołoporodowe lub urazy głowy przed czternastym r.ż.). Cha-rakteryzuje się występowaniem zawsze na-silonych objawów upojenia alkoholowego, nawet po małych dawkach alkoholu. Zna-czące jest, że osoby te nie potrafią prze-ciwstawić się społecznej presji, jeśli cho-dzi o spożywanie alkoholu, mają trudności w kontrolowaniu impulsów oraz wykazują brak krytycyzmu co do własnych postaw i działań.
Omawiana typologia alkoholizmu wska-zuje na duże znaczenie pierwotnych zabu-rzeń psychicznych dla rozwoju problemu alkoholowego, którego obraz kliniczny czę-sto jest nietypowy.
Ciekawe wskazówki diagnostyczne można również znaleźć w typologii R.A. Zuckera. Na uwagę zasługuje tu ocena głę-bokości i nasilenia zaburzeń, na podstawie której można mówić o alkoholizmie łagod-nym, umiarkowanym lub poważnym. Wy-różnione typy alkoholizmu to:
Typ antyspołeczny – charakteryzuje się wczesnym początkiem uzależnienia, moż-liwymi uwarunkowaniami genetycznymi oraz dość wczesnym pojawianiem się ob-jawów i nasileniem problemów związanych z piciem. Opis ten wydaje się odpowiadać typowi II w kalsyfikacji Cloningera.
Typ uwarunkowany – rozwojowo wiąże się z intensywniejszym piciem w okresie młodzieńczym jako manifestacja buntu, przy czym zanika po przejściu na kolejne etapy rozwoju, a więc zmniejsza się w okre-sie dorosłości (np. w związku z założeniem rodziny) i nie powoduje zaburzeń w funk-cjonowaniu społecznym.
Typ depresyjny – związany jest z zabu-rzeniami afektu, picie współwystępuje lub jest poprzedzane depresją albo zaburze-niami lękowymi, a alkohol jest sposobem redukowania objawów chorobowych; za-burzenia afektywne mogą być prawdo-podobną przyczyną picia lub jego następ-stwem. Typ ten wskazuje na znaczenie za-burzeń współistniejących podobnie jak typ objawowy u Lescha.
Typ pierwotny – spowodowany jest wy-łącznie samym przewlekłym piciem alko-holu, wiąże się głównie z oczekiwaniami w stosunku do alkoholu oraz kulturowym przyzwoleniem na upijanie się jako uwol-nienie od stresu. Pojawia się później niż poprzednio omawiane typy, wszystkie ewentualne współwystępujące choroby i zaburzenia są w tym przypadku jedynie następstwem uzależnienia. W tym przy-padku istotna wskazówka diagnostyczna wiązałaby się z badaniem dynamiki i roz-woju problemu alkoholowego w dłuższym przedziale czasu. Wskazują na to wyróż-nione trzy podtypy:
• izolowane nadużycie (pojedynczy incy-dent nadużywania alkoholu np. zaraz po rozwodzie, a następnie ich zanik po upływie pewnego czasu),
• alkoholizm epizodyczny (jedynie okre-sowo występujące objawy uzależnienia w połączeniu z silnymi czynnikami sy-tuacyjnymi, np. stres, i środowiskowymi,
np. normy przyzwalające na picie), • alkoholizm kumulowany rozwojowo
(jest wynikiem rozwinięcia w czasie po-przednich dwóch podtypów, co dopro-wadza do nasilania się problemu i uza-leżnienia).
Warto w tym miejscu zwrócić uwagę, że obok pacjentów, ukrywających rzeczywi-ste objawy uzależnienia i pomniejszających szkody wynikające z picia, po pomoc mogą zgłaszać się też osoby lepiej funkcjonujące, zaniepokojone incydentami nadużywania alkoholu i ich konsekwencjami. Nawyk i rutyna nakłania nas do klasyfikowania pacjentów jako uzależnionych, a brak po-twierdzenia objawów w wywiadzie wyja-śniamy mechanizmami uzależnienia. Pa-cjent z łagodnym przebiegiem nadużywa-nia czy też gwałtownym, ale incydental-nym nadużyciem może nie pasować do tej koncepcji. W przypadku takich pacjentów spojrzenie Zuckera i jego charakterystyka typów alkoholizmu może nieco zmniejszyć nasz dysonans poznawczy.
Pomiędzy pewnością a wątpliwościami
Diagnoza ostatecznie powinna być roz-strzygnięciem wątpliwości. Służą temu zasady diagnostyki klinicznej. Oto kilka wybranych reguł przydatnych w procesie diagnozowania uzależnienia:
Pamiętaj o diagnozie różnicowej • Uwzględnij, że choroby somatyczne
mogą powodować lub zaostrzać ob-jawy związane z używaniem substan-cji psychoaktywnych.
• Substancje psychoaktywne mogą przyczyniać się do występowania roz-maitych zaburzeń psychicznych. • Zawsze bierz pod uwagę powszechnie
występujące zaburzenia nastroju. • Uwzględnij zaburzenia
współistnie-jące.
• Kiedy objawów nie można należycie wyjaśnić obecnością pojedynczego zaburzenia, weź pod uwagę zaburze-nia współistniejące.
• Wśród zaburzeń współistniejących na pierwszym miejscu uwzględnij te naj-pilniejsze do leczenia.
Weryfikuj niezgodne źródła informacji • W przypadku sprzecznych informacji
pamiętaj, że rozwój choroby ma więk-sze znaczenie niż obecny wygląd i za-chowanie pacjenta.
• Nowsze dane na temat przebiegu choroby mają większe znaczenie niż dawne objawy.
ważne dla profesjonalisty
na podstawie badania obiektywnego (przedmiotowe) mają większe znacze-nie niż objawy odczuwane i relacjono-wane przez pacjenta (podmiotowe). • Zachowaj ostrożność wobec danych
pochodzących z sytuacji kryzysowych. • Dane pochodzące od osób trzecich są niekiedy ważniejsze niż dane pocho-dzące od pacjenta.
• Preferuj diagnozę powszechniej spo-tykaną zgodnie z powiedzeniem, że „konie występują częściej niż zebry”. • Poszukuj sprzecznych informacji, aby
móc je weryfikować.
• Wobec sprzecznych informacji używaj brzytwy Ockhama – wybierz najprost-sze wyjaśnienie.
Niepewność
• Im więcej objawów jakiegoś zaburze-nia lub cech typowych dla danego za-burzenia, tym większe prawdopodo-bieństwo przyjęcia tego zaburzenia jako diagnozy.
• Weź pod uwagę, że u pacjenta w ogóle nie należy diagnozować żadnego za-burzenia psychicznego.
Proces diagnostyczny służy poznaniu pacjenta i zrozumieniu przyczyn jego problemów. Kluczowe jest tu słowo pro-ces, ponieważ diagnoza wymaga czasu przeznaczonego przede wszystkim na obserwację i budowanie relacji oraz we-ryfikowanie informacji diagnostycznych. Nasza wiedza i doświadczenie kliniczne napotykają zrazu na wewnętrzny chaos, dezorientację i zagubienie pacjenta – dzięki diagnozie (objawowej i proble-mowej) początkowo obcy nieznany nam człowiek staje się bliższym poznanym pacjentem. W tym znaczeniu diagnoza pełni funkcję nadania struktury, uspo-kaja i stwarza poczucie bezpieczeństwa – niemal każdy potrzebuje znać odpowiedź na pytanie, co mu dolega.
Pomimo że temat skłania do jedno-znacznych rozstrzygnięć, chcę podkreślić, że bardzo ważne w procesie diagnozowa-nia jest zachowanie równowagi pomiędzy całkowitą pewnością a wątpliwościami, dzięki którym możemy pozostać ciekawi pacjenta i wraz z nim poszukiwać jego in-dywidualnej drogi rozwoju, jednocześnie dając oparcie w procesie zdrowienia.
Zalecenia do tego, jak wdrażać POP, opra-cowane zostały w zespole doradców ds. lecznictwa Dyrektora PAPRPA w składzie: Anna Bakuła, dr hab. Barbara Bętkow-ska–Korpała, Jadwiga Fudała, dr Tomasz Głowik, Jacek Kasprzak, dr Justyna Klin-geman, Paweł Kołakowski, Dorota Reguła, Jolanta Ryniak, prof. Marcin Wojnar, Sta-nisław Wolny, dr Bohdan Woronowicz.
Program ograniczania picia nakiero-wany jest na poprawę funkcjonowania psychospołecznego pacjenta, w tym na zmianę jego postawy wobec spożywania alkoholu. Jak pisali autorzy tych zaleceń, „podstawową przesłanką ich powstania jest założenie, że pacjenci, którym zaofe-rowano możliwość wyboru celu terapii, mają większe szanse na sukces terapeu-tyczny, między innymi dlatego, że ludzie są bardziej skłonni do realizacji celów, które sami wybierają.”
Początkowo POP wzbudzał w środowi-sku polskich terapeutów wiele wątpliwo-ści. Potwierdzeniem tego faktu były ba-dania dr Justyny Klingemann z Instytutu Psychiatrii i Neurologii, które przeprowa-dziła w placówkach lecznictwa uzależnień w Polsce poświęcone postawom polskich terapeutów wobec programu ogranicza-nia picia. Badaogranicza-nia pokazały, że terapeuci nie znają tego programu, nie są w nim przeszkoleni, więc nie wiedzą, jak go re-alizować. Niektórzy z nich wyrazili dodat-kowo obawę, że nastąpi rozłam w zespo-łach terapeutycznych w placówkach uza-leżnień – jedni będą chcieli wprowadzać POP, a inni pozostać przy poprzednim modelu, to może rodzić konflikty.
Od tamtego czasu ponad sześciuset tera-peutów uzależnień przeszło odpowiednie szkolenia, by móc wdrażać POP w ośrod-kach, w których pracują. Co istotne – te szkolenia nadal są realizowane, a chętnych,
jak deklarują prowadzący te szkolenia, jest bardzo dużo. Oznacza to, że średnio rocz-nie przybywa 250 terapeutów, którzy są uprawnieni do pracy z pacjentem według zasad POP. Szkolenia prowadzą m.in.: Anna Bakuła, Jagoda Fudała, Tomasz
Gło-wik i Jacek Kasprzak.
Jednocześnie, PARPA dbając o dialog z AA oraz ze środowiskiem terapeutów, którzy wcześniej pracowali wyłącznie na programach ukierunkowanych na abs-tynencję, organizowała cykl konferencji i debat, m.in. „Nowe wyzwania dla lecz-nictwa uzależnień – Program Ogranicza-nia Picia alkoholu”, „Współczesne lecznic-two uzależnień i Wspólnota AA – czego możemy od siebie oczekiwać”, podczas których prezentowano założenia POP oraz dyskutowano o tym, jak go realizo-wać. Dodatkowo, na stronach PARPA można znaleźć informację, że w całej Pol-sce POP realizują 24 placówki. Jednak w rzeczywistości miejsc, w których się go realizuje, jest o wiele, wiele więcej. To głównie ośrodki prywatne. By się o tym przekonać, wystarczy wpisać do wyszuki-warki Google hasło „program ogranicza-nia picia” i pojawi się co najmniej piętna-ście haseł – w tym AKMED dr Worono-wicza czy też najstarszy prywatny ośrodek terapii uzależnień „Olcha” .
Niestety, nie wiemy, w ilu ostatecznie miejscach taka terapia jest realizowana, bo nikt w Polsce nie gromadzi takich in-formacji. Nie ma też oficjalnych danych, dzięki którym moglibyśmy poznać liczbę osób, które skorzystały z POP.
Z rozmów, jakie przeprowadziliśmy z terapeutami z listy umieszczonej na stronach PARPA, otrzymywaliśmy bar-dzo różne informacje – są bowiem te-rapeuci, którzy pracowali do tej pory w filozofii POP tylko z trzema
pacjen-Program Ograniczania Picia został wprowadzony do Polski na
przełomie roku 2015/2016. Pojawił się jako propozycja poszerzenia
oferty terapeutycznej polskich placówek leczenia uzależnień obok
programu nakierowanego na abstynencję i programu redukcji szkód
Maja Ruszpel
PROGRAM
OGRANICZANIA
PICIA
Agnieszka Kolano – superwizor i specjalista psychoterapii uzależnień PARPA, superwizor aplikant i psychoterapeuta Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.nasze doświadczenia
tami, a są tacy, którzy wymieniali liczbę piętnastu czy dwudziestu osób. Do rekor-dzistów i osób z największym doświad-czeniem należy Jolanta Celebucka, która prowadziła taką terapię już z ponad dwu-stu osobami.
Kim są terapeuci, którzy chcą praco-wać w nurcie nieukierunkowanym na pełną abstynencję? Szczególnie propo-nują swoim pacjentom POP ci, którzy mieli doświadczenia w pracy z osobami uzależnionymi od nielegalnych substan-cji psychoaktywnych (heroiny, THC) i już wcześniej pracowali zgodnie z filo-zofią redukcji szkód (harm reduction).
W 2012 roku Krajowe Biuro ds. Prze-ciwdziałania Narkomanii wprowadziło przecież do Polski Program Candis, który – podobnie jak POP – jest progra-mem terapeutycznym, w którym to pa-cjent sam określa cel terapii. Tym celem może być ograniczanie palenia przetwo-rów konopi lub pełna abstynencja. Wielu spośród nich prowadzi POP wyłącznie w swoich prywatnych gabinetach. Pytani, czemu ich zdaniem, patrząc na skalę ca-łej Polski, do uczestnictwa w programie ograniczania picia nadal zgłasza się nie-wiele osób, odpowiadali, że pacjenci po prostu jeszcze nie mają świadomości, że taki program jest realizowany i mogliby z niego korzystać.
U części terapeutów POP jednak na-dal budzi wiele wątpliwości i niepokojów. Dwie kwestie bowiem budzą kontrowersje.
Pierwsza, jak należy rozumieć, czym jest „bezsilność wobec alkoholu” w sy-tuacji, gdy pacjent może uczyć się picia kontrolowanego. Druga zaś dotyczy ro-zumienia „utraty kontroli wobec picia”.
Odpowiadając na te – zrozumiałe prze-cież – pytania, warto dodać, że leczenie uzależnień, tak jak leczenie każdej innej choroby, na całym świecie podlega we-ryfikacji, naukowcy i praktycy szukają ciągle coraz bardziej skutecznych me-tod diagnozy i terapii. W rewizji DSM–5, opublikowanej w 2013 roku, nie ma „ze-społu uzależnienia od alkoholu”. Są „za-burzenia związane z używaniem alko-holu o różnym stopniu nasilenia: lekkim, umiarkowanym i ciężkim”. Z takim okre-śleniem wiąże się traktowanie każdego pacjenta indywidualnie, co oznacza ofe-rowanie mu adekwatnej pomocy – zależ-nie od stopnia nasilenia tego zaburzenia. Jednocześnie w ICD–10 nie ma, i nie było nigdy, takiego objawu jak „utrata” kon-troli. Jest „upośledzenie” konkon-troli.
Ponieważ temat POP jest nadal
tema-tem nowym, poprosiliśmy o wypowiedź na jego temat reprezentantów, różnych ekspertów pracujących w obszarze edu-kacji i terapii uzależnień. Chcieliśmy także poznać opinię pacjenta leczonego programem ukierunkowanym na abs-tynencję, a dziś dziennikarza niosącego posłannictwo AA, Krzysztofa Dowgirda oraz naukowca, czyli prof. Barbarę Bęt-kowską–Korpałę.
Jednocześnie informujemy, że osoby zainteresowane POP mogą przeczytać więcej o tym programie na stronach in-ternetowych PARPA http://www.parpa. pl/index.php/lecznictwo–odwykowe/ programy–ograniczania–picia. Barbara Bętkowska– Korpała – specjalista psychologii klinicznej, psychoterapeuta, trener Polskiego Towarzystwa Psychologicznego – Naszym celem – osób niosących po-moc ludziom uzależnionym – jest lepsze, zdrowsze funkcjonowanie pacjenta. Pra-cując z nim, mówimy przecież o procesie zdrowienia.
Abstynencja sama w sobie nie jest i nie powinna być celem leczenia.
Natomiast dla osób głęboko uzależ-nionych jest ona warunkiem do zdrowie-nia, zarówno na poziomie funkcjonowa-nia somatycznego, psychologicznego, czy społecznego – w tym zawodowego, ro-dzinnego. Jednak, jeżeli człowiek przy-szedł do nas po pomoc, to – choć dekla-ruje, że nie jest gotów na abstynencję – sama jego obecność w gabinecie oznacza, że coś chce z zrobić ze swoim problemem. Zatem, nawet jeśli osoba jest uzależ-niona, ale nie chce przestać pić całkowi-cie, przyjmujemy zasadę, że każde ogra-niczanie picia jest wartością. Podkre-ślam, każda pozytywna zmiana jest celem i wartością.
Jeśli pacjent w pewnym momencie zdecyduje, że gotowy jest do pracy nad abstynencją, to należy za tym podążać. Specjalista posiadający wiedzę kliniczną, umiejętności terapeutyczne i zaintere-sowanie rozumieniem pacjenta dobiera taką formę pomocy, aby dostosować się do potrzeb i możliwości pacjenta.
W Polsce dominuje paradygmat abs-tynencji w leczeniu osób mających pro-blemy z używaniem alkoholu, ale badania, które przeprowadziła dr Justyna Klinge-mann w grupie polskich psychoterapeu-tów uzależnień, wskazują, że w dużym
procencie uznają oni metody ukierunko-wane na ograniczanie picia, a także pro-wadzą takie programy, nie tylko w pry-watnych gabinetach, ale także w placów-kach odwykowych.
Zespół Doradców Dyrektora PARPA opracował standard Programu Ogra-niczania Picia (POP). Przeprowadzał też szkolenia specjalistów psychotera-pii uzależnień z zakresu procedury POP. Zalecenia do POP precyzyjnie mówią, do kogo ten program jest adresowany: osoby młodsze, szkodliwie pijące, mniej uzależnione. POP ma też szereg przeciw-wskazań. Zatem, jeśli osoba uzależniona decyduje się jedynie na udział w POP, to uczciwie należy powiedzieć pacjentowi, dla kogo jest ten program. Należy też omówić możliwe trudności, które mogą wiązać się między innymi z kontrolowa-niem przez niego wypijanego alkoholu. Jeśli pacjent mimo to ukierunkowany jest na ograniczenie picia i chce uczestniczyć w tej terapii, to z nim pracujemy.
Czy zdarzało się, że ktoś uczestniczący w POP przechodził na pełną abstynen-cję? Oczywiście. Pamiętam pacjenta, od którego – kiedy zaczynaliśmy omawiać, co byłoby ważne, aby wziął pod uwagę w pracy w tym programie – usłyszałam, że to takie trudne, że on już woli nie pić. I zmieniliśmy ukierunkowanie w pracy na abstynencję.
POP to program określający bardzo precyzyjnie, kiedy i w jakich ilościach można pić – według bardzo zdyscypli-nowanego wzorca. To nie jest wcale ła-twy dla pacjenta program terapeutyczny, wymaga od niego dużego zaangażowa-nia i samodyscypliny. Nie oznacza też, że w trakcie uczestniczenia w POP pacjent nie może zmienić celu w kierunku abs-tynencji. A w mojej ocenie często wynika to z doświadczenia trudności w zapla-nowanym ograniczaniu picia oraz pracy wokół motywacji do pozytywnych zmian w życiu.
Dlaczego ten program został wprowa-dzony do lecznictwa? Głównie po to, by zwiększyć ofertę pomocy osobom z za-burzeniami używania alkoholu. Przede wszystkim jest przeznaczony dla osób, które piją na poziomie picia szkodli-wego. Dla tej grupy osób nie było oferty związanej z ograniczaniem picia. Zatem POP pojawił się jako odpowiedź na to, by stworzyć oddziaływania bardziej dosto-sowane do głębokości problemu i moty-wacji konkretnej osoby, która zgłasza się do klinicysty po pomoc.
