gracji psychicznej, niemożności realiza-cji ról oraz zadań życiowych.
Do dziesięciu procent ludzi, jak po-daje raport, doświadcza halucynacji słu-chowych i tylko jakaś część z nich otrzy-muje diagnozę psychiatryczną. Część, nie czując potrzeby leczenia, funkcjonuje dobrze, a słyszenie głosów odczuwa na-wet jako pomocne lub zaspokajające po-trzeby duchowe.3 Dlatego, chcąc zrozu-mieć doświadczenia psychotyczne, warto w pierwszym kroku przemyśleć własne pojmowanie choroby psychicznej oraz granicy normy i patologii. Jednostki
cho-robowe w klasyfikacji chorób stanowią zespoły symptomów, które można iden-tyfikować u pacjenta. Jakkolwiek są je-dynie diagnostycznymi „szufladkami”, w które wrzucane są opisy poszczegól-nych doświadczeń, jednocześnie nie mó-wiąc nic na temat genezy i przyszłości indywidualnego przypadku. W związku z tym diagnosta nie może uniknąć po-stawy oceniającej doświadczenie, gdyż to, co słyszy od pacjenta, ocenia miarką kla-syfikacji. To działanie stanowi perspek-tywę diagnostyczną, która jest bardzo po-mocna w komunikacji pomiędzy specja-listami, doborze farmakoterapii czy pro-wadzeniu badań.
Przyjmując natomiast perspektywę terapeutyczną, której celem jest zrozu-mienie doświadczenia pacjenta,
zmniej-szenie jego cierpienia i tym samym sty-mulowanie w nim wzrostu sprawczości oraz poczucia zintegrowania swojego doświadczenia psychicznego, psychote-rapeuta przejawia otwartą i nieocenia-jącą postawę, gdyż jest ona koniecznym warunkiem terapii. Wydaje się, że obie te postawy mogą być ze sobą sprzeczne. Jakkolwiek nie musi to przeszkadzać w leczeniu, mogą być równie ważnymi krokami w całym procesie leczenia, jed-nakże traktowane oddzielnie mają od-mienne cele oraz sprzeczne cechy.
W niniejszym tekście skupię się na
drugim kroku, czyli perspektywie tera-peutycznej i sposobach pracy z doświad-czeniem psychotycznym.
Poszukiwanie pomocy
Szukając granicy normy i patologii, można trafić na pytanie, jaki status ist-nienia mają choroba psychiczna i do-świadczenia psychiczne. Trudno trakto-wać urojenia, nasilony lęk czy słysze-nie głosów niczym złamaną rękę, którą w pierwszej kolejności można poddać badaniu rentgenowskiemu, zdiagnozo-wać, nastawić i usztywnić. Podobnie jak w przypadku innych dolegliwości soma-tycznych, które poddawane są np. działa-niu chirurgicznemu.
W pierwszym momencie perspektywa wycięcia silnego lęku czy traumatycznych
wspomnień wydaje się kusząca, choć wnikając bardziej w specyfikę i dynamikę emocji czy życia psychicznego, zabieg taki zaczyna przedstawiać się absurdalnie i niepokojąco. Zatem diagnoza i istnie-nie złamania czy koistnie-nieczność operowa-nia w przypadku nowotworu nie budzą wątpliwości i wpadają w oczywiste kate-gorie. Natomiast ocenić i zdiagnozować w ten sposób doświadczenia psychiczne jest o wiele trudniej. Autorzy raportu, po-dobnie jak Antoni Kępiński, stoją na sta-nowisku przyjęcia, że zdrowie psychiczne rozkłada się na kontinuum – w
zależno-ści od okolicznozależno-ści i osobistej historii w danym momencie życia możemy być bardziej zdrowi lub chorzy, wielokrot-nie zmieniając swoje położewielokrot-nie na wyżej wspomnianym kontinuum. Doświadcze-nia człowieka w praktyce nie można jako-ściowo pooddzielać i powrzucać w różnie nazwane kategorie, rozkłada się ono ra-czej na kontinuum ilościowym – i tak np. różne osoby mogą doświadczać podob-nych stanów, ale w różnym nasileniu i w różnych momentach i okolicznościach w życiu. Dużo łatwiej jest sobie wyobra-zić takie przemieszczenia na kontinuum w przypadku doświadczeń nerwicowych, które, gdy się nasilają, prowokują po-szukiwanie pomocy. Jakkolwiek argu-ment, iż całkiem spora grupa populacji ludzkiej doświadczyła urojeń czy
mów, jednocześnie nie trafiając do szpi-tala, a nawet korzystając z tego doświad-czenia, może przemawiać za tym, że nie jest to jakaś oddzielna kategoria choro-bowa, tylko doświadczenie, które także może być przeżywane w różnym nasile-niu i tylko bardzo trudne przypadki tra-fiają do diagnozy.
Helene Verdoux oraz Jim van Os w swoich badaniach doszli do wnio-sku, że jest coraz więcej dowodów po-twierdzających zasadność ujęcia symp-tomów psychotycznych jako zjawiska wymiarowego leżącego na kontinuum z normalnością, a nie w modelu katego-ryzującym.4 Antoni Kępiński już dużo wcześniej przekonywał: „Oczywiście psy-chiatra może i czasem powinien zwrócić uwagę chorego na tę okoliczność, że jego cierpienia, nastawienia emocjonalne itp. spotyka się też często u innych ludzi, tzw. normalnych, może tylko w słabszym sileniu, oraz że nie jest od nich wolny na-wet psychiatra”.5
W gabinecie terapeutycznym często słyszę – czy to jest normalne, czy myśli Pani, że to się dzieje naprawdę? Czasem pacjenci poszukują uzasadnień i wyja-śnienia swoich niezwykle realnych do-świadczeń, a jednak niepodzielanych przez resztę świata. Perspektywa takiej izolacji i samotności wydaje się być prze-rażająca i niezwykle smutna. Jednocze-śnie tak często brakuje wyjaJednocze-śnienia, dla-czego inni tego nie widzą, nie słyszą, nie rozumieją. Wszystkie takie pytania słyszę jako jedno fundamentalne – czy mi wie-rzysz? Jeśli chodzi natomiast o kwestie re-alności i prawdziwości, oczywistym wy-daje się to, że doświadczenie pacjenta ist-nieje, jest prawdziwe i bardzo realne, na-tomiast uzasadnienie istnienia i realności choroby nazywanej schizofrenią jest już bardziej wątpliwe.6
Jak pomagać
Humanistyczny model terapii skoncen-trowanej na osobie, zamiast skupiać się na konkretnych jednostkach chorobo-wych czy symptomach, bierze pod uwagę funkcjonowanie organizmu człowieka jako całości.7 Ważne w tym wypadku są specyficzne, indywidualne doświadcze-nia człowieka, przekonanie o wewnętrz-nym potencjale do rozumienia i nada-wania sensu swojemu życiu oraz prze-świadczenie o możliwości przywrócenia za sprawą terapii harmonijnego przetwa-rzania („procesowania”) doświadczenia w zależności od swoich emocji, potrzeb,
historii oraz interakcji z otoczeniem. In-nymi słowy, humanistyczny terapeuta jest przekonany, że to nie on, tylko pa-cjent jest ekspertem od siebie samego, a zadaniem terapeuty jest towarzyszyć klientowi na drodze do poczucia tego po-tencjału oraz rozumienie i odzwierciedla-nie „dróg”, którymi wspólodzwierciedla-nie podążają.
Realizowanie takiej postawy w prak-tyce polega na budowaniu autentycznej, empatycznej, życzliwej i wartościowej re-lacji terapeutycznej. Aby zmniejszyć na-pięcie wynikające ze sprzeczności pomię-dzy skupianiem się na chorobie, symp-tomach i diagnozie a przyjęciem otwar-tej, nieoceniającej doświadczenie po-stawy terapeutycznej, Margaret Warner, w duchu teorii osobowości Carla Rogersa, proponuje pracę z trudnymi procesami.
Proces niezaburzony rozumiany jest tutaj jako zdolność do przetwarzania swojego doświadczenia, która uwarun-kowana jest wystarczająco dobrą blisko-ścią w dzieciństwie oraz normalnym roz-wojem biologicznych struktur wspierają-cych przetwarzanie. 8 Zaburzenie funkcji przetwarzania może pojawić się w wy-niku dziecięcych traum relacyjnych, fi-zycznych lub biologicznych uszkodzeń. Jednym z trzech trudnych procesów, które Warner opisuje, jest proces psycho-tyczny. Psychotyczny styl przetwarzania charakteryzuje się trudnością w stwo-rzeniu narracji własnego doświadczenia oraz w sformułowaniu jego znaczenia w obrębie kultury i środowiska. Osoby przetwarzające swoje doświadczenie w taki sposób mają zaburzony kontakt ze sobą, ze światem oraz z innymi ludźmi.9
Pomimo tego braku połączenia ze świa-tem intersubiektywnym, często okazuje się, że przy stworzeniu sprzyjających wa-runków ten dziwaczny, mroczny i „odkle-jony” od naszego świat okazuje się mieć własną logikę, czego przykładem jest między innymi wyżej wspomniana histo-ria Eleonor Longden. Poszukiwanie tej logiki i nadawanie osobistego znaczenia przez pacjenta swoim doświadczeniom w terapii odbywa się w akceptującej i em-patycznej relacji, w związku z tym oprócz tego, że zachodzi proces intrapsychiczny, pojawia się także interpersonalny. Po-czątkowy brak połączenia ze światem zostaje odbudowany i może być po raz pierwszy przeżyty i doświadczony razem z terapeutą. Pierwsze takie doświadcze-nia mogą także prowadzić do nowego, bardziej optymalnego przetwarzania zo-rientowanego bardziej na wspólnie po-dzielaną rzeczywistość niż na mroczny, odizolowany świat wewnętrzny.
W jaki sposób terapeuta może zacząć budować taką relację? Wydaje się, że pierwszym krokiem jest zrozumienie idei kontinuum oraz przyjęcie konsekwencji, jakie się z tym wiążą – czyli otworzenie się na pytanie do siebie samego, być może we własnej terapii lub superwizji: gdzie ja jestem na tym kontinuum?
Jednocześnie rozwijanie świadomości poczucia własnego zintegrowania psy-chicznego poprzez rozumienie swojego procesu przetwarzania doświadczenia, rozumienie swoich lęków oraz sposobów radzenia sobie z niepewnością czy bez-radnością, i co się z tym wiąże, dotyka-nie zarówno na płaszczyźdotyka-nie rozumienia
jak i doświadczenia własnej sprawczości i akceptacji samego siebie. Zasób, jaki wiąże się z taką świadomością, może sta-nowić warunek niezagubienia się w świe-cie pacjenta oraz źródło empatii i zwięk-szającej się otwartości oraz tolerancji niepewności. Terapeuta, przechodząc własną terapię, uruchamia proces samo-poznania i podmiotowego zwrócenia się ku sobie, czyli w pierwszej kolejności zrozumienie swojej historii i własnego doświadczenia, a w drugiej akceptację, troskę o siebie oraz poczucie podmioto-wości. To poczucie podmiotowości oraz świadomość swoich granic powodują, że terapeuta może przestać używać instru-mentalnie siebie, diagnozy oraz relacji, jednocześnie jakby sam staje się instru-mentem, który spontanicznie i adekwat-nie z naturalną troską dostraja się do po-trzeb sytuacji oraz drugiego człowieka, korzystając przy tym ze swojej wiedzy i doświadczenia.
Pre–terapia
Zanim jednak relacja terapeutyczna za-cznie się zawiązywać i odbudowywać kontakt we wspólnie dzielonej rzeczy-wistości, może być konieczna faza tzw. pre–terapii.
Taki sposób pracy zaproponował Garry Prouty jako rozwinięcie podej-ścia skoncentrowanego na osobie.10
Pre–terapia jest formą pracy z osobami opisywanymi jako będące „poza kon-taktem” lub „bez kontaktu”, mogą być to ostre stany, epizody psychotyczne lub np. początkowy kontakt terapeu-tyczny, gdzie objawy utrzymują się, ale nie w stanie zaostrzonym, a więź tera-peutyczna nie została jeszcze nawią-zana. Polega ona na ciągłym odzwier-ciedlaniu, zarówno werbalnym jak i nie werbalnym, zachowania pacjenta, jego wypowiedzi, sytuacji, w jakiej tera-peuta i pacjent się znajdują. To próba wprowadzająca do kontaktu, stano-wiąca niejako przed–kontakt, przypo-mina, i być może pełni, podobne funk-cje jak interakfunk-cje rodziców i małych dzieci, w których opiekunowie próbują relacjonować i nazywać zachowania podopiecznych, co rozwija je w zakre-sie społecznym i emocjonalnym.
Taki etap pracy terapeutycznej może stanowić wstęp do pojawiającego się później empatycznego rozumienia (które w tej pierwszej fazie nie jest możliwe) i pogłębionego kontaktu sty-mulującego nadawanie znaczeń i
roz-wój świadomości. Odzwierciedlanie sy-tuacji czy pacjenta może nieść ze sobą komunikat „widzę cię” i pełnić funkcję niezbędnego wstępu do pojawiającego się później spotkania i ucieleśnionego już dialogu – „jestem z tobą”, czy być może „jesteśmy razem”.
Ideę ucieleśnionych otwartych dialo-gów wykorzystuje skandynawska me-toda Otwarty Dialog, która w zakres tak rozumianego spotkania włącza także sieć społeczną na każdym etapie terapii.
Bliski humanistycznemu podejściu wydaje się także sposób wypracowany na bazie doświadczeń projektu Sote-ria, który polega na towarzyszeniu pa-cjentowi w ostrym stanie psychozy do momentu, aż psychoza wygasi się. To-warzyszenie to opiera się na idei „bycia z”, stworzeniu bezpiecznych warunków, w których pacjent może przeżyć trudne stany. 11 Aczkolwiek wydaje się, że to-warzyszenie tutaj nie ma jeszcze cha-rakteru relacji w rozumieniu spotkania, polega raczej na zapewnianiu poczucia bezpieczeństwa oraz odpowiadaniu na potrzeby w trakcie psychozy.
Wskaźnikami przejścia z fazy przed– kontaktu do fazy budowania kontaktu mogą być np. wydłużające się sesje, które wcześniej mogły trwać np. jedy-nie dwadzieścia minut, poczucie wza-jemnego porozumienia, lepsza komu-nikacja, możliwa regularność spotkań, większe zaufanie pacjenta, deklaro-wana potrzeba kontaktu, chęć eksplo-racji własnej historii i doświadczeń. W tej sytuacji pojawia się szansa na zawiązanie sojuszu terapeutycznego, omówienie celów terapii, procesu i re-lacji terapeutycznej. Możliwe staje się wtedy empatyczne słuchanie i reago-wanie, rozumienie, przejawianie auten-tyczności przez terapeutę, nadawanie znaczeń, odkrywanie schematów emo-cjonalno–poznawczych.
Wszystko to uruchamia możliwość ponownego zakotwiczenia pacjenta we wspólnie doświadczanej intersubiek-tywnej rzeczywistości z poszanowa-niem jego szczególnych doświadczeń. Idealnym dopełnieniem tego procesu byłoby włączenie środowiska pacjenta, aktywizacja społeczno– zawodowa. Do-wodem tego są doświadczenia krakow-skie w psychiatrii środowiskowej12 oraz rozwijająca się aktualnie skandynawska metoda terapeutyczna skoncentrowana na sieci społecznej „Otwarty Dialog”.13
Na szczegółowe opisanie technik pracy
i przykładów brak miejsca w niniej-szym tekście.
Kończąc, powrócę raz jeszcze do hi-storii dr Eleonor Longden, która tak wyraża misję psychiatrii: Wciąż się
sprzeczam o ideę, że najważniejsze py-tanie w psychiatrii nie powinno brzmieć: „Co jest z tobą nie tak?”, ale: „Co ci się przydarzyło?”. (…) słyszenie głosów to strategia przetrwania, zdrowa reakcja na niezdrowe okoliczności. To nie jest dolegliwość, którą trzeba przecierpieć, ale złożone, wartościowe i wiele zna-czące doświadczenie, które powinno zo-stać zbadane.
1 Understanding Psychosis and Schizophrenia, red. Anne Cooke, A report by the Division of Clinical Psychology, Canterbury Christ Church University, The British Psychological Society, 2014, s. 10 – 11.
2 Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zabu-rzeń zachowania w ICD–10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne, red. S. Pużyński, J. Wciórka, Kraków – Warszawa, Fundacja Szkoły Zdrowia Publicznego w Krakowie, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, WHO Collaborating Centre for Research and Tra-ining in Mental Health 1997, s.82.
3 Understanding Psychosis and Schizophrenia, red. Anne Cooke, dz. cyt. s.15.
4 H. Verdoux, J. van Os, Psychotic symptoms in non – clinical populations and the continuum of psychosis, „Schizophrenia research”, 2002, 54, s.64.
5 A. Kępiński, Poznanie chorego, Warszawa, Pań-stwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich 1989, s. 45.
6 Understanding Psychosis and Schizophrenia, red. Anne Cooke, dz. cyt, s. 23.
7 Warner, M.S. (2005). A person–centred view of human nature, wellness and psychopathology. In S. Joseph & R. Worsley (Eds.), Person–cen-tred psychopathology: A positive psychology of mental health (pp.91–109). Ross–on–Wye: PCCS Books.
8 Tamże. 9 Tamże.
10 L. Sommerbeck, Udenfor Terapeutisk Række-vidde? Introduktion til Præ–Terapi, Psykolog Nyt, 2006, 60 (8), s. 12 – 20, Artkuł został prze-tłumaczony na język angielski i nieznacznie po-prawiony przez autorkę na stronie internetowej WAPCEP, s. 1.
11 L. Ciompi, H. Hoffmann, Soteria Bern: an in-novative milieu therapeutic approach to acute schizophrenia based on the concept of affect – logic, „World Psychiatry”, 2004 Oct, 3(3), s. 140 – 146.
12 A. Cechnicki, W stronę psychoterapeutycznie zorientowanej psychiatrii środowikowej – 30 lat doświadczeń krakowskich, „Psychoterapia”, 2009, 3 (150), s. 43 – 55.
13 J. Seikkula, W stronę dialogu: psychoterapia czy sposób życia?, „Psychoterapia”, 2013, 2 (165), s. 13 – 27.
Autorka jest psychologiem, psychoterapeutką, specjalizuje się w pracy z osobami w kryzysach i doświadczeniami psychozy. Pracuje w Zespole Leczenia Środowiskowego oraz prowadzi prywatną praktykę.