CENTRALNYCH W ŁADZ PAŃSTW OW YCH
III. P rzep isy materialne
W świetle art. 1 ustaw y z dnia 24 października 1919 roku, udzielenie zezwolenia na zmianę nazw iska nastąpić może tylko:
w przypadkach, zasługujących n a szczególne uw zględnienie.
O cena w tym względzie leży w zakresie sw obodnego uznania w ładzy. O dm iennie przedstaw ia się rzecz w świetle ustaw y z 22 m arca 1929 roku, która dopuszcza sw obodne uznanie tylko w ograniczonym zakresie a m ianowicie przy ocenie : 1) nazw iska z p u n k tu widzenia w ym agań § 1 rozp. M . S. W ew n. z dnia 15 listopada 1930 roku, 2) stopnia stanu zamożności petenta (§ 3 tegoż rozp .), 3) sprzeciw ów w niesionych przez osoby trzecie nie z ty tu łu praw a do nazw iska, które petent przybrać zamierza, lecz z tzw. „w ażnych pow odów " (§ 4 cytow anego wyżej rozpo*
rządzenia), 5) kw estii czy nazw isko p o d p ad a p o d pojęcie histo*
rycznego, popularnego lub rozpow szechnionego, oraz wreszcie 6) czy intencją petenta, ubiegającego się o zmianę nazw iska, nie jest ułatwienie sobie przestępstw lub ukrycia swojej tożsam ości (art. 7 ustaw y z dnia 22 marca 1929 ro ku i § 5 w spom nianego wyżej rozp. z dnia 15 listopada 1930 ro k u ). Stosowanie omawia*
nych ustaw z dnia 24 października 1919 rok u i z dnia 22 marca 1929 roku wym aga zwrócenia uwagi na następujące kw estie:
P rośba o zmianę nazw isk: 1) w trybie ustaw y z dnia 24 paź*
d ziernika 1919 ro k u w inna być należycie uzasadniona, 2) prośba o zmianę nazw iska w trybie ustaw y z dnia 22 m arca 1929 roku uzasadnienia takiego nie w ym aga (§ 2 rozp. M . S. W ew n . z 15 listop ad a 1930 ro k u ), 3) stronom przysługuje praw o w skazania nazw iska, które pragną przybrać (art. 2 ust1, z 24 października 1919 ro k u ). P ra k ty k a w ykazała, że stro n y okazują często chęć przybrania nazw iska rozpow szechnionego lu b znanego, w skutek czego narażają się na uzasadnione sprzeciw y z art. 4 u staw y z dnia 24 października 1919 roku, w następstw ie czego ponoszą niepotrzebne koszta ogłoszeń w M onitorze Polskim i w trzech dziennikach nieurzędow ych. O bow iązkiem więc w ładzy orzeka*
jącej jest uprzedzić strony, że zam iar p rzybrania nazw iska rozpo*
w szechnionego lub znanego spotkać się może z uzasadnionym praw nie sprzeciwem i zalecać bądź obranie innego nazw iska, bądź w skazania kilku innych nazw isk do w yboru. Analogicznie postępow ać należy w spraw ach próśb o zmianę nazw isk o brzmię*
niu niepolskim , o ile nazw iska te, w przetłum aczeniu na język polski, po d p ad ają pod kategorię wyrazów, u trudniających danej osobie współżycie ze społeczeństwem , zarobkow anie lub wyko*
nyw anie zaw odu, lub też narażają ją na śmieszność w środowi*
sku, w którym żyje, 4) zezwolenie na zmianę nazw iska o brzmię*
niu niepolskim , nie podpadającego pod wyżej wym ienione kate*
gorie, nastąpić może w w yjątkow ych ty lk o przypadkach. Po*
danie należy poddać ocenie ze stanow iska zgodności z duchem języka polskiego, p rzy czym ocena ta w inna znaleźć zastosowa*
nie wyłącznie względem osób narodow ości polskiej. Przy roz*
patrywianiu podań w spraw ach tego rodzaju ustalić należy każdo*
razowo, czy i w jaki sposób stroma ujaw niła swoją przynależność duchow ą do narodow ości polskiej, wreszcie, jeśli proszący ma m ałoletnie dzieci, czy nie utracił w ładzy rodzicielskiej nad nimi, 5) zasadniczo odm aw iać należy prośbom o zmianie nazw iska na nazw iska podw ójne. W y ją tk i dopuszczalne są w przyp adk ach, zasługujących na szczególne uw zględnienie, 6) podobnie w dro*
dze w yjątk u tylk o zezwalać m ożna na przybranie nazw iska, pod którym petent znany był w służbie w ojskow ej polskiej bądź któ*
lego używ ał jak o pseudonim u, (art. 1 ustaw y z dnia 11 maja 1920 ro k u w przedm iocie uznania nazw isk, przybranych podczas służ*
b y w ojskowej (D z. U . R. P. nr 42, poz. 251). Jakkolw iek obo*
wiązujące przepisy nie ustanaw iają specjalnej ochrony nazw isk używ anych, niemniej jed n ak o ch ro n y takiej w ym agają nazw iska znane i zasłużone w historii, literaturze, sztuce, na polu wojsko*
wości, polityki itp. (§ 5 rozp. M . S. W ew n . z dnia 15 listopada 1930 r o k u ) , 7) zasada ochrony nazw isk osób trzecich w inna zna*
leźć analogiczne zastosowanie w sto su n k u do znanych i zasłu*
zonych nazw isk cudzoziem skich, co tłum aczy się względam i na kurtuazję m iędzynarodow ą.
O soby pełnoletnie, pragnące zmienić wraz z rodzicam i nazwi*
sko, m ogą się przyłączyć do ich p ro śb y i w tym celu bądź prośbę podpisać łącznie z rodzicam i, bądź wnieść ją osobno, bądź wresz*
cie złożyć odpow iednie oświadczenie na piśmie.
Po stw ierdzeniu, że strona uczyniła zadość w ym aganiom usta*
wow ym , należy zbadać n a d to kw estie: a) opłat stem plow ych, b) w iarogodności przytoczonych pow odów zm iany nazwiska, c) zatrudnienia, stosunków rodzinnych, m ajątkow ych i zarobko*
w ych petenta, d ) jego zachowania się, tudzież karalności sądo*
wej, e) wreszcie, o ile proszący jest pracow nikiem państw ow ym lub sam orządow ym — opinii u jego w ładzy przełożonej.
Po zebraniu przez pow iatow ą władzę adm inistracji ogólnej wy*
iej przytoczonych danych, w ładza ta przedłoży wojewódzkiej
w ładzy adm inistracji ogólnej prośbę w raz z w ynikiem dochodzeń z w nioskiem zarów no co do zamierzonej zm iany nazw iska ja k i co do ew entualnego uw olnienia p etenta od opłaty stem plowej za ak t zezwolenia na zmianę nazw iska, o ile się o to ubiega.
W zw iązku z ustanow ioną ustaw ą z dnia 24 października 1919 r. po średnią ochroną praw ną nazw iska osób trzecich zau*
waża się, że ty tu ł do zgłaszania sprzeciwów daje nie tylko fak t posiadania nazw iska, jakie proszący przybrać zamierza, lecz że tytułem takim m ogą być inne „ważne powody*1. O dróżnienie tych dwóch rodzajów sprzeciwów w ynika z postanow ień art. 4 ustaw y z dnia 22 m arca 1929 roku. W świetle postanow ień tych, sprzeciw osób noszących takie same nazw isko — m a stanow isko uprzyw ilejow ane stanow iąc bezw zględną przeszkodę do udzie*
lenia zezwolenia na przybranie nazw iska, będącego przedm iotem sprzeciw u,
Prośbę żon rozw iedzionych o przyw rócenie bądź zezwolenie na używ anie nazw iska panieńskiego, o ile specjalne ustaw y nie stanow ią inaczej, traktow ać należy w płaszczyźnie ogólnych za*
sa d ustaw y o zmianie nazw iska z dnia 24 października 1919 roku.
N a obszarze, na k tó ry m obow iązuje K. C. P. z 1825 roku oraz praw o o m ałżeństwie z 1836 roku, w razie uniew ażnienia małżeń*
stWa lub rozw odu, przestrzegać należy w tej dziedzinie nasię*
pujących zasad: 1) po w ró t m ężatki do rodow ego (panieńskiego) nazw iska dopuszczalny jest jedynie w następstw ie uniew ażnienia m ałżeństw a oraz rozw iązania go przez rozw ód, 2) rozłączenie od stołu i łoża na kw estię nazw iska nie w yw iera żadnego w pływ u, 3) w spom niany w p k t 1) pow ró t do panieńskiego nazw iska może mieć charakter dw ojaki: a) dobrow olny, b ) przym usow y, 4) za*
rów no w p rz y p a d k u w ym ienionym ad 3*a) jak ad 3*b) — pow rót ten, ze w zględu na w ym agania porządku publicznego, nie może nastąpić przez sam fak t używ ania przez m ężatkę jej rodow ego nazw iska. O siągnięcie tego sk u tk u praw nego w ym aga każdora*
zowo dokonania pewnej czynności urzędow ej a m ianowicie do*
pełnienia przez stronę wobec właściwej w ładzy pew nych określo*
nych form alności. 5) W ła d z ą w łaściw ą są w ładze m iejsca za*
m ieszkania m ężatki, pow ołane d o prow adzenia ewidencji i kon*
troli ruchu ludności (art. 1, 7, 10, 11 i 12 rozporządzenia Prezy*
denta R zeczypospolitej z dnia 16 m arca 1928 roku o ewidencji
i kontroli ruchu ludności [D z. U . R. P. n r 32, poz. 39] oraz § 12 p k t 7, § 13, § 14, p k t 1 i 2, § 29, § 35 i § 39 rozporządzenia Miini*
stra Spraw W ew n ętrzny ch z dnia 23 m aja 1934 roku o meldun*
kach i księgach ludności [Dz. U . R. P. n r 54, poz. 4§9]). 6) Po*
wrólt do rodow ego nazw iska pozostaw iony jest sw obodnem u uznaniu m ężatki i nastąpić może zawsze, niezależnie od stwier*
dzonej w yrokiem jej dobrej lub zlej w iary, w iny lub b rak u winy.
Badanie tych okoliczności wyjęte jest sp o d rozw ażań w ładz adm inistracyjnych. W łaściw a czynność ty ch w ładz sprow adza się więc: A ) do uw idocznienia zm iany nazw iska m ężatki w re*
jestrach ludności, B) w ydania petentce stosow nie do okolicz*
ności nowego, odpow iednio zmienionego, do w o du osobistego bądź też zaśw iadczenia, że zgłoszenie pow rotu do rodow ego na*
zw iska zostało dokonane.
W a ru n k iem dokonan ia jest: a) przedłożenie przez petentkę odpow iedniego ośw iadczenia w oli na piśm ie, b) dołączenie
■w charakterze dow odu odpisu praw om ocnego w yroku, orzekają*
cego rozw ód lub uniew ażnienie m ałżeństwa.
Zgłoszone w Iten sposób oświadczenie woli m ężatki jest nie*
odw ołalne.
P ow rót do nazw iska rodow ego nastąpić rów nież może (lecz m e m usi) w p rzy p ad k u stw ierdzonej w yrokiem orzekającym roz*
w ó d lub uniew ażnienie m ałżeństw a, złej w iary lub w iny mę*
zatki; stroną zapobiegającą o pow ró t do rodow ego nazw iska m ężatki jest w ty m p rzy p a d k u mąż. D la osiągnięcia zamierzo*
nego sk u tk u m usi on uzyskać, obok w y rok u orzekającego roz*
w ód lub uniew ażnienie m ałżeństw a, specjalny jeszcze w yrok sądow y, orzekający odjęcie żonie praw a noszenia jego nazwiska .(dom aganie się przedłożenia w yroku, orzekającego rozw ód lub uniew ażnienie m ałżeństw a jest nieuzasadnione).
N a podstaw ie tego ostatniego w yroku, tudzież stosownego ośw iadczenia woli męża na piśmie, te same władze stosują ana*
logiczny try b postępow ania jak w p k t 3*a), z tą różnicą, że:
1) czynności ich w ty m p rzy p ad k u b ędą m iały charakter wyko*
nania w yroku i że 2) w rozum ieniu K. C. P., zam iast w ydaw ania petentow i jakichkolw iek dow odów czy zaświadczeń, zawiado*
m ią one jego b. m ałżonkę.
IV . Koszta postępowania.
W razie uw zględnienia p rośb y stro n y w ojew ódzka w ładza adm inistracji ogólnej wezwie proszącego do złożenia odpowied*
niej kw oty na zabezpieczenie kosztów ogłoszenia o zamierzonej zmianie nazw iska, a po jej złożeniu zarządzi ogłoszenie w edług w zoru nr 1 w M onitorze P olskim oraz w trzech dziennikach nie*
urzędow ych a to po jed ny m z w ychodzących w W arszaw ie, Kra*
ko wie lub Lwowie i Poznaniu.
W przyp ad kach zaś, g d y zm iana nazw iska opiera się na usta*
wie z dnia 22 m arca 1929 roku, należy ogłaszać o zamierzonej i dokonanej zmianie nazw iska ty lk o w M onitorze Polskim (we*
dług w zoru nr l*a) o ile m ożności zbiorowo raz na kw artał, (§ 3 rozp. M in . Spraw. W ew n . z dnia 15 listo p ad a 1930 ro k u ).
W ty ch przypadkach może Pan W o je w o d a (K om . R ządu ) zwal*
niać strony (art. 5 ustaw y z dnia 22 m arca 1929 ro k u ) rów nież od kosztów , połączonych z ogłoszeniam i w M onitorze Polskim , 0 ile dotyczy to osób, których stan niezamożności jest niewątpli*
wie znany w ojew ódzkim w ładzom adm inistracji ogólnej i w tym p rzy p a d k u koszta p okryw a Skarb Państw a. U staw a zaś z 24 paz*
dziernika 1919 r. nie zezwala na zwalnianie od ponoszenia kosz*
tów, połączonych z ogłoszeniam i w M onitorze Polskim i trzech dziennikach krajow ych (§ 5 i 8 rozp. M in. Spraw W ew n . z 16 w rześnia 1921 ro k u oraz art1. 3 wyżej wym ienionej u sta w y ).
§ 1 rozp. M in. Spraw W ew n . z 11 października 1928 ro k u oraz rozp. P rezydenta R. P. z dnia 28 gru d n ia 1934 ro k u w spraw ach, dotyczących obszaru cieszyńskiej części w ojew ództw a śląskiego, przekazano w ojew ódzkim w ładzom adm inistracji ogólnej nie tyl*
ko orzekanie o zmianie nazw iska i rozstrzyganie wniesionych sprzeciwów przeciw zamierzonej zmianie nazw iska, lecz również 1 decyzje co do zwalniania proszących o zmianę nazw iska od opłat w całości lub części za ak t zezwolenia na zmianę nazw iska.
(O bw ieszczenie M in istra Skarbu w spraw ie ogłoszenia jednali*
tego tek stu ustaw y o opłatach stem plow ych z d nia 7 czerwca 1935 ro k u (D z. U . R. P. nr 64, poz. 404), o czym również mówi art. 4 ustaw y z dnia 22 m arca 1929 roku.
Z upraw nień do zw alniania od opłaty stem plowej za zmianę nazw iska w całości lub w części należy oględnie korzystać ma*
jąc na uwadze interes Skarbu Państw a. Oczywiście, oprócz fak'*
tycznego stw ierdzenia niezamożności proszącego, należy brać p o d uwagę w w y p ad k u , gdy m otyw em p rośby o zmianę nazwi*
ąka jest istotnie przykre brzm ienie nazw iska, nie tylko interes osobisty strony, ale również i tę okoliczność czy dom aga się tej zm iany interes publiczny. W p rzypadkach, jeżeli petent nosi w praw dzie nazw isko ośmieszające w tym stopniu, żeby zmiany tego nazw iska dom agały się w zględy n a tu ry publicznej, m ożna zwolnić petenta, ze w zględu na jego stan m aterialny, tylko od uiszczenia opłaty stem plowej za ak t zezwolenia na zmianę na*
zwiska, natom iast należy odm ówić m u zwolnienia go od pono*
szenia kosztów ogłoszeń o zamierzonej i dokonanej zmianie nazw iska. O ile bowiem Skarb Państw a m ógłby zrzekać się opłat stem plow ych, naw et w tym p rzy p ad k u , jeżeli za zmianą nazw iska przem aw ia tylko interes p ry w atn y petenta, o tyle po*
noszenie przez S karb Państw a kosztów ogłoszeń m ogłoby na*
stępow ać jedynie w tedy, jeżeli za zm ianą nazw iska petenta prze*
m aw iałyby w zględy n atu ry publicznej.
Postępow anie przy zarachow yw aniu złożonych kw ot na ogło>*
szenia określają ogólne przepisy o sposobie pobierania przy*
chodów i dokonyw ania w yd atk ó w przez władze i urzędy pań*
stwowe. W m yśl tych przepisów, k w o ty składane być m ają na fundusz specjalny „koszty ogłoszeń o zmianie nazw isk w miej*
scowej kasie U rz ę d u Skarbow ego, w siedzibie właściwej woje*
w ódzkiej w ładzy adm inistracji ogólnej.
W ojew ód zkie w ładze adm inistracji ogólnej obowiązane są prow adzić ogólną księgę funduszu specjalnego w edług wzoru i sposobu przew idzianego dla sum depozytow ych.
V . T ryb ogłaszania ak tów zezw olen ia na zmianę nazw iska.
A k t zezwolenia na zmianę nazw iska należy sporządzić we*
dług w zoru n r 2 lub n r 2**a, ogłoszenie zaś w M onitorze Pol*
skim w edług w zoru nr 3.
A dnotację o dozwolonej zmianie nazw iska zarządza się z uw zględnieniem stanu praw nego obowiązującego na poszczę*
gólnych obszarach Państw a.
W tym względzie zauważa się co następuje:
1) na obszarze w ojew ództw poznańskiego, pom orskiego i gor*
nośląskiej części w ojew ództw a śląskiego zarządzają W ojew o
dowie z urzędu adnotację, niezależnie od w niosku o so b y zaih*
teresow anej (rozp. Fr. M . S. W e w n . z dnia 16 stycznia 1901 ro k u m in. BI. F. Inn. V erw . 72), i ustaw a z dnia 6 lutego 1875 roku o urzędow ym stw ierdzaniu stanu cywilnego i o za*
w ieraniu m ałżeństw (D z. U st. Rzeszy str. 23); 2) na obszarze m ocy obowiązującej K. P. C. z 1825 ro k u sposób zarządzania adnotacji w księgach stanu cywilnego określa wzór nr 4 lub 4>*a; 3) na obszarze m ocy obowiązującej „Z bioru Praw rosyj*
sk ich“ zarządza się adnotację w edług w zoru n r 5 lub 5*a;
4) na obszarze w ojew ództw krakow skiego, lwowskiego, stani*
sław ow skiego i tarnopolskiego oraz cieszyńskiej części woje*
w ództw a śląskiego zarządza się adnotację aż do odw ołania w sposób dotychczas tam p raktykow any.
O ile ak t stanu cywilnego, w którym ma być dokonana adno*
tacja, znajduje się poza obrębem w ojew ódzkiej w ładzy admini*
stracji ogólnej, która w ydaje a k t zezwolenia na zmianę nazwi*
ska, należy użyć dla zarządzenia adnotacji — pośrednictw a wó*
jew ódzkiej w ładzy adm inistracji ogólnej obszaru, na którym ma siedzibę urzędow ą właściwy urzędnik stanu cywilnego i prze*
słać jej w tym celu odpis zezwolenia na zmianę nazw iska oraz w ypisy z aktów stanu cywilnego, na któ ry ch adnotacja ma być dokonana.
Jeżeli zaś chodzi o ak t stanu cywilnego, sporządzony w pań*
stw ie obcym, należy w nioski o adnotację skierow yw ać do w ładz obcych za pośrednictw em właściwych urzędów konsu*
larnych R. P. W e w nioskach tych należy wym ienić podstaw ę praw ną i faktyczną obyw atelstw a polskiego petenta oraz do*
łączyć pośw iadczony co do zgodności z oryginałem odpis aktu zezwolenia na zmianę nazw iska i w ypisy z aktów stanu cywil*
nego, na któ ry ch ma być pomieszczona adnotacja. Specjalny try b postępow ania w tym zakresie w obrocie z R osją określa okó lnik nr A C . 30/2/4 z dnia 6 kw ietnia 1933 roku. O ile dana osoba zam ieszkuje w Polsce, albo figurow ała poprzednio w re*
jestrze m ieszkańców jednej z gm in należy równocześnie z adnotacją, o której wyżej, zarządzić dokonanie na całym obszarze Państw a odpow iedniej adnotacji o zmianie nazw iska w rejestrze m ieszkańców gm iny zam ieszkania danej osoby czy też gm iny ostatniego zam ieszkania w Polsce (§ 33 rozp. M in.
Spraw W ew n . z dnia 23 m aja 1934 ro k u o m eldunkach i księ*
gach ludności Dz. U . R. P. nr 54, poz. 489).
V I. Postanowienia końcowe.
Z w ydaniem niniejszego okólnika tracą moc obowiązującą następujące zarządzenia: 1) okólnik n r 140 z dnia 15 g rudnia 1921 ro k u nr A E . 4622 (Z b . Zarz. M in. Spraw W e w n . t. II, str. 812, p k t 2 ), 2) okólnik nr 57 z dnia 11 m arca 1929 roku nr A C . 6449/1 (Z b. Zarz. M in. Spraw W ew n . t. II, str. 818, p k t 4), 3) okólnik nr 5 z dnia 10 stycznia 1931 ro ku nr A C . 11147/1 w y d an y do P P. W ojew odów w w ojew ództw ach cen*
tralnych i P. K om isarza R ządu na m. st. W arszaw ę (D z. U rz.
M in . Spraw W ew n. nr 1 z 1931 r., str. 28) oraz 4) okólnik nr 38 z dnia 24 m arca 1932 roku nr A C . 26/b/3 w sprawie nazw iska m ężatek po w yroku orzekającym niew ażność malżeń*
stw a bądź rozw ód (D z. U rz. M in. Spraw W ew n . z 1932 roku n r. 5, str. 114). ^ ^ R a c zk ie w ic z , M inister.
W z ó r N r 1.
O G Ł O S Z E N I E .
1. Im ię i nazw isko p roszącego o zm ianę nazw iska, ro k u ro d zen ia, im iona rodziców , zaw ó d i miejsce zam ieszkania.
2. Ja k w yżej.
3. Ja k w yżej itd ...i t d ...
w nieśli p ro śb y o zezw olenie na zm ianę nazw iska rodow ego:
1. Im ię i nazw isko dotychczasow e — ( ...) n a n a z w i s k o ... ...
(nazw isko, k tó re p rz y b ra ć z am ierza).
2. Ja k w yżej ...
3 . J a k w y ż e j ... . . itd.
N a z w a i siedziba w ojew ódzkiej w ład zy adm inistracji ogólnej, zarządza*
jącej ogłoszenie ( ... . . . . , . ) po*
daje pow yższe p ro śb y do pow szechnej w iadom ości z nadm ienieniem , że w m yśl art. 4 u staw y z d n ia 24 p aźd ziern ik a 1919 r. (D z. U . R. P. n r 88, poz. 478) w o ln o przeciw ich u w zg lęd n ie n iu zgłosić do M in. Spraw W ew n. sprzeciw za p o ś re d n ic tw e m ...
(n azw a i siedziba w ojew ódzkiej w ładzy adm inistracji ogólnej, zarządza*
jącej ogłoszenie) w ciągu dni 90 od d n ia niniejszego ogłoszenia; w ogło*
szeniach w d zien n ik ach n ieu rzęd o w y ch zam iast słów „niniejszego ogło*
szenia" n ależ y um ieszczać słow a „ogłoszenia w M on ito rze Polskim , k tó re rów nocześnie zarząd za się“ .
D ata Podpis
O G Ł O S Z E N I E .
N a p o d staw ie art. 1 u staw y z d n ia 22 m arca 1929 ro k u (D z. U . R. P. n r 3, poz. 16 z 1930 ro k u ) i § 4 ro z p o rząd zen ia z d n ia 5 listo*
p ada 1930 ro k u (D z. U . R. P. n r 89, p o z , 702) u d ziela się P- • • - • ... (im ię i n azw isk o ), sy*
n o w * ... . . . . (im iona ro d zicó w ), u r o d z o n e m u ... jJnig
zezw olenia n a zm ianę nazw iska rodow ego (nazw isko dotychczasow e) na nazw isko ...“ (nazw isko n o w e ).
Z chw ilą doręczenia niniejszego zezw olenia, p raw o do u ży w an ia n ow ego nazw iska u zy sk u je p ... (imię i nazw isko) o raz żo n a jego p ... d o m u
..., o raz dzieci
(im iona, m iejsce u ro d z e n ia i d a ta u ro d z e n ia w szystkich dzieci, k tó re w chw ili w niesienia p ro ś b y nie b y ły p e łn o le tn ie ),
D o P an a . . (imię i nazw isko)
w • • ... (m iejsce zam ieszkania)
U w a g a : D zieci p e łn o le tn ie , k tó re do p ro ś b y p rz y łą c z y ły się, o trz y m u ją o sobne a k ty zezw olenia n a zm ianę, nazw iska.
Podpis
m i n i s t e r s t w o p o c z t i t e l e g r a f ó w . 5 3 .