Terapia – relacja

Nawiązywanie relacji w procesie terapeutycznym, biblioterapeutycznym, stanowi kluczowy element przynoszący rozumienie i zmianę. Kontakt budowany w toku terapii określić można jako harmonijne współdziałanie i przyjazny stosunek pomiędzy pacjentem a klinicystą. Oznacza to, że obie strony zdają sobie sprawę z pracy, która ma być wykonana, i wykazują dobrą wolę, aby się z nią uporać. Ostatecznie kontakt zostaje nawiązany prawdopodobnie wówczas, gdy pacjent dochodzi do przekonania, że kli-nicysta rzeczywiście się nim interesuje, nie daje mu nieprzemyślanych rad ani nie przytłacza go swą pomocą2. Ponadto znaczącą perspektywą jest dookreślenie, że kontakt terapeuty z pacjentem jest zawsze spotkaniem dwóch osób, z których jedna – pacjent, znajduje się najczęściej w stanie

1 A. Bautsz-Sontag: Literatura w terapii dzieci. Katowice: Wydawnictwo Wacław Walasek, 2013.

2 A.  Kokoszka, P.  Drozdowski: Wprowadzenie do psychoterapii. Kraków:

Akademia Medyczna im. M. Kopernika, 1990, s. 28.

cierpienia, złego samopoczucia, przeżywanych obaw, wątpliwości i ocze-kuje od drugiej osoby – lekarza, zrozumienia, pomocy, porady, ulżenia w dolegliwościach. Leczniczy aspekt relacji lekarz – pacjent określa się najczęściej słowami: wzajemne zrozumienie, akceptacja i szacunek dla drugiego człowieka, takt w postępowaniu i stwarzaniu atmosfery bezpie-czeństwa i współpracy3. „Na związek terapeutyczny można spojrzeć także, jak na sojusz między dwojgiem ludzi, zawarty na pewien czas i w określo-nym celu […], sojusz zakłada współpracę […], współdziałanie obu stron”4.

Istotnymi elementami pracy terapeutycznej, służącymi nawiązywaniu relacji, są między innymi ciekawość, empatia, kształtowanie się przy-wiązania oraz subiektywność i dopasowanie do afektu5. Zainteresowa-nie drugim człowiekiem, ale rówZainteresowa-nież ciekawość, w jaki sposób różnego rodzaju uczucia, myśli, wyobrażenia oraz dążenia, również nieświadome, kształtują sposób intrapsychicznego funkcjonowania osoby, stanowi podstawowy element motywujący dla terapeuty, umożliwiający jedno-cześnie kształtowanie relacji terapeutycznej. Należy pamiętać o założe-niu, że terapeuta nie wie, czego dokładnie dowie się o pacjencie w toku trwania relacji terapeutycznej. „Rolę terapeuty, który panuje nad proce-sem, ale nie ma pewności co do jego treści, przyrównuje się często do roli pioniera lub przewodnika wycieczek. Ktoś, kto wędruje po obcej, dzikiej dżungli, potrzebuje towarzystwa osoby, która wie, jak poruszać się po terenie, żeby nie narazić się na niebezpieczeństwo albo nie cho-dzić w kółko. Przewodnik nie musi jednak wiedzieć, w którym miejscu wydostanie się ze swoim podopiecznym z dżungli; posiada jedynie to, co potrzebne, by wędrówka była bezpieczna”6.

Empatia jest cechą kluczową dla budowania relacji terapeutycznej.

Zrozumienie pacjenta jedynie na poziomie wiedzy, teorii nie przyczy-nia się bowiem do jego zdrowieprzyczy-nia. Przekazanie osobie rozumieprzyczy-nia jej

3 H.  Sęk, M.  Jarosz: Psychoterapia. W:  Psychologia lekarska. Red.  M.  Jarosz.

Warszawa: PZWL, 1978, s. 201–221.

4 K. Walewska: Uwagi na temat techniki psychoanalitycznej. „Dialogi” 2002, nr 1−2.

5 N.  McWilliams: Psychoterapia psychoanalityczna. Przeł. A.  Sawicka- -Chrapkowicz. Gdańsk: Harmonia Universalis, 2011, s. 53–72.

6 Ibidem, s. 58.

funkcjonowania, które ma sprzyjać poprawie jej stanu psychologicznego, zależy przede wszystkim od sposobu przekazywania tegoż zrozumienia.

To z kolei w znacznym stopniu związane jest z umiejętnościami emo-cjonalnymi i intuicją w relacji interpersonalnej. Zatem sama wiedza bez umiejętności adekwatnego – odpowiednio wplecionego w relację i doświadczane emocje, rozumienia nie jest wystarczająca dla pojawie-nia się progresywnej zmiany. „Pacjent, który odnosi wrażenie, że jego terapeuta ma rację, ale brakuje mu empatii, zażywa pigułkę wraz z dozą dławiącego wstydu, afektu prowadzącego raczej do uległości, sprzeciwu bądź paraliżu niż otwartości i emocjonalnego dojrzewania. Pacjent czu-jący, że jego terapeuta się myli, ale stara się z nim identyfikować, nie podda się wstydowi, lecz będzie chciał kontynuować proces terapeu-tyczny, w którym dojdzie do wzajemnego zrozumienia”7.

Przywiązanie budowane w najwcześniejszych relacjach z osobami znaczącymi, kształtuje w osobie swego rodzaju prototyp kolejnych relacji interpersonalnych. Również w relacji terapeutycznej stanowi element znaczący – być może kluczowy. Proces zawiązywania się relacji tera-peutycznej uruchamia realizacje wzorców przywiązania, które pacjent już nabył. Zatem w trakcie trwania pracy terapeuta musi zmierzyć się z doświadczaniem wielu negatywnych afektów, negatywnych przeniesień, by dopiero w efekcie ich przepracowania pacjent mógł je zrozumieć, zaakceptować i wytworzyć nowe wzorce budowania więzi. Poprzez roz-wój przywiązania relacja terapeutyczna staje się bardzo intymna, osobista i silnie nasycona emocjami. Część doświadczonych terapeutów jest zda-nia, że właśnie wartość relacji terapeutycznej jest istotniejsza niż trafność interpretacji i cały proces rozumienia pacjenta. Znaczenie przywiązania w procesie leczenia jest bezsprzeczne. W relacji terapeutycznej pacjent nie tylko dokonuje przeniesienia wcześniej utrwalonych wzorców na terapeutę, ale ponadto terapeuta staje się „nowym obiektem”, pozostając z pacjentem w innej relacji niż wcześniej osoby znaczące8.

7 Ibidem, s. 63.

8 L. Cierpiałkowska, J. Gościniak: Współczesna psychoanaliza. Modele konfliktu i deficytu. Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM, 2005.

Antoni Kępiński przestrzega przed błędami, jakie mogą się wkraść w obszar budowania relacji terapeutycznej. Opisuje je następująco:

•błąd „naukowej obiektywności”, „postawy podmiotu do przedmiotu”,

„pseudonaukowego uprzedmiotowienia” – oznacza on zmianę płasz-czyzny spotkania z poziomej partnerskiej płaszpłasz-czyzny dialogu „na równych prawach”, na pochyłą płaszczyznę władzy, która stanowi czę-sto formę obrony przed intensywnymi przeżyciami emocjonalnymi, wywołanymi przez kontakt; istotą relacji terapeutycznej jest z kolei wzajemność związku psychoterapeutycznego i odnoszone wzajemne korzyści, głównie w postaci lepszego poznania siebie; oczywiście, w związku ze specyficznymi celami spotkania psychoterapeutycznego, psychiatra nie powinien wprowadzać do niego swoich problemów;

•błąd maski – terapeuta powinien w relacji z pacjentem być w miarę możliwości sobą i nie przybierać maski niezgodnej z aktualnym stanem psychicznym; ważne jest kontrolowanie własnych reakcji emocjonalnych  – „kultura uczuciowa nie polega na masce, na hamowaniu własnych reakcji emocjonalnych człowieka, lecz na zmianie swych postaw emocjonalnych, do czego potrzebna jest zarówno znajomość siebie, jak i umiejętność wczucia się w drugiego człowieka. Tego typu opanowanie jest zupełnie czymś innym niż opanowanie polegające na hamowaniu swej ekspresji emocjonalnej.

Pod spokojem zewnętrznym kryje się tu spokój wewnętrzny, gdy tymczasem pod maską spokoju kryje się zawsze niepokój, który promieniuje na otoczenie”9;

•błąd „moralnej oceny”, „sędziego” – terapeuta nie ma prawa oceniać pacjenta, ponieważ wartościowanie z góry determinuje nastawienie emocjonalne; poza tym postawa taka nasila zachowanie obronne pacjenta; w praktyce chodzi o to, by zdawać sobie sprawę za swoich irracjonalnych nastawień i starać się je korygować10.

9 A. Kępiński: Poznanie chorego. Warszawa: Wydawnictwo Literackie, 2013, s. 58.

10 Ibidem.

Niezbędne w zawiązywaniu i utrzymywaniu relacji terapeutycznej są partnerstwo i równość płaszczyzny spotkania. Poznać można leczący kontakt terapeutyczny po tym, że pacjent jest szczery, chce się pokazać taki, jaki jest, i wie, że terapeuta go nie oceni, nie potępi11.

Wyznacznikami dobrej relacji terapeutycznej, sprzyjającej zdrowieniu pacjentów są:

•empatia;

•zrozumienie;

•bezwarunkowo pozytywne nastawienie;

•spójność12.

Jakość relacji, jak dowodzą tego badania, stanowi zasadniczy czynnik wpływający na wynik terapii. Lecząca jest zatem relacja. Literatura – w  przypadku biblioterapii, jest narzędziem do budowania kontaktu, stanowi metaforyczny komunikat pomiędzy terapeutą a pacjentem.

Szacunek terapeutyczny obejmować powinien13:

•zatroskanie tym, co martwi klienta – budowanie w pacjencie poczu-cia, że nie pozostaje sam w zmaganiu się z trudnościami, oraz że terapeuta akceptuje go z jego wszystkimi niedoskonałościami i chce mu pomóc zmienić się na lepsze;

•odłożenie na bok osobistych reakcji – słuchanie bez osądzania, kry-tykowania, z nastawieniem, że terapeuta stwarza bezpieczną atmo-sferę sprzyjającą odkrywaniu prawdy i zyskiwaniu zrozumienia;

•poszanowanie niezależności pacjenta – pozostawianie przestrzeni na dokonywanie przez pacjenta własnych wyborów, nie narzucając swoich założeń, osądów, myśli przez terapeutę;

•poszanowanie różnic kulturowych;

11 A. Kępiński: Psychopatologia nerwic. Warszawa: PZWL, 1972.

12 C. Rogers: A way of being. Boston: Houghton Mifflin, 1980, s. 115–116.

13 J.A. Heaton: Podstawy umiejętności terapeutycznych. Przeł. J. Bartosik. Gdańsk:

GWP, 2005.

•docenianie odpowiedzialności pacjenta – oczekiwanie terapeuty, że pacjent weźmie na siebie odpowiedzialność za decyzje, które podejmuje, okazując mu jednocześnie przez to, że jest zdolny do poprawy własnego funkcjonowania, do normalnego życia;

•zachowanie szacunku dla własnej osoby – szanowanie przez terapeutę własnych potrzeb, reakcji emocjonalnych, życzeń, wartości i zasad.

Współczujące zrozumienie stanowi jeden z najistotniejszych czynni-ków zmiany w trwającej relacji terapeutycznej. „To specyficzne słuchanie jest jednym z najpotężniejszych źródeł siły, które prowadzi do zmiany […].

Stan empatii, bycie empatycznym to postrzeganie wewnętrznego systemu odniesień drugiego człowieka wiernie, wraz z czynnikami emocjonal-nymi i z przynależemocjonal-nymi znaczeniami, jakby się było tą osobą, ale nie zapominając o »jak gdyby« […] Chodzi o to, żebyśmy się dowiedzieli, co jest prawdą dla tego pacjenta w obecnej chwili”14. Chęć zrozumienia drugiego człowieka, poznania jego przeżyć, doświadczeń, cierpienia staje się najlepszą drogą ku współczującemu zrozumieniu.

Spójność z kolei oznacza, że reakcje terapeuty odzwierciedlają jego faktyczne rozumienie lub percepcję, również emocjonalną, słów i zacho-wań pacjenta. Spójność łączy się zatem z autentycznością terapeuty – pod-budowaną oczywiście zapleczem samoświadomości i doświadczeniem w znajomości mechanizmów uaktualnianych w procesie terapeutycznym.

Wszystkie wskazane cechy relacji terapeutycznej łączą się z koniecznoś-cią bycia otwartym na rozumienie znaczeń, jakie pacjent – a w przypadku biblioterapii również odbiorca literatury, wnosi do kontaktu z terapeutą. Tak też osobowe nastawienie wobec pacjenta, wsłuchanie się w to, w jaki sposób on odczytuje i rozumie metafory literackie, podążanie za nim w tworzeniu interpretacji, stanowi kwintesencję procesu biblioterapeutycznego w jego wąskim ujęciu. Istotnym elementem budowania biblioterapeutycznego war-sztatu otwartego jest gotowość, by współtworzyli go uczestnicy. Dopatrywa-nie się potrzeb uczestników, ich przeżyć budzących się w czasie spotkania z tekstem literackim stanowi kluczowy element tego rodzaju pracy.

14 C. Rogers: A way of being…, s. 116.

W toku tego procesu konieczne jest zawiązanie się więzi terapeutycz-nej. Nie jest możliwe oddziaływanie terapeutyczne poprzez tekst literacki z pominięciem relacji osobowej terapeuta – pacjent. Lecząca jest bowiem relacja. Również tekst staje się narzędziem zmiany, gdy jest odczytywany przez pryzmat rozumiejącej, otwartej relacji. Wspólne czytanie, inter-pretowanie, nazywanie, odkrywanie, przeżywanie prowadzą dopiero do leczącej zmiany. Sam tekst – bez relacji z drugą osobą, zwłaszcza dla dzieci, okazać się może niewystarczający.

W  dokonywaniu interpretacji relacja staje się szczególnie istotna.

Część znaczeń może bowiem zostać odnaleziona przez samego czytelnika, jednak zadaniem terapeuty jest zintensyfikowanie rozumienia poprzez wspomaganie nadawania znaczeń metaforom literackim. Dokonuje się ono z  jednej strony poprzez projektowanie i  proponowanie czytelni-kom-pacjentom działań ekspresyjnych, które mają na celu budowanie przestrzeni interpretacji. Ponadto nadawanie znaczeń wspierają narracje prowadzącego, które stanowią komentarz i dopowiedzenie towarzyszące pracy biblioterapeutycznej. Narracje te mają za zadanie uzupełniać, suge-rować rozumienie, które jest możliwe w sytuacji odczytywania konkret-nej metafory. Gdy proces terapeutyczny, biblioterapeutyczny trwa już wystarczająco długo i relacja z odbiorcami-pacjentami jest już zawiązana, stabilna, narracje przybrać mogą formę terapeutycznych interpretacji kierowanych wobec danego pacjenta. Interpretacje takie odnoszą się do omawianej sytuacji i przeżyć pacjenta, stanowią swego rodzaju hipotezę terapeuty dotyczącą możliwych rozumień z nimi związanych.