Zwyrodnienie jądra miażdżystego, związane z utratą procentową wody i doprowadzające do mikropęknięć

Dyskopatia szyjna – problem dzisiejszej cywilizacji, rozpoznanie i leczenie 409 – korzeń C6 – zaburzenia czucia na bocznej

powierzch-ni ramiepowierzch-nia i  przedramiepowierzch-nia z  parestezjami kciuka i wskaziciela, z niedowładem mięśnia dwugłowego ramienia, mięśnia ramienno‑promieniowego, mięś‑

nia prostownika promieniowego nadgarstka i zabu-rzenia odruchu z mięśnia dwugłowego ramienia, – korzeń C7 – zaburzenia na tylnej powierzchni

ramie-nia i przedramieramie-nia, z parestezjami wskaziciela i palca środkowego, niedowład mięśnia trójgłowego ramie-nia i osłabienie odruchu ze ścięgna tego mięśramie-nia, – korzeń C8 – zaburzenia czucia na przyśrodkowej

po-wierzchni ramienia i przedramienia z parastezjami pal-ca IV i V, z niedowładem mięśni krótkich ręki i osła-bieniem odruchu z mięśnia trójgłowego ramienia.

W  RTG i  TK widoczne jest znaczne zwężenie prze-strzeni międzykręgowej, osteofity i zwężenie otworów międzykręgowych, częste również spłycenie lordozy szyjnej, nawet z kifotyzacją. Po zastosowaniu badania czynnościowego można jeszcze potwierdzić lub wyklu-czyć niestabilność na danym poziomie kręgosłupa. Ba-danie MRI uwidacznia z dużą dokładnością zmiany zwy-rodnieniowo‑wytwórcze oraz pokazuje, który korzeń jest ewidentnie uciśnięty. Badanie EMG może jeszcze dodat-kowo potwierdzić zaburzenia przewodnictwa nerwowe-go poszczególnych korzeni i w przybliżeniu określić wy-sokość zaburzeń.

n Spondyloza szyjna obejmująca wielopoziomowe zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego z wytworzeniem osteofitów na krawędziach trzonów, powodujące ograniczenie ruchomości kręgosłupa, zwężające światło kanału kręgowego oraz otworów międzykręgowych, prowadzące do zwężenia tętnic kręgowych, zaburzeń przepływu w tętnicy podstaw-nej mózgu oraz tętnicy rdzeniowej przedniej. W wyni-ku tych wielopoziomych zmian zwyrodnieniowo‑wy-twórczych najczęściej się obserwuje:

n Zespół niewydolności tętnic kręgowych doprowa-dzający do  upośledzenia przepływu przez tętnicę podstawną mózgu i  podrażnienia pnia współczul-nego. Pacjenci uskarżają się na bóle i zawroty gło-wy, oczopląs, zaburzenia słuchu i  wzroku, omdle-nia (tzw. migrena szyjna). Poza ww. objawami i poza typowymi zmianami zwyrodnieniowo‑wytwórczy-mi wielo poziomowyzwyrodnieniowo‑wytwórczy-mi, potwierdzonyzwyrodnieniowo‑wytwórczy-mi w  RTG, TK i MRI zaburzenia przepływu należy potwierdzić w USG z efektem Dopplera lub w arteriografii tętnic kręgowych; zwężanie naczyń kręgowych potwierdzić w angio‑TK lub angio‑MRI.

n Mielopatia szyjna, związana ze  znacznymi wielo‑

poziomowymi zmianami zwyrodnieniowo‑wytwór-czymi kręgosłupa odcinka szyjnego, związana z za-burzeniami przepływu przez tętnice kręgowe (co wpływa na gorsze ukrwienie od tętnicy rdzeniowej przedniej), z zaburzeniami ukrwienia rdzenia przez uciśnięte tętnice korzeniowe w zwężonych otworach Typowe objawy kliniczne (potwierdzone w badaniu

neu-rologicznym) charakterystyczne dla poszczególnych ko-rzeni przedstawiają się następująco:

– korzeń C5 – zaburzenia czucia w okolicach mięś nia na-ramiennego z osłabieniem siły tego mięśnia (niedo-wład) i zaburzenia odruchu z mięśnia dwugłowego, Rycina 1. Rezonans magnetyczny przedstawiający dyskopatię C6-7 przed operacją

Figure 1. MRI scan showing cervical discopathy C6-7 before operation A

B

leczenie operacyjne. Istnieje kilka sposobów leczenia operacyjnego, uwarunkowanego jednakże obrazem kli-nicznym i radiologicznym. Najczęściej wykorzystuje się zastosowanie techniki Clowarda z ewentualnymi mody-fikacjami Verbiesta, Smith‑Robinsona czy Caspara z doj-ścia przedniego lub przednio‑bocznego i z wykorzysta-niem obowiązkowo implantów międzytrzonowych typu cage (tytan, CFRP, PEEK, przeszczep kostny auto‑, allo-genny – lecz tylko z zastosowaniem płytki). Możliwe jest też zastosowanie skośnej korporektomii z dojścia bocz-nego i bez zastosowania implantów [11]. Poza tym, w ze-społach tych stosowane są też techniki endoskopowe z dojścia od tyłu z izolowanym odbarczeniem uciskane-go korzenia (posterior keyhole laminotomy). Należy pod-kreślić i zwrócić uwagę na wykluczenie lub ewentualne potwierdzenie niestabilności kręgosłupa odcinka szyjne-go na jednym czy wielu poziomach [12]. Brak cech nie-stabilności pozwala zastosować metody przedstawione powyżej z szybkim odstawieniem kołnierza Campa (nie-które ośrodki nie stosują przy pojedynczej dyscektomii kołnierza Campa) [13]. Po potwierdzeniu w badaniach czynnościowych cech niestabilności, możliwe jest tyl-ko leczenie operacyjne z odbarczeniem struktur nerwo-wych, jednakże z zastosowaniem stabilizacji przedniej międzykręgowych, z zastojem żylnym

i mechanicz-nym uciskiem rdzenia [5,6]. W  wyniku tych zmian można stwierdzić w badaniu przedmiotowym niedo-wład czterokończynowy spastyczny, zespół tętnicy rdzeniowej przedniej (niedowład wiotki kończyn gór-nych i spastyczny dolgór-nych, zazwyczaj bez zaburzeń czucia), zespół sznurów tylnych i zaburzenia funkcji zwieraczy. W badaniach dodatkowych, w RTG i TK widoczne są ogromne wielopoziomowe zmiany zwy-rodnieniowo‑wytwórcze odcinka szyjnego kręgo-słupa ze zwężeniem przestrzeni międzykręgowych i otworów międzykręgowych, z cechami cieśni kana-łu kręgowego. W MRI widoczny jest wielopoziomo-wy ucisk rdzenia najczęściej z widocznym ogniskiem niedokrwiennym rdzenia.

Leczenie

Leczenie dyskopatii szyjnej obejmuje leczenie zacho-wawcze i operacyjne.

W przypadku rozpoznania zespołu bólowego bez ob-jawów neurologicznych na pierwszym etapie wdrażasię leczenie NLPZ, miorelaksantami, rehabilitacją, fizyko‑

terapią [7]. W  przypadku nieskutecznego leczenia za-chowawczego możliwe jest zastosowanie przezskórnych technik operacyjnych, np.  nukleoplastyki, poszczegól-nych uszkodzoposzczegól-nych dysków, ale po wykonanej wcześniej pozytywnej dyskografii.

Leczenie operacyjne kręgosłupa odcinka szyjnego wdraża się po spełnieniu ścisłych wskazań [8,9]. Wska-zania operacyjne dzieli się na:

n bezwzględne:

– objawy porażenia ważnych grup mięśniowych, – objawy mielopatii szyjnej

n względne:

– silny zespół korzeniowy utrzymujący się powyżej 6 tygodni mimo leczenia zachowawczego,

– przewlekły zespół bólowy o zlokalizowanej topogra-fii z objawami ucisku korzeni.

Wspomnieć należy, że  przed ostateczną decyzją operacyjną należy jeszcze rozpatrzyć przeciwwskaza-nia związane z leczeniem operacyjnym dyskopatii szyj-nej dyskwalifikujące od operacji, tj.:

n ból okolicy szyjnej bez topografii korzeniowej, n skuteczne leczenia zachowawcze,

n okres remisji objawów,

n chorzy o nastawieniu neurastenicznym,

n stany zapalne potwierdzone w  badaniach labo‑

ratoryjnych.

Każdy wyżej wymieniony zespół neurologiczny zwią-zany z dyskopatią wiąże się z odrębnym postępowaniem neurochirurgicznym [10].

W  zespole korzeniowym leczenie jest tylko przy-czynowe, tj. odbarczenie struktur nerwowych poprzez

Rycina 2. Stabilizacja przednia – cage ze śrubami Figure 2. Anterior stabilization – cage with screws

Dyskopatia szyjna – problem dzisiejszej cywilizacji, rozpoznanie i leczenie 411 Objawy mielopatii szyjnej nakazują zastosowanie tyl-ko leczenia operacyjnego. Najczęściej stosuje się wielo‑

poziomową technikę Caspara, Clowarda z dojścia przed-niego, przednio‑bocznego, czasami wymagającą stabi-lizacji płytką [18,19]. Z dojścia przedniego lub przednio‑

‑bocznego przeprowadza się również korporektomię jedno‑, dwu‑ lub trzytrzonową z  zastosowaniem im-plantów tytanowych i stabilizacji płytką od przodu, cza-sami wspomaganą stabilizacją tylną. W bardzo uzasad-nionych przypadkach, po rozważeniu wskazań i przede wszystkim przeciwwskazań oraz spodziewanego efek-tu terapeutycznego stosuje się laminektomię jedno‑ lub wielopoziomową od tyłu lub technikę open‑door od tyłu z zastosowaniem implantów tytanowych.

Wyniki

Wyniki zastosowania ww. metod są dobre i bardzo dobre.

90–95% pacjentów w drugiej dobie po operacji, w sta-nie neurologicznej poprawy wychodzi do domu. W cią-gu 3–6 miesięcy powracają do dotychczas wykonywanej pracy, z ograniczeniem podnoszenia dużych ciężarów.

W  okresie wczesnopooperacyjnym u  11% pacjentów stwierdzono krótkotrwałe przejściowe zaburzenia bar-wy głosu, chrypkę w bar-wyniku ucisku nerwu krtaniowego wstecznego. Tylko u 4% z nich zaburzenia te miały cha-rakter kilkutygodniowy. 0,2% chorych było ponownie, z płytką tytanową i śrubami lub z wykorzystaniem

im-plantu stanowiącego połączenie płytki i cage’a w jed-nym (ryc. 2) lub też z wykorzystaniem stabilizacji tylnej (ryc. 3), obejmującej zastosowanie zespolenia wyrost-ków kolczystych, zespolenie łuwyrost-ków kręgowych, zespole-nie masywów bocznych i wyrostków stawowych, stabili-zację przeznasadową. Wszystkie ww. metody mają bar-dzo celowe zastosowanie w konkretnych przypadkach klinicznych [14,15].

W zespole niewydolności tętnic kręgowych najczę-ściej stosuje się wielopoziomowe odbarczenie (z zastoso-waniem techniki Clowarda, Caspara) z wielopoziomową dyscektomią i odbarczeniem tętnicy kręgowej. Ze wzglę-du na rozległość zabiegu i czas jego trwania należy szcze-gólnie pamiętać o możliwych powikłaniach przy tym po-pularnym „dojściu” operacyjnym, tj.: perforacja przełyku, uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego i związane z tym zaburzenia mowy, uszkodzenie tętnicy kręgowej i tego następstwa, uszkodzenie tętnicy szyjnej, płynotok, Zespół Hornera, uszkodzenie tchawicy, wszelkie objawy uszkodzenia rdzenia w zależności od wysokości operacji, złamania implantów, przeszczepów kostnych, uszkodze-nie trzonów kręgowych, ogólne infekcje loży operacyj-nej, krwiaki loży operacyjnej. Przy potwierdzeniu w ba-daniach obrazowych w zespole niewydolności tętnic krę-gowych, izolowanego ucisku tętnicy, stosuje się również bezpośrednie, celowane odbarczenie tętnicy kręgowej (unkoforaminektomia), Jung, 1963 [16,17].

Rycina 3. Stabilizacja tylna