PRACE histoRyCznE
Rafał Maciej nowak
Rys historyczny chirurgii ortognatycznej
Historical Outline of Orthognatic Surgery
Katedra i Klinika Chirurgii szczękowo-twarzowej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, Wrocław, Polska
Streszczenie
Chirurgia ortognatyczna jest dziedziną chirurgii szczękowo-twarzowej i zajmuje się leczeniem operacyjnym wad zgryzowo-szczękowo-twarzowych. Współcześnie jest to dyscyplina bardzo przewidywalna, obejmująca standardy postępowania chirurgicznego wypracowane przez lata doświadczeń. zabiegi dotyczą żuchwy, szczęki lub jednocza-sowo zarówno żuchwy, jak i szczęki. Każdy zabieg z zakresu chirurgii ortognatycznej był niejednokrotnie mody-fikowany i udoskonalany, ale próbę czasu wytrzymały i stały się kanonem tej dyscypliny 3 operacje: osteotomia szczęki typu Le Fort i, obustronna strzałkowa osteotomia żuchwy oraz korekta bródki, czyli genioplastyka. Dzięki wzajemnej kombinacji tych procedur można z powodzeniem leczyć większość wad gnatycznych. Celem pracy jest przybliżenie najistotniejszych kroków w rozwoju chirurgii ortognatycznej. zwrócono uwagę na początki chirurgii ortognatycznej w XiX w. w stanach zjednoczonych, najważniejsze dokonania poszczególnych chirurgów w XiX i XX w. oraz aspekty, które doprowadziły do rozwoju tej samodzielnej gałęzi chirurgii szczękowo-twarzowej i opra-cowania metod leczenia większości wrodzonych i nabytych wad szkieletu czaszki twarzowej (Dent. Med. Probl.
2014, 51, 1, 131–135).
Słowa kluczowe: chirurgia ortognatyczna, osteotomia szczęki, Le Fort i, obustronna strzałkowa osteotomia żuchwy,
genioplastyka.
Abstract
orthognathic surgery is the branch of maxillofacial surgery that concerns surgical treatment of congenital and acquired defects and disfigurements of facial skeleton as well as various types of malocclusions. nowadays, orthog-nathic surgery is safe and predictable. standard procedures have been improved for many years. orthogorthog-nathic procedures may involve mandible, maxilla, or both of them simultaneously, depending on bone defects. there are many modifications to each of procedure, but the gold standard in the contemporary orthognathic surgery constitute maxillary osteotomy Le Fort i accompanied by bilateral sagittal split osteotomy of the mandible, and genioplasty. the aim of this paper is to familiarize readers with the most important stages in the development of orthognathic surgery in 19th and 20th century. the origin of orthognathic surgery in the United states, as well as
the most important achievements during 19th and 20th centuries and those that led to the development of orofacial
surgery are described (Dent. Med. Probl. 2014, 51, 1, 131–135).
Key words: orthognathic surgery, Le Fort i osteotomy, bilateral sagittal split osteotomy of the mandible, genioplasty.
Dent. Med. Probl. 2014, 51, 1, 131–135
issn 1644-387X © Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental society
Chirurgia ortognatyczna (orthos – prostować,
gnathos – kość) jest dyscypliną łączącą w sobie
elementy chirurgii szczękowo-twarzowej i chirur-gii plastycznej. Główny obszar działania tej spe-cjalności to korekta złożonych wad zgryzowo- -szczękowo-twarzowych (gnatycznych) zarówno wrodzonych, jak i nabytych.
oprócz korekty nieprawidłowości kostnych w obrębie twarzoczaszki zabiegi z zakresu chirur-gii ortognatycznej wykonuje się również: w lecze-niu zespołu bezdechu sennego, jako dostęp chirur-giczny w leczeniu guzów nowotworowych w
ob-rębie twarzoczaszki i mózgoczaszki oraz w celu poprawy wymowy [1–3].
operacje ortognatyczne, podobnie jak zabie-gi w traumatolozabie-gii szczękowo-twarzowej, mają na celu odtworzenie lub utworzenie prawidłowe-go podłoża kostneprawidłowe-go, co powinno prowadzić do uzyskania optymalnych warunków zgryzowych oraz poprawy morfologii i estetyki twarzy. W ra-zie konieczności w kolejnych etapach leczenia do-konuje się także korekty tkanek miękkich twarzy w celu osiągnięcia pożądanych warunków este-tycznych.
Chirurgia ortognatyczna jest dziedziną inter-dyscyplinarną, a w procesie leczniczym oprócz chi-rurga szczękowo-twarzowego, ortodonty i aneste-zjologa, którzy stanowią trzon zespołu, często biorą udział także chirurdzy plastycy, laryngolodzy, psy-cholodzy, psychiatrzy, logopedzi i protetycy.
Rys historyczny
chirurgii ortognatycznej
Początki tej dyscypliny sięgają połowy XiX w., kiedy w 1849 r. amerykański chirurg hullihen wy-konał pierwszy zabieg korekcyjny poprawiający
morfologię w zakresie twarzoczaszki [4]. Chirur-gia szczękowo-twarzowa nie była wtedy odrębną dyscypliną medyczną, a zabiegi w obrębie ukła-du kostnego twarzy wykonywali chirurdzy ogólni mający dodatkowo wykształcenie dentystyczne.
Początkowo zabiegi ortognatyczne dotyczy-ły wyłącznie żuchwy, a dyscyplina ta rozwijała się głównie w stanach zjednoczonych. W tym cza-sie doniecza-sienia na temat zabiegów korekcyjnych w obrębie twarzy przedstawiali m.in.: Langenbeck, Cheever, Billroth, Dufourmentel [5].
za kolebkę chirurgii ortognatycznej uważa się sant Louis, gdzie na przełomie XiX i XX w. pra-cował ortodonta Edward Angle i chirurg Vilray
Ryc. 1. Fotokopia doniesienia hullihena o pierwszym zabiegu korekcyjnym żuchwy z 1849 r. Fig. 1. Photocopy of hullinhens report in Jurnal of Dental scinence, 1849
Blair – pierwszy kierownik Departamentu Chirur-gii Plastycznej Uniwersytetu Medycznego w Wa-szyngtonie. Jest on uważany także za prekursora pierwszych operacji korekcyjnych obejmujących żuchwę wykonywanych z dostępu zewnątrzust-nego, które przeprowadzał na jej trzonie lub gałę-zi. Podobne zabiegi przeprowadzał również talbot w Chicago i uważał się za ich pomysłodawcę, ale historia rozstrzygnęła ten spór na korzyść Blaira.
Blair opisał swoje doświadczenia dotyczą-ce leczenia wad morfologicznych w obrębie twa-rzy w artykule zatytułowanym „operations on the jaw-bone and face” opublikowanym w 1907 r., a w 1912 r. wydał monografię „surgery and dise-ases of mouth and jaws” [6].
Dokonał w niej pierwszego podziału wad szczękowo-zgryzowych na prognatyzm i retro-gnatyzm żuchwy, wychylenie wyrostka zębodoło-wego szczęki lub części zębodołowej żuchwy oraz zgryz otwarty i opisał sposoby chirurgicznego le-czenia takich przypadków.
Jako pierwszy zwrócił też uwagę, że operacyj-nemu osiągnięciu prawidłowych warunków zgry-zowych nie zawsze towarzyszą pożądane zmiany w rysach twarzy.
Propagował współpracę chirurga i ortodonty, a jego stwierdzenie: „…leczenie wad szczękowo- -zgryzowych jest raczej domeną chirurga, ale im wcześniej w leczeniu weźmie udział kompetentny ortodonta, tym lepiej dla chirurga i pacjenta” jest aktualne do dziś [6].
W tym czasie w Europie nie dokonał się zbyt wielki postęp. Jedynie we Francji Berger zastosował kondylektomię i ostektomię gałęzi żuchwy w ope-racyjnym leczeniu progenii i zgryzu otwartego. W XiX w. europejscy chirurdzy stosowali metody opracowane w stanach zjednoczonych z własnymi niewielkimi modyfikacjami, a zabiegi korekcyjne ograniczały się tylko do operacji wykonywanych na żuchwie. należeli do nich wspomniany już wy-żej Berger, a także Lindemann oraz Bruhn [7].
Pierwsza połowa XX w. to powolny rozwój tej dyscypliny i próby stosowania coraz to nowych metod operacyjnych w chirurgii ortognatycznej. Wybuch i i ii wojny światowej spowodował, że działania chirurgów skupiały się raczej na lecze-niu wojennych obrażeń i urazów twarzy.
Mimo tych wydarzeń, w latach 1920–1940 własne sposoby leczenia chirurgicznego znie-kształceń szczęk zaprezentowali: Perthes, Pichler, Wassmund, hofer, Kazanjian, Kostecka, Dingman oraz Limberg. na uwagę zasługuje sposób podany przez hofera w 1936 r. [8]. Wykonywał on z dostę-pu zewnątrzustnego zabieg poprzecznego odcięcia przedniego fragmentu trzonu żuchwy w okolicy je-go spojenia nazwany później genioplastyką. zabieg ten po licznych modyfikacjach i zastosowaniu
do-stępu wewnątrzustnego wszedł na stałe do kano-nu chirurgii ortognatycznej. Pojawiły się również pierwsze próby zabiegów korekcyjnych obejmują-cych szczękę. Cohn-stock zaproponował zabieg od-cinkowej osteotomii szczęki, a Wassmund jest uwa-żany za pierwszego chirurga, który wykonał pełną osteotomię szczęki w leczeniu zgryzu otwartego.
Właściwy rozwój nowoczesnej chirurgii orto-gnatycznej rozpoczął się po ii wojnie światowej, a jej kolebką stała się Europa. Początkowo szkoła wiedeńska, na czele której stał Pichler oraz Graz, gdzie osiadł jego uczeń trauner, a następnie Ber-lin, gdzie z kolei pracował Wassmund oraz zurich – centra, z których w świat płyną nowe osiągnię-cia w leczeniu wad szczękowo-zgryzowo-twarzo-wych. Chirurgia ortognatyczna to już nie tylko operacje korekcyjne obejmujące żuchwę, ale rów-nież zabiegi w obrębie szczęk.
W tym okresie własne metody operacji ko-rekcyjnych szczęk proponują trauner, Wassmund (przednia segmentalna osteotomia szczęki) i jego uczeń schuchhardt (boczna segmantalna osteo- tomia szczęki). największego jednak przełomu w chirurgii ortognatycznej dokonali dwaj ucznio-wie traunera – hugo obwegeser i heinz Köle [6]. heinz Köle, który pozostał w Graz, jest uważa-ny za pierwszego chirurga, który wykonał zabieg ko-rekcyjny obejmujący jednocześnie szczękę i żuchwę (operacja dwuszczękowa, bimaxillary operation
– BiMAX), wprowadził również własne sposoby
korygowania położenia wyrostków zębodołowych szczęki i części zębodołowej żuchwy (osteotomie segmentalne szczęki i żuchwy) oraz zmodyfikował operację w zakresie bródki – genioplastykę [9, 10].
z kolei hugo obwegeser, który po pobycie w Graz objął Klinikę w zurichu, jest autorem me-tody wewnątrzustnej obustronnej strzałkowej osteotomii gałęzi żuchwy (bilateral sagittal split
osteotomy – Bsso), którą zaprezentował razem
z traunerem i która w różnych modyfikacjach do dziś jest najczęściej wykonywanym zabiegiem chi-rurgicznym w leczeniu nieprawidłowości morfo-logicznych żuchwy [11–13].
obwegeser propagował również osteotomię szczęki typu Le Fort i w leczeniu zarówno niedo-rozwoju, jak i nadmiernego rozwoju szczęki oraz jako pierwszy przedstawił wyniki takiego leczenia u większej grupy pacjentów [14].
W latach 60. i 70. XX w. zurich stał się cen-trum leczenia wad gnatycznych, do którego przy-jeżdżali chirurdzy ze stanów zjednoczonych i ca-łej Europy, aby podpatrywać pracę obwegesera.
W tym okresie w stanach zjednoczonych praktykowali tacy wybitni chirurdzy, jak: Cald-well, Letterman, hunsuck, thoma, Robinson, hinds. Powielali oni jednak metody stosowane przez obwegesera, wprowadzając niewielkie
mo-dyfikacje. Jedynie sposób zaproponowany przez Caldwella i Lettermana – wertykalna lub pionowa zewnąrzustna osteotomia gałęzi żuchwy
(extra-oral vertical ramus osteotomy – EVRo) spotkał się
z większym uznaniem w środowisku chirurgów zajmujących się leczeniem wad gnatycznych [15].
z kolei we Francji Paul tessier, uważany za ojca chirurgii czaszkowo-twarzowej, w latach 60. XX w. wprowadził do chirurgii ortognatycznej wy-sokie osteotomie szczęk typu Le Fort iii oraz dostępy przezczaszkowe stosowane do dziś przy korygowaniu złożonych wrodzonych wad czaszkowo-szczękowo-zgryzowych, hiperteloryzmu i rozszczepów twa-rzy [16].
Również w latach 60. ubiegłego stulecia na no-wo została odkryta metoda chirurgicznego po-szerzenia szczęki (surgically assisted rapid
pa-latal expansion – sARPE, surgically assisted ra-pid maxillary expansion – SARME), opisana
prawdopodobnie po raz pierwszy przez Browna w 1938 r. [17]. Wspomaganie ortodontycznego po-szerzania szczęki śrubami hyrax przez kortykoto-mie w obrębie szczęki współcześnie coraz częściej zostaje zastąpione przezpodniebienną dystrakcją z użyciem niewielkiego dystraktora usuwanego po osiągnięciu zamierzonych wyników [18].
Bardzo ważnym krokiem w rozwoju chirurgii ortognatycznej było wprowadzenie do niej metod osteosyntezy stabilnej. zanim to nastąpiło, stan-dardem było zespalanie odłamów kostnych liga-turami drucianymi lub też szwami okolnymi i do-datkowo kilkutygodniowe unieruchomienie mię-dzyszczękowe.
Pierwszego kompresyjnego zespolenia odła-mów osteotomijnych żuchwy za pomocą wkrę-tów bikortykalnych dokonał spiessl w 1974 r. [5]. odstąpił od unieruchomienia międzyszczękowe-go, gdyż uważał, że już sama kompresyjna osteo- synteza wystarczy, aby zrost odłamów kostnych był prawidłowy. sądził również, że zastosowanie tych technik w istotny sposób wpłynie na zmniej-szenie częstości występowania wznów, które czę-sto towarzyszyły zabiegom korekcyjnym wykony-wanym w obrębie żuchwy.
Początkowo jego pomysł spotkał się tylko z niewielkim uznaniem w środowisku chirur-gów zajmujących się leczeniem wad gnatycznych, a sam obwegeser był nastawiony bardzo krytycz-nie do tej metody.
W tym czasie nastąpił również przełom w traumatologii szczękowo-twarzowej spowodo-wany wprowadzeniem przez Micheleta, Peri’ego i Champy’ego zestawów minipłytek do ostoeosyt-nezy stabilnej.
Drugi ważny krok w tej dziedzinie to udosko-nalenie przez Luhra w 1979 r. stworzonego przez Micheleta, Festala i Peri’ego w latach 1972/1973
we Francji zestawu minipłytek do leczenia zła-mań kości twarzy oraz wykorzystanie tych ze-spoleń w zabiegach z zakresu chirurgii ortogna-tycznej [19]. Również i jego pomysł spotkał się z ogromną krytyką środowiska i wywołał burzli-we dyskusje. Fakty jednak przemawiały same za siebie – w obserwacjach klinicznych stabilna oste-osynteza powodowała lepsze przyleganie do siebie odłamów osteotomijnych i tym samym pewniej-szy ich zrost oraz mniejsze ryzyko wznowy. Po-za tym po Po-zastosowaniu tej techniki można było również zrezygnować z zakładania unieruchomie-nia między-szczękowego, co dawało większy kom-fort pacjentowi, a co najważniejsze – większe bez-pieczeństwo, ponieważ w czasie ekstubacji po za-kończeniu zabiegu był dostęp do jamy ustnej, co umożliwiało pełną kontrolę dróg oddechowych. spowodowało to, że kolejni lekarze zajmujący się chirurgią ortognatyczną udoskonalali i modyfi-kowali techniki osteosyntezy stabilnej zapropono-wane przez spiessla i Luhra i podążyli wytyczoną przez nich drogą.
Kolejne lata to doskonalenie nie tylko znanych metod operacyjnych, ale i instrumentariów stoso-wanych w zabiegach oraz dalszy rozwój chirurgii ortognatycznej – coraz bardziej samodzielnej ga-łęzi chirurgii szczękowo-twarzowej. Dążenia do jak najmniejszej inwazyjności zabiegów operacyj-nych i skrócenia czasu rekonwalescencji poope-racyjnej znajdują odzwierciedlenie w stosowaniu technik endoskopowych w zabiegach ortognatycz-nych [20], chirurgii piezoelektrycznej oraz wyko-rzystywaniu techniki komputerowej przed ich wy-konaniem w fazie planowania leczenia (3D virtual
planning) [21]. Wydaje się, że w tym kierunku
bę-dzie następował rozwój współczesnej chirurgii or-tognatycznej.
Podsumowanie
W opracowaniu zwrócono uwagę na milowe kroki w rozwoju chirurgii ortognatycznej, nie sku-piając się na szczegółowym omówieniu poszczegól-nych technik chirurgiczposzczegól-nych, zarówno tych o zna-czeniu historycznym, jak i stosowanych do dziś.
Podobnie jak rozwój chirurgii ogólnej, tak i rozwój chirurgii ortognatycznej jest nierozer- walnie związany z postępami w anestezjologii, diagnostyce radiologicznej i innych dziedzinach medycyny. Poznanie zasad aseptyki i antysepty-ki lub też znieczulenie ogólne umożliwiło naszym poprzednikom wkroczenie na ówcześnie niezna-ne pola, dzięki czemu dziś możemy sięgać i dosko-nalić metody przez nich zaproponowane w lecze-niu większości zaburzeń morfologicznych szkiele-tu twarzoczaszki.
Piśmiennictwo
[1] Riley R.W., Powell n.B., Guilleminault C.: obstructive sleep apnea syndrome: A review of 306 consecutively treated surgical patients. otolaryngol. head neck surg. 1993, 108, 117–125.
[2] sailer h.F., haers P.E., Grätz K.W.: the Le Fort i osteotomy as a surgical approach for removal of tumours of the midface. J. Cranio Maxillofac. surg. 1999, 27, 1–6.
[3] Vallino L.: speech, velopharyngeal function, and hearing before and after orthognathic surgery. J. oral Maxillo-fac. surg. 1990, 48, 1274–1281.
[4] hullihen s.P.: Case of elongation of the under jaw and distraction of the face and neck caused by a burn success-fully treated. Reported with cuts. Am. J. Dent. sci. 1849, 9, 2, 157–165.
[5] spiessl B.: osteosynthese bei sagittaler osteotomie nach obwegeser-Dal Pont. Fortschr. Kiefer-Gesichtschir. Bd. 1974, 18, 145–148.
[6] steinhauser E.: historical development of orthognathic surgery. J. Craniomaxillofac. surg. 1996, 24, 195–204. [7] Moos F.: origin of orthognatic surgery. newsletter of dentistry research group Glasgow, University of Glasgow
2000.
[8] hofer o.: Die vertikale osteotomie des einseitig verkarzten aufsteigenden Unterkieferastes. zesz. stomat. 1936, 34, 826.
[9] Köle h.: surgical operations on the alveolar ridge to correct occlusal abnormalities. oral surg. oral Med. oral Path. 1959, 12, 277.
[10] Köle h.: Die chirurgische Behandlung von Formverfinderungen des Kinns. Wien Med. Wschr. 1968, 118, 331. [11] trauner R., obwegeser h.: zur operationstechnik bei der Progenie und anderen Unterkieferanomalien. Dtsch.
zahn Mund Kieferheilk. 1955, 23, 1–2, 1–26.
[12] trauner R., obwegeser h.: the surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consid-eration of genioplasty. Part i. surgical procedures to correct mandibular prognathism and reshaping of chin. oral surg. oral Med. oral Path. 1957, 10, 667–689.
[13] trauner R., obwegeser h.: the surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consid-eration of genioplasty. Part ii. operating methods for micrognathia and disocclusion. oral surg. oral Med. oral Path. 1957, 10, 899–909.
[14] obwegeser h.: surgical correction of small or retrodisplaced maxillae. J. Plast. Reconstr. surg. 1969, 43, 351. [15] Caldwell J., Letterman G.: Vertical osteotomy in the mandibular rami for the correction of prognathism. J. oral
surg. 1954, 12, 185.
[16] tessier P.: osteotomies totales de la face. syndrome de Crouzon, syndrome d’Apert, oxycephalies, scaphoceph-alies, turricephalies. Ann. Chir. Plast. Esthet. 1967, 12, 273.
[17] timms D., Emerson C.: Angell (1822–1903). Founding father of rapid maxillary expansion. Dent. hist. 1997, 3–12.
[18] Mommaerts M.y.: transpalatal distraction as a method of maxillary expansion. Br. J. oral Maxillofac. surg. 1999, 37, 268–272.
[19] Luhr h.G.: stabile Fixation von oberkiefer-Mittelgesichtsfrakturen durch Mini-Kompressionsplatten. Dtsch. zahnfirztl. 1979, 34, 851.
[20] Mommaerts M.y.: Endoscopically assisted sagittal split osteotomy for mandibular lengthening: technical note and initial experience. J. Craniomaxillofac. surg. 2010, 38, 108–112.
[21] swennen G.R.J., Mollemans W., schutyser F.: three-dimensional treatment planning of orthognathic surgery in the era of virtual imaging. J. oral Maxillofac. surg. 2009, 67, 2080–2092.
Adres do korespondencji:
Rafał nowakKatedra i Klinika Chirurgii szczękowo-twarzowej UMW ul. Borowska 213
50-556 Wrocław Polska
tel.: 71 734 36 90
e-mail: rafal.nowak@chirurgiatwarzy.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 14.01.2014 r. Po recenzji: 26.02.2014 r.
zaakceptowano do druku: 26.02.2014 r. Received: 14.01.2014
Revised: 26.02.2014 Accepted: 26.02.2014
