Śmierć, której rzucamy wyzwanie : wybrane problemy leczenia i opieki nad pacjentami terminalnie chorymi i umierającymi

Adam Świeżyński

Śmierć, której rzucamy wyzwanie :

wybrane problemy leczenia i opieki

nad pacjentami terminalnie chorymi

i umierającymi

Collectanea Theologica 69/4, 71-95

1999

Collectanea Theologica 69 (1999) nr 4

ADAM ŚWIEŻYŃSKI, GDAŃSK

ŚMIERĆ, KTÓREJ RZUCAMY WYZWANIE.

WYBRANE PROBLEMY LECZENIA I OPIEKI NAD PACJENTAMI TERMINALNIE CHORYMI I UMIERAJĄCYMI

Zasada poszanowania życia ludzkiego praktycznie stosow ana jest bar­ dziej do fizycznej strony egzystencji człow ieka niż do jej specyficznie ludzkich aspektów. Poszanowanie życia interpretuje się najczęściej je ­ dynie jako nieodbieranie kom uś życia, pom aganie m u w jeg o utrzym a­ niu lub w alkę o nie do sam ego końca. Jednak przedłużanie procesu um ie­ rania może być sensowne i do zaakceptow ania tylko wtedy, gdy służy określonym ludzkim w artościom . Pom ocy udzielanej pacjentow i nie określa to, co jest konieczne albo pożądane dla życia tylko fizycznego, lecz ostatecznie to, czym służy się m u jak o człowiekowi.

Wyzwanie, rzucane zjaw isku śmierci, często ogranicza się w łaśnie do walki o zachowanie życia śmiertelnie chorego pacjenta. Biegunowo prze­ ciw ną postaw ą je st całkow ita bierność i rezygnacja z jakiegokolw iek zaangażowania na rzecz człow ieka umierającego. Pom iędzy tym i dwie­ m a skrajnym i postaw am i istnieje jeszcze forma „rzucenia w yzw ania śm ierci” przez pomoc um ierającem u w godnym i bezbolesnym przekro­ czeniu owej „granicy życia” 1. Trudność stanowi jed nak przetrw anie cza­ su poprzedzającego śmierć, w sytuacji, gdy nie m a ju ż m ożliw ości dzia­ łania. Gdy bowiem okazuje się, że „nic ju ż nie da się zrobić” w walce z choro b ą często pojaw ia się zawód.

Społeczność, która nie potrafi zdobyć się na opiekę nad um ierający­ mi, daje świadectwo tego, ja k nisko ceni sobie ludzkie życie2. W opiece tej nie chodzi ju ż o „zrobienie czegoś”, ale o „bycie razem z”, ryzykując

1 Tak zatytułow ał sw oją książkę o dylem atach w spółczesnej bioetyki T. Ś l i p k o , Granice życia. D ylem aty współczesnej bioetyki, K raków 1994.

2P o dobnąm yśl wyraziła C. Saunders, propagatorka opieki hospicyjnej; por. Ch. B a r n a r d , G odne życie, godna śm ierć, tłum . J.K. K e l u s , W arszawa 1996, s. 31.

trudne, a naw et wstrząsające przeżycia spowodowane taką bliskością3. W opinii Ch. B a r n a r d a współczesne społeczeństwo domaga się trzech rzeczy: aby lekarze nie byli bezdusznym i naukowcami, lecz kierowali się zasadami hum anitaryzmu; aby aparatura podtrzymująca życie i inne wyrafinowane techniki medyczne nie były stosowane wtedy, gdy nie m a nadziei na wyleczenie; i wreszcie, by w przypadkach, gdy pacjent cierpi dotkliwy ból, bezwzględnie dostawał odpowiednie środki przynoszące ulgę (nawet w sytuacji, kiedy m ogą one w efekcie skrócić mu życie)4. Należy zatem rozważyć słuszność zgłaszanych postulatów, uwzględnia­ jąc kwestie m edyczne i etyczne związane z możliwościami przedłużania życia ludzi umierających.

Granice ratowania życia

Każdy człow iek m a prawo do śmierci, kiedy nadszedł jego czas. Ale wyrażenie to oznacza także, że nikom u nie wolno skrócić tego procesu um ierania w sposób nieuzasadniony lub wbrew woli pacjenta. W tym sensie prawo do śmierci wynika bezpośrednio z praw a do życia. W prak­ tyce często pow stają trudności w kwestiach związanych z przedłużaniem lub skracaniem życia. Dotyczy to między innymi takich zagadnień etycz­ nych, jak: obow iązku podtrzym ywania ludzkiego życia, granicy jego przedłużania, wyrażonej przez pacjenta odm owy podjęcia próby prze­ dłużenia życia.

Choroba uleczalna i nieuleczalna

Choroba zawsze pozostaje w jakiejś relacji do śmierci. W jednym przy­ padku będzie to relacja do tzw. śmierci patologicznej5. Zachodzi ona, gdy śmierci m ożna uniknąć pod warunkiem zastosowania odpowiednie­ go leczenia. Zw iązek pom iędzy chorobą a śm iercią nie jest tu konieczny (uleczalna postać choroby). Istnieją jedn ak sytuacje, kiedy choroba m a postać nie tylko chroniczną (choroba niewyleczalna), ale ponadto zm ie­ rza już nieuchronnie i nieodwracalnie ku dającej się przewidzieć śm ier­

3P. V e s p i e r e n , Eutanazja - otwarte drzwi? tłum. T. K o t, Przegląd Powszechny 10 (854) 1992, s. 101.

4Ch. B a r n a r d , G odne ży c ie ..., s. 80. 5T. Ś l i p k o , G ranice..., s. 341.

ci. W takim przypadku jest ona ostatnim etapem życia, a jeg o końcem staje się tzw. śmierć naturalna. C horobę pow odującą tę śm ierć określa­ m y m ianem „choroby nieuleczalnej”6.

W spółczesny rozwój techniki m edycznej rozszerzył zasięg śm ierci patologicznej (wzrasta liczba chorób w yleczalnych), zaś trw anie śm ierci naturalnej wydłużyło się (stosowanie technik reanim acyjnych). Lekarze m ają obecnie wiele m ożliwości przedłużania życia człow ieka i „zw al­ czania” śmierci: od zastosow ania antybiotyków aż po przeszczepianie organów7. W obliczu choroby nieuleczalnej dysponują oni potężnym i środkami kom plikow ania procesów um ierania i agonii, ich sztucznego w ydłużania oraz dzielenia na procesy cząstkowe lub zastępcze8. Taki stan m oże trwać przez całe lata dzięki przezw yciężaniu kolejnych epizodów agonalnych. W spom nianych m ożliw ości je st tak wiele, że istnieje realne niebezpieczeństwo popełnienia nowych wykroczeń wobec człow ieka i je ­ go godności osobowej.

G ranica oddzielająca chorobę uleczalną od nieuleczalnej stw arza po­ ważny problem diagnozy: czy m a się do czynienia z przypadkiem choro­ by odwracalnej, czy m oże chory wchodzi ju ż w stan nieodw racalnego um ierania wiodącego wprost do śmierci. O pinia publiczna zw ykle usiłu­ je przekonać, że poza podeszłą starością śmierć stanowi niespraw iedli­ w ość9. Jedynie śmierć starca w bardzo późnym w ieku byw a uw ażana za śmierć naturalną, ale pod w arunkiem że nie pow oduje jej w ypadek albo łatw a do rozpoznania choroba10. W um yśle współczesnego człow ieka zakodow any został postulat obow iązkow ego trium fow ania nad chorobą. Jeśli „zdarzy m u się um rzeć”, to tylko dlatego, że nauka nie odkryła je sz ­

6 Tamże.

7 Jeszcze do I w ojny światowej tyfus był ch o ro b ą u śm iercającą tysiące ludzi. D ziś m ożna go uniknąć dzięki szczepionkom . O statnia epidem ia cholery w Europie m iała m iejsce w 1892 r. O becnie trudno naw et w yobrazić sobie jej dziesiątkującą ludność m iast siłę. Dzisiaj w iadom o, że kolka z w ym iotam i kałowym i, to „tylko” niedrożność spow odow ana skrętem jelita. Chory zostaje operow any i w tydzień potem o w szystkim zapom ina; J. B r e h a n t , Thanatos, Chory i lekarz w obliczu śm ierci, tłum. U. S u d o l s k a , W arszaw a 1980, s. 147, por. T. K i e l a n o w - s k i, R ozm yślania o przem ijaniu. W arszawa 1973, s. 64.

8 Chodzi tu o zabiegi ratujące życie, tzw. life-saving lub przedłużające je poza je g o naturalne granice, tzw. life-extending; zob. F. A n t o n e 11 i, O blicza śmierci. J a k kształtow ać właściwą p o sta w ę wobec śm ierci? tłum. J. D ę b s k a , K raków 1995, s. 77.

9 Także starzenie uw aża się obecnie za genetycznie kontrolow any proces, na który m ożna w pływać, a naw et nim kierować za pom ocą odpow iedniego odżywiania, zasad higieny psychicznej i środków farm akologicznych; por. K. W i ś n i e w s k a - R o s z k o w s k a , M edycyna w w atce ze starością, W arszawa 1964, s. 30.

cze sposobu, aby go uzdrowić. Zaś odkrycie go jest jedynie kwestią cza­ su oraz nakładu środków i sił zajmujących się tym naukowców11. Z tru­ dem akceptowany jest fakt, że lekarz potrafi wyciągnąć chorego z nie­ bezpieczeństwa, lecz nie m oże uchronić go przed śmiercią. „Można po­ wiedzieć, że dzisiaj choroba odczuwana jest jako kłopotliwy epizod. Odzwyczailiśm y chorych od perspektywy śmierci i moglibyśmy sobie powinszować, gdyby taka postaw a nie prowadziła do licznych rozczaro­ w ań” 12. N ależy zatem wziąć pod uw agę ów nieodwracalny fakt niezwy- ciężoności śmierci13. Obok wszystkich osiągnięć medycyny istnieją punk­ ty graniczne, w których działania lekarza nie rokują żadnej „zdrowio- tw ó rc zej” n ad z ie i14. „L ekarz m oże diagnozow ać i leczyć choroby, owszem , jest nawet w stanie odroczyć moment śmierci, ale nie w nie­ skończoność, w końcu przychodzi bowiem czas, kiedy życie kończy się a on nie je st ju ż w stanie tem u zapobiec” 15.

W yróżnione sytuacje choroby uleczalnej i nieuleczalnej warunkują dw ojaki rodzaj postępow ania lekarza. W każdym przypadku choroby uleczalnej lekarz jest zobow iązany do zastosowania wszystkich działań służących zdrowiu pacjenta16. N atom iast gdy staje w obliczu choroby śm iertelnej, jego obowiązek ogranicza się do podjęcia dostępnych mu działań analgetycznych17 i opieki paliatywnej18.

" Por. B. K a s t o r y , Starzenie kontrolow ane, Spotkania 18 (122) 1993, s. 32-33. 12 J. B r e h a n t , T hanatos..., s. 148.

13 Jeden z um ierających pacjentów skom entow ał swój stan następująco: „Parowóz się zepsuł, czas, aby m aszynista go opuścił” , zob. Ch. B a r n a r d , Godne ży c ie ..., s. 80.

14 T. Ś l i p k o , G ra n ice..., s. 342. l5Ch. B a r n a r d , Godne ż y c ie ..., s. 72. 16 T. Ś l i p k o , G ra n ice..., s. 342.

17 „D ziałania analgetyczne - działania przeciw bólow e; ich zadaniem je s t uśmierzanie bólu przez stosow anie odpow iednich środków farm akologicznych począw szy od łagodnie działają­ cych i stosunkow o bezpiecznych, ja k np. paracetam ol, po bardzo silne i niebezpieczne, ja k np. leki narkotyczne” - R.M. Y o u n g s o n , M edycyna. Słow nik encyklopedyczny, thim. W. G r z y ­ b o w s k i , A. G r z y b o w s k i , W arszaw a 1997, s. 20. W tym przypadku chodzi o działania anal­ getyczne rozum iane w znaczeniu nieco szerszym aniżeli analgetyczne skutki środków znieczu­ lających.

18 Paliatyw na czyli ukojeniow a, uśm ierzająca, przynosząca okresow a ulgę, ale nic usuw ająca bezpow rotnie choroby (pallium to obszerny, otulający płaszcz grecki; opieka paliatywna charak­ teryzuje się w łaśnie w szechstronnością i całościow ością). Skupia się na technikach likwidacji bólu i innych przykrych doznań pacjenta zw iązanych z chorobą, choć sam o schorzenie pozosta­ je nieuleczalne; zob. M. A b i v e n , A ccom pagner la mort, Etudes 11(1986), s. 4654 78.

Środki zwyczajne i nadzwyczajne ratow ania życia

Papież Pius X II w swoich wypowiedziach na tem at etyki lekarskiej stwierdził, że lekarz nie je st w sposób absolutny zobow iązany do stoso­ wania w każdym przypadku nadzwyczajnych środków służących rato­ waniu życia ludzkiego19. Środki nadzwyczajne zdefiniow ał jako takie, które pociągają za sobą niepotrzebny ból, w ydatki i inne uciążliw e nie­ dogodności, nie dając jednocześnie specjalnej nadziei na popraw ę20.

Podobnie ujm uje tę kw estię Kodeks Etyki Lekarskiej, który mówi: „W stanach term inalnych lekarz nie m a obow iązku podejm ow ania i pro­ w adzenia reanim acji (...) i stosowania środków nadzw yczajnych. Decy­ zja o zaprzestaniu reanim acji należy do lekarza i je s t zw iązana z oceną szans leczniczych”21.

Zwyczajne środki ratow ania życia obejm ują w szystkie leki i sposoby leczenia, po których m ożna w sposób uzasadniony spodziew ać się ko­ rzyści dla pacjenta, i które m ożna uzyskać lub zastosow ać bez nadm ier­ nych kosztów i niedogodności dla niego22. Natom iast środki nadzwyczajne obejm ują te leki i sposoby leczenia, których nie m ożna osiągnąć bez szczególnie dużych kosztów lub innych niedogodności, albo które w przy­ padku zastosow ania nie dają uzasadnionej nadziei, że przyniosą oczeki­ w aną korzyść23. Inaczej mówiąc, środkiem nadzwyczajnym jest to wszyst­ ko, co tu i teraz jest bardzo kosztowne, niezw ykłe, bolesne, trudne lub bardzo niebezpieczne, albo to, czego użycie nie zapew nia pozytywnych skutków, proporcjonalnych do trudności i niedogodności jak ie za sobą pociąga24.

19 P i u s X I I .P rzem ów ienie na tem at reanimacji (24 X I 1957), A A S49(1957), s. 1027-1033. 20 Tamże.

21 N aczelna R ada Lekarska, Kodeks E tyki Lekarskiej, w: M . N e s t o r o w i e z, Prawo m e­ dyczne, Toruń 1998, art. 31, s. 189; por. Światowe Stow arzyszenie Lekarzy, D eklaracja z Wene­ cji z 1983 r., zob. R. G i l l o n , Etyka lekarska, Problem y filo zo ficzn e, tłum . A. A l i c h n i e w i c z , A. S z c z ę s n a , W arszaw a 1997, s. 21.

22 P. R a m s e y , P acjent j e s t osobą, tłum. S. Ł y p a c e w i c z , W arszaw a 1997, s. 150. 23 G. K e l l y , The D uty to Preserve Life, Theological Studies 12(1951), s. 550, cyt. zaT .L. B e ­ a u c h a m p , J.F. C h i l d r e s s , Zasadv etyki medycznej, tłum. W. J a c ó r z y ń s k i , W arszaw a 1996, s. 214.

24 Zob. S. K o r n a s , W spółczesne eksperym enty m edyczne w ocenie etyki katolickiej, C zę­ stochow a 1986, s. 234. Inni autorzy m ów ią o opiece podstaw ow ej (ordinary) i opiece szczegól­ nej (extraordinaty), zob. H.P. D u n n, Etyka dla lekarzy, pielęgniarek i pacjentów , tłum. В. O p o 1 - s k a - K o k o s z k a , M. N a m y s ł o w s k a , Tarnów 1997, s. 79-81; lub o środkach proporcjonal­ nych i nieproporcjonalnych, zob. R. G i l l o n , Etyka lekarska..., s. 156.

Lekarze posługują się określeniami „zabieg zwykły — zabieg niezwyk­ ły” w zależności od stanu wiedzy medycznej i sztuki leczenia; od tego, czy dany środek leczniczy stał się zw ykłą praktyką lekarską czy też nie25. Z m edycznego punktu widzenia zabieg niezwykły m oże stać się zwyk­ łym w m iarę postępu medycyny. Jednak nakaz lekarski powinien ulegać zm ianie w zależności od stanu pacjenta i jego „postępu”, bez względu na to, w jakim stopniu dany środek leczniczy jest zw ykły dla innych pa­ cjentów lub dla tego samego pacjenta w innym czasie i okolicznościach26. W najlepszym więc razie om awiana dystynkcja powinna zostać zastą­ piona koncepcją leczenia obowiązkowego i nieobowiązkowego, oparte­ go na bilansie złych i dobrych następstw terapii dla pacjenta27.

Istnieje tendencja do nazywania nadzwyczajnych wysiłków lekarskich heroicznym i. Powodem tego je st z jednej strony fakt, iż lekarze m ogą narazić się na proces sądowy z powodu niewłaściwego leczenia (jeżeli zbytnio odstąpią od zwykłej praktyki lekarskiej), a z drugiej strony świa­ domość, że nakazem lekarskim je st czynić to wszystko, na co wiedza m edyczna wskazuje jako na ustaloną praktykę ratow ania życia. Dlatego też łatwiej lekarzowi usprawiedliw ić się z zastosowania zwykłego środ­ ka leczniczego, niż uznać za słuszne jego niezastosowanie. Łatwiej jest m u podjąć decyzję o stosowaniu środków nadzwyczajnych niż o ich prze­ rwaniu, gdy zostały ju ż zastosowane. U podstaw takich reakcji legła in­ tuicja, że decyzja o w ycofaniu środków podtrzym ujących życie jest w aż­ niejsza i bardziej brzem ienna w skutki niż decyzja o nieskorzystaniu z nich w ogóle. N iechęć lekarzy do wycofywania środków podtrzymują­ cych życie wypływa z przekonania, iż takie działanie obarcza ich w ięk­ sz ą odpow iedzialnością za śm ierć pacjenta, po łączo n ą z poczuciem winy28. Tymczasem „nie powinno być większych w ahań przy ocenie, że

25 P. R a m s e y , P acjent..., s. 148.

26 Przykładow o, odżyw ianie dożylne je s t w praktyce środkiem zw ykłym , ale dla pacjenta um ierającego w w ielkich bólach staje się środkiem nadzw yczajnym i dlatego w określonych sy­ tuacjach nie pow inno być stosow ane; zob. T.L. B e a u c h a m p , J.F. C h i l d r e s s , Zasady etyki medycznej, s. 214-219. Przeciw nego zdania je s t J. Mahoney. Uznaje on odżywianie za postępo­ w anie m edyczne, którego nie m ożna przerw ać, gdyż je st z natury osłabieniem sił żywotnych człow ieka i aktyw nym przyczynieniem się do jeg o śmierci, a nie tylko przyzwoleniem, by cho­ roba czyniła sw oje; zob. R. G i l l o n , Etyka lekarska, s. 155.

27 P. Singer kw estionuje sensow ność rozróżnienia na środki zw yczajne i nadzywczajnc, gdyż w jeg o przekonaniu służy ono zam askow aniu sądu oceniającego jakość życia pacjenta: P. S i n ­ g e r , O ży c iu i śmierci. Upadek etyki tradycyjnej, tłum. A. A l i c h n i e w i c z, A. S z c z ę s n a , W arszaw a 1997, s. 83.

kontynuowanie leczenia nie jest już w skazane, aniżeli przy ocenie, że tego leczenia nie należy zaczynać29” . Takie rozróżnienie je st m oralnie nieistotne. Tam, gdzie m ożna dopuścić niepodjęcie terapii, m ożna rów ­ nież dopuścić jej w ycofanie30.

Postęp m edycyny określa się jako nieustanny proces przetwarzania środków nadzwyczajnych w zwyczajne, ale rów nież jako proces nieustan­ nego tworzenia coraz większych ilości środków nadzw yczajnych, które jednak nie m uszą być stosowane, a czasam i naw et nie powinny być w y­ bierane31. Przy podejm owaniu decyzji dotyczącej w yboru m iędzy tym, co „zwyczajne”, a tym, co „nadzw yczajne”, je st w łaściw e dokonanie zrównoważonej, oceny uwzględniającej w iele czynników decydujących z punktu widzenia ludzkiego (a nie tylko m edycznego) o wartościach, dla których dane życie zostało przeżyte, a które to czynniki m ogą zw ol­ nić od nakazu dalszego, podtrzym ywania go32. W przypadku pacjentów umierających bierze się pod uw agę jakości życia33, którego m ogą się spo­ dziewać, i w zależności od tego ocenia, czy naw et zwyczajne środki okażą się korzystne i czy należy je zastosow ać34. Przyjm ując nawet, że stoso­ wany środek jest powszechnie uznawany za zwykły, nie należy wyciągać bezpośredniego wniosku, że jest on obowiązkowy. Środek zwykły m oże być ze względu na stan pacjenta tak samo niew łaściw y ja k tzw. zabiegi, heroiczne35. „Nie m a obowiązku stosow ania środków bezużytecznych, niezależnie od tego, czy w praktyce lekarskiej uznane są za zwyczajne czy też nie36” . I właśnie ta cecha (korzyść lub obciążenie) pow inna roz­ strzygać, co je st słuszne, a co nie. Lekarz, naw et gdyby m ógł odnieść chwilowy sukces w walce z chorobą m oże, a niekiedy powinien, pozw o­ lić, aby jego osąd ustąpił przed dokonaną przez pacjenta oceną wartości i stosunków, dla których przeżył życie37.

29 P. R a m s e y , P a c je n t..., s. 149.

30T.L. B e a u c h a m p , J.F. C h i l d r e s s , Zasady etyki m edycznej, s. 211. 31 P. R a m s e y , P a c je n t..., s. 170.

32 Por. Ch. B a r n a r d , G odne ż y c ie ..., s. 83.

33 Istnieje rozróżnienie pom iędzy jak o ścią życia, a ja k o śc ia m i życia. 34 P. R a m s e y , P a c je n t..., s. 160-161.

35 Tamże, s. 154. 36 Tamże, s. 161.

37 Tamże, s. 166. N ie oznacza to jed n ak zanegow ania absolutnego charakteru zasady św ięto­ ści życia. Postęp technologiczny w m edycynie w cale nie um ożliw ia (jak tego chce P. Singer) utrzym ania w spom nianej zasady.

Odmowa zgody na leczenie w przypadku zagrożenia życia Kwestia, czy lekarz powinien zaniechać leczenia chorego w stanie zagrożenia życia na jego wyraźne żądanie, je st zagadnieniem wysoce kontrowersyjnym. Kodeks Etyki Lekarskiej stwierdza, iż: „Wszczęcie postępowania diagnostycznego, leczniczego i zapobiegawczego bez zgo­ dy pacjenta m oże być dopuszczone tylko wyjątkowo, w szczególnych przypadkach zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta albo innych osób38”. Stanowisko to nie precyzuje, czy wyżej wspom niana zasada odnosi się także do chorych zagrożonych śm iercią39. Podobne zdanie wyrazili w 1962 r. chirurdzy polscy oświadczając, iż „biorąc pod uwagę podsta­ wowe prawa jednostki do decydowania o swym losie, uzależniając ko­ nieczność oparcia decyzji co do wykonania operacji na pełni wzajemne­ go zaufania chorego i lekarza, sprzeciwiając się wprowadzeniu jakich­ kolwiek form przym usu operacyjnego40”.

Oba przytoczone stwierdzenia stoją w sprzeczności z zasadą paterna­ listyczną która postuluje ograniczenie wolności człowieka wówczas, gdy jego działania przynoszą szkodę jem u sam em u lub też uniemożliwiają m u osiągnięcie większego dobra41.

W praktyce idea paternalistyczna jest często kwestionowana. Poda­ wane są w wątpliwość zarówno zakres jak i sam fakt jej stosowania. Czyż sam człowiek nie pow inien decydować o tym, co jest dla niego dobre i użyteczne? W ątpliwość ta dotyczy również roli m edycyny i działań le­ karza.

„Tradycyjne zasady postępowania lekarskiego odzwierciedlone w ko­ deksach etyki lekarskiej minim alizowały rolę pacjenta w procesie lecze­ nia”42. Przez wieki obowiązujący model stosunku lekarza do pacjenta

38 Kodeks Etyki Lekarskiej, art. 15, s. 186.

39 Brak zastrzeżenia m oże św iadczyć, że w spom niana zasada dotyczy również tej kategorii chorych.

40 J. B o g u s z , Czy m oże być uzasadniony przym us poddania się chorego operacji? w: Ety­ ka ideo n to lo g ia lekarska, red. T. K i e l a n o w s k i , W arszawa 1985, s. 111; por. Rada Europy, K onw encja o ochronie p ra w człow ieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii m edycyny, w: M. N e s t e r o w i c z , P raw o medyczne, art. 5, s. 471.

41 F. Z e r b e , Paternalizm w stosunkach lekarz-pacjent. Zagrożenia i korzyści, Ethos 1-2 (25-26) 1994, s. 178. M odem relacji paternalistycznej je st np. stosunek ojca do dziecka. Rów ­ nież w iele regulacji praw nych opiera się na zasadzie paternalistycznej (np. konieczność stoso­ w ania pasów bezpieczeństw a przez kierowców).

42 Tamże, s. 179. Także w przysiędze H ipokratesa nie m ów i się nic o postępowaniu zgodnie z w o lą pacjenta, uw zględnianiu jeg o życzeń lub przedstaw ianiu alternatyw nych metod terapeu­ tycznych (polskie tłum aczenie przysięgi H ipokratesa zob. A. T u l c z y ń s k i , Deontologia lekar­ ska. Wybrane m ateriały do sem inariów , W arszawa 1978, s. 6).

akcentował w ielki autorytet lekarza przy biernym podporządkowaniu się pacjenta, tym sam ym w yrażając skrajnie paternalistyczną postaw ę43. M iędzy chorym a lekarzem zachodziła i często nadal zachodzi w p ew ­ nym sensie trójczłonow a relacja, w której ciało chorego, będące przed­ miotem opieki, zostaje oddane przez zainteresow anego pod opiekę leka­ rza. Ustala się wówczas pew ien rodzaj kontaktu, na m ocy którego chory zgadza się na podporządkowanie lekarzowi w najróżniejszych badaniach i operacjach. Z drugiej strony lekarz angażuje się w całej mierze sw ych możliwości w przywrócenie chorem u zdrow ia zagrożonego przez stan patologiczny. W olność działania pacjenta realizuje się wówczas przez zgodę na autorytet lekarski. M argines w olności sprowadza się w ięc do przyjm owania lub odrzucania w erdyktu lekarskiego. „Chory nie żyje ju ż swym własnym bytem (...) W ystępuje tu «ja» różne od «ja» pow ierzone­ go lekarzowi w celu uzdrowienia”44.

Dzisiaj coraz powszechniejsze staje się przekonanie, iż taki charakter stosunków pom iędzy pacjentem a lekarzem je st niewłaściwy. „W praw ­ dzie lekarz je st ekspertem, jedynym ekspertem , gdy chodzi o «technicz­ ną» stronę leczenia (...), lecz m edycyna to dużo więcej niż usunięcie zniszczonego narządu, wszczepienie rozrusznika serca lub sztucznej so­ czewki oka. Leczenie posiada rozliczne aspekty psychologiczne a także moralne”45.

Autorytetu lekarza, uzasadnionego w dużym stopniu (choć nie bez­ warunkowo) w „technicznych” zagadnieniach leczenia, nie m ożna ła ­ two rozciągać na sferę innych wartości zw iązanych z leczeniem. K w e­ stie dobra i szkody m ogą być bowiem różnie rozum iane przez pacjenta i lekarza46. Paradoksem jest zatem w yłączenie chorego ze w spółdecydo­ wania o leczeniu właśnie tam, gdzie chodzi o sprawy dla niego najistot­ niejsze - zdrow ie i życie47. Jego praw em je s t uzyskanie możliwie pełnej informacji na tem at stanu własnego zdrowia, a ostateczny w ybór sposo­

43 Zob. A. T u l c z y ń s k i , D ecyzje pacjenta - granicam i wpływ u lekarza, Człow iek i Ś w ia­ topogląd 9 (212) 1983, s. 62-64; B, K r u p a - W o j c i e c h o w s k a , M edycyna a świat, w którym żyjem y, C złow iek i Św iatopogląd 1 (276) 1989, s. 41-44.

44 F. C o m b y , A ch ci starcy, którzy nie mogą um rzeć, tłum . J. J ę d r a s z e k , Com m unio 2 (50) 1989, s. 84.

45 F. Z e r b e , P a te rn a lizm ..., s. 179. 46 R. G i 11 o n, Etyka lekarska, s. 80-81.

47 Podejście takie narusza prawo pacjenta do niezależności i w olnego w yboru, w istocie o b ­ raża jego godność, a w ięc stanow i naruszenie zasady w yższego rzędu; zob. F. Z e r b e , P aterna­ lizm s. 179.

bu leczenia wym aga jego zgody. Gdy w pełni świadomy i w pełni poin­ form ow any pacjent przy braku zewnętrznych ograniczeń swobody jego decyzji odm awia leczenia, należy jego wybór respektować. Granicą po­ tencjalnych m ożliwości działania medycyny jest więc przede wszystkim zgoda pacjenta na proponow aną interwencję48.

Oczywiście jest spraw ą lekarza-eksperta przekonanie pacjenta o ko­ nieczności określonego leczenia. W ymaga to jednak postawy wzajem­ nego zaufania będącej elementem partnerskiej (a nie paternalistycznej) relacji pom iędzy lekarzem a pacjentem 49. W stosunku partnerskim, gdy podstaw ow e cele są jednakow o rozum iane, a decyzje podejmowane wspólnie w oparciu o podobną hierarchię wartości, pacjent nie musi m artwić się o celowość wielu mniej ważnych codziennych decyzji, zda­ ją c się w tym na lekarza i wiedząc, że w razie wątpliwości lekarz zasię­

gnie i w ysłucha jego opinii50.

Zdarzają się jednak przypadki, gdy zdolność pacjenta do podjęcia świa­ domej decyzji jest w sposób istotny i nie budzący wątpliwości zmniejszo­ na. Interwencja typu paternalistycznego jest w takim przypadku uzasad­ niona51. Paternalizm jest również uzasadniony, jeżeli pacjent nie jest w sta­ n ie p o d ją ć ro z są d n e j d e c y z ji w s k u te k n ie d o jrz a ło ś c i lub b ra k u doświadczenia. Zatem zanegowanie przez lekarza odmowy zgody na le­ czenie wyrażonej przez pacjenta o wyraźnie ograniczonej zdolności do podjęcia rozsądnej decyzji wydaje się etycznie usprawiedliwione52.

N ależy jeszcze nadmienić, iż odm ow a leczenia, szczególnie w przy­ padku zagrożenia życia przez ludzi w pełni władz umysłowych i przy dobrym rokowaniu, jest spraw ą co najmniej dziwną. Z reguły pojęcie dobra chorego jest w sytuacjach skrajnych rozumiane przez lekarza i pa­ cjenta podobnie, jako konieczność walki o zachowanie życia. O wiele częściej lekarz staje przed dylematem: ja k postąpić, gdy nie ma pew no­ ści co do stanu psychicznego osoby chorej. Wydaje się, że decyzja leka­

48 A. T u l c z y ń s k i , D ecyzje pacjenta. ,.,s. 62-64. Por. Kodeks Etyki lekarskiej, art,15,s. 186. 49 Paternalistyczny model lekarza je s t bardziej-charakterystyczny dla Europy, zaś model part­ nerski d la USA. Jest to związane z geografią w zorca śm ierci „zdziczałej” i śmierci ctykietalnej. W U S A i K anadzie wyelim inow anie śm ierci z krajobrazu m iejskiego je st mniej radykalne niż w północno-zachodniej Europie (zw łaszcza Anglii); zob. P. A r i e s , Człowiek i śmierć, tłum. E. B ą k o w s k a , W arszawa 1989, s. 585.

50F. Z e r b e , P aternalizm ..., s. 180.

51 Jeżeli pijany człow iek pragnie w yskoczyć z czw artego piętra sądząc, że w ten sposób szyb­ ciej dostanie się do dom u, w ów czas niew ątpliw ie należy m u w tym przeszkodzić.

rza m usi być w takim przypadku oparta na dobrej znajom ości pacjenta i stopnia zagrożenia jego zdrow ia lub życia53. N atom iast „prawidłowość uzasadnienia podjęcia decyzji paternalistycznej, zw łaszcza w brew woli zainteresowanego, (...) zdaje się w prost proporcjonalna do stopnia za­ grożenia pacjenta”54.

Przedłużanie życia człow ieka nieuleczalnie chorego

Praktyka m edyczna m ierzy rezultaty swojej działalności głów nie pro­ centem przeżyw alności, udanych zabiegów i operacji. „W czasie m o­ ich podróży i w ykładów w ygłaszanych w w ielu częściach św iata (...) bez przerw y zadaw ano m i pytanie: ja k długo żyli pańscy pacjenci po w szczepieniu im serca? Choć z pew nością bardziej w łaściw e byłoby tu pytanie sform ułow ane inaczej: ja k żyli pańscy pacjenci po w szcze­ pieniu im serca?55”

Fakt, że należy „za wszelką cenę56” walczyć o przedłużanie życia śmier­ telnie chorego uzasadnia pięć głównych motywów: 1. każdy m a prawo do życia; istnieje biologiczna w ola trw ania i przedłużania życia ja k dłu­ go jest to możliwe; 2. lekarz pow inien do końca wypełniać swoje pow in­ ności zawodowe; 3. zawsze istnieje potencjalna m ożliw ość „cudow ne­ go” uzdrowienia (np. odkrycie nowego sposobu leczenia lub lekarstwa); 4. nie należy decydować za chorego; trzeba respektować jeg o podm ioto­ wość i wolność; 5. postuluje się konieczność utrzym ania prestiżu spo­ łeczności lekarskiej i autorytetu m edycyny jak o nauki oraz w iary w jej stale rosnące m ożliwości57.

Według Ch. B arnarda istotny wpływ na taką m otyw ację postępow a­ nia lekarzy m a fakt, iż w procesie ich kształcenia niesłusznie kładzie się nacisk na tzw. pokonywanie śm ierci58. „Lekarza uczy się tego, by po­ strzegał sw ojąrolęjako rolę m istrza powołanego do jedn ego celu - rato­ wania życia”59. M edycyna nauczana na uniwersytetach je st nau ką dia­ 53 W praktyce lekarze w szpitalu rzadko kiedy m ają szansę poznać pacjenta na tyle, żeby ocenić w pełni jego stan psychiczny.

54 Tamże, s. 180.

55 Ch. B a r n a r d , Godne ży c ie ..., s. 78.

56 Wyrażenie „za w szelką cenę” je s t hiperetyczne. Być może lepiej byłoby pow iedzieć „w spo­ sób niepoham ow any” (unreasonably); H.P. D u n n , Etyka dla leka rzy..., s. 82.

57 M. G a ł u s z k a , Potoczna interpretacja śm ierci, w: Umierać bez lęku. Wstęp do bioetyki kulturowej, red. M. G a ł u s z k a , K. S z e w c z y k , W arszawa-Łódź 1996, s. 184-185.

58 Ch. B a r n a r d , Godne ż y c ie ..., s. 77. 59 Tamże.

gnozy i terapii, która nastaw iona jest na wyleczenie60. W trakcie studiów lekarze otrzym ują skom plikowaną aparaturę do orzekania o stanie fizycz­ nym chorego. Dysponują system em pojęć teoretycznych, technik dia­ gnozow ania oraz w yraźnie określonych norm. W tak uformowanym w arsztacie lekarskim niełatwo jest znaleźć miejsce dla niewymiernych, trudno uchwytnych procesów psychicznych czy problem ów emocjonal­ nych pacjenta. Dlatego też perspektyw a kliniczna jest realizacją modelu medycznego,· zawężającego problem choroby do fizjologicznych i bio­ logicznych parametrów funkcjonow ania człowieka. Człowiek umierają­ cy m oże zatem liczyć bardziej na techniczno-m edyczny aspekt opieki terminalnej niż na psychologiczną czy duchową pomoc lekarza61.

Zdarza się, że rodzina, przepełniona emocjonalnym zaangażowaniem w sytuacji choroby osoby bliskiej, wywiera na lekarza ogromną presję. Stopień przejęcia się stanem członka rodziny wytwarza gotowość do tego, by uciec się do wszelkich, naw et najbardziej irracjonalnych sposobów m ogących utrzym ać go przy życiu62. Lekarze różnie radzą sobie z tymi trudnym i emocjonalnie sytuacjami. Zazwyczaj pojawia się wtedy w ąt­ pliwość, czy nadal za pom ocą sztucznych środków przedłużać życie, czy też wycofać się z leczenia ju ż wdrożonego, aby skrócić bolesny proces umierania. Postawieni w ekstremalnej sytuacji lekarze często decydują się na „w alkę do końca”, m im o że koniec ten bywa bardzo bolesny, choć dzięki dysponowaniu współczesną technologią odwleczony daleko w cza­ sie, na tygodnie lub miesiące. Pod względem technicznym lekarz nie natrafia tu na żaden większy problem. Nie m a trudności, które mogłyby go powstrzymać, gdy chodzi o oddziały intensywnych zabiegów. Jeśli naw et jeszcze nie dziś, to zapewne w niedługiej przyszłości, gdyż ten rodzaj techniki czyni stałe postępy i żadna teoretyczna granica nie m oże być rozsądnie wytyczona63. Dzięki odpowiedniej aparaturze i zabiegom

“ „W tym kontekście śm ierć staje się przypadkiem niepożądanym , nie je s t częścią progra­ m u” - M. A b i v e n , A ccom pagner la mort, s. 470.

61 Jest to w pływ filozofii kartezjańskiej, która przyczyniła się do radykalnego rozbicia struk­ tury bytow ej człowieka. Ciało ludzkie było rozum iane jako „rzecz rozciągła” zewnętrznie i me- chanistycznie zw iązana z duszą. W św ietle takiej filozofii lekarz m iał do czynienia nie tyle z czło­ w iekiem , ile raczej z chorym ciałem , które należało uzdrowić. Przyczyniło się to w sposób zna­ czący do biologizującego i reistycznego podejścia m edycyny do pacjenta; zob. R. O t o w i c z , Serce do wymiany. E tyczne aspekty transplantacji organów, Przegląd Powszechny 12 (856) 1992, s. 433.

62 Przypadek taki opisuje Ch. B a r n a r d , G odne życie..., s. 73-74.

63 J. B r e h a n t , Thanatos..., s. 151; por. A. S i e m i a n o w s k i , Śm ierć i perspektywa na­ dziei. E sej filo zo ficzn y o ostatecznych spraw ach człowieka, Gniezno 1992, s. 10-12.

można utrzymywać w stanie sztucznego przeżycia człowieka, który utracił świadomość, tak długo ja k się chce.

Postępowanie takie, określane mianem „uporczywej terapii”64 przeja­ wia się w dążności do zw alczenia choroby, chociaż nie m a ju ż żadnej uzasadnionej nadziei na poprawę, zw łaszcza w przypadku chorych, któ­ rzy utracili przytom ność i pozostają w stanie śpiączki65. N iem al ju ż pod­ ręcznikowym przykładem stał się przypadek 21 -letniej K aren A nn Q uin­ lan z Morris County w N ew Jersey, która latem 1975 r. na skutek zażycia nadmiernej daw ki środków nasennych i uspokajających pozostaw ała w stanie śpiączki z rozległym i uszkodzeniam i m ózgu. Lekarze orzekli, że nie m a żadnej nadziei na wyzdrowienie, ale trzym ali chorą na respira­ torze podtrzym ując w ten sposób jej oddech i krążenie. Przybrani rodzi­ ce Karen nie w idzieli żadnych powodów, by nadal stosowano m echa­ niczne środki podtrzym ujące życie ich córki. W edług nich było to niepo­ trzebne przedłużanie nie mającej żadnego ludzkiego sensu i znaczenia egzystencji. Dlatego prosili o odłączenie respiratora66.

Ludzie przekonani o słuszności „uporczyw ego” leczenia s ą d z ą że zadaniem lekarza je st iść aż do granic swoich m ożliw ości walcząc z cho­ robą tak długo, ja k potrafi. Błąd takiej postaw y w edług Ch. Barnarda polega na pom yleniu zwykłej biologicznej egzystencji z życiem i prze­ konaniu, że spraw ą najwyższej wagi jest podtrzym yw anie takiego „ży­ cia ”, nawet gdy jednostka skazana jest przez chorobę na trwanie w sta­

64 J. B r e h a n t , T h a n a to s..., s. 146; zob. też S. K o r n a s , W spółczesne eksperym enty m e­ dyczne, s. 231.

65 Należy jednak odróżnić tzw. śpiączkę przekroczoną (le com a depesse) od śpiączki przedłu­ żonej (le coma prolonge). Różnica polega głównie na stopniu uszkodzenia kom órek mózgowych. W przypadku śpiączki przekroczonej następuje całkowita śm ierć m ózgu, a ustanie pracy serca, układu wydalniczego, nerek i innych narzadów jest jedynie k w estią czasu niezależnie od stosowa­ nej terapii. Natomiast śpiączka przedłużona m a miejsce w ówczas, gdy trw ałem u uszkodzeniu ule­ g a z e sp ó ł tk an ek m ó z g o w y c h k ie ru ją c y c h św ia d o m y m d z ia ła n ie m c z ło w ie k a , a je d n o ­ cześnie struktura tkanek kom órek m ózgu położonych głębiej i kierujących pracą poszczegól­ nych organów ciała nie została naruszona. „W takim przypadku na ogół organizm pzostaje sko­ ordynow aną całością, a je g o harm onijne funkcjonow anie m oże być zachow ane, pod w arunkiem iż zaspokojone b ęd ą podstaw ow e potrzeby pacjenta, oczyw iście przez ludzi z jeg o otoczenia, gdyż sam chory nie je s t w stanie tego zrobić” (A. P o l k o w s k i , Eutanazja: ucieczka od życia czy zgoda na śm ierć? Ż ycie i M yśl 7-8 /277-278/ 1997, s 77); zob. też S. K o r n a s , Współcze­ sne eksperym enty m ed yc zn e..., s. 23-26; P. S i n g e r , O ży c iu i śm ie rc i..., s. 36.

66 P rzypadek ten je s t d o k ład n ie opisany w A. P o l k o w s k i , E u ta n a zja , s. 67-68; por. M. W h e l a n , Karen A nn Ouinlan. Patient or Prisoner? A m erican 2 (133) 1975, s. 346-347; zob. też przypadek M arion Płoch; H. H a r t w i g , P om iędzy śm iercią a życiem , Spotkania 48 (99) 1992, s. 38-39; por. P. S i n g e r , O życiu i śm ie rci..., s. 20-24.

nie w egetacji67. P odobnie ustosunkow uje się do omawianej kwestii J. B r e h a n t m ówiąc, że rola lekarza nie polega na utrzymywaniu przy życiu komórek, tkanek, narządów, ale jednostki, osoby, której nie można zredukować do jej wym iarów biologicznych. „M usimy (...) odróżnić śmierć ciała od śm ierci istoty ludzkiej”68.

Inni zwolennicy twierdzenia, iż nie należy przedłużać życia człowie­ ka śmiertelnie chorego „za w szelką cenę”, m otyw ują swój pogląd nastę­ pująco:

- obowiązkiem lekarza je st także niesienie ulgi w cierpieniu, a zatem jeżeli przedłużanie życia odbywa się kosztem wielkiego cierpienia

i bólu, nie m oże być zaakceptowane;

- m edycyna jest n a u k ą a lekarze powinni postępować racjonalnie; gdy wszelkie przesłanki w sk azu ją że pacjent nie m a szans na wyzdro­ wienie, nie należy „na siłę” utrzymywać go przy życiu;

- aparatura m edyczna i inne środki lecznicze powinny być wykorzy­ stane dla pacjentów, którzy rokują większe szanse przeżycia69. Przesadne zaufanie do nauki może, ich zdaniem, prowadzić do prze­ dłużania bolesnego życia w warunkach, które stają się „nieludzkie”.

Jeżeli weźm ie się pod uw agę wspomniane wcześniej obowiązki leka­ rza w sytuacjach choroby uleczalnej i nieuleczalnej oraz fakt, że w przy­ padku tej drugiej aparaty reanimacyjne nie m ogą w żadnym razie pełnić roli zabiegów analgetycznych, to staje się zrozumiałe, iż lekarz stojąc w obliczu um ierania pacjenta nie tylko nie m a obowiązku włączania apa­ ratury reanimacyjnej, ale w odpowiednich okolicznościach ma nawet obo­ w iązek jej nie w łączać70.

Terapia intensywna, będąca form ą reanimacji stosow aną w specjalnie do tego celu w yposażonych pomieszczeniach szpitalnych, nie należy do

67 Ch. B a r n a r d , G odne ży c ie ..., s. 81; zob. też J. N a j d a , E utanazja problemu, czy p ro ­ blem eutanazji? Człow iek i Św iatopogląd 1 (276) 1989, s. 24.

68 J. B r e h a n t , T h a n a to s..., s. 152. N a różnicę pom iędzy śm iercią w sensie biologicznym i antropologicznym w skazuje R. O t o w i c z , Serce do w ym iany..., s. 439. W pewnych sytuacjach m o żn a m ó w ić o śm ierci p sy c h ic z n e j i sp o łe c z n e j, k tó ra w y p rz e d z a śm ierć biologiczną; A. O s t r o w s k a , Śm ierć w dośw iadczeniu je d n o stk i i społeczeństwa, Warszawa 1997, s. 92. „Śm ierć osoby ludzkiej je s t śm iercią całości, a nie tylko jednego, naw et najważniejszego orga­ nu” - R. Т о к а г с z y k, P raw a narodzin, życia i śmierci. Etyczne problem y współczesności, Lublin 1984, s. 208. W łaściw ie rzecz w yjaśniając trzeba powiedzieć, że poszczególne organy człow ie­ k a n ie um ierają, lecz jed y n ie p rzestają funkcjonow ać - um ierają osoby.

69 M. G a ł u s z k a , Potoczna interpretacja śm ierci..., s. 185. 70T. Ś l i p k o , G ra n ic e..., s. 344.

zwykłych sposobów i m etod leczenia71. D latego też jej stosowanie nie narzuca sięjak o obowiązek lekarza, zw łaszcza gdy nikt nie nalega na jej zastosowanie, a dodatkowo wiąże się ona z w ielką udręką dla pacjenta. „Podtrzym ywanie intensywnej terapii przestaje w ogóle mieć sens, gdy ustaje nadzieja n a popraw ę zdrowia chorego, a sam e zabiegi służą tylko oddaleniu nieuniknionej śm ierci”72. Lekarz m a w ów czas prawo nie sto­ sować intensywnej terapii ani reanim acji, lecz pozw olić chorem u „spo­ kojnie” umrzeć. Podobnie m a się rzecz w przypadku decyzji o ew entu­ alnym wyłączeniu aparatów reanim acyjnych, jeżeli w trakcie reanim acji okaże się, że nie przynoszą one zam ierzonej popraw y stanu zdrowia. Stan taki upow ażnia do diagnozy, iż pacjent znajduje się w stanie nieod­ wracalnego umierania, a to z kolei jest podstaw ą do podjęcia decyzji o w y­ łączeniu aparatów reanimacyjnych. Ingerencja lekarska nie polega w tym przypadku na spowodowaniu śmierci pacjenta, lecz „na usunięciu prze­ szkody hamującej rozwój biologicznego procesu um ierania zapoczątko­ wanego niezależnie od lekarza”73. Trzeba w yraźnie zaznaczyć, że odróż­ nia się tutaj skracanie um ierania od skracania życia74.

Decyzja o przerw aniu lub kontynuow aniu leczenia, czy jedynie pod­ trzym ywaniu życia za pom ocą specjalistycznej aparatury, pow inna być jednak wolna od egzaltowanego poczucia w ładzy nad pacjentem lub obawy przed porażką w sensie m edycznym , a tym bardziej m usi nastą­ pić niezależnie od decyzji o ew entualnym w ykorzystaniu zdrowych or­ ganów osoby umierającej do celów transplantologii75. Istotne jest rów ­ nież, aby została ona podjęta przez cały zespół lekarzy, a to z tej racji, iż znajduje się w rękach ludzkich, a więc om ylnych76.

71 A. P o l k o w s k i , E u ta n a zja ..., s. 77-78. 72O l e j n i k , Etyka Lekarska, K atow ice 1995, s. 107. 73T. Ś l i p k o , G ranice..., s. 344.

74 Zob. H. K u h l e n d h a l , Zwischen Leben und Tod, w: Was ist d er Tod? red. J. S c h l e m ­ m e r, M ünchen 1969, s. 91; por. J. Z i e g l e r , Etyczne aspekty eutanazji, tłum . T. S t y c z e ń , Zeszyty Filozoficzne, 1976, t. 24 z. 2, s. 117. „Decyzję o niestosow aniu niewłaściwego w d an ej sytuacji biologicznej leczenia należy oceniać n iejak o b iern ą eutanazję, ale pozwolenie chorem u na godne umieranie” - J. Ł u c z a k , O bowiązek uśmiercania cierpień, w: Przed przejściem. Rozwa­ żania o opiece hospicyjnej, red. M. Ś p i e w a k o w s k a , R. S z p a k o w s k i , W arszawa 1 997,s. 23.

75R. O t o w i c z , Serce do w y m ia n y..., s. 437, 441.

76 J. B r e h a n t , T h a n a to s..., s. 156-158. O znaczenie m om entu śm ierci pow inno się opierać na osądzie klinicznym , gdyż żadne postępow anie techniczne nie m oże zastąpić osądu lekarskie­ go. Jeżeli przew iduje się transplantację narządu, stw ierdzenie śm ierci pow inno być dokonane przez kilku lekarzy, z których żaden nie je st bezpośrednio odpow iedzialny za zabieg transplan­ tacji, zob. D eklaracja z Sydney z roku 1968; Fl.P. D u n n , E tyka dla lekarzy, s. 48-49.

Pacjent w stanie terminalnym

Punktem wyjścia do rozważań nad wspomaganiem umierających jest przekonanie, że stan zdrowia lub choroby jest zjawiskiem ludzkim, w któ­ rym przeplatają się ze sobą aspekty fizyczne, duchowe, społeczne i reli­ gijne. Dlatego też ludzki charakter tego zjawiska określa podstawową norm ę wszelkiego udzielania pomocy, w którym obok działań medycz­ nych m ogą (a naw et m uszą) pełnić sensowną rolę działania opiekuńcze, psychologiczne i socjalne.

„Tylko” opieka nad umierającym

J.R. C a v a n a g h określa proces um ierania jako „czas w toku nieule­ czalnej choroby, w którym leczenie nie m a już na n ią wpływu”77. Nie tylko u pacjenta będącego w stanie głębokiej i długotrwałej śpiączki, ale rów nież w przypadku pacjenta przyćmionego m oże rozpocząć się nie­ odwracalny proces um ierania78. Wyraźnie jest to widoczne w przypadku pacjentów dotkniętych chorobą nowotworową.

W zaaw ansow anym stadium choroby nowotworow ej można w yod­ rębnić trzy okresy: preterminalny, terminalny i okres umierania79. Pierw ­ szy z nich je st stanem daleko zaawansow anej choroby, w której ustała ju ż m ożliw ość dalszego przedłużania życia człow ieka środkami po­ w strzym ującym i rozwój nowotworu. Jednocześnie pacjent znajduje się we względnie dobrym stanie ogólnym (obejmuje okres około kilku m ie­ sięcy). W okresie term inalnym obserwuje się w yraźne i nieodwracalne pogorszenie stanu ogólnego oraz nasilenie dolegliw ości fizycznych (trw a on przeważnie 4-6 tygodni). „Chory term inalnie” to pacjent, u któ­ rego choroba spowodowała nieodwracalne zmiany organiczne i w przy­ padku którego nie je st m ożliw a nie tylko zdecydow ana ingerencja m e­ dyczna, ale naw et kontrolow anie rozw oju choroby80. Ostatnią fazą cho­ roby je s t okres um ierania obejm ujący kilka ostatnich dni lub godzin życia chorego.

77 Cyt. za P. R a m s e y , P a c je n t..., s. 163. 78 Tamże, s. 162-163.

79 K. de W a l d e n - G a ł u s z k o , U kresu. Opieka paliatywna, czyli j a k pomóc choremu, ro­ dzinie i personelow i m edycznem u środkam i psychologicznym i, Gdańsk 1996, s. 17-18.

80 A. A n t o n e l l i , Oblicza śm ie rci..., s. 84, zob. też J. R u s z o w s k a , Hospicjum, Com m u­ nio 2 (50)1989, s. 94.

Powstaje pytanie: czy wraz z procesem um ierania nie rodzi się obo­ wiązek, aby jedynie opiekować się człow iekiem um ierającym , dodawać mu otuchy, być przy nim , łagodzić cierpienia fizyczne? A m oże właśnie dlatego, że jest on jeszcze przytomny, m a praw o żądać od w spólnoty ludzkiej, aby zapewniła m u tylko opiekę, ulgę w bólu i towarzystwo, oraz aby nie przeprow adzano na nim prób badaw czych i nie dokonywano operacji pod pozorem rokującej nadzieję terapii?

„O kreślenie ludzkiego działania w zakresie opieki nad um ierającym (lub «jeszcze» nie um ierającym ) dotyczy i zależy od człow ieka - p a­ cjenta korzystającego z tej opieki - a nie od chorób, n a które cierpi”81. Pacjent, a nie choroba, jest przedm iotem diagnozy i leczenia82. W św iet­ le wszystkich hum anitarystycznych kierunków etycznych nie ulega w ąt­ pliw ości, że osoby z otoczenia um ierającego (rodzina, znajom i, służba zdrowia) pow inny zająć w zględem niego p o staw ę w spółczucia i czyn­ nej pomocy, aby uzdolnić go do godnego i, w m iarę m ożliw ości, spo­ kojnego przyjęcia i zniesienia śmierci. N a ta k ą postaw ę składają się zarówno działania zew nętrzne: opieka lekarska, sanitarna, zaspokaja­ nie potrzeb m aterialnych, ja k i zespół w łaściw ych duchow ych nasta­ w ień i zachow ań oddziałujących pozytyw nie n a chorego83. Z uw agi na bezdyskusyjny obecnie zw iązek stanu fizycznego chorych z ich prze­ życiam i psychicznym i postuluje się postaw ienie w centrum zaintere­ sowania takich spraw, ja k reakcja na chorobę i proces leczenia, proble­ m y kom unikacji i w zajem nych układów w rodzinie oraz zespole leczą­ cym , m o żliw o ść p o m o cy p sy c h o lo g ic z n e j w p rz y s to so w a n iu do choroby84. F. G i o n g o podaje kilka zaleceń, ja k być napraw dę blisko pacjenta będącego w stanie term inalnym :

- nauczyć chorego rozpoznawania i kontrolow ania własnych proble­ mów psychologicznych;

- zachować w yczucie i rozsądek w relacjach interpersonalnych stara­ jąc się rozum ieć zachowania drugiej osoby i w ykraczając poza p o ­ wierzchowne ich motywy;

- traktować pacjenta zawsze jako osobę, nigdy zaś jak o zespół bar­ dziej lub mniej chorych organów;

81 P. R a m s e y , P a c je n t..., s. 161. 82 Tamże, s. 162.

83T. Ś l i p k o , G ra n ic e..., s. 345-346.

- dostrzegać problemy pacjenta utwierdzając go w przekonaniu, że wszyst­ ko, co tylko będzie można zrobić dla jego dobra, zostanie zrobione85. „W stanach term inalnych naszym podstawowym zadaniem staje się (...) dbanie o to, by chory przeżył końcówkę życia w możliwie dobry i sensowny sposób. Dlatego też to, co jest właściwym sposobem lecze­ nia chorób o ostrym przebiegu, w przypadku um ierania jest niewłaści­ w e”86. N ie oznacza to jednak, aby lekarz stawał przed wyborem „leczyć, czy nie leczyć”. C hodzi natom iast o wybór takiego sposobu leczenia, który jest właściwy z biologicznego punktu widzenia, gdy patrzy się na to z perspektywy osobistej i społecznej sytuacji pacjenta. „Leczenie” w przypadku pacjenta nieodwracalnie um ierającego nie jest już walką, lecz opieką87. Przy łóżku umierającego lekarz nie m a żadnych zobowią­ zań, jakie wynikałyby z obowiązku zapewnienia leczenia przedłużające­ go agonię. M a natom iast zobowiązania wynikające z powinności zapew­ nienia um ierającem u godnej opieki88. Staje się ona w takim przypadku najw ażniejszą form ą pom ocy choremu89.

Środki lecznicze m ogą mieć jeszcze inne zastosowanie oprócz lecze­ nia w dosłownym tego słowa znaczeniu. Gdy pacjent zaczął już konać w sposób nieodwracalny, karmienie go i podaw anie płynów, przynosze­ nie mu ulgi i dbanie o jego wygodę nie zaliczają się już do środków utrzy­ mujących przy życiu. S ą to właściwe środki „tylko” opieki nad umierają­ cym , fizyczne przejaw y w spółczucia i tow arzyszenia umierającemu w ostatnich chwilach jego życia90.

P. R a m s e y nazywa takie działanie względem pacjenta „opieką przed­ śm iertną” i postuluje szerokie jej wprowadzenie91. Według niego proces

85F. A n t o n e l l i , Oblicza śm ie rc i..., s. 86. Podobne w skazania podaje T. Ślipko, ale uzupeł­ n ia je o elem ent ukazyw ania sensu um ierania i śm ierci człowieka: „Idzie o to pTzedc wszystkim, aby niejako z głębi praw dy o m oralnych wym iarach cierpienia i śm ierci wydobyć tc elementy, które przekazane chorem u p o trafią go duchowo umocnić i uodpornić przed stanami beznadziej­ ności i duchowej prostracji, jak ie w yw ołuje nieuleczalna choroba i perspektywa śmierci. N a tym odcinku posługi otoczenia n a rzecz um ierającego szczególnie skuteczne i psychologicznie atrakcyjne okazują się praw dy religijne” . - T. Ś l i p k o , G ra n ice..., s. 347.

86 W ypowiedź dr. R oberta G. Tw ycrossc’a na angielsko-am erykańskiej konferencji na temat opieki nad um ierającym i w roku 1979; cyt. za Ch. B a r n a r d , G odne ży c ie ..., s. 28.

87 P. R a m s e y , P acjent..., s. 163; zob. też S. O l e j n i k , E tyka lekarska, s. 106-107. 88 P. R a m s e y , Ethics a t the Edges o f Life, New H aven 1978, s. 155.

89 W. B o ł o z , Życie w ludzkich rękach. Podstawowe zagadnienia bioteyczne, Warszawa 1997, s. 203.

90 P. R a m s e y , E th ics..., s. 157.

91 Całość opieki „przedśm iertnej” pow inna zawierać w sobie działania medycyny paliatyw ­ nej i opieki psychopaliatyw nej; por. K. de W a l d e n - G a ł u s z k o , U k re su ..., s. 17.

umierania pow inien odbywać się nie w szpitalu, lecz w domu, w śród rodziny, przyjaciół sąsiadów92. Idea ta realizow ana je st przez ruch hospi- cyjny stawiający sobie za cel uwolnienie człow ieka um ierającego od bólu i otoczenie go opieką do samego końca93. P odstaw ą działania hospicjów jest afirmacja życia, zgodnie z przekonaniem , iż naw et pacjent znajdują­

cy się w ostatniej fazie choroby pow inien żyć pełnią życia w takim stop­ niu, w jakim je st to m ożliwe94. W m iejsce sterylnego oddziału szpitalne­ 92 P. R a m s e y , P a c je n t..., s. 164. W ram ach biurokratycznej organizacji szpitalnej przew aż­ nie nie je s t to m ożliw e. Sztywność, niezdolność do w prow adzenia zm ian, kierow anie się w y ­ łącznie popraw nością działań a nie ich skutecznością, postępująca socjalizacja zabiegów leczni­ czych prow adząca do fragm entaryzacji leczenia, form alne relacje interpersonalne - to w szystko przyczynia się do niem ożności przełam ania istniejących standardów opieki szpitalnej i w prow a­ dzenia alternatyw nych jej form dla pacjentów „term inalnych” - por. K. dc W a l d e n - G a ł u s z - k o, Wybrane zagadnienia psychoonkologii i psychotanatologii. P sychologiczne aspekty choro­ by nowotworowej, um ierania i śm ierci, Gdańsk 1992, s. 19. O pieka oferow ana w szpitalu w yni­ ka bardziej z obow iązujących reguł postępow ania w stosunku do pacjentów w ogóle, niż z znalizy i diagnozy jedynej, niepow tarzalnej sytuacji każdego um ierającego. O dm ienny pogląd na tem at leczenia szpitalnego w yraża T. Kielanow ski: „ ( ...) w szpitalu w szystkie okoliczności tow arzy­ szące śm ierci są przew idziane, śm ierć nie budzi paniki ani zam ieszania, dośw iadczenie persone­ lu je s t gw aran cją że nie spotka um ierającego żadna niespodziew ana krzyw da” . - T. K i e l a ­ n o w s k i , R ozm yślania o przem ijaniu, s. 49-50.

93 Pionierką współczesnej działalności hospicyjnej stała się dr Cecily Saunders, współzałoży­ cielka w 1967 r. Hospicjum św. Krzysztofa w Sydenham, к. Londynu. (J e g o id e a z ro d z iłą s ię w efek­ cie przyjaźni i rozm ów C. Saunders z jednym z pacjentów um ierających na raka, Polakiem Daw i­ dem T aśm ą który przed śm iercią ofiarował na budow ę przyszłego hospicjum wszystkie swoje oszczędności). Jej zdaniem idea współczesnego hospicjum naw iązuje w prost do średniowiecznych hospicjów, które daw ały odpoczynek i schronienie pielgrzym om udającym się do Ziemi Świętej. Hospitium (łac.) - gościnne przyjęcie, pokój gościnny, gospoda, szpital, m iejsce odpoczynku; zob. A. J o u g a n , Słow nik kościelny lacińsko-polski, W arszaw a 1992, s. 301. D la C. Saunders um ie­ rający są także pielgrzym am i - w yruszają w drogę m ającą zaprow adzić ich do drugiego życia (dlatego w łaśnie figura św. Krzysztofa, patrona w ędrow ców , w ita gości odw iedzających jej lon­ dyńskie hospicjum ), zob. Ch. B a r n a r d , G odne ż y c ie ..., s. 27-28; C. S a u n d e r s , H ospicjum św. Krzysztofa, tłum . H. B o r t n o w s k a i Z. Ż y l i c z , w : Sens choroby, sens śmierci, sens życia, red. H. B o r t n o w s k a , K raków 1993, s. 266; J. R u s z o w s k a , H ospicjum ... s. 91-92.

Pierw szym i, funkcjonującym i program am i opieki hospicyjnej w Polsce stały się hospicja w Krakowie założone w 1981 r. oraz w Gdańsku, założone w 1984 r. N a tem at opieki hospicyj­ nej w Polsce zob. M. H o ł u b i c k i , Opieka paliatyw na i hospicyjna w Polsce, w: P rzed p rze j­ ściem ..., s. 44-56; W stronę człowieka umierającego. O ruchu hospicjów w P o lsc e ,teà. J. D r ą ż - k i e w i c z , W arszawa 1989.

94 „Hospicjum je s t skoordynowanym program em opieki paliatywnej i podtrzymującej (w sen­ sie psychicznym, fizycznym, społecznym i duchowym) dla osób um ierających i ich rodzin, prow a­ dzonym przez interdyscyplinarny zespół specjalistów i woluntariuszy. ( ...) O pieka je st dostępna 24 godziny na dobę. Przy przyjęciach uwzględnia się istniejące potrzeby pacjentów i ich rodzin. (...) Hospicjum nie istnieje po to, aby przyspieszać ani odsuw ać śmierć. H ospicjum istnieje raczej po to, aby afirm ować życie poprzez dostarczenie opieki i w sparcia dla znajdujących się w ostatniej fazie nieuleczalnej choroby” . - H. K o f f , Hospice, A C aring Community, C am bridge 1980, cyt. za A. O s t r o w s k a , Śm ierć w dośw iadczeniu..., s. 172.

go proponuje się sw obodną dom ow ą atmosferę, w olną od sztywnej ru­ tyny lekarskiej95. U m ierający spędza ostatnie chwile życia w otoczeniu swoich bliskich lub opiekunów, w klimacie wzajem nego pojednania. Działalność hospicjum polega zatem na zastąpieniu szpitalnego lecze­ nia aktywnego, cure system96, dążącego do kontroli wzrostu choroby (prze­ ważnie nowotworowej) leczeniem objawowym, care system91, dążącym do usunięcia objawów choroby98. Taki sposób opieki powinien zapewnić chorym, których leczenie w systemie cure nie powiodło się, całkowity kom fort fizyczny i psychiczny99. Doświadczenie wielu istniejących ho­ spicjów pokazuje, że odpowiednio przygotowany personel może nieść pacjentowi skuteczną pom oc w łagodzeniu takich objawów choroby no­ wotworowej, ja k nudności, wymioty, trudności oddechowe, ból, rozw ol­ nienia, zaparcia, depresje, wrogość względem samego siebie i otocze­ nia100. Faktem je st rów nież duża liczba przypadków długotrwałej popra­ w y stanu klinicznego. Około 10-20% chorych przebywających przez pew ien czas w hospicjum w raca na dłuższy czas do domu podejmując od now a swoje obowiązki rodzinne101. System starannego leczenia obja­ wowego, paliatywnego przedstaw ia się więc jako skuteczna alternatywa system u zmierzającego do uzdrow ienia w przypadku terminalnie cho­ rych pacjentów 102. Jest także odpow iedzią na kryzys systemu opieki m e­

95 Jest to naw iązanie do średniow iecznej idei „dobrej śm ierci” .

96„Leczenie, kuracja, uzdrow ienie” - J. S t a n i s ł a w s k i , K. B i l i p , Z. C h o c ił o w s k a ,

Podręczny słownik angielsko-polski, W arszawa 1976, s. 171.

97 „O piekow anie się, pielęgnacja, troska” - tamże, s. 102.

98 C. S a u n d e r s , Hospicjum św. Krzysztofa, s. 269.

99 Warto w tym m iejscu przyw ołać postać A nnes Dias Prudente uhonorowanej w 1980 r. na­ g rodą św. W incentego dla „kobiety św iata” . Ta Brazylijka zainicjow ała w latach 60. m etodę zw alczania raka za pom ocą tzw. terapii kom fortu, która polega głównie na właściwej inform acji i opiece nad chorym i; zob. F. A n t o n e l l i , Oblicza śmierci..., s. 84.

100 Przykładem stosow ania opieki n ad um ierającym i je st szpital św. Łukasza w Nowym Jor­ ku, posiadający specjalny zespół hospicyjny, w skład którego w chodzą lekarze, pielęgniarki, asystenci socjalni i kapelani. O dw iedzają oni term inalnie chorych na terenie szpitala, dbają o ła­ godzenie objaw ów choroby, zapew niają całodobow ą opiekę. O pieka ta nie sprowadza się je d y ­ nie do zw alczania bólu fizycznego. Inne objaw y chorobow e są dla chorego równic przykre i m o­ g ą stanow ić źródło psychicznej udręki rodząc wstyd, depresję i zgorzknienie; Ch. B a r n a r d ,

Godne życie..., s. 29-30. O ddziały opieki paliatyw nej są form ą pośrednią pomiędzy hospicjum a szpitalem . W centrum ich zainteresow ania (przynajm niej program ow o) znajduje się pacjent um ierający, co stanowi jak o ścio w ą różnicę w stosunku do innych oddziałów szpitalnych; por. A. O s t r o w s k a ; Śmierć w doświadczeniu..., s. 173-174.

101 C. S a u n d e r s , Hospicjum św. Krzysztofa..., s. 294.

102 N a te m a t n ie b e z p ie c z n y c h te n d e n c ji n e g a ty w n y c h w d z ia ła ln o śc i hospicjów zob. A. O s t r o w s k a , Śmierć w doświadczeniu..., s.179-182.

dycznej, jego postępującą niewydolność oraz brak właściwej i spójnej koncepcji opieki nad term inalnie chorym pacjentem .

„Jestem zdania, że nie jesteśm y powołani do w alki o życie chorego jeżeli ta walka w zm aga tylko jego cierpienie. ( ...) M am y obowiązek w al­

czyć o życie, nie zaś o przedłużanie um ierania” 103. To, co lekarz pow i­ nien czynić w obliczu procesu umierania, je s t tylko szczególnym przy­ padkiem tego, co należy czynić, aby um ierający człow iek czuł przy so­ bie przyjazną obecność innych ludzi. Lekarskim nakazem m oralnym jest otoczenie umierającego opiekąi „tylko” opieką104. „B ędę walczyć o każdy dzień - pisze dr R. T o c h -je ż e li m am choćby najm niejszą szansę zro­ bienia czegoś więcej niż tylko zyskania jednego dnia. Z drugiej strony przypominam sobie dziewczynę, którą niedaw no m ieliśm y na oddziale. Był to przypadek m ięsaka kościotwórczego z licznym i przerzutam i do płuc, zupełnie nie reagujący na chemioterapię; nic ju ż dla niej zrobić nie mogliśmy (...) Ograniczyliśm y się do daw ania jej środków uspokajają­ cych i sądzę, że spokojnie zasnęła” 105.

N ie jest sprzeczne z dobrem ogólnym i w ym ogam i opieki, jeżeli le­ karz uznaje pacjenta za nieuleczalnie chorego lub za um ierającego i prze­ staje go leczyć nie przedłużając tym samym procesu um ierania106. Cho­ ciaż jako lekarz pow inien działać zgodnie z ustaleniem , że pacjent jest nieuleczalnie chory, a jako człowiek zgodnie z jego potrzebam i ludzki­ mi, to byłoby sprzeczne z dobrem ogólnym, gdyby zaprzestał prób zna­ lezienia leku przeciw ko samej chorobie. N arażanie życia pacjentów oraz powodowanie ich cierpień, przy jednoczesnym m ocnym prześw iadcze­ niu obu stron, że owe wysiłki i cierpienia nie są darem ne, doprowadza nieraz do w ytw orzenia się specyficznych w ięzi m iędzy lekarzem a p a­ cjentem. Jednakże lekarz występujący ju ż nie tylko w roli terapeuty i po­ dejmujący nieterapeutyczne badania naukow e pow inien starać się, aby ta zmiana roli była całkowicie czytelna dla pacjentów 107. Świadome part­ nerstwo i w spółpraca m iędzy lekarzem prow adzącym badania a um iera­ jącym lub nieuleczalnie chorym może być jednym z zadowalających spo­ sobów uniknięcia śm ierci w samotności i poczuciu braku godności oso­ bow ej108.

103 C. S a u n d e r s , Hospicjum sw. Krzysztofa, s. 271.

104P. R a m s e y , Pacjent..., s. 163; zob. Kodeks Etyki Lekarskiej, art. 29, s. 189.

105P. R a m s e y , P acjent..., s. 176.

106Por. J a n P a w e ł II, Encyklika „Evangelium vitae", R zym 1995, n r 65.

107 R. G i l l o n , Etyka lekarska, s. 129.

Stosowanie środków przeciwbólowych

Spośród chorych przebywających w londyńskim hospicjum św. Krzysz­ tofa około 60% cierpi z pow odu bólu fizycznego109. Opanowanie bólu i stosowanie leków znieczulających, tzw. analgetyków110, znajduje się od wielu lat w centrum uwagi lekarzy opiekujących się umierającymi (już średniowieczni lekarze głosili maksymę: Sedare dolorem divinum opus est - „łagodzenie bólu je st działaniem boskim”. Leczenie bólu musi obejm ować wszystkie jeg o wymiary, tzn. zarówno ból czysto fizyczny, leczony przeważnie farm akologicznie, ja k i ból psychiczny czy em ocjo­ nalny, leczony zazwyczaj psychoterapią w szerokim tego słowa rozumie­ niu, a także ból społeczny i duchow y111.

Sztuka leczenia przewlekłego bólu (np. w sytuacji choroby nowotwo­ row ej) zaczyna się ju ż od najłagodniejszych środków przeciwbólowych w rodzaju aspiryny, paracetam olu czy fenacetyny112. W cięższych przy­ padkach natężenia bólu należy podjąć decyzję o rozpoczęciu leczenia m orfiną113.

Dawka morfiny podana jednorazow o może być dla chorego zbyt duża, dlatego m oże on odczuć jej toksyczne działanie, albo też za mała i chory nie dozna wówczas żadnej ulgi lub jedynie krótkotrwałą. Dlatego też

10SC. S a u n d e r s , Hospicjum św. Krzysztofa, s. 271. N a podstawie statystyk podawania środ­

ków przeciw bólow ych szacuje się, że jed y n ie ok. 25% pacjentów umierających na raka nie do­ św iadcza bólu; zob. A . O s t r o w s k a , Śmierć w doświadczeniu..., s. 101.

110 N ależy w tym m iejscu zaznaczyć różnicę w ystępującą pom iędzy anestezją i analgezją. Pierw szy term in oznacza w spółcześnie „zniesienie bólu podczas operacji” i dotyczy znieczule­ n ia ogólnego połączonego z pozbaw ieniem pacjenta przytom ności w sposób odwracalny. N ato­ m iast analgezja to uw olnienie od bólu. W jej przypadku pacjent pozostaje przytomny, choć w ol­ ny od bólu; T.B. B o u l t o n , C.E. B l o g g , Anestezjologia dla studentów medycyny, tłum. B.

K a m i ń s k i , W arszaw a 1992, s. 16-17.

111 Inne w ym iary bólu (poza fizycznym ) nie doczekały się jeszcze wystarczającej uw agi ze strony m edycznej. C. Saunders dopatruje się w tym przyczyny pewnego rodzaju kryzysu w zw al­ czaniu bólu fizycznego; C. S a u n d e r s , Hospicjum św. Krzysztofa, s. 273.

112 Tamże, s. 274. Szczegółowo n a tem at sposobów i środków uśm ierzania bólu w chorobie

now otw orow ej zob. J. Ł u c z a k , Obowiązek uśmiercania cierpień, s. 24-28; K. de W a l d e n -

- G a ł u s z k o , Wybrane zagadnienia..., s. 47-50.

113 M orfina m oże być podaw ana doustnie lub parenteralnie, tj. przeważnie we w strzyknię­ ciach dom ięśniow ych. Drugi sposób podaw ania m orfiny pow oduje bardzo szybki w zrost jej stężenia w surow icy krwi, przekroczenie progu toksycznego i następnie szybki spadek poziom u w surowicy. E fekt przeciw bólow y je s t w ięc krótkotrwały. Doustne podawanie morfiny dzięki przedłużonem u w chłanianiu z przew odu pokarm ow ego, a co za tym idzie wolniejszemu w zro­ stow i poziom u w surow icy krwi, stw arza lepsze m ożliw ości stałego utrzymywania go pom iędzy progiem koniecznego działania przeciw bólow ego, a poziom em toksycznym ; C. S a u n d e r s , Ho­ spicjum św. Krzysztofa, s. 275-276; por. J. R u s z o w s k a , Hospicjum..., s. 95-96.

dawka m orfiny pow inna być dobrana indywidualnie na podstaw ie w yni­ ków kilkakrotnych prób jej stosowania oraz podaw ana regularnie (zwyk­ le co cztery godziny) tak, aby każda następna daw ka była podana przed ponownym wystąpieniem bólu, czyli przed końcem działania poprzed­ niej " 4. Dawki m orfiny podawane „na żądanie” (tzn. po w ystąpieniu bólu) są zwykle w iększe od tych, jakie należałoby stosow ać w zapobieganiu bólowi. W system ie „na żądanie” chory przyzw yczaja się do łańcucha zjawisk: ból, prośba o zastrzyk, zastrzyk, zm niejszenie bólu. W cięższych przypadkach dochodzi jeszcze elem ent strachu przed w ystąpieniem bólu po skończeniu działania poprzedniej dawki leku. „Stosując system cią­ głego, regularnego i kontrolowanego daw kowania m orfiny unika się ele­ m entu «zbawiennego» działania leku oraz elem entu lękow ego”115.

Z om awianym problem em wiąże się jeszcze zagadnienie farmakody- namiki morfiny. W przypadku podawania daw ek zbyt małych, dawek „na żądanie”, pom iędzy którym i w ystępują długie okresy bólowe i dawek krótko działających, przy których następuje przekroczenie progu tok­ sycznego, nie uzyskuje się w ogóle efektu przeciw bólow ego lub nie jest on dostatecznie trwały. U niektórych chorych daw ka ustalona pierw ot­ nie po pew nym czasie przestaje wystarczać, czy to na skutek rozwoju choroby, czy też wytwarzającej się tolerancji na lek. Potrzebne je st za­ tem stałe kontrolowanie działania podaw anego leku i w razie koniecz­ ności podwyższanie daw ek116. B adaniaR .G .T w y c r o s s e ’ a wykazują, że w przypadku, gdy m orfina podaw ana jest pacjentom profilaktycznie, tak aby zapobiec naw rotom bólu, praw dziw e uzależnienie występuje bardzo rzadko117.

114C. S a u n d e r s , H ospicjum św. K rzysztofa, s. 274. 115 Tamże, s. 275.

1,6 Problem narastania tolerancji nie przedstaw ia się tak groźnie, ja k się to pow szechnie zw yk­ ło uw ażać. Pom iędzy g rupą leczoną przez 1,5 tygodnia a g rupą chorych leczonych 24 tygodnie zauw ażono rozwój tolerancji w ym agający podw yższenia dawki o n iew iele ponad 100%. Jedynie w trakcie leczenia bardzo ostrych objaw ów bólow ych konieczność podw yższenia dawki m orfi­ ny o 100% zachodzi w ciągu kilkunastu dni; tamże, s. 279.

117 A. O s t r o w s k a , Śm ierć w dośw iadczeniu..., s.103. O becnie duże nadzieje są w iązane z w ytw orzeniem bifaliny - syntetycznego peptydu stw orzonego n a w zór substancji w ytw arza­ nych przez ludzki m ózg w obronie przed bólem . Jej w yższość nad m orfiną polega (w edług w yni­ ków badań przeprow adzonych na zw ierzętach) na skuteczniejszym i dłuższym działaniu (5-6 godzin; m orfina m aksym alnie 4 godziny) oraz braku rozw oju tolerancji organizm u na lek, dzięki czem u nie m a konieczności ciągłego zw iększania dawki. Ponadto przedaw kow anie nie pow odu­ je depresji oddechow ej, co je s t charakterystyczne dla m orfiny; zob. K. S u ł e k , N ic nie boli, Polityka 13 (2134) 1998, s. 70.