Medycyna Wet. 2006, 62 (11) 1269
Praca oryginalna Original paper
G³ówn¹ drog¹ wydalania wody i rozpuszczonych w niej substancji z organizmu s¹ k³êbuszki nerkowe, gdzie dokonuje siê wybiórczy proces filtracji osocza. Wielkoæ filtracji k³êbuszkowej (GFR glomerular filtration rate) zale¿y od si³ napêdowych przepychaj¹cych osocze przez filtr k³êbuszkowy, a tak¿e od wielkoci powierzchni fil-tracyjnej (pochodna iloci k³êbuszków nerkowych) i jej stanu. W granicach autoregulacji warunkuj¹ j¹ si³y Star-linga, przep³yw krwi oraz wartoæ wspó³czynnika prze-puszczalnoci hydraulicznej cian w³oniczek. Si³ami napêdowymi przes¹czania s¹: cinienie hydrostatyczne krwi we w³oniczkach k³êbuszka i cinienie onkotyczne w przestrzeni Bowmana. Przes¹czaniu przeciwdzia³aj¹ cinienie onkotyczne bia³ek osocza (rosn¹ce w miarê zmniejszania siê objêtoci w wyniku filtracji) i cinienie hydrostatyczne w przestrzeni Bowmana (7, 13).
Dla okrelenia sprawnoci funkcji nerek w medycynie cz³owieka stosuje siê badania czynnociowe, do których nale¿¹, miêdzy innymi, testy czynnociowe k³êbuszków i cewek nerkowych. Oceny nerkowego przep³ywu krwi (RBF renal blood flow) i GFR dokonuje siê za pored-nictwem wskaników oczyszczania nerkowego klirensów. Klirens jest wartoci¹, która okrela objêtoæ osocza ca³kowicie oczyszczon¹ z danej substancji, w jednostce czasu. Markerem filtracji k³êbuszkowej powinna byæ substancja egzo- lub endogenna wydalana wy³¹cznie przez k³êbuszki nerkowe (nie wydalana w kanalikach i nie podlegaj¹ca resorpcji zwrotnej). W przypadku substan-cji endogennej jej produkcja powinna byæ ci¹g³a i na sta-³ym poziomie, powinna ona równie¿ byæ dobrze i ca³ko-wicie dystrybuowana w organizmie. Nie powinna ulegaæ
rozk³adowi lub interakcji z innymi sk³adnikami moczu albo osocza i nie powinna wi¹zaæ siê z bia³kami. Marker egzo-genny powinien byæ bezpieczny i ³atwy w podaniu (12). Substancj¹ spe³niaj¹ca prawie wszystkie te warunki jest inulina (polimer fruktozy), jednak ze wzglêdu na koszt i pracoch³onnoæ metod analitycznych jej klirens ozna-cza siê obecnie tylko w badaniach naukowych (4, 6, 10, 13). W warunkach klinicznych u¿ycie inuliny dla okre-lenia filtracji k³êbuszkowej ograniczone jest równie¿ np. u chorych na cukrzycê lub bêd¹cych po przeszczepie nerek. U¿ytecznym i daj¹cym zadowalaj¹ce wyniki, a zara-zem stosunkowo prostym w wykonaniu i niedrogim ba-daniem jest oznaczenie klirensu kreatyniny, co powodu-je, i¿ mo¿e byæ ono u¿ywane w praktyce klinicznej do oznaczenia GFR.
Kreatynina jest produktem defosforylacji fosfokreaty-ny w miêniach i spontanicznej, nieodwracalnej, nieen-zymatycznej dehydratacji kreatyny produkowanej w w¹t-robie z aminokwasów. Iloæ produkowanej w organizmie kreatyniny jest sta³a osobniczo, poziom jej zale¿y od masy miêniowej i aktywnoci zwierzêcia, nie zale¿y natomiast od diety. Endogenna produkcja kreatyniny waha siê na poziomie 380 ± 45 µmol/kg/dzieñ u zdrowego psa rasy beagle (1). Zarówno produkowana endogennie jak i po-dawana egzogennie kreatynina kr¹¿y w ca³kowitej objê-toci wody w organizmie. Oznaczano j¹ w surowicy, oso-czu i mooso-czu, jak równie¿ w p³ynie z jamy otrzewnej, p³y-nie stawowym i pop³uczynach z drzewa oskrzelowego (1). Nie ulega ona rozk³adowi ani nie jest te¿ wykorzys-tywana w reakcjach metabolicznych w organizmie (11, 14). Kreatynina filtrowana jest w k³êbuszkach nerkowych,
Oznaczanie klirensu egzogennej kreatyniny
w praktyce klinicznej u psów
PAWE£ JONKISZ, ANNA KUZIEMSKA*, WOJCIECH HILDEBRAND
Katedra Chorób Wewnêtrznych i Paso¿ytniczych z Klinik¹ Chorób Koni, Psów i Kotów Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej AR, pl. Grunwaldzki 47, 50-366 Wroc³aw
*Gabinet Weterynaryjny, ul. Partyzantów 12 D, 51-672 Wroc³aw
Jonkisz P., Kuziemska A., Hildebrand W.
Estimation of exogenous creatinine clearance in dogs in clinical practice
Summary
The aim of the study was to prove whether the estimation of exogenous creatinine clearance is useful in clinical practice. Experiments were carried out on 12 dogs of various breeds, aged from 2 to 15 years, both male and female. The dogs were divided into three groups: healthy dogs (A), dogs with suspected kidney insufficiency (B) and dogs with diagnosed kidney insufficiency (C). The dogs were given creatinine intra-venously. Based on the creatinine elimination rate clearance was determined. The value of clearance was within reference norms in the case of dogs from group A, while it was lowered in dogs from group C. In group B two dogs were found to have clearance within the reference value, proving proper glomerular filtration. The other two dogs in this group had a lowered clearance value confirming the diagnosis of kidney insufficiency. The evaluation of kidney filtration function using exogenous creatinine clearance was confirmed as an efficient and useful method, especially for classification of latent kidney insufficiency in animals.
Medycyna Wet. 2006, 62 (11) 1270
spe³nia ca³kowicie warunek reabsorpcji i prawie ca³ko-wicie warunek braku wydzielania kanalikowego. To la-dowe wydzielanie kanalikowe sprawia, ¿e wartoæ kli-rensu kreatyniny (Clcr) jest o oko³o 10% wy¿sza od war-toci klirensu inuliny (Clin) (7). Najczêciej do oznacze-nia stê¿eoznacze-nia kreatyniny stosuje siê modyfikacjê metody Jaffego (15).
W medycynie cz³owieka dla okrelenia klirensu krea-tyniny endogennej stosuje siê dobow¹ zbiórkê moczu. Na podstawie wartoci poziomu kreatyniny w moczu i w surowicy oraz objêtoci zebranego moczu oblicza siê kli-rens (Clcr) ze wzoru:
Ucr × V Clcr = P
cr
gdzie: Ucr stê¿enie kreatyniny w moczu w mg%, V objêtoæ moczu w ml/min., Pcr stê¿enie kreatyniny w osoczu.
Podobne badanie wykonaæ mo¿na równie¿ u psów (2, 3, 5). Wymaga ono jednak przeprowadzenia dobowej zbiórki moczu ze szczególn¹ dba³oci¹ o prawid³owe zmierzenie jego objêtoci. Stwarza to pewne trudnoci i tym samym obni¿a przydatnoæ badania w weterynarii, a szczególnie w praktyce klinicznej. Alternatywn¹ meto-d¹ oznaczenia GRF u psów jest oznaczenie klirensu egzo-gennej kreatyniny (3).
G³ównym za³o¿eniem testu jest jednokrotne podanie do¿ylnie kreatyniny i nastêpnie kilkakrotny, w okrelo-nych odstêpach czasu, pomiar jej stê¿enia w surowicy. Mo¿na oszacowaæ wielkoæ filtracji k³êbuszkowej, ob-serwuj¹c szybkoæ eliminacji kreatyniny, przy za³o¿eniu, ¿e produkcja endogennej kreatyniny jest na sta³ym po-ziomie i jednoczenie przy znanej iloci podanej kreaty-niny. W takim przypadku, aby obliczyæ klirens, mo¿na pos³u¿yæ siê wzorem:
M Cl = AUC
gdzie: M iloæ wprowadzonej substancji, AUC (area under the curve) pole pod krzyw¹ zale¿noci stê¿enie czas (8).
Zakres wartoci referencyjnych klirensu kreatyniny dla psa mieci siê w granicach 2-5 ml/min./kg m.c. (9).
Celem badañ by³o wykazanie przydatnoci w prakty-ce klinicznej oznaczania klirensu egzogennej kreatyni-ny u psów nale¿¹cych do grupy podwy¿szonego ryzyka upoledzenia filtracji k³êbuszkowej lub wykazuj¹cych odchylenia od wartoci referencyjnych poziomów mocz-nika i kreatyniny. Okrelono równie¿ relacje pomiêdzy poziomem mocznika i kreatyniny, i faktycznym kliren-sem kreatyniny w osoczu.
Materia³ i metody
Badanie przeprowadzono na 12 psach ró¿nych ras, obu p³ci, w wieku od 2 do 15 lat, hospitalizowanych w Klinice Chorób Psów i Kotów przy Katedrze Chorób Wewnêtrznych i Paso-¿ytniczych AR we Wroc³awiu. Psy podzielono na 3 grupy (A, B, C). Kryterium podzia³u by³y informacje uzyskane w wywiadzie, wyniki przeprowadzonych badañ klinicznych, laboratoryjnych i dodatkowych badañ obrazowych.
Grupê pierwsz¹ (A) stanowi³y 4 psy ró¿nych ras, w wieku miêdzy 2 a 7 lat, samce i samice. Psy w badaniu klinicznym nie wykazywa³y objawów chorobowych, wczeniej nie cho-rowa³y i nie by³y poddane zabiegom chirurgicznym. By³y one regularnie odrobaczane i szczepione szczepionkami poli-walentnymi. Zwierzêta te uznano za zdrowe. W przesz³oci nie by³y one nara¿one na dzia³anie czynników potencjalnie nefrotoksycznych.
Grupê drug¹ (B) stanowi³y 4 psy, ró¿nych ras, w wieku miêdzy 8 a 13 lat, samce i samice. Psy te w przesz³oci by³y eksponowane na czynniki potencjalnie nefrotoksyczne (licz-ne zabiegi chirurgicz(licz-ne, d³ugotrwa³e terapie antybiotykowe), wystêpowa³y u nich braki apetytu, biegunki i wymioty, poli-uria, polidypsja. Przeprowadzono szczegó³owe badanie kli-niczne, które nie wykaza³o u zwierz¹t objawów chorobowych. Ogólne badanie moczu wykazywa³o nieznaczne obni¿enie ciê¿aru w³aciwego i bia³komocz. W obrazie USG nerki mia³y cechy hypoechogennoci i zatarcia struktury. Wartoci wyników badañ biochemicznych i morfologicznych krwi po-branej od psów grupy B mieci³y siê w zakresach wartoci referencyjnych.
Grupê trzeci¹ (C) stanowi³y 4 psy, ró¿nych ras, w wieku miêdzy 7 a 15 lat, samce i samice. Podobnie jak w grupie B, w przesz³oci by³y one nara¿one na dzia³anie czynników nefrotoksycznych. Wyniki badañ laboratoryjnych biochemicz-nych i morfologiczbiochemicz-nych krwi oraz badañ obrazowych nerek wskazywa³y na uszkodzenie mi¹¿szu nerek. U zwierz¹t tych rozpoznana zosta³a niewydolnoæ nerek.
Zwierzêta hospitalizowano na czas badania. 24 godziny przed wykonaniem badania i podczas jego trwania stosowa-no dietê g³odow¹; zwierzêta mia³y sta³y dostêp do wody. W trakcie prowadzenia badania ograniczano zwierzêtom ruch, w celu zminimalizowania produkcji endogennej kreatyniny. W dniu przeprowadzania testu psy poddawane by³y szczegó-³owemu badaniu klinicznemu i wa¿eniu. Od psów pobierano krew do badañ, w której oznaczano poziom mocznika, kre-atyniny, bia³ka ca³kowitego i morfologiê, a nastêpnie poda-wano w bolusie kreatyninê. Do badania u¿yta zosta³a kreaty-nina w postaci bezwodzianu kreatyniny (C4H7N3O) w dawce 50 mg/kg m.c., któr¹ rozpuszczano w 0,9% NaCl w stosunku 1 mg kreatyniny na 0,15 ml roztworu chlorku sodu. Roztwór przygotowywano ex tempore. P³yn stosowany do rozpuszcze-nia kreatyniny podgrzewano do temperatury oko³o 38°C. Kolejne próbki krwi do oznaczenia kreatyniny pobierano szeciokrotnie w godzinnych odstêpach czasu.
Klirens wyliczany by³ przy pomocy programu Creatinine Clearance Calculator udostêpnionego przez firmê Royal Canin.
Wyniki i omówienie
Przygotowanie i przeprowadzenie testu nie jest k³opot-liwe i jednoczenie dobrze tolerowane przez zwierzêta. Zarówno podanie kreatyniny, jak i kolejne pobrania pró-bek do badañ nie wywo³ywa³y u zwierz¹t stresu. U których psów obserwowano umiarkowan¹ reakcjê nie-pokoju, co jednak nie mia³o wp³ywu na przebieg dowiad-czenia. Badanie nie wywo³a³o negatywnego wp³ywu na stan kliniczny zwierzêcia, nie obserwowano pogorsze-nia samopoczucia ani innych niepo¿¹danych objawów.
Wyniki badañ biochemicznych i morfologicznych krwi wykonanych u psów zdrowych w grupie A mieszcz¹ siê w zakresie wartoci referencyjnych (tab. 1). W przypad-ku tej grupy wartoci wyliczonego klirensu kreatyniny wynios³y od 3,9 do 5,0 ml/min./kg m.c. Zwierzêta w tej grupie cechowa³y siê prawid³ow¹ filtracj¹ k³êbuszkow¹.
Medycyna Wet. 2006, 62 (11) 1271
U psów zakwalifikowanych do grupy B, podejrzanych o chorobê nerek, wykonane wczeniej badania laborato-ryjne i obrazowe jednoznacznie nie potwierdza³y diagno-zy. W dwóch przypadkach wyliczony klirens kreatyniny mieci³ siê w zakresie wartoci referencyjnych (tab. 2, psy nr 1 i 3), w kolejnych dwóch klirens by³ poni¿ej war-toci referencyjnych (psy nr 2 i 4), co wiadczy o upole-dzonej filtracji k³êbuszkowej w tych przypadkach.
U psów z grupy C wartoci badañ laboratoryjnych znacznie odbiega³y od wartoci referencyjnych. W tych przypadkach wartoci wyliczonego klirensu kreatyniny wynosi³y poni¿ej 1,9 ml/min./kg m.c., co potwierdzi³o upoledzenie filtracji k³êbuszkowej, wskazuj¹ce na uszkodzenie struktury budowy morfologicznej nerek.
Wnioski
1. Ocena GFR na podstawie wyznaczenie klirensu egzogennej kreatyniny jest skuteczn¹ i przydatn¹ meto-d¹ diagnostyczn¹ w nefrologii weterynaryjnej.
2. Metoda ta wydaje siê niezwykle przydatna i u¿ytecz-na do kwalifikowania pacjentów, w odniesieniu do któ-rych istniej¹ w¹tpliwoci diagnostyczne, bêd¹cych w sta-nie utajonej sta-niewydolnoci nerek.
Pimiennictwo
1.Braun J. P., Lefebvre H. P., Watson A. D. J.: Creatinine in the dog: a review. Vet. Clin. Pathol. 2003, 32, 162-179.
2.Brown S. A., Finco D. R., Boudinot F. D., Wright J., Taver S. L., Cooper T.: Evaluation of a single injection method, using iohexol, for estimating glomeru-lar filtration rate in cats and dogs. Am. J. Vet. Res. 1996, 57, 105-110. 3.Brown S. A.: Evaluation of single injection method for estimating glomerular
filtration rate in dogs with reduced renal function. Am. J. Vet. Res. 1994, 55, 1470-1473.
4.Finco D. R., Brown S. A., Crowell W. A., Barsanti J. A.: Exogenous creatinine clearance as a measure of glomerular filtration rate in dogs with reduced renal mass. Am. J. Vet. Res. 1991, 52, 1029-1032.
5.Finco D. R., Tabaru H., Brown S. A., Barsanti J. A.: Endogenous creatinine clearance measurement of glomerular filtration rate in dogs. Am. J. Vet. Res. 1993, 54, 1575-1578.
6.Janiak T., Nicpoñ J.: Clearanceu PAH i inuliny u psów oznaczonych jedno-czenie poredni¹ metod¹ Bettgego. Medycyna Wet. 1973, 29, 416-418. 7.Ksi¹¿ek A., Rutkowski B.: Nefrologia. Czelej, Lublin 2004.
8.Larsen R.: Ansestezjologia. Urban&Partner, Wroc³aw 2003.
9.Morgan R. V., Bright R. M., Swartout M. S.: Handbook of Small Animal Practi-ce. Saunders Company, Philadelphia 2003.
10.Nicpoñ J.: Pó³okres (T/2) wydalania kwasu paraaminohipurowego (PAH) i inuliny u owiec i psów zdrowych oraz w niewydolnoci nerek. Weterynaria, Wroc³aw 1976, 119, 116-124.
11.OConnel J. M. B., Romeo J. A., Mudge G. H.: Renal tubular secretion of creati-nine in the dog. Amer. J. Physiol. 1962, 203, 985-990.
12.Or³owski T.: Choroby nerek. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1992. 13.Traczyk Z.: Diagnostyka czynnociowa cz³owieka. Fizjologia stosowana.
Wy-dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1992.
14.Watson A. D. J., Lefebvre H. P., Concordet D.: Plasma exogenous creatinine clearance test in dogs: comparison with other methods and proposed limited sampling strategy. J. Vet. Intern. Med. 2002, 16, 22-23.
15.Wyss M., Kaddurah-Doauk R.: Creatine and creatinine metabolism. Physiol. Rev. 2000, 80, 1107-1213.
Adres autora: dr Pawe³ Jonkisz, ul. Kosynierów Gdyñskich 91/4, 51-687 Wroc³aw; e-mail: jonkisz@wp.pl
Tab. 3. Wyniki badañ morfologicznych i biochemicznych krwi psów grupy C y rt e m a r a p e n a z c a n z O Nrpsa i c o tr a W e n j y c n e r e f e r 1 2 3 4 ) g k ( a s p a s a M 26,5 17,5 56,0 8,0 ) g m ( a n i n y t a e r k a n a d o P 1325 875 2800 400 )l /l o m µ ( a n i n y t a e r K 763 474 370 650 88-159 ). c . m g k /. n i m /l m ( s n e ri l K 1,7 1,7 1,9 1,5 2-5 )l /l o m m ( k i n z c o M 60,1 46,5 24,4 65,4 3,3-8,9 )l / g ( e ti w o k ³ a c o k ³ a i B 62 53 61 54 48-78 )l / G ( y t y c o k u e L 12,0 7,5 8,5 13,2 7,0-15,0 )l / T ( y t y c o rt y r E 4,67 2,82 6,07 3,20 5,5-8,9 )l /l o m m ( a n i b o l g o m e H 7,3 4,6 8,6 4,7 7,5-11,8 )l /l ( t y r k o t a m e H 0,348 0,207 0,414 0,260 0,37-0,55 z c o M a w i c a ³ w a s a m 1,010 1,012 1,013 1,012 1,015-1,045 H p 7,0 6,5 7,0 7,0 5,5-7,0 o k ³ a i b (lad) (++) (+++) (+++) ()
Tab. 1. Wyniki badañ morfologicznych i biochemicznych krwi
psów grupy A Tab. 2. Wyniki badañ morfologicznych i biochemicznych krwipsów grupy B
y rt e m a r a p e n a z c a n z O Nrpsa i c o tr a W e n j y c n e r e f e r 1 2 3 4 ) g k ( a s p a s a M 20,0 10,0 9,0 22,0 ) g m ( a n i n y t a e r k a n a d o P 1000 500 450 1100 )l /l o m µ ( a n i n y t a e r K 94 64 93 88 88-159 ). c . m g k /. n i m /l m ( s n e ri l K 5,0 4,8 3,9 3,9 2-5 )l /l o m m ( k i n z c o M 3,6 3,1 8,8 8,6 3,3-8,9 )l / g ( e ti w o k ³ a c o k ³ a i B 57 57 56 55 48-78 )l / G ( y t y c o k u e L 10,3 14,8 9,2 8,2 7,0-15,0 )l / T ( y t y c o rt y r E 6,22 5,98 8,87 7,20 5,5-8,9 )l /l o m m ( a n i b o l g o m e H 9,5 8,7 11,6 10,2 7,5-11,8 )l /l ( t y r k o t a m e H 0,438 0,400 0,497 0,428 0,37-0,55 z c o M a w i c a ³ w a s a m 1,028 1,022 1,028 1,032 1,015-1,045 H p 6,5 6,0 6,0 6,0 5,5-7,0 o k ³ a i b () () () () () y rt e m a r a p e n a z c a n z O Nrpsa i c o tr a W e n j y c n e r e f e r 1 2 3 4 ) g k ( a s p a s a M 46,5 6,7 27,0 12,5 ) g m ( a n i n y t a e r k a n a d o P 2325 335 1350 625 )l /l o m µ ( a n i n y t a e r K 145 170 150 180 88-159 ). c . m g k /. n i m /l m ( s n e ri l K 4,7 1,9 3,8 1,9 2-5 )l /l o m m ( k i n z c o M 4,0 8,0 7,3 8,8 3,3-8,9 )l / g ( e ti w o k ³ a c o k ³ a i B 63 67 65 53 48-78 )l / G ( y t y c o k u e L 7,0 14,2 9,2 12,0 7,0-15,0 )l / T ( y t y c o rt y r E 7,57 7,44 8,20 5,80 5,5-8,9 )l /l o m m ( a n i b o l g o m e H 11,5 11,9 10,5 7,9 7,5-11,8 )l /l ( t y r k o t a m e H 0,559 0,538 0,430 0,390 0,37-0,55 z c o M a w i c a ³ w a s a m 1,015 1,013 1,013 1,017 1,015-1,045 H p 6,0 6,5 6,5 6,5 5,5-7,0 o k ³ a i b (+) lad (+) (+) ()
