Analizy farmakoekonomiczne w ocenie efektywności programów zdrowotnych w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej

Pełen tekst

(1)Zeszyty Naukowe nr. 849. Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie. 2011. Bartłomiej Wrona Katedra Rachunkowości Finansowej. Analizy farmakoekonomiczne w ocenie efektywności programów zdrowotnych w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej 1. Wprowadzenie Zmiany polityczne i gospodarcze na przełomie lat 80. i 90. XX w. w Polsce spowodowały odejście od zasad gospodarki nakazowo-rozdzielczej, co również dotyczyło działalności służby zdrowia. Musiała ona dostosować się do uwarunkowań, jakie określa gospodarka rynkowa. To właśnie rynek stał się narzędziem wymuszającym ekonomiczną racjonalność gospodarowania, grożąc bankructwem i eliminacją podmiotów, które się do niego nie dostosują. Reforma wprowadzona 1 stycznia 1999 r. zmieniła w istotny sposób strukturę finansowania służby zdrowia. System budżetowy zastąpiony został powszechnym systemem ubezpieczeń zdrowotnych. Utworzono Kasy Chorych (zastąpione 1 kwietnia 2003 r. Narodowym Funduszem Zdrowia), które stały się niezależnym płatnikiem świadczeń zdrowotnych zawierającym umowy na świadczenie usług zdrowotnych z konkretnymi podmiotami ochrony zdrowia. W Polsce istnieje obecnie rozbudowany system opieki publicznej i niepublicznej oraz uzupełniająca go prywatna opieka zdrowotna. System ochrony zdrowia finansowany jest z publicznych środków pochodzących ze składek na ubezpieczenie zdrowotne będących w dyspozycji Narodowego Funduszu Zdrowia, budżetu państwa, budżetów samorządów terytorialnych na szczeblu gminnym, powiatowym i wojewódzkim. Wszystkie jednostki ochrony zdrowia działające w nowej.

(2) 162. Bartłomiej Wrona. sytuacji ekonomicznej, w tym również samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, zostały zmuszone do racjonalnego i efektywnego działania, a także ponoszenia odpowiedzialności finansowej za podejmowane decyzje, osiągane przychody, ponoszone koszty i realizowane zyski. Istotną kwestią stało się również podejmowanie decyzji, co do wyboru stosowanych procedur medycznych, leków i programów zdrowotnych. Mając do wyboru kilka możliwości, należy wybrać taką metodę, która będzie skuteczna z punku widzenia pacjenta (doprowadzi do wyleczenia), jak również tania pod względem możliwości jej sfinansowania, przy założeniu posiadania ograniczonych środków finansowych. Narzędziem, które mogłoby zapewnić spełnienie tego postulatu, mogą stać się analizy farmakoekonomiczne porównujące efektywność kliniczną terapii, jak i jej koszty. 2. Miejsce samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w systemie ochrony zdrowia Zdrowie, opieka zdrowotna i polityka zdrowotna to istotne elementy polityki społecznej każdego kraju. Za najlepszy system opieki zdrowotnej uważany jest taki, który próbuje godzić możliwość powszechnego i równego dostępu do świadczeń zdrowotnych z prowadzeniem skutecznej polityki zdrowotnej przez państwo. To dogmat powszechnie akceptowany, jednak niezmiernie trudny do spełnienia, zwłaszcza w kontekście ekonomii oraz efektywności zarządzania. Ochrona i promocja zdrowia są zadaniami o charakterze publicznym, wynikającym z Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej. Realizowane są przez państwo oraz samorządy terytorialne. Do tego celu tworzone są zakłady opieki zdrowotnej, których zasady funkcjonowania reguluje ustawa1. W myśl zawartych w niej przepisów zakład opieki zdrowotnej definiowany jest jako wyodrębniony organizacyjnie zespół osób i środków majątkowych utworzonym i utrzymywanym w celu udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia. Zakład opieki zdrowotnej może być również utworzony w celu prowadzenia badań naukowych i prac badawczo-rozwojowych lub realizacji zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia. Zakładem opieki zdrowotnej jest2:. Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91, poz. 408 ze zm.). 1. Zob. art. 2, ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91, poz. 408 ze zm.). 2.

(3) Analizy farmakoekonomiczne w ocenie…. 163. – szpital, zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy, sanatorium, prewentorium, inny (niewymieniony z nazwy) zakład przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych, – przychodnia, ośrodek zdrowia, poradnia, – pogotowie ratunkowe, – pracownia diagnostyczna, – pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji, – zakład rehabilitacji leczniczej. W zależności od organu założycielskiego można wyróżnić publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Publiczny zakład opieki zdrowotnej to zakład utworzony przez: – ministra lub centralny organ administracji rządowej, – wojewodę, – jednostkę samorządu terytorialnego, – państwową uczelnię medyczną lub państwową uczelnię prowadzącą działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych. Niepubliczny zakład opieki zdrowotnej może być utworzony przez: – kościół i związek wyznaniowy, – pracodawcę, – fundację, związek zawodowy, samorząd zawodowy lub stowarzyszenie, – krajową albo zagraniczną osobę prawną lub fizyczną, – spółkę nie mającą osobowości prawnej. Publiczne zakłady opieki zdrowotnej prowadzą działalność w formie: samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, jednostek budżetowych, zakładów budżetowych3. Prowadzone są najczęściej w formie samodzielnego zakładu. Podlega on obowiązkowi rejestracji w Krajowym Rejestrze Sądowym i z chwilą wpisania uzyskuje osobowość prawną. Zakłady takie pokrywają samodzielnie z posiadanych środków i uzyskanych przychodów koszty prowadzonej działalności oraz regulują zobowiązania. Głównym źródłem finansowania SPZOZ są przychody z tytułu świadczonych usług, pokrywane w przeważającej części z funduszu ubezpieczenia zdrowotnego. Zakład może też świadczyć usługi częściowo lub całkowicie odpłatne. Dopuszczalne jest również prowadzenie wydzielonej działalności gospodarczej służącej pozyskaniu dodatkowych środków finansowych. Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej mogą również. 3 Por. Finanse publiczne i prawo finansowe, red. C. Kosikowski i E. Ruśkowski, Dom Wydawniczy ABC, Warszawa 2006, s. 464–468; E. Malinowska-Misiąg, W. Misiąg, Finanse publiczne w Polsce, Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis Sp. z o.o., Warszawa 2006, s. 320–322..

(4) 164. Bartłomiej Wrona. otrzymywać dotacje budżetowe, ale powinny być one jedynie uzupełniającym źródłem finansowania jego działalności. Publiczny zakład opieki zdrowotnej może być prowadzony również w formie jednostki budżetowej lub zakładu budżetowego. Dzieje się tak, gdy prowadzenie go w formie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej byłoby niecelowe lub przedwczesne. Decyzję w tej sprawie podejmuje organ założycielski, po dokonaniu analizy zakresu i charakteru działalności zakładu opieki zdrowotnej w odniesieniu do potrzeb zdrowotnych określonego obszaru lub określonej grupy ludności oraz oceny możliwości pozyskiwania przez zakład opieki zdrowotnej dodatkowych środków finansowych przy nieograniczeniu praw ludności do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych. W takim wypadku publiczny zakład opieki zdrowotnej prowadzi gospodarkę finansową na zasadach określonych w ustawie o finansach publicznych. Głównym zadaniem zakładów opieki zdrowotnej jest udzielanie świadczeń zdrowotnych, czyli podejmowanie działań służących ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia społeczeństwa oraz innych działań medycznych wynikających z procesu leczenia. Świadczenia zdrowotne udzielane są w ramach procedur medycznych4 w ośrodkach kosztów. Procedura medyczna to podstawowe świadczenie zdrowotne, które może być nośnikiem kosztu w ośrodku je wykonującym. Równocześnie jest to świadczenie powtarzalne i możliwe do wyodrębnienia w sposób samodzielny5. 3. Analiza farmakoekonomiczna w jednostkach służby zdrowia Zarządzanie zakładem opieki zdrowotnej wymaga od jego kierownictwa ciągłego podejmowania decyzji. Ich trafność stanowi o efektywności i skuteczności działań gospodarczych, dlatego analiza ekonomiczna, a szczególnie analiza finansowa, nabrała w ostatnim czasie dużego znaczenia jako czynnik oceny i podstawy podejmowania decyzji. Analiza oznacza bowiem nie tylko badanie cech, struktur i wewnętrznych oraz zewnętrznych zależności skomplikowanego zjawiska lub przedmiotu, ale również badanie i symulowanie efektów działań lub ich zaniechanie, badanie poznanych cech, zależności i struktur6. 4 Por. Międzynarodowa klasyfikacja procedur medycznych, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalus, Kraków 1999.. W. Stylo, Ile kosztuje wykonanie poszczególnych świadczeń w zakładach opieki zdrowotnej?, „Zdrowie i Zarządzanie” 1999, nr 2, s. 44. 5. T. Waśniewski, W. Skoczylas, Teoria i praktyka analizy finansowej w przedsiębiorstwie, Fundacja Rozwoju Rachunkowości w Polsce, Warszawa 2002, s. 4. 6.

(5) Analizy farmakoekonomiczne w ocenie…. 165. Wzrost znaczenia analizy ekonomicznej w zarządzaniu podmiotami ochrony zdrowia sprawia, ze zajmuje ona wysoką pozycję wśród funkcji zarządzania. Analiza to metoda badania naukowego mająca zastosowanie w utrwalaniu warunków i sposobów działania, ale przede wszystkim w zmniejszaniu lub likwidacji niegospodarności i marnotrawstwa. Efekt taki może być osiągnięty, jeżeli osoby zarządzające zakładem opieki zdrowotnej uzyskają właściwie zanalizowane informacje. Powinny one umożliwiać: – prawidłową ocenę sytuacji jednostki, – ocenę wpływu czynników zewnętrznych i wewnętrznych, – podejmowanie odpowiednich decyzji w zarządzaniu przedsiębiorstwem7. Analiza dokonywana w jednostkach służby zdrowia powinna dać odpowiedź czy dotychczasowa działalność przyniosła zamierzony efekt (analiza ex post), z drugiej zaś strony zaprezentować kierunki i sposoby doskonalenia dalszej działalności (analiza ex ante). Analiza ekonomiczna powinna być przede wszystkim użytecznym narzędziem dla menedżerów zakładów opieki zdrowotnej umożliwiającym8: – ocenę wyników oraz wykrycie niedociągnięć i słabych punktów w pracy zakładu, – ustalenie sposobów usprawnienia działania zakładu opieki zdrowotnej, – określenie obszarów zbytu usług medycznych, – przygotowanie wytycznych umożliwiających wdrożenie decyzji o charakterze zarówno strategicznym, jak i operacyjnym. Poprawność analizy przeprowadzanej przez jednostki ochrony zdrowia zależeć będzie od wielu czynników, do których zaliczyć należy9: – wartość poznawczą, realność i porównywalność danych liczbowych, – prawidłowość stosowanych metod, – umiejętności i kwalifikacje pracowników sporządzających analizę finansową, – sposób organizacji prac analitycznych, – zainteresowanie zarządzających uzyskaniem rzetelnej, wiarygodnej i obiektywnej oceny. Według Światowej Organizacji Zdrowia, oceniając procedury medyczne, należy brać pod uwagę nie tylko ich skuteczność, ale również efektywność. Funkcjonowanie współczesnej ochrony zdrowia związane jest z ciągłym brakiem L. Bednarski, Analiza finansowa w przedsiębiorstwie, PWE, Warszawa 2000, s. 7.. 7. S. Chwierut i in., Elementy zarządzania finansowego w ochronie zdrowia, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków 2000, s. 90. 8. B. Micherda, Współczesna rachunkowość w kreowaniu wiarygodnego obrazu działalności jednostki gospodarczej, Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej w Krakowie, Kraków 2004, s. 147. 9.

(6) Bartłomiej Wrona. 166. środków finansowych. Wszystkie rozwinięte państwa borykają się z problemem lawinowo rosnących kosztów opieki zdrowotnej i pogarszającej się ich jakości. Wzrost nakładów na opiekę zdrowotną spowodowało kilka czynników, z których najważniejsze to: – starzenie populacji, – pojawienie się nowych, kosztownych w leczeniu chorób (AIDS, nowotwory), – związana z tym konieczność wprowadzenia nowych metod leczenia, – wzrost kosztów badań naukowych nad nowymi lekami. Dysponując ograniczonymi zasobami w ochronie zdrowia, poszukiwane są bardziej skuteczne i mniej kosztowne metody leczenia. Dyscypliną, która zajmuje się tym problemem stała się farmakoekonomika. To dziedzina nauki i praktyki znajdująca się na pograniczu ekonomii, ekonomiki zdrowia, medycyny i farmacji. Jej początki sięgają lat 60. XX w., kiedy to w USA oraz Wielkiej Brytanii zaczęto liczyć koszty terapii na potrzeby płatników (ubezpieczycieli i rządu) za świadczenia medyczne. Silna konkurencja wśród firm farmaceutycznych i ubezpieczeniowych oraz dynamicznie zwiększająca się liczba dostępnych leków zrodziły potrzebę dokonywania wyboru właściwego leku na podstawie jasnych i przejrzystych kryteriów. Za podstawę takiego wyboru uznano kliniczną i ekonomiczną ocenę efektywności leku10. Termin „farmakoekonomika” pochodzi od greckiego słowa pharmakon – lek i oikonomia – oszczędność. Farmakoekonomika to ekonomiczna ocena produktów farmaceutycznych polegająca na analizie porównawczej pod względem ich kosztów i konsekwencji11. Farmakoekonomika zatem zajmuje się analizowaniem relacji pomiędzy kosztami i wynikami alternatywnych metod leczenia i dostarcza argumentów pomagających w wyborze najlepszej metody. Wykorzystanie wyników analiz farmakoekonomicznych w konsekwencji służyć ma zwiększeniu opłacalności leczenia. Farmakoekonomika szczegółowo analizuje koszty i korzyści płynące z zastosowania terapii i stanowi użyteczne narzędzie przy podejmowaniu decyzji o wyborze najbardziej opłacalnych sposobów leczenia przy ograniczonych środkach finansowych przeznaczonych na ochronę zdrowia. Analizy farmakoekonomiczne powinny dostarczać informacji niezbędnych do podejmowania decyzji związanych z programami zdrowotnymi poprzez odpowiedź na następujące pytania12: – jaki jest wynik programu zdrowotnego? 10 E. Orlewska, Podstawy farmakoekonomiki, Oficyna Wydawnicza UNIMED, Warszawa 1999, s. 14–15. 11 E. Orlewska, E. Nowakowska, Farmakoekonomika, Wydawnictwo Akademii Medycznej w Poznaniu, Poznań 2004, s. 9.. Por. E. Orlewska, E. Nowakowska, op. cit., s. 10.. 12.

(7) Analizy farmakoekonomiczne w ocenie…. 167. – jaki jest koszt programu zdrowotnego? – czy dany program zdrowotny stanowi opłacalną drogę uzyskania celu? – czy dany program zdrowotny jest opłacalny w porównaniu z alternatywnym wykorzystaniem tych samych zasobów? Farmakoekonomika koncentruje więc uwagę na relacjach pomiędzy kosztami i wynikami. Kosztami w analizie farmakoekonomicznej są wielkości nakładów zużytych w realizacji programu zdrowotnego poniesione w celu uzyskania wyniku, to jest rzeczywistego skutku jego działania w warunkach naturalnych, mającego znaczenie kliniczne oraz uwzględniającego jakość życia13. Wyniki programów zdrowotnych podzielić można na: zdrowotne (uwzględniające np. zmiany w śmiertelności), ekonomiczne (oszczędności wynikające ze zmniejszenia kosztów choroby bądź wyboru innej metody leczenia). Do oceny ekonomicznej programów zdrowotnych można posłużyć się różnymi typami analiz farmakoekonomicznych: – analizą minimalizacji kosztów, – analizą efektywności kosztów, – analizą użyteczności kosztów, – analizą wydajności kosztów, – analizą kosztów i konsekwencji. Analiza minimalizacji kosztów może być zastosowana, jeśli wiarygodne dowody naukowe potwierdzają, że wyniki porównywanych programów zdrowotnych są identyczne. W takim wypadku analiza polega tylko na porównaniu kosztów14. Analiza efektywności kosztów jest pełną analizą farmakoekonomiczną, w której identyfikuje się, mierzy, ocenia i porównuje koszty oraz wyniki różnych programów zdrowotnych. W analizie efektywności kosztów wyniki przedstawiane są w jednostkach naturalnych, takich jak: odsetek wyleczeń, zyskane lata życia, czas wolny od objawów choroby. Warunkiem umożliwiającym przeprowadzenia tego typu analizy jest zastosowanie dla porównywanych programów zdrowotnych tej samej jednostki pomiaru wyniku15. Analiza użyteczności kosztów jest specyficzną postacią analizy efektywności kosztów, w której wyniki programów zdrowotnych wyrażone są w latach życia skorygowanych o jakość (quality of life adjusted life years – QALY). Analiza ta. 13. Por. E. Orlewska, E. Nowakowska, op. cit., s. 12, 21.. J. Lis, M. Głasek, Skutki ograniczania kosztów zużycia leków w krajach Unii Europejskiej [w:] Ochrona zdrowia i gospodarka. Dylematy zarządzania, red. K. Ryć, Z. Skrzypczak, Wydawnictwo Naukowe Wydziału Zarządzania Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 2006, s. 146. 14. I. Rydlewska-Liszkowska, B. Jugo, Z. Deroń, Wybrane problemy ewaluacji ekonomicznej w opiece zdrowotnej, Instytut Medycyny Pracy, Łódź 1999, s. 14. 15.

(8) Bartłomiej Wrona. 168. wskazuje, który z programów zdrowotnych najlepiej spożytkował wydane na niego pieniądze16. Analizę użyteczności kosztów powinno się stosować, gdy17: – zależna od zdrowia jakość życia jest jednym z istotnych wyników analizowanych programów, – wyniki programów są bardzo różnorodne i konieczne jest znalezienie dla nich wspólnej jednostki, umożliwiającej porównanie (QALYs umożliwiają porównanie pod względem stanu zdrowia relatywnej wartości jednego życia ludzkiego z innym), – dany program porównuje się z innym, ocenionym już za pomocą analizy efektywności. W analizie wydajności kosztów18 zarówno koszty, jak i wyniki muszą być wyrażone w jednostkach monetarnych. Często mylnie mianem analizy wydajności kosztów określa się analizy, które w rzeczywistości porównują tylko koszty alternatywnych programów, czyli są częściowymi ocenami ekonomicznymi. Stosując analizę wydajności kosztów, można oceniać pojedynczy pogram lub porównywać kilka programów. W wypadku pojedynczego programu analiza wydajności kosztów określa, czy realizacja danego programu pozwala uzyskać minimum założonego wcześniej zysku, zaś w wypadku kilku programów analiza wydajności kosztów określa, który z nich przynosi największy zysk. Zależność pomiędzy korzyściami a kosztami można przedstawić w postaci współczynnika korzyści/koszty, wartości korzyści netto, wewnętrznej stopy zysku (rentowność). Najodpowiedniejszą metodą szacowania wyników w analizie wydajności kosztów jest obecnie metoda gotowości do płacenia (willingness to pay – WTP). Analiza kosztów i konsekwencji (identyfikacji kosztów) stanowi najprostszą w formie, a zarazem najbardziej wszechstronną prezentację informacji dotyczących programów zdrowotnych. Jest to lista kosztów i wyników, bez końcowej kalkulacji współczynnika efektywności / użyteczności kosztów. Lista ta może być użyta jako niezależna analiza do porównania dwóch lub więcej programów, a może też być podstawą analiz innych typów, np. analizy efektywności kosztów. Zaletą analizy konsekwencji kosztów jest to, że wszechstronnie przedstawia dane, a zarazem daje. 16 Strategia, finanse i koszty szpitala, red. J. Stępniewski, Wolters Kluwer Polska Sp. z o.o., Warszawa 2008, s. 358–359. 17 I. Rydlewska-Liszkowska, Podstawy ekonomiki zdrowia, Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2006, s. 83.. E. Orlewska, E. Nowakowska, op. cit., s. 43–46.. 18.

(9) Analizy farmakoekonomiczne w ocenie…. 169. odbiorcy wgląd do tych danych, które najbardziej go interesują. Analiza służy ocenie kosztów, nie ocenia natomiast efektów klinicznych ani ekonomicznych19. Analizy farmakoekonomiczne mają szerokie zastosowanie. Zainteresowani nimi powinni być wszyscy, którzy mają wpływ na wydatkowanie pieniędzy na ochronę zdrowia tj.: płatnicy (rząd i ubezpieczyciele), lekarze, komitety terapeutyczne szpitali, firmy farmaceutyczne, pacjenci, naukowcy. Rząd i ubezpieczyciele muszą podjąć odpowiedzialne decyzje dotyczące wydatków środków budżetowych. Decyzje związane z refundacją leków i ich rejestracją powinny być poparte wiarygodnymi analizami, gdyż: – lekarze przepisują leki więc również powinni znać nie tylko ich skuteczność, ale również opłacalność zalecanej terapii; – komitety terapeutyczne tworzą receptariusze szpitali, czyli listy leków dopuszczonych do obrotu w szpitalu i zalecanych w leczeniu poszczególnych schorzeń. Receptariusz ma więc za zadanie nie tylko pomoc w wyborze leków, ale również optymalizację wydatków; – firmy farmaceutyczne za pomocą analizy farmakoekonomicznej mogą określać zapotrzebowanie na nowy lek, natomiast później analiza ma ogromne znaczenie w wypadku ubiegania się o refundację. Może być również wykorzystywana w marketingu (reklama medialna czy bezpośrednia – rozmowy z lekarzami); – pacjenci szukają gwarancji, że sposób, w jaki będą leczeni, i dobór leków da im gwarancję wyboru jak najlepszej i najbardziej efektywnej metody; – naukowcy korzystają z analiz farmakoekonomicznych, prowadząc badania naukowe nad lekami już istniejącymi bądź tymi, które dopiero powstają; – analizy farmakoekonomiczne wymagają identyfikacji kosztów, jak również ich późniejszej klasyfikacji w rachunku kosztów. Istnieje wiele sposobów klasyfikacji kosztów (między innymi dla celów księgowych), natomiast w ekonomicznej ocenie programów zdrowotnych koszty podzielone są na trzy zasadnicze grupy: koszty bezpośrednie, koszty pośrednie, koszty niewymierne. Koszty bezpośrednie to wydatki bezpośrednio związane z leczeniem. Wśród nich można wyróżnić: a) medyczne – w odniesieniu do procesu leczenia. Są to przede wszystkim koszty leków, badań diagnostycznych, płace personelu medycznego i pielęgniarskiego, koszty hospitalizacji czy też zużytych materiałów oraz wyposażenia medycznego, b) niemedyczne – to wszystkie inne koszty ponoszone przez pacjenta będące bezpośrednim wynikiem choroby lub leczenia. Do kosztów tych zaliczyć można transport chorego, wyżywienie w szpitalu, opiekę nad dzieckiem. Ekonomika medycyny, red. J. Fedorowski, R. Niżankowski, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, s. 16–17. 19.

(10) 170. Bartłomiej Wrona. Koszty bezpośrednie stosunkowo łatwo da się wycenić, czyli podać ich wartość w pieniądzu. Koszty pośrednie to przede wszystkim zasoby utracone w wyniku choroby oraz wszelkie finansowe konsekwencje związane z chorobą aktywnej wcześniej zawodowo osoby (utrata zarobków, zdolności do pracy i powodowane tym obciążenia psychiczne chorego i jego rodziny). Są one trudne do policzenia. Koszty niewymierne to konsekwencje schorzenia upośledzającego jakość życia osoby chorej, to straty związane z cierpieniem i bólem chorego. Nie można ich wycenić, gdyż zależą od subiektywnych odczuć chorego. Według kryterium stopnia zmienności można wyróżnić koszty stałe i zmienne. Wyróżnienie takie jest ważne w kontekście zarządzania finansami jednostki ochrony zdrowia, gdyż pozwala planować ponoszenie pewnych kosztów w czasie. Koszty stałe to koszty niezmienne bez względu na zakres, jakość i poziom świadczonych usług medycznych. Koszty te muszą zostać poniesione, a ich poziom jest niezależny od rozmiarów prowadzonej działalności. Zaliczyć do nich należy koszty płac pracowników zatrudnionych na podstawie umów o prace, amortyzację środków trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych, podatek od nieruchomości, koszty związane z utrzymaniem posiadanych budynków. Koszty zmienne reagują na wahania w skali działalności, zależą od liczby pacjentów oraz od liczby świadczonych usług medycznych. Zaliczamy do nich koszty leków, sprzętu jednorazowego użytku oraz płace osób zatrudnionych na podstawie umów-zleceń. Można dodatkowo wyróżnić: koszty proporcjonalne, koszty degresywne, koszty progresywne. Koszty zmienne proporcjonalne zmieniają się w takim samym stopniu jak liczba świadczonych usług (koszty leków, sprzętu jednorazowego użytku, zużycie odczynników chemicznych w laboratoriach). Koszty zmienne degresywne wzrastają wraz ze wzrostem działalności, ale w mniejszym stopniu niż wzrost działalności (np. :koszty obsługi pacjentów). Koszty zmienne progresywne również wzrastają wraz ze wzrostem działalności, ale w stopniu większym (np.: płace za godziny nadliczbowe). 4. Zakończenie Farmakoekonomika to dziedzina wiedzy, ale także doskonałe narzędzie praktyczne. Pozwala zorientować się, w jaki sposób należy podchodzić do kosztów i sposobów leczenia. Zadaniem oceny technologii medycznej jest dbanie o to, by dopuszczone do stosowania (i bardzo często refundowane) metody leczenia były.

(11) Analizy farmakoekonomiczne w ocenie…. 171. bezpieczne i skuteczne dla pacjentów20. Terapia w warunkach dysponowani niewystarczającymi środkami finansowymi polega na dokonywaniu trudnych i niepopularnych wyborów, które mogą być jednak poparte analizami farmakoekonomicznymi. Podejmując decyzje ekonomiczne, należy również pamiętać o tym, że w wypadku ochrony zdrowia ludzkiego, wartości najwyższej, powinien liczyć się nie tylko rachunek ekonomiczny, ale ratowanie życia ludzkiego za wszelką cenę. Literatura Bednarski L., Analiza finansowa w przedsiębiorstwie, PWE, Warszawa 2000. Chwierut S. i in., Elementy zarządzania finansowego w ochronie zdrowia, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków 2000. Ekonomika medycyny, red. J. Fedorowski, R. Niżankowski, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002. Finanse publiczne i prawo finansowe, red. C. Kosikowski i E. Ruśkowski, Dom Wydawniczy ABC, Warszawa 2006. Lis J., Głasek M., Skutki ograniczania kosztów zużycia leków w krajach Unii Europejskiej [w:] Ochrona zdrowia i gospodarka. Dylematy zarządzania, red. K. Ryć, Z. Skrzypczak, Wydawnictwo Naukowe Wydziału Zarządzania Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 2006. Malinowska-Misiąg E., Misiąg W., Finanse publiczne w Polsce, Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis Sp. z o.o., Warszawa 2006. Międzynarodowa klasyfikacja procedur medycznych, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalus, Kraków 1999. Micherda B., Współczesna rachunkowość w kreowaniu wiarygodnego obrazu działalności jednostki gospodarczej, Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej w Krakowie, Kraków 2004. Orlewska E., Podstawy farmakoekonomiki, Oficyna Wydawnicza UNIMED, Warszawa 1999. Orlewska E., Nowakowska E., Farmakoekonomika, Wydawnictwo Akademii Medycznej w Poznaniu, Poznań 2004. Rydlewska-Liszkowska I., Podstawy ekonomiki zdrowia, Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2006. Rydlewska-Liszkowska I., Jugo B. , Deroń Z., Wybrane problemy ewaluacji ekonomicznej w opiece zdrowotnej, Instytut Medycyny Pracy, Łódź 1999. Rój J., Sobiech J., Zarządzanie finansami szpitala, Wolters Kluwer Sp. z o.o., Warszawa 2006. Strategia, finanse i koszty szpitala, red. J. Stępniewski, Wolters Kluwer Polska Sp. z o.o., Warszawa 2008. Stylo W., Ile kosztuje wykonanie poszczególnych świadczeń w zakładach opieki zdrowotnej?, „Zdrowie i Zarządzanie” 1999, nr 2. J. Rój, J. Sobiech, Zarządzanie finansami szpitala, Wolters Kluwer Sp. z o.o., Warszawa 2006, s. 104. 20.

(12) 172. Bartłomiej Wrona. Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91, poz. 408 ze zm.). Waśniewski T., Skoczylas W., Teoria i praktyka analizy finansowej w przedsiębiorstwie, Fundacja Rozwoju Rachunkowości w Polsce, Warszawa 2002. Pharmaco-economic Analysis in the Assessment of the Effectiveness of Health Programmes in Independent Public Health Care Institutions The aim of this article is to address the problem of applying pharmaco-economic analysis in independent public health care institutions. These institutions have limited financial resources at their disposal and must make efficient use of them, and make responsible choices concerning medical procedures and health programmes. Pharmaco-economic analysis, which compares the clinical effectiveness of therapy and its cost, should be a tool used to aid these choices..

(13)