Sylwia Krzemińska, Adriana Borodzicz-Cedro, Marta Arendarczyk
Wpływ edukacji na jakość życia i ponowne hospitalizacje
u chorych z niewydolnością serca
Effect of Education on Quality of Life and Re-Hospitalization in Patients
with Heart Failure
Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Streszczenie
Wprowadzenie. Doświadczenia wielu krajów europejskich, Stanów Zjednoczonych i Japonii wykazały, że dzięki
kompleksowym programom promującym nowoczesną prewencję, diagnostykę i terapię można opanować i zde-cydowanie ograniczyć epidemię chorób sercowo-naczyniowych. W ostatnich latach medycyna poczyniła znaczne postępy w leczeniu niewydolności serca, dlatego jest możliwe: zmniejszenie tempa rozwoju choroby, złagodzenie objawów choroby, wydłużenie życia i poprawa jego jakości. W tym obszarze ważna jest rola pielęgniarki eduka-cyjnej i promotora zdrowia.
Cel pracy: Ocena stylu życia i wyselekcjonowanie czynników ryzyka poddających się modyfikacji u chorych
z niewydolnością serca, kształtowanie u tych chorych wiedzy i umiejętności zdrowego stylu życia przez wdrażanie programu edukacyjnego, ocena skuteczności działań edukacyjnych, analiza liczby hospitalizacji.
Materiał i metody. W badaniu wzięło udział 100 chorych z niewydolnością serca leczonych w Oddziale
Kardiologicznym Dolnośląskiego Szpitala Specjalistycznego im. T. Marciniaka we Wrocławiu. 50 pacjentów było ankietowanych przy standardowym postępowaniu leczniczo-pielęgnacyjnym, pozostałych 50 poddano dodat-kowej edukacji zdrowotnej przez zespół terapeutyczny. Wszyscy pacjenci byli ponownie ankietowani po upływie 1 miesiąca i 1 roku dla sprawdzenia, czy nastąpiła zmiana stylu życia chorych i czy uzyskane informacje przyczyniły się do poprawy skuteczności leczenia niewydolności serca i zmniejszenia liczby hospitalizacji u tych chorych. Do badań wykorzystano kwestionariusz NHP, kwestionariusz oceny czynników ryzyka według własnego opracowania, materiały edukacyjne dla pacjentów.
Wnioski. Działania edukacyjne przyczynią się do poprawy jakości życia, samoopieki i samopielęgnacji oraz
zmniejsze-nia liczby ponownych hospitalizacji u chorych z niewydolnością serca (Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 1, 57–64).
Słowa kluczowe: edukacja, prewencja, jakość życia, niewydolność serca, czynniki ryzyka.
Abstract
Background. The experience of many European countries, the United States and Japan have shown that
compre-hensive programs to promote prevention and control can reduce the epidemic of cardiovascular disease. In recent years, medicine has made significant progress in the treatment of heart failure therefore it is possible reduce the rate of disease development, alleviate symptoms, extending life and improving its quality. In this area a role of the educational nurse and the health promoter is important.
Objectives. Evaluation of lifestyle, selection of risk factors undergoing modifications in patients with heart failure,
development of knowledge and skills of healthy lifestyles by implementing an educational program, evaluate the effectiveness of educational activities, analysis of the number of the hospitalization.
Material and Methods. The study involved 100 patients with heart failure, treated at the Department of Cardiology
T. Marciniak Silesian Specialist Hospital in Wroclaw. 50 patients were interviewed with a standard medical and nursing care proceedings, 50 were subjected to additional health education by the therapeutic team. All patients were re-interviewed after 1 month and 1 year to determine if there is a change of life style and whether the informa-tion helped to improve the effectiveness of treatment of heart failure and reduce the number of hospitalizainforma-tions. NHP questionnaire, questionnaire to assess risk factors by themselves, educational materials for patients.
Conclusions. Educational activities will contribute to improving the quality of life, self-care and reduce the number
of re-hospitalization in patients with heart failure (Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 1, 57–64).
Key words: education, prevention, quality of life, heart failure, risk factors.
Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 1, 57–64 ISSN 2082-9876
PrACE OrygINAlNE
Badania epidemiologiczne na temat niewydol-ności serca rozpoczęły się w 1948 r. we Framin-gham (FraminFramin-gham Heart Study). Opublikowane w 1991 r. przez Kannela et al. wyniki tych badań wskazywały, że zastoinowa niewydolność ser-ca występuje u 0,5% dorosłej populacji w wieku 35–64 lat i zwiększa się do 1% w populacji powyżej 64 r.ż., osiągając w przedziale wieku 80 lat i więcej odsetek 10%. Niewydolność serca powoduje dużą śmiertelność, ponad 50% mężczyzn i 50% kobiet umiera w ciągu 5 lat, a 80% mężczyzn i 66% kobiet w ciągu 10 lat trwania choroby [1].
Do głównych przyczyn niewydolności serca zalicza się nadciśnienie tętnicze, chorobę niedo-krwienną serca i chorobę reumatyczną serca. Istot-ną rolę w rozwijaniu się przewlekłej niewydolności serca odgrywają tzw. czynniki ryzyka chorób ser-cowo-naczyniowych, jak: zaburzenia gospodarki lipidowej (hipercholesterolemia), palenie papiero-sów, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzyca), otyłość [1].
W ostatnich latach medycyna poczyniła znacz-ne postępy w leczeniu niewydolności serca, dlatego jest możliwe: zmniejszenie tempa rozwoju choro-by, złagodzenie objawów chorochoro-by, wydłużenie ży-cia i poprawa jego jakości. Śmiertelność i chorobo-wość w przewlekłej niewydolności serca pozostaje nadal duża mimo postępu w leczeniu farmakolo-gicznym związanym z coraz szerszym wprowa-dzaniem w życie „medycyny opartej na faktach”. Po wypisaniu ze szpitala ok. 25% chorych umiera, a wskaźnik ponownych hospitalizacji w okresie półrocznym sięga 25–50% [2].
Doświadczenia wielu krajów europejskich, Stanów Zjednoczonych i Japonii jednoznacznie wykazały, że dzięki kompleksowym programom promującym nowoczesną prewencję, diagnostykę i terapię można opanować i zdecydowanie ograni-czyć epidemię chorób sercowo-naczyniowych. Po-twierdziły to również polskie doświadczenia.
Obecnie o wiele większy nacisk kładzie się też na zapobieganie i optymalne leczenie wszystkich chorób, mogących doprowadzić do niewydolności serca, takich jak wspomniana już choroba wień-cowa, nadciśnienie tętnicze lub wady zastawkowe serca (leczenie przyczynowe). Należy podkreślić, że – tak jak w przypadku wielu innych chorób – leczenie niewydolności serca wymaga ścisłej współpracy chorego z zespołem terapeutycznym. Konieczne jest stosowanie się do wszystkich za-leceń dotyczących sposobu życia i przyjmowania leków. regularny kontakt z lekarzem, omawianie z nim wszelkich problemów i wątpliwości związa-nych ze stanem zdrowia mają podstawowe znacze-nie. Każdy chory jest inny, dlatego leczenie należy dostosować do indywidualnej sytuacji. W leczeniu pacjentów z niewydolnością serca wyróżnia się
3 zasadnicze elementy: zmiana stylu życia (od-powiednia dieta, aktywność fizyczna), leczenie przyczynowe, leczenie objawowe. Wprowadzenie zmian w stylu życia w zakresie diety i aktywności fizycznej, zaniechanie palenia tytoniu i stosowanie się do innych porad lekarza pozwala wielu chorym z łagodną i umiarkowaną niewydolnością serca na prowadzenie niemal normalnego trybu życia.
W osiągnięciu wymienionych celów mogą po-móc działania edukacyjne, ukierunkowane na pa-cjentów z niewydolnością serca i członków ich ro-dzin [3–6].
W tym obszarze ważną rolę odgrywa pielę-gniarka edukacyjna i promotor zdrowia.
W piśmiennictwie są dostępne dane potwier-dzające, iż działania edukacyjne prowadzone przez zespół terapeutyczny, w tym pielęgniarki eduka-cyjne, mają istotne znaczenie dla przedłużenia czasu przeżycia pacjentów z niewydolnością serca, zmniejszenia liczby hospitalizacji, poprawy stoso-wania się do zaleceń lekarza, poprawy samoopieki i jakości życia pacjentów. Celem pracy była ocena jakości życia Kwstionariuszem NHP, ocena stylu życia i wyselekcjonowanie czynników ryzyka pod-dających się modyfikacji u chorych z niewydol-nością serca; kształtowanie wiedzy i umiejętności zdrowego stylu życia wśród pacjentów z niewydol-nością serca i członków ich rodzin przez wdraża-nie opracowanego programu edukacyjnego; ocena skuteczności działań edukacyjnych w zakresie: zmiany stylu życia u chorych z niewydolnością serca, poprawy stosowania się do zaleceń lekarza, poprawy samoopieki i jakości życia pacjentów oraz liczby hospitalizacji w grupie osób leczonych w sposób standardowy w porównaniu do grupy osób poddanych dodatkowej intensywnej edukacji zdrowotnej.
Materiał i metody
W badaniu wzięło udział 100 chorych z niewy-dolnością serca leczonych na Oddziale Kardiolo-gicznym Dolnośląskiego Szpitala Specjalistyczne-go im. T. Marciniaka we Wrocławiu, kierowanym przez prof. dr hab. med. K. Łoboz-grudzień. Szpi-tal należy do polskiej i europejskiej Sieci SzpiSzpi-tali Promujących Zdrowie. Pierwszy etap badania przeprowadzono kwestionariuszem Nottingham Health Profile oraz kwestionariuszem dotyczącym stylu życia oraz wiedzy o czynnikach ryzyka w nie-wydolności serca według własnego opracowania i wyselekcjonowano czynniki ryzyka poddające się modyfikacji. 50 pacjentów było ankietowanych przy standardowym postępowaniu leczniczo-pie-lęgnacyjnym, pozostałych 50 poddano dodatkowej edukacji zdrowotnej przez zespół terapeutyczny.
Z każdym z pacjentów z drugiej grupy przeprowa-dzono indywidualną rozmowę edukacyjną, w mia-rę możliwości w obecności członka rodziny. Pod-czas spotkania edukacyjnego zaistniała możliwość przekazania uczestnikom wiadomości o właściwym postępowaniu w niewydolności serca, czynnikach ryzyka, powikłaniach oraz konieczności leczenia. Najistotniejszą częścią takich spotkań była ich strona praktyczna. Uczestnicy mieli okazję spraw-dzić swoje umiejętności pomiaru ciśnienia tętni-czego krwi, pomiaru poziomu glukozy we krwi, określenia należnej wagi ciała, komponowania diety o ograniczonej zawartości soli, cholesterolu lub kalorii, sposobów walki z nałogiem nikotyno-wym. Pacjenci dowiedzieli się w jakich sytuacjach ciśnienie tętnicze zmienia się i jak należy na takie zmiany reagować. Umożliwiony był swobodny przepływ fachowej informacji, odpowiedź znalazło każde pytanie pacjenta, a personel medyczny stał się partnerem. W czasie spotkania każdy pacjent otrzymał od prowadzącego specjalnie opracowany program edukacyjny w formie broszurki z zakresu promocji zdrowia i postępowania w niewydolności serca. Wszyscy pacjenci byli ponownie ankietowa-ni po upływie 1 miesiąca i 1 roku w celu sprawdze-nia, czy nastąpiła zmiana stylu życia chorych i czy uzyskane informacje przyczyniły się do poprawy skuteczności leczenia niewydolności serca.
Do badań wykorzystano następujące metody: 1. Kwestionariusz Nottingham Heath Profile, stworzony do pomiaru problemów ze zdrowiem postrzeganych przez pacjenta oraz do oceny wpły-wu tych problemów na jego codzienne funkcjo-nowanie. Kwestionariusz ten składa się z dwóch części. Pierwsza, zasadnicza dotyczy aktualnie do-świadczanych problemów dotyczących funkcjono-wania fizycznego, psychologicznego i społecznego, związanego ze stanem zdrowia. Zawiera 38 krótkich stwierdzeń na temat 6 wymiarów subiektywnego stanu zdrowia: sprawności ruchowej, energii ży-ciowej, bólu, zaburzeń snu, reakcji emocjonalnych i izolacji społecznej. Część druga dotyczy wpływu aktualnego stanu zdrowia na 7 sfer życia: pracę za-robkową, prace domowe, życie towarzyskie, życie rodzinne, życie seksualne, zainteresowania i hob-by oraz wykorzystanie wolnego czasu. Na każde pytanie respondenci odpowiadają „tak” lub „nie”. Wyniki badań podlicza się oddzielnie dla każdego z sześciu wymiarów w pierwszej oraz drugiej części kwestionariusza. Im większy wynik, tym większe upośledzenie danej sprawności. Narzędzie to stosu-je się w wielu krajach, ponieważ uznano stosu-je za bardzo trafne i rzetelne [7].
2. Wywiad kwestionariuszowy dotyczący sty-lu życia i czynników ryzyka niewydolności ser-ca poddających się modyfikacji według własnego opracowania.
3. Indywidualne rozmowy i edukacja chorych oraz członków ich rodzin na temat niewydolności serca i jego powikłań, leczenia, motywowanie pa-cjentów do zmiany stylu życia.
4. Analiza przyczyn niedostatecznej współpra-cy z zespołem terapeutycznym, czynników wpły-wających na stosowanie lub rezygnację z leczenia (czynniki ekonomiczne, działania niepożądane le-ków, lekceważenie choroby).
5. Wywiad kwestionariuszowy oceniający sku-teczność działań edukacyjnych po upływie 1 mie-siąca i 1 roku od edukacji zdrowotnej w stosunku do grupy leczonej w sposób standardowy, jak i do-datkowo edukowanej.
6. Opracowanie własnych materiałów eduka-cyjnych w zakresie: przyczyn, objawów i leczenia niewydolności serca (zasady przyjmowania leków); odpowiedniej diety w niewydolności serca (z ogra-niczeniem sodu, ilości płynów, spożycia alkoholu); odpowiedniej aktywności fizycznej (praca i czas wolny, aktywność seksualna); sposobów zwalcza-nia nałogu tytoniowego.
Wiek edukowanej grupy chorych zawierał się w przedziale 46 a 71 lat, najliczniejszą grupę 37% sta-nowili chorzy w wieku 51–60 lat. Spośród chorych 52% to mężczyźni, a 48% to kobiety. Wykształce-nie chorych było zróżnicowane, najczęściej średWykształce-nie 46%, podstawowe 42% i wyższe 12%. Wiek grupy nieedukowanej zawierał sie w przedziale 50–69 lat, 65% grupy stanowili mężczyźni, 44% kobiety. Wy-kształcenie przedstawiało się następująco: najlicz-niejsza grupa to osoby z wykształceniem podstawo-wym 48%, średnim – 40%, wyższym 12%. Badania prowadzono w trzech etapach. Etap 1 obejmował wywiad kwestionariuszem NHP oraz kwestionariu-szem według własnego opracowania. Kwestionariusz zawierał 44 pytania dotyczące stylu życia badanych, a w szczególności: palenia tytoniu, sposobu odży-wiania, aktywności fizycznej, nadużywania alkoho-lu. Edukacja zdrowotna była prowadzona w formie indywidualnych rozmów z każdym chorym. Tema-tyka rozmów była związana z wyjaśnianiem zasad prawidłowego stylu życia po opuszczeniu szpitala. Uzupełnieniem przekazywanych informacji był kolportaż materiałów szkoleniowych typu broszu-ry i ulotki. Po upływie 1 miesiąca przeprowadzono etap 2. z użyciem tych samych kwestionariuszy. Po roku etap 3., prowadzono ponownie wywiad kwe-stionariuszowy z chorymi, pytania były podobne i dotyczyły oceny skuteczności postępowania edu-kacyjnego w aspekcie zmiany stylu życia chorych po opuszczeniu szpitala. Wyniki oceny poddano opra-cowaniu matematycznemu.
Wyniki
Im wyższy wynik, tym większe upośledzenie danej funkcji – gorsza jakość życia (tab. 1).
W grupie badanych osób zaburzenia najczę-ściej dotyczyły obszaru 4. (zaburzenia snu), zarów-no wśród osób edukowanych, jak i nieedukowa-nych we wszystkich trzech badaniach z tendencją poprawy w badaniu III (po upływie 1 roku).
W grupie chorych edukowanych najmniejsze zaburzenia odnotowano w obszarze 2 (ból) z ten-dencją spadkową we wszystkich trzech badaniach, natomiast w grupie osób nieedukowanych w ob-szarze 5. (wyobcowanie społeczne) z tendencją wzrostową III badania (29,48) w stosunku do ba-dania I (21,48) i II (24,45).
Badania za pomocą
kwestionariusza oceny stylu
życia i czynników poddających
się modyfikacji
Jak wynika z ryciny 1, najczęściej występują-ce czynniki ryzyka u badanych z niewydolnością serca to: hipercholesterolemia 88%, palenie tyto-niu 77%, mała aktywność fizyczna 67%, nadwaga u 54%, nadciśnienie tętnicze krwi u 53%, otyłość u 24% i cukrzyca u 24%.
W wyniku prowadzonej edukacji zdrowotnej zwiększyła się liczba osób (z 64 do 95%) kontro-lujących wagę ciała i zmniejszył się odsetek osób z nadwagą i otyłością (z 24 do 5%). Zmiana ta do-tyczyła częściej mężczyzn niż kobiet (tab. 2).
Istotnie zmieniła się świadomość badanych na temat pozytywnego wpływu odżywiania na po-prawę zdrowia, szczególnie dotyczyło to spożycia
mięsa i jego przetworów (przez 60% badanych), częściej mężczyzn niż kobiet. Po edukacji spożycie czerwonego mięsa istotnie zmieniło się, zmniejszyła się liczba osób (z 64 do 9%) spożywających wieprzo-winę, zarówno wśród mężczyzn i kobiet, na korzyść spożywania mięsa drobiowego (z 19 do 28%). Po edukacji zmniejszyła się liczba osób spożywających mięso codziennie (z 45 do 11%), a także kilka razy tygodniowo (z 52 do 15%) (ryc. 2).
Ryc. 1. Częstość występowania czynników ryzyka
choroby niedokrwiennej serca u badanych w %
Fig. 1. Frequency of occurrence risk factor of heart
failure at researched in percents
Ryc. 2. Spożycie mięsa przez badanych przed i po
edu-kacji zdrowotnej podane w %
Fig. 2. Consuming of meat by researched before and
after healthy education in percents
Tabela 1. Wyniki badania kwestionariuszem NHP (w punktach) Table 1. results of NHP questionnaire (in points)
Badanie I
(Examination I) Badanie II – po 1 miesiącu (Examination II – post 1 month) Badanie III (po 1 roku)(Examination III – post 1 year) edukowani
(educated) nieedukowni(not educated) edukowani(educated) nieedukowni(not educated) edukowani(educated) nieedukowni(not educated)
1 energia (energy) 55,6 46,8 53,6 46,9 50,6 47,8 2 ból (pain) 30,78 34,51 28,78 33,51 27,78 34,56 3 reakcje emocjonalne (emotional reactions) 55,65 48,53 54,65 48,93 50,65 44,73 4 zaburzenia snu (sleeping disorder) 74,42 69,41 72,42 68,41 70,42 70,41 5 wyobcowanie społeczne (social alienation) 35,78 21,48 33,78 24,45 28,78 29,48 6 ograniczenie ruchowe (limiting of activity) 55,56 50,58 54,56 51,59 48,56 53,58
Ponad połowa badanych spożywa warzywa i owoce jeden raz dziennie, a 36% nie codziennie. Po edukacji zwiększył się odsetek osób spożywających warzywa i owoce dwa i więcej razy dziennie (z 7 do 77%). Wzrósł także odsetek osób spożywających kilka razy w tygodniu rośliny strączkowe (z 33 do 54%), jednakowo przez mężczyzn i kobiety.
Wśród badanych w codziennych posiłkach przeważało spożycie tłuszczów zwierzęcych (51%) nad roślinnymi (34%). Po edukacji spożycie tłusz-czów zwierzęcych zostało przez chorych wyelimi-nowane na korzyść tłuszczów roślinnych. Odnoto-wano niewielki odsetek osób spożywających ryby. Tylko 20% badanych spożywało je kilka razy w ty-godniu, a 80% okazjonalnie. Po edukacji odsetek osób spożywających ryby zwiększył się. Zwłaszcza wśród osób spożywających je kilka razy w tygodniu (z 20 do 88%) oraz zmniejszyła się liczba osób, któ-re jedzą ryby tylko okazjonalnie (z 80 do 11%) na korzyść spożywających ryby częściej. Dotyczy to jednakowo kobiet i mężczyzn.
Spożycie soli kuchennej przedstawiono na ry-cinie 3. Przed edukacją 62% badanych informowa-ło, że soli tylko część przygotowywanych potraw, a 28% podało, że wszystkie potrawy. robiły tak częściej kobiety niż mężczyźni. Po edukacji liczba osób twierdzących, że zrezygnowały z używania soli w przygotowywaniu potraw zwiększyła się (z 38 do 48%) i były to kobiety.
U badanych potwierdzono słabą kontrolę ciś-nienia tętniczego krwi (ryc. 4). Przed edukacją 43% badanych prowadziło kontrolę regularnie, a 40% tylko w przypadku złego samopoczucia. Po edu-kacji odnotowano istotną poprawę w tym zakre-sie, ponieważ zwiększył się odsetek osób (do 96%)
regularnie kontrolujących swoje ciśnienie tętnicze krwi, przy czym częściej kontrolę prowadzili męż-czyźni niż kobiety. Zauważono również korzystną poprawę wiedzy badanych o prawidłowych war-tościach ciśnienia tętniczego krwi. Po edukacji wzrósł odsetek (z 47 do 91%) badanych, którzy znają prawidłowe wartości ciśnienia krwi oraz po-siadają umiejętność samodzielnego pomiaru ciś-nienia. W tym zakresie częściej byli to mężczyźni (51%) w porównaniu do kobiet (40%).
Wykazano, że badani wolny czas spędzają czynnie (67%) oraz biernie (33%). Po edukacji od-notowano istotną zmianę, gdyż 100% badanych informowało, że swój czas wolny spędza wyłącz-nie czynwyłącz-nie. Spośród form aktywności badanych cechowały najczęściej: praca na działce (47%), spacery (36%), jazda na rowerze (13%). Po edu-kacji odnotowano korzystną zmianę w zakresie form aktywności fizycznej, bowiem zdecydowanie zwiększyła się liczba osób chodzących na spacery (z 24 do 50%), istotnie zmniejszyła się natomiast liczba osób pracujących na działce (z 47 do 18%).
Aż 72% badanych paliło tytoń, a 61% wypala-ło powyżej jednej paczki papierosów dziennie. Po edukacji odsetek palących zmniejszył się o połowę, a także liczba osób, które palą do 10 sztuk dziennie. O nadużywaniu alkoholu informuje 38% ba-danych. Po edukacji o połowę zmniejszyła się licz-ba spożywających alkohol w nadmiarze (z 38 do 18%). Istotnie częściej spożywają alkohol w nad-miarze mężczyźni.
Tylko 64% badanych osób regularnie zaży-wało leki przepisane przez specjalistę, na pytanie dlaczego nie zażywają odpowiadano: z przyczyn ekonomicznych – brak środków na wykupienie
re-Ryc. 3. Spożycie soli kuchennej przez badanych przed
i po edukacji zdrowotnej podane w %
Fig. 3. Consuming of kitchen salt by researched before
and after healthy education in percent
Ryc. 4. Kontrola ciśnienia tętniczego krwi przez
badanych przed i po edukacji
Fig. 4. Control of blood pressure by researched before
and after healthy education
Tabela 2. Kontrola wagi ciała przez badanych przed i po edukacji zdrowotnej Table 2. Control of the body weight by researched befor and after healthy education
Kontrola wagi ciała (Control of the body weight)
Przed edukacją (Before educated) Po edukacji (After educated)
suma
(sum) kobiety (woman) mężczyźni (man) suma (sum) kobiety (woman) mężczyźni (man)
cepty (52%), osoby samotne – zapominanie (34%), osoby starsze – niezrozumienie wytycznych leka-rza (21%), brak motywacji do leczenia (7%), chęć zakończenia życia (2%) (ryc. 5).
Po edukacji odsetek osób regularnie przyjmu-jących leki i odwiedzaprzyjmu-jących poradnie zwiększył się do 88%.
W badaniu po upływie roku oceniano również ponowne hospitalizacje. Brano pod uwagę hospita-lizacje z powodu niewydolności krążenia oraz in-nych powodów (niekardiologiczin-nych). W grupie edukowanej cakowita liczba hospitalizacji wyno-siła 12 w grupie edukowanej vs 16 w grupie nie-dukowanej. Czas trwania wszystkich hospitalizacji wynosił 96 vs 211 dni. Czas trwania hospitalizacji z powodu niewydolności krążenia wynosił 75 dni, średnio 9,8 dnia vs 123 dni (średnio 12,04 dnia) (tab. 3).
Omówienie
Prewencja wtórna ma szczególne znaczenie u pacjentów z niewydolnością serca. Podstawowe zalecenia dla chorych z niewydolnością serca to kon-trola czynników ryzyka i regularne przyjmowanie leków. Celem prewencji wtórnej jest edukacja zdro-wotna dotycząca modyfikacji stylu życia (zaprze-stanie palenia tytoniu, zmiana nawyków żywienio-wych, zwiększenie aktywności fizycznej). Działania edukacyjne wśród chorych mogą być prowadzone indywidualnie i grupowo. W niniejszej pracy działa-nia obejmowały rozmowy indywidualne z każdym pacjentem. Było to poradnictwo dotyczące stylu ży-cia, poparte kolportażem broszurek i ulotek.
Uzyskane wyniki wskazują na występowanie u badanych wielu czynników ryzyka, związanych ze stylem życia (palenie tytoniu, złe nawyki żywie-niowe, mała aktywność fizyczna, alkoholizm).
Do metod zmniejszających ryzyko chorób sercowo-naczyniowych należy zmiana nawyków żywieniowych. Od czasu opublikowania wyników badania Framingham za sprzyjającą powstawaniu zmian miażdżycowych w naczyniach krwionoś- nych uważa się dietę z dużą zawartością cholestero-lu, tłuszczów nasyconych oraz soli [8]. Późniejsze badania porównawcze wykazały korzystny wpływ „diety śródziemnomorskiej” – zawierającej duże ilości owoców, warzyw, chleba i pokarmów mącz-nych, ziemniaków, roślin strączkowych, orzechów oraz oliwy z oliwek, ryb, drobiu, jaj [9]. Dla cho-rych z niewydolnością serca ważne jest szczególnie przestrzeganie zasady ograniczenia spożycia soli w celu zapobiegania retencji płynów w organizmie, a także ograniczenie spożycia płynów.
Wyniki badań autorów wykazały, iż pacjenci z niewydolnością serca mają złe nawyki żywienio-we. Potwierdzono, że dieta badanych zawiera dużą
Ryc. 5. Przyczyny nieregularnego zażywania leków
zapisanych przez specjalistów przed edukacją
Fig. 5. reasons of irregular taking drugs before healthy
education Wiersz 1 0 10 20 30 40 50 60 45% 29% 18% 6% 2% przyczyny ekonomiczne zapominanie niezrozumienie wytycznych lekarza brak motywacji do leczenia chęć zakoń-czenia życia
Tabela 3. Hospitalizacje u badanych chorych Table 3. Hospitalization in studied population
Hospitalizacje
(Hospitalization) grupa edukowana (Educated group)
n = 50
grupa nieedukowana (Not educated group) n = 50
p Całkowita liczba hospitalizacji [n]
(Total number of the hospitalization) 12 16 NS
Czas trwania wszystkich hospitaliacji – dni
(Duration of everyone hospitalization – days) 96 211 NS
Średni czas trwania hospitalizacji – dni; X ± SD
(Average duration of the hospitalization – days) 8,3 ± 4,8 13,1 ± 6,7 0,05
liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca
(Number of the hospitalization from the heart failure) 8 11 NS
Czas trwania hospitaliacji z powodu NS – dni
(Duration hospitalization because of a HF – days) 75 123 NS
Średni czas trwania hospitalizacji z powodu NS – dni; X ± SD
ilość czerwonego mięsa i jego przetworów, mało ryb, niewiele warzyw i owoców, przewagę tłuszczów zwierzęcych nad roślinnymi. W wyniku przeprowa-dzonej edukacji korzystnej zmianie uległy nawyki żywieniowe. W diecie wyraźnie ograniczono spo-żywanie czerwonego mięsa na korzyść mięsa dro-biowego i ryb. Wzrosło również spożycie warzyw i owoców, a w szczególności roślin strączkowych.
W wielu badaniach wykazano, że siedzący tryb życia zwiększa ryzyko chorób układu krążenia. Z dostępnych badań wynika, że aktywność fizycz-na związafizycz-na z wydatkiem energetycznym powy-żej 1000 kcal/tydzień wiąże się ze zmniejszeniem o około 30% umieralności ogólnej, a ryzyko wystą-pienia powikłań sercowo-naczyniowych zmniejsza się o około 30–50%. Mniejsze ryzyko wystąpienia wykazano zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet oraz osób w podeszłym wieku [10].
W badaniach autorów wykazano małą aktyw-ność fizyczną. Tylko około 50% badanych swój czas wolny spędzało czynnie. Preferowane formy aktywności fizycznej to „praca na działce”, space-ry i jazda na rowerze. Miesiąc po edukacji wszyscy badani wskazywali zmianę biernej na czynną for-mę aktywności fizycznej.
Z małą aktywnością fizyczną i nieprawidłową dietą wiąże się problem nadwagi i otyłości, która z kolei wpływa na podwyższenie ciśnienia tętnicze-go krwi, hipercholesterolemię oraz nietolerancję glukozy i cukrzycę [11].
W powyższych badaniach ponad 50% to osoby z nadwagą, a 24% dotyczy otyłość. Korzystną zmianę stanowiło zmniejszenie częstości występowania nad-wagi i otyłości, a przede wszystkim zwiększenie się odsetka osób kontrolujących swoją wagę ciała (z 64 do 95%). Zalecono badanym chorym, aby wykony-wali ćwiczenia aerobowe (spacery, pływanie, jazda ro-werem, marsz z kijkami) przez co najmniej 30 minut 4–5 razy w tygodniu, kontrolując rytm serca (tętno).
W badaniach własnych zauważono, że 77% ba-danych było aktywnymi palaczami tytoniu. Po edu-kacji nadal paliło 25% chorych. Zmniejszyła się liczba wypalanych papierosów z 20 do 10 sztuk dziennie.
W badaniach naukowych stwierdzono, że palenie tytoniu zwiększa ryzyko wystąpienia cho-rób sercowo-naczyniowych średnio o około 70%. W badaniu przeprowadzonym przez American Cancer Society, w którym obserwacji poddano mi-lion osób, wykazano, że w porównaniu z osobami niepalącymi u palaczy w wieku poniżej 55 lat wy-stępuje około 6–7 razy większe ryzyko zgonu z po-wodu choroby niedokrwiennej serca, a następnie wraz z wiekiem ryzyko związane z paleniem stop-niowo się obniża. W grupie powyżej 85 lat ryzyko palących jest wyższe o 30–40% [1].
Fakt hospitalizacji był dla pacjentów silnym bodźcem do rzucenia nałogu i dobrą okazją dla
ze-społu terapeutycznego, by zachęcać pacjentów do tej korzystnej zmiany. Edukując pacjentów starano się przekonać o konieczności zerwania z nałogiem i udzielano porad, jak można to osiągnąć.
Wyniki badań wykazały również, że 38% osób nadużywa alkoholu. Osiągnięciem edukacyjnym było obniżenie odsetka osób spożywających alko-hol w nadmiarze (z 38 do 18%).
Badania naukowe potwierdzają związek między regularnym piciem etanolu a nadciśnieniem tętniczym krwi. Wykazano niemal dwukrotnie częstsze występo-wanie nadciśnienia tętniczego u alkoholików [9].
Jako jeden z czynników wpływających na pogor-szenie stanu chorych z niewydolnością serca, a jed-nocześnie odpowiedzialnych za powtórną hospitali-zację, wymienia się nieprzestrzeganie przez pacjenta zaleceń dotyczących farmakoterapii i stylu życia. Szacuje się, że nieregularne przyjmowanie leków może zwiększać częstość hospitalizacji o 20–58%. W świetle dotychczasowych badań czynnikiem, który istotnie determinuje przestrzeganie zaleceń le-karskich, jest poziom wiedzy pacjentów o chorobie. liczne badania wykazały, że pacjenci mają bardzo małą wiedzę na temat choroby oraz nie zdają sobie sprawy z konieczności prowadzenia samokontroli i ścisłego przestrzegania zaleceń dotyczących lecze-nia [12]. Badalecze-nia pokazały, że tylko 64% badanych osób regularnie zażywało leki przepisane przez spe-cjalistę, na pytanie dlaczego nie zażywają odpowia-dano: z przyczyn ekonomicznych – brak środków na wykupienie recepty (52%), osoby samotne – za-pominanie (34%), osoby starsze – niezrozumienie wytycznych lekarza (21%), brak motywacji do lecze-nia (7%), chęć zakończelecze-nia życia (2%). Po edukacji odsetek osób regularnie przyjmujących leki i odwie-dzających poradnie zwiększył się do 88%.
W ostatnich latach wprowadzono wiele różno-rodnych metodycznie programów edukacyjnych, często skierowanych nie tylko do samego pacjenta, ale włączających również jego rodzinę i opiekunów. Efekty działań edukacyjnych oceniano najczęściej porównując grupę pacjentów poddanych edukacji z grupą kontrolną, w której prowadzono standar-dową opiekę. Wyniki tych badań są widoczne od razu po jej zakończeniu. Dzięki edukacji poprawia się również rokowanie [13].
Wnioski
Działania edukacyjne przyczyniają się do po-prawy jakości życia, samoopieki i samopielęgnacji pacjentów z niewydolnością krążenia. Edukacja pacjentów powoduje zmniejszenie liczby ponow-nych hospitalizacji u tych chorych. Istnieje po-trzeba zorganizowania stanowiska pielęgniarki– –edukatora na oddziałach kardiologicznych.
Piśmiennictwo
[1] Kannel W.B., Belanger A.J.: Epidemiology of heart failure. Am. Heart J. 1991, 121, 951–957.
[2] Grady K.L., Dracup K., Kennedy G., Moser D.K., Piano M.: Team Management of Patient with Heart
failu-re: A Statement for Healthcare Professional from the Cardiovascular Nursing Council of the American Heart Association. Circulation 2000, 102, 2443–2456.
[3] Wierzchowiecki M., Poprawski K., Nowicka A., Kandziora M., Piątkowska A.: Co lekarze rodzinni wiedzą
o rozpoznawianiu i leczeniu przewlekłej niewydolności serca. Kardiol. Pol. 2006, 62, 224–228.
[4] Stromberg A., Martensson J., Fridlund B.: Nurse – lED heart clinics improve survival and self-care behaviour
In patients with heart failure. Eur. Heart J. 2003, 24, 1014–1023.
[5] Jaarsma T., Halfens R., Huijer Abu-Saad H.K.: Effects of education and support on self-care and resource
utili-zation in patients with heart failure. Eur. Heart J. 1999, 20, 673–682.
[6] Ekman I., Andersson B., Ehnfors M.: Feasibility of a nurse-monitored, outpatient-care programme for elderly
patients with moderate-to-severe, chronic heart failure. Eur. Heart J. 1998, 19, 1254–1260.
[7] Blue L., Lang E., McMurray J., Davie A.J.: randomised controlled trial of specialist nurse intervention in heart
failure. BMJ 2001, 323, 715–718.
[8] Wrześniewski K.: Badanie subiektywnego stanu zdrowia za pomocą polskiej adaptacji the Nottingham Health
Profile. [W:] Współczesne potrzeby i możliwości pomiaru zdrowia. Krajowa Konferencja Naukowa, Warszawa 1997, 37–41.
[9] Hubert H.B., Fenleib N., McNamara P.M., Castelli W.P.: Obesity as an independent risk factor for
cardiovascu-lar Disease: a 26 years follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983, 67, 968–977.
[10] Barringer T.: Dieta śródziemnomorska a choroby układu sercowo-naczyniowego. Kardiologia po Dyplomie 2002,
1–3, 94.
[11] Podolec P., Karch I., Pająk A., Kopeć G., Broda G., Drygas W., Rynkiewicz A., Zdrojewski T., Cieśliński A.:
Najważniejsze polskie programy epidemiologiczne i prewencyjne. [W:] Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki 2005, 103.
[12] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki ryzyka. Wydawnictwo
Termedia, Poznań 2005, 228–236.
[13] Wizner B., Fedyk-Łukasik M., Grodziecki T.: Edukacja i jakość życia pacjentów z niewydolnością serca. [W:]
Niewydolność serca. red. Dubiel J., Korewicki J., grodzicki T., Via Medica, gdańsk 2004, 162–170.
Adres do koresondencji: Sylwia Krzemińska ul. Czereśniowa 10 55-095 Brzezia Łąka tel.: 609 025 155 e-mail: s.krzeminska@wp.pl Konflikt interesów: nie występuje Praca wpłynęła do redakcji: 13.12.2010 r. Po recenzji: 17.12.2010 r.
Zaakceptowano do druku: 17.12.2010 r. received: 13.12.2010
revised: 17.12.2010 Accepted: 17.12.2010
