WIESŁAWA DUSZYŃSKA3
WSTĘPNA OCENA WPŁYWU DEKOLONIZACJI JAMY USTNEJ
CHLORHEKSYDYNĄ Z UŻYCIEM ZESTAWU SZCZOTECZEK
NA WYSTĘPOWANIE VAP DOŚWIADCZENIA JEDNEGO OŚRODKA
PRELIMINARY ASSESSMENT OF THE EFFECT OF CHLORHEXIDINE IN ORAL CAVITY DECOLONISATION
ON VAP RATES USING A SET OF TOOTHBRUSHES SINGLE CENTER OBSERVATIONS
STRESZCZENIE: Wstęp Zastosowanie szczoteczek do pielęgnacji jamy ustnej z jednocze-sną aplikacją 0,12% chlorheksydyny może mieć wpływ na redukcję zapaleń płuc związanych z wentylacją mechaniczną (VAP). Celem badania była ocena wpływu stosowania zabiegu pie-lęgnacji jamy ustnej chlorheksydyną z użyciem szczoteczek na: ogólną częstość zakażeń szpi-talnych (DA-HAIs), VAP, rodzaj flory odpowiedzialnej za VAP i kolonizację gardła. Materiał i me-tody Badanie obserwacyjne i prospektywne przeprowadzono w I Klinice Anestezjologii i In-tensywnej Terapii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Analizie poddano chorych hospitalizowanych w dwóch okresach: grupa I od 1 maja do 31 sierpnia 2016 roku (n=129) oraz grupa II od 1 września do 31 grudnia 2016 roku (n=145). Wyniki DA-HAIs rozpo-znano u 29 i 31 chorych, VAP u 15 i 13 osób (odpowiednio w grupie I i II). W grupie II stwierdzo-no nieznaczne zmniejszenie ogólnej częstości zakażeń (17% vs. 16,4%; p=0,825), bez wpływu na gęstość (20,5/1000 dni vs. 20,8/1000; p=0,932). Zaobserwowano spadek częstości (11,6% vs. 8,96%; p=0,467) i gęstości zapadalności na VAP (14,6/1000 vs. 11,8/1000; p=0,574). W gru-pie II zaobserwowano spadek: o 5% zakażeń Acinetobacter baumannii MDR, o 2% szczepami MSSA i Pseudomonas aeruginosa oraz o 7% Candida spp. (p>0,05), a także wzrost kolonizacji gardła szczepem A. baumannii (p=0,0119), innymi pałeczkami Gram-ujemnymi niefermentują-cymi (p=0,0021) i szczepami Candida spp. (p=0,0096). Wnioski Pielęgnacja jamy ustnej 0,12% roztworem chlorheksydyny z użyciem szczoteczek zredukowała nieznacznie częstość VAP, lecz nie miała wpływu na ogólną częstość występowania DA-HAIs. Przeprowadzana procedura po-zytywnie wpłynęła na florę odpowiedzialną za zapalenie płuc i kolonizującą gardło, w szcze-gólności na redukcję szczepów z rodziny Enterobacteriaceae. Obserwowany wzrost kolonizacji gardła szczepem A. baumannii nie przyczynił się do wzrostu liczby zapaleń płuc wywołanych tym patogenem. Stosowanie zabiegu pielęgnacji jamy ustnej chlorheksydyną z użyciem szczo-teczek może być pomocne w profilaktyce VAP i wymaga dalszych badań.
SŁOWA KLUCZOWE: chlorheksydyna, dekolonizacja, pielęgnacja jamy ustnej, VAP
ABSTRACT: Introduction The use of toothbrushes in oral hygiene with a simultaneous applica-tion of 0.12% chlorhexidine may have an effect on the reducapplica-tion of ventilator-associated pneu-monia (VAP). The aim of the study was to assess the effect of applying chlorhexidine in oral care using toothbrushes on the general frequency of hospital acquired infections (DA-HAIs), VAP, type of bacterial flora causing VAP and colonising the pharynx. Materials and methods The observational and prospective study was conducted in the Department of Anesthesio-logy and Intensive Care at Wroclaw Medical University Teaching Hospital. The study involved patients hospitalized in two periods: the preintervention period 01.05–31.08.2016 (group I, n=129) and the intervention period 01.09–31.12.2016 (group II, n=145). Results DA-HAIs were diagnosed in 29 and 31 patients, VAP was diagnosed in 15 and 13 patients (group 1 vs. 2 re-spectively). In the intervention period a slight decrease in the general frequency of infections was observed (17% vs. 16.4%; p=0.825) with no effect on the incidence rate (20.5/1000 vs.
1 Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu
2 Laboratorium Mikrobiologiczne Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu
3 I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu } WIESŁAWA DUSZYŃSKA
I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław, Tel.: 71 733 23 02, e-mail: w.duszynska@wp.pl Wpłynęło: 19.07.2017 Zaakceptowano: 30.07.2017 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2017043
20.8/1000; p=0.932). A decrease in VAP frequency (11.6% vs. 8.96%; p=0.467) and inciden-ce rate was observed (14.6/1000 vs. 11.8/1000; p=0.574). In the intervention period a ase of 5% in Acinetobacter baumannii MDR infections was observed as well as a 2% decre-ase in MSSA infections, Pseudomonas aeruginosa and a 7% decredecre-ase in Candida spp. infec-tions (p>0,05) and an increased colonisation of the pharynx with A. baumannii (p=0.0119), other non-fermenting Gram-negative bacilli (p=0.0021) and Candida spp. strains (p=0.0096). Conclusions Performing oral hygiene with the use of a 0.12% chlorhexidine solution and to-othbrushes slightly reduced the frequency of VAP but had no effect on the general frequency of DA-HAIs. The procedure proved effective against the respiratory pathogens and oral coloni-sation especially by reducing the count of Enterobacteriaceae strains. The observed increase in the colonisation of the pharynx with A. baumannii did not result in an increased rate of pneu-monia caused by this pathogen. The oral hygiene procedure may prove useful in the VAP pre-vention and requires further research.
KEY WORDS: chlorhexidine, decolonization, oral hygiene, VAP
WSTĘP
Zapalenie płuc związane z obecnością sztucznych dróg oddechowych i wentylacją mechaniczną (ang. ventilator--associated pneumonia – VAP) jest jednym z klinicznych za-każeń szpitalnych (ang. hospital-acquired-infection – HAI) najczęściej występujących w oddziałach intensywnej terapii (OIT). Gęstość zapadalności na VAP w Europie – według ra-portu ECDC (ang. European Centre for Disease Prevention and Control) z 2016 roku – kształtowała się na poziomie od 2,8 (Wielka Brytania) do 15,8 (Włochy, Belgia) na 1000 dni wentylacji mechanicznej, co daje średnią wartość 10 przy-padków na 1000 dni wentylacji. Na podstawie opublikowa-nych daopublikowa-nych dotyczących polskich ośrodków kliniczopublikowa-nych, gę-stość zapadalności na tzw. odrespiratorowe zapalenie płuc w Polsce przyjmuje wartość 15,5–18,2 przypadku na 1000 dni wentylacji [1–3]. VAP dotyczy około 8–28% pacjentów wy-magających stosowania sztucznych dróg oddechowych i le-czenia respiratorem [1, 4]. Wystąpienie zapalenia płuc wikła-jącego prawidłowy proces leczenia w OIT pogarsza stan cho-rych, wydłuża czas hospitalizacji oraz podnosi koszty terapii, a także – co najistotniejsze – może wpływać na zwiększenie śmiertelności [5]. Zapobieganie odrespiratorowym zapale-niom płuc jest obowiązkową procedurą, której poszczególne elementy pakietu zapobiegawczego zwane są potocznie „VAP bundles” [2]. Pielęgnacja jamy ustnej środkami odkażający-mi jest jednym z elementów postępowania profilaktycznego, posiadającym udowodniony wpływ na redukcję zapaleń płuc związanych ze stosowaniem respiratora oraz cechującym się pozytywnym oddziaływaniem na florę gardła [6–8]. Wpływ samego zabiegu mycia zębów na redukcję VAP nie jest jed-noznaczny [9]. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono badań dotyczących oceny wpływu zastosowania szczoteczek do pielęgnacji jamy ustnej z funkcją aplikacji chlorheksydy-ny (CHX) i odsysania na redukcję zapaleń płuc związachlorheksydy-nych ze stosowaniem wentylacji mechanicznej.
Celem niniejszego badania była ocena wpływu stoso-wania zabiegu dekolonizacji jamy ustnej 0,12% chlorhek-sydyną z użyciem gotowego zestawu szczoteczek na: czę-stość występowania VAP, ogólną częczę-stość występowania zakażeń szpitalnych związanych ze stosowaniem urządzeń (ang. device-associated healthcare-associated infections – DA-HAIs), a także oddziaływania na florę odpowiedzialną za zapalenia płuc oraz kolonizującą gardło.
MATERIAŁ I METODY
Badanie obserwacyjne i prospektywne przeprowadzo-no w I Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uni-wersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Na wy-konanie projektu badawczego uzyskano zgodę Komisji Bio-etycznej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Badaniem objęto 274 chorych. Charakterysty-kę pacjentów przedstawiono w Tabeli 1. Grupy nie różniły się statystycznie. U pacjentów z grupy I (badanie prowadzo-ne w terminie od 1 maja do 31 sierpnia 2016 roku; n=129) co 8 godzin wykonywano rutynową toaletę jamy ustnej 0,2% chlorheksydyną. U osób z grupy II (badanie prowadzone od 1 września do 31 grudnia 2016; n=145) co 8 godzin prze-prowadzano toaletę jamy ustnej z użyciem gotowego zesta-wu szczoteczek, z jednoczesną aplikacją 0,12% chlorheksy-dyny (OroCare™ 24 hour day kit with chlorhexidine mouth-wash – q8). W obydwu grupach rutynowo kontrolowano ci-śnienie w baloniku rurki intubacyjnej/tracheotomijnej.
PROCEDURA PIELĘGNACJI JAMY USTNEJ
Procedurę pielęgnacji jamy ustnej wykonywano trzy razy dziennie (o godzinie: 06:00, 14:00 i 22:00) u wszystkich
pacjentów hospitalizowanych w OIT wymagających stoso-wania wentylacji mechanicznej i posiadających sztuczne drogi oddechowe w postaci rurki intubacyjnej lub trache-otomijnej z balonikiem uszczelniającym. Zabieg był wyko-nywany przez uprzednio przeszkolony w tym zakresie per-sonel pielęgniarski. Prawidłowość procedury nadzorowała pielęgniarka oddziałowa.
W grupie I toaletę jamy ustnej przeprowadzano z uży-ciem 50 ml 0,9% NaCl, który wykorzystywano do płuka-nia jamy ustnej i nosowo-gardłowej (za pomocą strzykaw-ki z cewnistrzykaw-kiem do odsysania 12G). Następnie przy pomo-cy strzykawki z cewnikiem do jamy ustnej aplikowano 20 ml 0,2% roztworu CHX (na wewnętrzną stronę policzków, podniebienie i język). Zabieg kończył się odessaniem zebra-nego roztworu z jamy ustnej i tylnej ściany gardła.
W grupie II stosowano zestaw składający się ze: szczo-teczki o miękkim włosiu (używanej w pierwszej kolejności), dwóch identycznych urządzeń mających formę zbliżoną do łyżeczki do miodu (używanych podczas kolejnych zabie-gów w danej dobie), 3 saszetek z gotowym roztworem 0,12% chlorheksydyny oraz 3 torebek z balsamem nawilżającym i aplikatorem. Podczas trzech zabiegów w ciągu jednej doby wykorzystywano jeden zestaw dla jednego pacjenta. Techni-ka pielęgnacji jamy ustnej polegała na przelaniu pozostają-cego w torebce roztworu 0,12% CHX (20 ml) do pojemnicz-ka, podaniu go do jamy ustnej za pomocą strzykawki, pod-łączeniu szczoteczki do próżni, a następnie wykonaniu toa-lety jamy ustnej. Okrężnymi ruchami myto zęby, następnie dziąsła oraz (delikatnie) wewnętrzną stronę warg i policz-ków, a także język. Nadmiar płynu z jamy ustnej odsysano za pomocą szczoteczki. Po wykonaniu zabiegu szczoteczkę wyrzucano i z wykorzystaniem aplikatora nakładano na usta balsam nawilżający. Po zakończeniu procedury z CHX nie stosowano żadnych innych płynów do płukania jamy ustnej.
Zanieczyszczenia jamy ustnej krwią, wydzielinami lub wy-dalinami powstałe w okresie pomiędzy kolejnymi zabiegami usuwano podczas płukania roztworem 0,9% NaCl.
Personel pielęgniarski na bieżąco gromadził dane doty-czące objawów niepożądanych stwierdzanych podczas sto-sowania procedury (mechaniczne uszkodzenia, obrzęk błon śluzowych, krwawienie z dziąseł).
DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
Zakażenia szpitalne związane ze stosowaniem urządzeń rozpoznawano na podstawie objawów: klinicznych, bio-chemicznych, radiologicznych i mikrobiologicznych, zgod-nie z ustaleniami ECDC – NHSN/INICC (ang. Center Di-sease Control – National Health Service Network/Inter-national Nosocomial Infection Control Consortium) [10, 11]. Diagnostykę mikrobiologiczną zakażeń przeprowa-dzano w oparciu o standardy diagnostyki mikrobiologicz-nej w Laboratorium Mikrobiologicznym Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Diagnozę VAP stawia-no w przypadku: obecstawia-ności zmiany w badaniu rentgestawia-now- rentgenow-skim klatki piersiowej i ropnej wydzieliny stwierdzanej ma-kroskopowo oraz wzrostu markerów stanu zapalnego (leu-kocytoza, CRP, PCT), a także w przypadku, gdy w aspira-cie z drzewa oskrzelowego – pobranym metodą protekcyj-ną niebronchoskopową (ang. mini-bronchoalveolar lava-ge – mini-BAL) lub bronchoskopową (BAL) – stwierdzono w posiewie ilościowym >104 CFU/mL szczepów bakteryj-nych lub grzybów. Diagnostykę mikrobiologiczną zaka-żeń związanych z centralną linią naczyniową (ang. central line-associated bloodstream infection – CLA-BSI) i zakażeń dróg moczowych związanych z obecnością cewnika (ang. urinary tract infections – UTI) przeprowadzano przyjętymi metodami ilościowymi [11].
n=129 n=145
Płeć (K/M) 55/74 62/83 ns
Wiek (lata), średnia (±SD) 57±20 62±19 ns APACHE II score, średnia (±SD) 17±8 18±8 ns Pacjenci chirurgiczni (n, %) 82, 64% 89, 62% ns Pacjenci internistyczni (n, %) 47, 36% 55, 38% ns Sepsa (n, %) 24, 19% 31, 21% ns Wstrząs septyczny (n, %) 39, 30% 48, 33% ns Czas leczenia w OIT, liczba dni (mediana, IQR) 11,5 (7–10) 10 (6–10) ns Śmiertelność w OIT (n, %) 45, 35% 43, 30% ns Zapalenie otrzewnej (n, %) 16, 12% 29, 20% ns
CAP (n, %) 14, 11% 12, 8% ns
HAP (n, %) 14, 11% 17, 12% ns ZUM, urosepsa (n, %) 9, 7% 6, 4% ns
Dane przedstawiono jako: wartości liczbowe, odsetek, wartości średnie (±SD), medianę, IQR.
CAP – community-acquired pneumonia; HAP – hospital-acquired pneumonia; ZUM – zakażenie układu moczo-wego; ns – statistically non-significant (p>0,05).
Stosowane w badaniu wskaźniki epidemiologiczne: t częstość VAP (%) = liczba pacjentów z VAP/liczba
pacjentów hospitalizowanych w określonym prze-dziale czasowym;
t gęstość zapadalności (ang. incidence density) = licz-ba pacjentów z VAP/liczlicz-ba osobodni wentylacji × 1000;
t częstość DA-HAIs (%) = liczba pacjentów z DA-HAIs/liczba pacjentów hospitalizowanych w określonym przedziale czasowym;
t gęstość zapadalności (incidence density) = liczba pa-cjentów z DA-HAIs/liczba osobodni hospitalizacji × 1000.
W badaniu wykonano także analizę mikrobiologicz-ną patogenów zakażeń szpitalnych w obu obserwowanych okresach oraz odpowiedzialnych za kolonizację gardła.
ANALIZA STATYSTYCZNA
Do analizy statystycznej zastosowano pakiet STATISTCA 10.0 PL. Obliczano parametry pozycyjne (średnia, media-na, SD, IQR). W analizie porównawczej wykorzystano test chi-kwadrat z poprawką Yates oraz test V2, stosując je od-powiednio. Wartość p<0,05 uznawano za znamienną staty-stycznie.
WYNIKI
DA-HAIs rozpoznano u 29 badanych pacjentów z grupy I i 31 chorych z grupy II podczas odpowiednio 1414 i 1479 osobodni hospitalizacji; natomiast VAP u 15 i 13 chorych podczas 1026 i 1098 dni wentylacji (odpowiednio grupa I i II). Ogólna częstość i gęstość zakażeń w obydwu okresach nie różniły się statystycznie, pomimo nieznacznie niższej ogólnej częstości występowania DA-HAIs (o 0,6%) w gru-pie II. Zaobserwowano spadek częstości o 2,64% (p=0,467) i gęstości zapadalności na VAP o 2,8% (p=0,574). Szczegóło-wą analizę porównawczą częstości i gęstości zapadalności na tzw. odrespiratorowe zapalenie płuc oraz ogólną liczbę zaka-żeń szpitalnych związanych ze stosowaniem urządzeń (suma VAP, CLA-BSI i UTI) przedstawiono w Tabeli 2. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym VAP w obu grupach był szczep
Acinetobacter baumannii. W grupie II odnotowano
nastę-pujące spadki: o 5% częstości występowania respiratorowe-go zapalenia płuc o etiologii A. baumanii MDR (ang. muli-tidrug resistance), o 2% zakażeń szczepami MSSA (ang. me-thicillin-sensitive S. aureus) i Pseudomonas aeruginosa oraz o 7% zakażeń Candida spp. Szczegółową analizę porównaw-czą patogenów przyczyniających się do rozwoju VAP przed-stawiono w Tabeli 3. W grupie II stwierdzono spadek koloni-zacji szczepami Enterobacteriaceae o 11,7% (p=0,0006), ko-lonizacji Gram-dodatnimi ziarniakami o 6,64% (p=0,076)
oraz wzrost kolonizacji szczepami pałeczek Gram-ujemnych niefermentujących o 8,62% (p=0,002), a w szczególności: szczepem A. baumanii MDR (p=0,012) i pałeczkami Gram--ujemnymi z mechanizmem oporności ESBL(+) (ang. exten-ded-spectrum beta-lactamases) o 7,57% (p=0,001) oraz
Can-dida spp. o 9,16% (p=0,0096). Analizę patogenów
kolonizu-jących gardło przedstawiono w Tabeli 4.
Procedura pielęgnacji jamy ustnej okazała się łatwa do wdrożenia i bezpieczna; została pozytywnie oceniona przez personel pielęgniarski. W trakcie stosowania zabiegu nie ob-serwowano objawów niepożądanych.
OMÓWIENIE
Zapalenie płuc związane z obecnością sztucznych dróg oddechowych i wentylacją mechaniczną – jako jedno z naj-częstszych HAI rejestrowanych w OIT – stanowi istotne wy-zwanie z punktu widzenia zarówno klinicznego, jak i eko-nomicznego. W celu zmniejszenia do minimum występo-wania VAP liczne międzynarodowe towarzystwa epide-miologiczne – IHI (ang. Institute for Healthcare Improve-ment), CDC (ang. Centers for Disease Control and Preven-tion) oraz INICC (ang. International Nosocomial Infection Control Consortium) – opracowały pakiety strategii zapo-biegawczych, zwane potocznie pakietami respiratorowymi „VAP bundles” [2, 12]. Najczęstszą przyczyną zakażeń ukła-du oddechowego u chorych wentylowanych mechanicznie jest aspiracja drobnoustrojów z jamy ustno-gardłowej [13]. Mimo że występują pewne różnice w zaleceniach poszcze-gólnych towarzystw, to w większości rekomendacji – w tym także w krajowych zaleceniach między innymi Narodowe-go Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA) i PolskieNarodowe-go Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensyw-nej Opieki (PTPAiIO) – zawarto informacje dotyczące wdro-żenia kompleksowego programu higieny jamy ustnej obej-mującego elementy, takie jak: codzienna ocena stanu jamy ustnej, szczotkowanie zębów minimum dwa razy dziennie, oczyszczanie i mycie jamy ustnej z wykorzystaniem roztwo-rów środków antyseptycznych, regularne odsysanie wydzie-liny z przestrzeni ustno-gardłowej oraz stosowanie balsamu nawilżającego na błonę śluzową ust i przedsionka jamy ust-nej w celu zapewnienia prawidłowego nawilżenia [14, 15].
Grupa I Grupa II p Częstość VAP (%) 11,6 8,96 0,467 Gęstość zapadalności VAP/1000 dni 14,6 11,8 0,574 Częstość DA-HAIs (%) 17 16,4 0,825 Gęstość zapadalności DA-HAIs/1000 dni 20,5 20,8 0,932
Suchość i pękanie tkanek jamy ustnej oraz warg prowadzi do powstawania ognisk namnażania się bakterii. W wielu opu-blikowanych badaniach wskazuje się na ścisły związek obec-ności skolonizowanej płytki nazębnej oraz ryzyka rozwoju infekcji układu oddechowego i VAP [16, 17]. Najskutecz-niejszym sposobem jej usuwania jest regularne szczotko-wanie zębów z użyciem szczoteczek o miękkim włosiu, po-łączone z jednoczesnym odsysaniem [18–20]. Fields i wsp. oraz Garcia i wsp. wykazali, że wprowadzenie programu higieny jamy ustnej z regularnym szczotkowaniem zębów oraz myciem jamy ustnej i dodatkowo z jednoczesnym od-sysaniem wydzieliny oraz usuniętych zanieczyszczeń odpo-wiednio co 8 i co 4 godziny wpłynęło znacząco na reduk-cję częstości występowania i gęstości VAP [21, 22]. Nato-miast Munro i wsp. w randomizowanym badaniu obejmują-cym trzy oddziały intensywnej terapii – porównująobejmują-cym me-chaniczne usuwanie płytki nazębnej (szczotkowanie zębów 3× dziennie) z farmakologicznym usuwaniem płytki nazęb-nej poprzez dekolonizację 0,12% roztworem chlorheksydy-ny (2× dziennie) oraz z zastosowaniem obu tych metod jed-nocześnie – stwierdzili, że CHX cechowała się największą skutecznością w usuwaniu płytki nazębnej i redukcji tzw. odrespiratorowego zapalenia płuc. Połączenie obu wymie-nionych metod – farmakologicznej i mechanicznej – nie wpłynęło na poprawę efektywności [9]. Wyniki omawiane-go badania są podobne do wyników badania prezentowane-go w niniejszej pracy, w którym stosowanie mechaniczne-go oczyszczania jamy ustnej i chlorheksydyny nie wpłynęło znamiennie statystycznie na redukcję VAP.
Chlorheksydyna – ze względu na szerokie spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego (efekt bakteriobójczy w stosunku do bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych oraz działanie przeciwgrzybicze), zdolność hamowania po-wstawania płytki nazębnej, wysokie powinowactwo do ślu-zówki oraz stosunkowo niewielką ilość działań niepożąda-nych – jest najczęściej stosowanym środkiem antyseptycz-nym w pielęgnacji jamy ustnej. W porównaniu do innych substancji posiada również najlepiej udokumentowaną sku-teczność w redukcji VAP [6, 7]. Publikacje donoszące o wy-sokiej efektywności dekolonizacji jamy ustnej CHX w pre-wencji szpitalnych zapaleń płuc u pacjentów kardiochirur-gicznych wpłynęły na włączenie tej metody do pakietów respiratorowych strategii zapobiegania VAP części towa-rzystw epidemiologicznych [8, 23, 24]. W metaanalizie Ho-shijima i wsp. z 2013 roku – obejmującej 9 randomizowa-nych, kontrolowanych badań klinicznych – wykazano efek-tywność dekolonizacji jamy ustnej i gardła chlorheksydyną w redukcji częstości VAP, zarówno u pacjentów kardiochi-rurgicznych, jak i niechikardiochi-rurgicznych, bez wpływu na śmier-telność. Z uwagi na fakt, że w większości zebranych badań używano roztworów CHX o stosunkowo niskim stężeniu (0,12–0,2%), autorzy sugerowali, że zastosowanie wyż-szych stężeń nie przyniesie więkwyż-szych korzyści (lecz nie oce-niali wpływu zabiegu na kolonizację gardła) [25]. W badaniu zaprezentowanym w niniejszej pracy zaobserwowano wzrost kolonizacji gardła szczepami bakterii Gram-ujemnych niefer-mentujących, w tym Acinetobacter MDR, co może być zwią-zane ze stosowaniem niskich stężeń chlorheksydyny, ponieważ
Tabela 4. Analiza patogenów kolonizujących gardło w dwóch okresach badania.
MDR – multidrug resistant; MSSA – methicillin-sensitive Staphylococcus aureus.
MDR – multidrug resistant; MSSA – methicillin-resistant Staphylococcus aureus; ESBL – extended-spectrum be-ta-lactamases.
Patogeny Grupa I Grupa II p
Acinetobacter baumanii MDR (n, %) 8, 53% 10, 48% 0,5 Pseudomonas aeruginosa (n, %) 1, 7% 1, 4,76% 0,667 Enterobacter cloacae (n, %) 1, 7% 1, 4,76% 0,667 MSSA (n, %) 1, 7% 1, 4,76% 0,667 Candida albicans (n, %) 1, 7% 0, 0% 0,417 Patogeny Grupa I n=365 Grupa II n=292 p
Gram-ujemne pałeczki Enterobacteriaceae 26,8% 15,1% 0,0006 Gram-ujemne pałeczki niefermentujące 10,9% 19,52% 0,0021 Gram-ujemne pałeczki z mechanizmem
oporności ESBL(+)
2,7% 10,27% 0,001
Acinetobacter baumanii MDR 7,9% 14,04% 0,0119
MRSA 3,8% 1,7% 0,1069
wykonaniem toalety z użyciem szczoteczek stosowano jej wyż-sze stężenia. Klompas i wsp. w metaanalizie z 2014, w której ze-brano wyniki 16 randomizowanych badań klinicznych, oceni-li, że rutynowa dekolonizacja jamy ustnej CHX może zapobie-gać infekcjom dolnych dróg oddechowych u pacjentów chirur-gicznych, jednak może mieć ograniczoną skuteczność w przy-padku pozostałych grup chorych [26].
W dostępnym piśmiennictwie można znaleźć kilka prac wskazujących na redukcję częstości VAP na skutek implemen-tacji kompleksowej higieny jamy ustnej w formie protoko-łu [21, 27–29]. W niektórych z nich nie można jednoznacznie rozgraniczyć wpływu samej pielęgnacji jamy ustnej od pozo-stałych elementów strategii prewencyjnych, ponieważ były one wprowadzane jednoczasowo (jako złożona interwencja) [27]. Gotowe 24-godzinne zestawy do pielęgnacji jamy ustnej uła-twiają wdrożenie zintegrowanego i wszechstronnego progra-mu higieny jamy ustnej, gwarantując jednocześnie właściwą liczbę i jakość zabiegów pielęgnacyjnych w ciągu doby, przez co mogą wpływać na zmniejszenie częstości VAP. W prospektyw-nym, obserwacyjnym badaniu przeprowadzonym na 24-łóżko-wym chirurgicznym OIT, obejmującym 1648 wentylowanych mechanicznie pacjentów, w efekcie wprowadzenia protokołu regularnej higieny jamy ustnej wykazano 46% redukcję gęsto-ści odrespiratorowego zapalenia płuc [29]. Podobnie jak w ba-daniu zaprezentowanym w niniejszej pracy, analizie poddano chorych w dwóch okresach (grupach). W okresie interwencyj-nym wszyscy pacjenci wentylowani mechanicznie byli podda-wani co 12 godzin kompleksowej toalecie jamy ustnej (obej-mującej: szczotkowanie zębów przez 1–2 minuty, przepłuka-nie jamy ustnej wodą, odessaprzepłuka-nie nadmiaru wydzieliny i zaprzepłuka-nie- i zanie-czyszczeń; następnie wykonywano dekontaminację jamy ust-nej 0,12% roztworem CHX). W wyniku zastosowania proce-dury uzyskano istotną statystycznie redukcję gęstości odre-spiratorowego zapalenia płuc (5,2 vs. 2,4), inaczej niż w bada-niu zaprezentowanym w niniejszej pracy, w którym wykaza-no nieznaczną redukcję VAP. Analiza flory bakteryjnej odpo-wiedzialnej za zapalenie płuc nie uległa istotnym statystycznie zmianom, jednakże zauważalny był nieznaczny wzrost odset-ka bakterii Gram-ujemnych (odmiennie niż w badaniu Auto-rów). W prospektywnym, kontrolowanym badaniu izraelskich autorów z 2014 roku również potwierdzono skuteczność sto-sowania kompleksowego programu higieny jamy ustnej z uży-ciem gotowego zestawu szczoteczek (i 1,5% roztworu wody utlenionej jako środka antyseptycznego) w redukcji częstości VAP (33,3 vs. 8,9%; p<0,004) i gęstości VAP (29,5 vs. 10,2/1000;
p=0,06)[30]. W prezentowanym badaniu także
zaobserwo-wano spadek częstości i gęstości zapadalności na respiratoro-we zapalenie płuc, jednakże różnice nie były statystycznie zna-mienne. Zabieg przyczynił się także do obniżenia kolonizacji jamy ustnej i gardła w okresie interwencyjnym szczepami bak-terii Gram-dodatnich, Gram-ujemnych z rodzaju
Enterobacte-riaceae oraz do wzrostu kolonizacji szczepami bakterii
Gram-ujemnymi niefermentującymi, w tym Acinetobacter baumannii
MDR, i szczepami bakterii Gram-ujemnych ESBL(+) oraz
Candida spp. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono
podobnych wyników, zwłaszcza w aspekcie wzrostu koloniza-cji szczepami Acinetobacter baumannii MDR i Candida spp.
Badanie posiada kilka ograniczeń. Po pierwsze, było to ba-danie wstępne, w związku z czym liczebność grup nie była duża, co mogło mieć wpływ na brak znamienności statystycznej uzy-skanych wyników. Po drugie, było to badanie jednoośrodkowe, więc flora szpitalna z dominacją szczepu Acinetobacter MDR mogła mieć wpływ na wyniki. Po trzecie, w obu grupach stoso-wano roztwory chlorheksydyny o różnych stężeniach, co mogło oddziaływać na pojawienie się wzrostu kolonizacji jamy ustnej szczepami bakterii Gram-ujemnych niefermentujących. Nie sprawdzano, czy było to powodem pojawienia się oporności na niższe stężenia CHX. Dalsze badania w tym zakresie są ko-nieczne, jednak w ośrodkach, w których liczba bakterii Gram- -ujemnych z rodzaju niefermentujących jest wysoka, sugeru-je się zastosowanie podobnego zestawu szczoteczek z aplikacją chlorheksydyny o wyższym stężeniu.
WNIOSKI
Pielęgnacja jamy ustnej 0,12% roztworem chlorheksydy-ny z użyciem gotowego zestawu szczoteczek nie miała wpły-wu na ogólną częstość DA-HAIs, lecz wpłynęła nieznacznie na częstość występowania VAP. Procedura pozytywnie wpły-nęła na florę odpowiedzialną za zapalenia płuc, zmniejszając odsetek bakterii Gram-dodatnich, Gram-ujemnych i grzybów oraz florę jamy ustnej i gardła, wpływając na spadek odsetka szczepów z rodzaju Enterobacteriaceae. Obserwowany jedno-cześnie wzrost kolonizacji gardła i jamy ustnej szczepami bak-terii Gram-ujemnych niefermentujących, w tym Acinetobacter
baumannii, nie przyczynił się do wzrostu liczby zapaleń płuc
wywołanych tym patogenem. Stosowanie zabiegu dekoloniza-cji jamy ustnej chlorheksydyną może być pomocne w profilak-tyce VAP i wymaga dalszych badań.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Re-port 2016. Healthcare-associated infections acquired in intensive care units. ECDC (online) 2016; https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/AER-HCAI_ ICU_3_0.pdf
2. Duszyńska W, Rosenthal VD, Dragan B et al. Monitorowanie zapalenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną według projektu INICC – doświadcze-nia jednego ośrodka. Anest Intens Ter 2015;47(1):35–41.
3. Rutkowska K, Przybyła M, Misiołek H. Zakażenia szpitalne – problem nowo otwartego oddziału intensywnej terapii. Anest Intens Ter 2013;45(2):64–68. 4. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med 2002;165(7):867–903.
5. Rosenthal VD, Al-Abdely HM, El-Kholy AA et al. International Nosoco-mial Infection Control Consortium report, data summary of 50 countries for 2010–2015. Device-associated module. Am J Infect Control 2016;44(12):1495–1504.
dine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(12):1348–1355.
7. Tantipong H, Morkchareonpong C, Jaiyindee S, Thamlikitkul V. Randomized controlled trial and meta-analysis of oral decontamination with 2% chlorhe-xidine solution for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29(2):131–136.
8. DeRiso AJ 2nd, Ladowski JS, Dillon TA, Justice JW, Peterson AC. Chlorhexidine
gluconate 0.12% oral rinse reduces the incidence of total nosocomial respira-tory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patients under-going heart surgery. Chest 1996;109(6):1556–1561.
9. Munro CL, Grap MJ, Jones DJ, McClish DK, Sessler CN. Chlorhexidine, toothbru-shing, and preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill adults. Am J Crit Care 2009;18(5):428–438.
10. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acu-te care setting. Am J Infect Control 2008;36(5):309–332.
11. CDC/NHSN surveillance definition of healthcare-associated infection and cri-teria for specific types of infections in acute care setting. CDC (online) 2013; http://www.socinorte.com/wp-content/uploads/2013/03/Criterios-de-IN-2013.pdf
12. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003 recom-mendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Adviso-ry Committee. Respir Care 2004;49(8):926–939.
13. Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilator-associated pneu-monia: its relevance to developing effective strategies for prevention. Respir Care 2005;50(6):725–739.
14. Hryniewicz W, Kusza K, Ozorowski T et al. Strategia zapobiegania lekooporności w oddziałach intensywnej terapii. Rekomendacje profilaktyki zakażeń w oddzia-łach intensywnej terapii. Narodowy Instytut Leków (online) 2013; http://www. antybiotyki.edu.pl/pdf/Rekomendacje_profilaktyki_zakazen_w_OIT.pdf 15. Pilch D, Mędrzycka-Dąbrowska W. Zalecenie grupy roboczej do spraw praktyki
w pielęgniarstwie anestezjologicznym i intensywnej opieki PTPAiIO w sprawie wytycznych pielęgnacji jamy ustnej u pacjentów dorosłych leczonych na OIT. Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki (online) 2012; http://www.ptpaio.pl/dokumenty/7.pdf
16. Scannapieco FA, Stewart EM, Mylotte JM. Colonization of dental plaque by respiratory pathogens in medical intensive care patients. Crit Care Med 1992;20(6):740–745.
17. Munro CL, Grap MJ, Elswick RK Jr, McKinney J, Sessler CN, Hummel RS 3rd. Oral
health status and development of ventilator-associated pneumonia: a de-scriptive study. Am J Crit Care 2006;15(5):453–460.
and toothbrushes to remove dental plaque. J Adv Nurs 2002;39(5):480–489. 19. Schleder BJ. Oral care in the ICU: don’t forget to brush. Perspectives
2009;8(2):1–8.
20. Berry AM, Davidson PM, Masters J, Rolls K, Ollerton R. Effects of three appro-aches to standardized oral hygiene to reduce bacterial colonization and ven-tilator-associated pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomi-zed control trial. Int J Nurs Stud 2011;48(6):681–688.
21. Fields LB. Oral care intervention to reduce incidence of ventilator--associated pneumonia in the neurologic intensive care unit. J Neurosci Nurs 2008;40(5):291–298.
22. Garcia R, Jendresky L, Colbert L, Bailey A, Zaman M, Majumder M. Redu-cing ventilator-associated pneumonia through advanced oral-dental care: a 48-month study. Am J Crit Care 2009;18(6):523–532.
23. Houston S, Hougland P, Anderson JJ, LaRocco M, Kennedy V, Gentry LO. Effec-tiveness of 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery. Am J Crit Care 2002;11(6):567–570.
24. Segers P, Speekenbrink RG, Ubbink DT, van Oqtrop ML, de Mol BA. Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of the naso-pharynx and oronaso-pharynx with chlorhexidine gluconate: a randomized con-trolled trial. JAMA 2006;296(20):2460–2466.
25. Hoshijima H, Kuratani N, Takeuchi R et al. Effects of oral hygiene using chlorhe-xidine on preventing ventilator-associated pneumonia in critical-care settings: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Dent Sci 2013;8(4):348–357. 26. Klompas M, Speck K, Howell MD, Greene LR, Berenholtz SM. Reappraisal of
routine oral care with chlorhexidine gluconate for patients receiving me-chanical ventilation: systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2014;174(5):751–761.
27. Hutchins K, Karras G, Erwin J, Sullivan KL. Ventilator-associated pneumonia and oral care: a successful quality improvement project. Am J Infect Control 2009;37(7):590–597.
28. Mori H, Hirasawa H, Oda S, Shiga H, Matsuda K, Nakamura M. Oral care redu-ces incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU populations. J Inten-sive Care Med 2006;32(2):230–236.
29. Sona CS, Zack JE, Schallom ME et al. The impact of a simple, low-cost oral care protocol on ventilator-associated pneumonia rates in a surgical intensive care unit. J Intensive Care Med 2009;24(1):54–62.
30. Lev A, Aied AS, Arshed S. The effect of different oral hygiene treatments on the occurrence of ventilator associated pneumonia (VAP) in ventilated patients. J Infect Prev 2015;16(2):76–81.
