Późne rozpoznanie zakażenia HIV u pacjenta prezentującego kilka chorób wskaźnikowych AIDS

(1)

OPIS PRZYPADKU

PÓŹNE ROZPOZNANIE ZAKAŻENIA HIV U PACJENTA

PREZENTUJĄCEGO KILKA CHORÓB WSKAŹNIKOWYCH AIDS

LATE HIV DIAGNOSIS IN A PATIENT PRESENTING CONCOMITANT AIDS-DEFINING

DISEASES

✎

KAMILA WÓJCIK-CICHY

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

STRESZCZENIE:

Późne rozpoznanie zakażenia HIV zwiększa ryzyko rozwoju infekcji oportuni-stycznych oraz chorób niedefinujących AIDS, takich jak: nowotwory czy choroby sercowo-naczyniowe. Opisano przypadek pacjenta z późno rozpoznanym zaka-żeniem HIV, będącego pod opieką kilku ośrodków medycznych. Późna diagnoza oraz współwystępowanie kilku zakażeń oportunistycznych wpłynęło nieko-rzystnie na przebieg choroby u tego pacjenta.

SŁOWA KLUCZOWE: zakażenie HIV, późne rozpoznanie, infekcje oportunistyczne ABSTRACT:

Late HIV diagnosis results in an increased risk of opportunistic infections and in-creased incidence of Non-AIDS-defining diseases as cancers or cardiovascular diseases. Our paper presents a case report of a patient with a late HIV diagnosis, remaining under the care of a few medical centres. Late HIV diagnosis and conco-mitance of several opportunistic infections were associated with a poor disease outcome.

KEY WORDS: HIV infection, late presentation, opportunistic infections

m

Kamila Wójcik-Cichy

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi ul. Kniaziewicza 1/5, 91-347 Łódź camilaw@tlen.pl

Wpłynęło: 15.10.2019 Zaakceptowano: 15.11.2019 Opublikowano on-line: 09.12.2019

Cytowanie: Wójcik-Cichy K. Późne rozpozna-nie zakażenia HIV u pacjenta prezentującego kilka chorób wskaźnikowych AIDS. Zakażenia XXI wieku 2019;2(5):253–256.

 10.31350/zakazenia/2019/5/Z2019034

Copyright by MAVIPURO Polska Sp. z o.o., Warszawa, 2019. Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób bez zgody wydawcy.

WSTĘP

Wprowadzenie leczenia antyretrowirusowego zmieniło naturalny przebieg zakażenia HIV (ang. human immunode-ficiency virus) i wydłużyło życie chorych z tej grupy [1, 2]. Wczesne wykrycie zakażenia HIV oraz podjęcie leczenia antyretrowirusowego (ART) powoduje szybkie obniże-nie wiremii HIV i odbudowę układu immunologicznego, co zmniejsza ryzyko progresji choroby w kierunku AIDS (ang. acquired immunodeficiency syndrome) [3], a także

ogranicza częstość chorób niedefinujących AIDS, takich jak: nowotwory czy choroby sercowo-naczynowe [4]. Póź-ne rozpoznanie zakażenia HIV lub późPóź-ne włączenie ART jest związane z gorszymi wynikami leczenia oraz większą śmiertelnością w tej grupie pacjentów [5, 6, 7]. W Pol-sce 57,6% nowo zdiagnozowanych pacjentów prezentuje późne rozpoznanie, czyli stwierdza się u nich małą liczbę limfocytów CD4 <350 kom/μL lub chorobę wskaźnikową AIDS (ang. late presentation), natomiast u 35,6% pacjentów

w momencie wykrycia zakażenia HIV liczba limfocytów jest 253

ZAKAŻENIA XXI WIEKU 2019;2(5)

Plik pobrano ze strony czaspisma w domenie www.mavipuro.pl na użytek własny. Nie może być powielany i rozpowszechniany w jakiejkolwiek formie.

(2)

254

(ang. advanced late presentation) [8].

Szacuje się, że w Polsce u 30–40% chorych osób zakażenie HIV nie jest zdiagnozowane [9]. Polska należy w Europie do krajów, w których wykonuje się najmniej testów w kie-runku HIV w przeliczeniu na 1000 mieszkańców (9,3/1000). Dla porównania warto podać, że największy odsetek takich testów odnotowuje się we Francji (80,3/1000 mieszkańców), najmniejszy zaś w Albanii (1,1/1000) i Grecji (1,9/1000) [10].

Poniżej opisano przypadek pacjenta z późno rozpozna-nym zakażeniem HIV, będącego pod opieką kilku ośrodków medycznych.

OPIS PRZYPADKU

Pacjent lat 48 po potwierdzeniu zakażenia HIV został przekazany do Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii w Łodzi z powiatowego oddziału internistycznego, gdzie był hospitalizowany z powodu śródmiąższowego zapalenia płuc oraz wyniszczenia.

Pacjent wcześniej nieleczony z powodu chorób przewle-kłych, ale w ciągu ostatniego roku kilkakrotnie był hospi-talizowany. Po raz pierwszy pacjent trafił na oddział pul-monologiczny z powodu kolejnego epizodu obustronnego zapalenia płuc bez poprawy po leczeniu ambulatoryjnym. W wykonanym RTG płuc opisano obszary dyskretnych zagęszczeń zapalnych w polach dolnych i środkowych obu płuc. Zastosowano wówczas Augmentin i Levoxę, po tym le-czeniu nastąpiła poprawa stanu ogólnego oraz ustąpiły dole-gliwości. Podczas pobytu szpitalnego nie wykonano badania w kierunku zakażenia HIV.

W tym czasie obserwowano również na skórze twarzy i kończyn dolnych pacjenta plamiste zmiany przypomina-jące mięsaka Kaposiego. Pacjent był ambulatoryjnie kon-sultowany przez dermatologa i zakwalifikowany do wyko-nania biopsji zmian skórnych, chory jednak nie zgłosił się na to badanie. Testu w kierunku zakażenia HIV lekarz der-matolog również nie wykonał.

Po dwumiesięcznym pobycie w domu pacjent ponownie trafił do szpitala, tym razem z powodu przewlekłej biegun-ki występującej od miesiąca oraz spadku masy ciała o 6 kg w ciągu miesiąca. W badaniach laboratoryjnych nie stwier-dzono istotnych odchyleń. Wykonano wówczas tomogra-fię komputerową klatki piersiowej i jamy brzusznej, lecz nie stwierdzono patologii. Badanie kału na obecność krwi utajonej było negatywne. W związku z tym nie przeprowa-dzono diagnostyki endoskopowej. Wykluczono zakażenie

Clostridium difficile. Nie stwierdzono obecności pasożytów

oraz flory patogennej w badaniu mikrobiologicznym kału. Objawowo zastosowano leki przeciwbiegunkowe. Ze wzglę-du na obserwowany obniżony nastrój pacjent był konsulto-wany przez psychiatrę, rozpoznano zaburzenia somatyczne

wynikające z zaburzeń nastroju i zastosowano citalopram. Testu w kierunku zakażenia HIV znów nie przeprowadzo-no. Pacjenta wypisano ze szpitala i skierowano do dalszej opieki ambulatoryjnej.

Po dwutygodniowym pobycie w domu pacjent ponownie trafił na oddział internistyczny z powodu gorączki, biegunki i duszności trwających od kilku dni. W wykonanym wów-czas TK klatki piersiowej opisano w szczytach płuc drobne pęcherze rozedmowe oraz zmiany śródmiąższowe nacie-kowe obustronnie na poziomie wnęk i dolnych partii płuc oraz obszary mlecznej szyby sugerujące śródmiąższowe za-palenie płuc. Wykonano wówczas test w kierunku zakażenia HIV. Na podstawie obrazu radiologicznego podejrzewano PCP (pneumocystis carini pneumonia), w związku z tym za-stosowano biseptol w należnej dawce oraz sterydy, w efekcie uzyskano stabilizację stanu pacjenta. Po potwierdzeniu za-każenia HIV chorego przekazano do Klinik Chorób Zakaź-nych w Łodzi.

W chwili przyjęcia na oddział pacjent był w stanie ogól-nym średniociężkim, przytomny, był z nim kontakt. BMI 16,6 kg/m2_{. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy}

zaostrzony, po prawej stronie częściowo słyszalny szmer oskrzelowy. Brzuch miękki, niebolesny; na skórze brzucha i palców plamiste zmiany przypominające mięsaka Kaposie-go, natomiast na twarzy i klatce piersiowej zmiany o typie mięczaka zakaźnego, ponadto w okolicy odbytu kłykciny kończyste. Pacjent dotychczas nie chorował na choroby przewlekłe, z żoną był w separacji, potwierdził kontakty homoseksualne w przeszłości, negował stosowanie narkoty-ków dożylnych.

Badania laboratoryjne przy przyjęciu pacjenta wykazały: WBC 4800/μL, HB 12,4 g/dl, PLT 370 tys./μL, a-Hbc total dodatni, HbsAg ujemny, a-HCV ujemny, ALAT 50 IU/ml, kreatynina 0,44 mg/dl, CRP 5,23 mg/dl, CD4 29 kom/μL (CD4 2,8%; CD4/CD8 0,04), HIV-RNA 236 000 kopii/ml.

W posiewie bakteriologicznym plwociny wyhodowano

Streptococcus pneumoniae wrażliwy na wankomycynę,

te-ikoplaninę, linezolid, meropenem. Ze względu na obraz kli-niczny utrzymano biseptol 12 amp/dobę i.v., sterydy Dexa-ven 20 mg/dobę i.v. oraz dołączono wankomycynę dwa razy 1 g i.v. z flukonazolem jeden raz 200 mg i.v. W wykonanych innych badaniach nie stwierdzono DNA Mycobacterium

tuberculosis complex w plwocinie. Preparat bezpośredni

z plwociny i posiew w kierunku gruźlicy były również ujem-ne. W posiewie krwi bakteriologicznym i mykologicznym drobnoustrojów nie wyhodowano. Nie stwierdzono antyge-nu Cryptococcus neoformans (antygen krążący) w surowicy. Wykryto CMV-DNA w surowicy metodą PCR w niskim mianie (400 kopii/ml).

W wyniku prowadzonego leczenia początkowo obserwo-wano zmniejszenie się duszności i przejściową poprawę pa-rametrów oddechowych. W kontrolnych badaniach stwier-dzono CRP 1,33 mg/dl, prokalcytonina <0,05 ng/ml. W tym

(3)

255

czasie rozpoczęto również ART schematem złożonym z em-trycytabiny/dizoproksylu tenofowiru i dolutegrawiru.

W trzecim tygodniu obserwowano pogorszenie się stanu ogólnego oraz ponowne nasilenie się duszności. Wykona-no wówczas kolejne TK klatki piersiowej, w badaniu opi-sano progresję obustronnych zmian zastoinowo-zapalnych odwnękowo oraz obecne zmiany zapalne o charakterze nacieku obwodowo w lewym środkowym polu płucnym oraz w prawym płucu głównie przywnękowo. W badaniach dodatkowych WBC 4300/μL, HB 8 g/dl, PLT 68 tys./μL, CRP 180 mg/dl, prokalcytonina 1,8 ng/ml. Konsultujący pul-monolog rozpoznał zakażenie bakteryjne płuc. W związku z tym zmieniono antybiotykoterapię na meropenem 3×1 g

i.v. i linezolid 2×600 mg i.v., utrzymano biseptol i flukonazol

w niezmienionych dawkach. W tym czasie u chorego nasili-ła się również biegunka. Wykluczono zakażenie Clostridium

difficile. W badanym kale stwierdzono obecność

antyge-nu Cryptosporidium parvum. U pacjenta zastosowano leki przeciwbiegunkowe, rozpoczęto żywienie pozajelitowe oraz suplementację albumin.

W czwartym tygodniu hospitalizacji u pacjenta obserwo-wano głęboką pancytopenię o charakterze najprawdopodob-niej polekowym: WBC 700/μL, neutrofile 350/μL, HB 6,2 g/dl, PLT 10 tys./μL, kreatynina 0,28 mg/dl, ALAT 24 U/l, ASP 32 U/l, CRP 60 mg/dl, prokalcytonina 1,05 ng/ml. W związku z tym odstawiono biseptol (21 doba), podano Pentacarinat wziewnie, utrzymano sterydy i szerokowidmową antybioty-koterapię oraz flukonazol, dołączono neupogen, przetoczono koncentrat krwinek czerwonych i płytki krwi.

Mimo intensywnego leczenia farmakologicznego w kolej-nej dobie obserwowano dalsze pogarszanie się stanu chorego oraz narastanie objawów niewydolności oddechowej. Pacjent został zakwalifikowany do leczenia na OIT, gdzie rozpoczęto wentylację mechaniczną. W kontrolnym RTG klatki pier-siowej stwierdzono dalsze nasilenie się zmian obrzękowo--zapalnych. Pobrano materiał z bronchoaspiratu do badań mikrobiologicznych oraz kontynuowano antybiotykoterapię i leczenie ART. Ze względu na stwierdzenie kolonii grzybów pleśniowych (Aspergillus fumigatus, miano: 103 _CFU/ml)

w 24-godzinnej hodowli z popłuczyn pęcherzykowo-oskrze-lowych, zastosowano leczenie worykonazolem i.v. W kolej-nej dobie obserwowano dalsze postępujące ciężkie zaburze-nia wymiany gazowej ze znaczną retencją pCO₂, hipotonię niereagującą na katecholaminy. Mimo intensywnego lecze-nia stwierdzono zgon pacjenta w tej samej dobie.

OMÓWIENIE

Według aktualnych wytycznych PTN AIDS wykona-nie badania w kierunku zakażenia HIV należy rozważyć w przypadku każdej choroby przebiegającej nietypowo, nie poddającej się leczeniu lub nawracającej, a także w stanach

Kategoria kliniczna A

ostra choroba retrowirusowa bezobjawowe zakażenie wirusem HIV przetrwała uogólniona limfadenopatia Kategoria kliniczna B

półpasiec obejmujący więcej niż jeden dermatom lub ponowne wystąpienie półpaśca

angiomatoza bakteryjna leukoplakia włochata

kandydoza jamy ustnej lub pochwy (przetrwała, nawracająca lub oporna na leczenie)

dysplazja szyjki macicy oraz rak in situ szyjki macicy gorączka utrzymująca się dłużej niż miesiąc

przewlekła biegunka utrzymująca się dłużej niż miesiąc małopłytkowość

listerioza

neuropatia obwodowa

zapalenie narządów miednicy mniejszej

Kategoria kliniczna C – choroby wskazujące na AIDS

bakteryjne, powtarzające się zapalenia płuc (dwa lub więcej zacho-rowań w ciągu 12 miesięcy)

nawracająca bakteriemia wywołana przez pałeczki Salmonella gruźlica płuc lub pozapłucna

rozsiane mykobakteriozy (prątki nietypowe) kandydoza przełyku, oskrzeli, tchawicy lub płuc

zapalenie płuc, wywołane przez Pneumocystis jiroveci (dawniej P. arinii) histoplazmoza pozapłucna kokcydioidomykoza pozapłucna kryptokokoza pozapłucna izosporoza kryptosporydioza

zakażenia HSV: przewlekłe owrzodzenia, zapalenie oskrzeli, płuc lub przełyku

cytomegalia (poza wątrobą, śledzioną, węzłami chłonnymi) toksoplazmoza narządu wewnętrznego

postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML) mięsak Kaposiego

chłoniaki (Burkitta, pierwotny mózgu, immunoblastyczny) inwazyjny rak szyjki macicy

encefalopatia związana z zakażeniem HIV (ang. HIV-associated de-mentia – HAD)

zespół wyczerpania spowodowany zakażeniem HIV

W

Tab. 1. Klasyfikacja stadiów zakażenia HIV (wg CDC 1993 r.) [12].

i sytuacjach klinicznych sugerujących niedobór odporno-ści [11]. Bezwzględnym wskazaniem do wykonania badania w kierunku HIV są jednostki chorobowe ujęte w klasyfikacji stadiów zakażenia HIV, opracowanej przez Centers for Di-sease Control and Prevention (CDC 1993 r.) (tab. 1) [12].

(4)

256

roz-poznanie zakażenia HIV pomimo występowania od wie-lu miesięcy chorób sugerujących zaburzenia odporności. Co więcej, w tym czasie pacjent był w różnych ośrodkach zdrowia, pod opieką specjalistów z różnych dziedzin me-dycyny. Wystąpienie nawrotowego zapalenia płuc, przewle-kłej biegunki i gorączki, wyniszczenie oraz obserwowane zmiany skórne (podejrzenie mięsaka Kaposiego, mięczak zakaźny i kłykciny kończyste) były wskazaniem do wcze-śniejszego wykonania badania w kierunku zakażenia HIV. W omawianym przypadku zakażenie HIV było rozpozna-ne cztery tygodnie przed zgorozpozna-nem, natomiast aspergilloza płucna w dobie poprzedzającej zgon. Prawdopodobnie to, że pacjent negował ryzykowne kontakty seksualne i sto-sowanie narkotyków, a także wiek pacjenta mogły mieć wpływ na niewykonanie u niego przez wiele miesięcy testu w kierunku HIV. Być może brak wnikliwego wywiadu do-tyczącego życia seksualnego pacjenta (podał, że z żoną był w separacji) przyczynił się do opóźnienia rozpoznania. Po-nadto lekarze dość rzadko w trakcie rozmowy z pacjentem poruszają temat jego życia intymnego. W prezentowanym przypadku zwraca uwagę wystąpienie kilku chorób wskaź-nikowych jednocześnie, co utrudniło diagnostykę i lecze-nie. Rozpoznanie nawrotowego bakteryjnego zapalenia płuc (potwierdzone obrazem radiologicznym i wyhodowaniem

Streptococcus pneumoniae z plwociny), śródmiąższowego

zapalenia płuc o etiologii P. carini (rozpoznane na pod-stawie obrazu radiologicznego) oraz aspergillozy płucnej (Aspergillus fumigatus wyhodowany z popłuczyn pęcherzy-kowo-oskrzelowych) wymagało podjęcia leczenia przyczy-nowego. Nie można wykluczyć, że wystąpienie aspergillo-zy płucnej w prezentowanym praspergillo-zypadku był następstwem procesu immunorekonstrukcji. Wiadomo, że u pacjentów z zaawansowanym zakażeniem HIV i skrajnie małą liczbą limfocytów CD4 oraz wysoką wiremią HIV częściej wystę-puje zjawisko rekonstrukcji immunologicznej po włączeniu ART, a jest ono związane z nadmierną, paradoksalną od-powiedzią immunologiczną. W wyniku tej reakcji u osób, u których terapia ART jest skuteczna, mogą się rozwinąć choroby, które wcześniej z powodu małej reaktywności im-munologicznej przebiegały subklinicznie [11]. W prezen-towanym przypadku występowanie kilku zakażeń oportu-nistycznych jednocześnie wiązało się z polifarmakoterapią, co zwiększyło ryzyko działań niepożądanych prowadzonego leczenia. U pacjenta zaobserwowano głęboką pancytopenię, prawdopodobnie polekową.

WNIOSKI

Pomimo że PTN AIDS zaleca wykonywanie badania w kierunku zakażenia HIV w konkretnych wskazaniach klinicznych związanych z zaburzeniami odporności, nadal

badanie to nie jest zlecane rutynowo, co jest przyczyną dużej liczby późnych rozpoznań zakażenia HIV w Polsce. U pa-cjentów zakażonych HIV z późnym rozpoznaniem obser-wuje się współwystępowanie kilku chorób wskaźnikowych AIDS. W tej grupie chorych ze względu na wielokierunko-we leczenie należy się spodziewać częstszego występowania w czasie terapii działań niepożądanych. W prezentowanym przypadku późne rozpoznanie zakażenia HIV oraz współ-występowanie kilku chorób wskaźnikowych AIDS wpłynęło niekorzystnie na przebieg choroby.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

Artykuł powstał przy wsparciu firmy Gilead Sciences Polska Sp. z o.o., jednakże prezentowana w nim tematyka ma charak-ter obiektywny.

PIŚMIENNICTWO

1. Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC i wsp. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodefi-ciency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med 1998;338(13):853–860.  10.1056/NEJM199803263381301 2. Panos G, Samonis G, Alexiou VG i wsp. Mortality and morbidity of

HIV infected patients receiving HAART: a cohort study. Curr HIV Res 2008;6(3):257–260.  10.2174/157016208784324976 3. INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, Gordin

F i wsp. Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med 2015;373(9):795–807.  10.1056/NEJ-Moa1506816

4. Trepka MJ, Fennie KP, Sheehan DM, Lutfi K, Maddox L, Lieb S. Late HIV diagnosis: differences by rural/urban residence, Flo-rida, 2007–2011. AIDS Patient Care STDS 2014;28(4):188–197.  10.1089/apc.2013.0362.

5. Falster K, Petoumenos K, Chuah J i wsp. Poor baseline immu-ne function predicts an incomplete immuimmu-ne response to com-bination antiretroviral treatment despite sustained viral sup-pression. J Acquir Immune Defic Syndr 2009;50(3):307–313.  10.1097/QAI.0b013e3181945ed4

6. Egger M, May M, Chêne G i wsp. Prognosis of HIV-1-infected pa-tients starting highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis of prospective studies. Lancet 2002 Jul 13;360(9327):119– 129. Erratum in: Lancet 2002;360(9340):1178.  10.1016/s0140-6736(02)09411-4

7. Ulett KB, Willig JH, Lin HY i wsp. The therapeutic implications of timely linkage and early retention in HIV care. AIDS Patient Care STDS 2009;23(1):41–49.  10.1089/apc.2008.0132

8. Siwak E, Horban A, Witak-Jędra M i wsp. Long-term trends in HIV care entry: over 15 years of clinical experience from Poland. HIV Medicine 2019;20(9):581–590.  10.1111/hiv.12762

9. ECDC. HIV testing. Monitoring implementation of the Dublin Decla-ration on Partnership to Fight HIV/AIDS in Europe and Central Asia: 2017 progress report. Available at https://ecdc.europa.eu/sites/ portal/files/documents/HIV%20testing.pdf (accessed 5 Dec 2018). 10. European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regio-nal Office for Europe. Surveillance report. HIV/AIDS surveillance in Europe 2013. ECDC (online 2013). Available at http://ecdc.europa. eu/en/publication/Publication/hiv-aids-surveillance-report-Euro-pe-2013.pdf

11. http://www.ptnaids.pl/index.php?option=com_content&view=cate gory&layout=blog&id=14&Itemid=24&lang=pl

12. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00018871.htm