Widok Zabiegi chirurgiczne wspomagające i zastępujące odchudzanie

A

K

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP Szpital im. W. Orłowskiego

Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa E-mail: adamkic@yahoo.com

ZABIEGI CHIRURGICZNE WSPOMAGAJĄCE I ZASTĘPUJĄCE ODCHUDZANIE

WSTĘP

Numer 3–4 (288–289)

Strony

413–419

Statystyki są porażające — co drugi doro-sły Polak ma nadwagę, a u 20% stwierdza się otyłość z towarzyszącymi zaburzeniami go-spodarki tłuszczowej i węglowodanowej, czy-li zespół metaboczy-liczny. Ryzyko wystąpienia cukrzycy, zawału serca i udaru mózgu jest w tej grupie ponad trzykrotnie większe niż w pozostałej części populacji. Można przyjąć, że osoba otyła będzie średnio żyła o około 10 lat krócej, w porównaniu z osobą z pra-widłową masą ciała i należącą do tej samej populacji. W Stanach Zjednoczonych nadwa-gą cechuje się prawie 70% społeczeństwa, z czego otyli stanowią aż 30%, a 5% populacji prezentuje otyłość patologiczną, czyli taką, która uniemożliwia normalne poruszanie się. W Wielkiej Brytanii w ciągu ostatnich 25 lat liczba osób otyłych wzrosła 3-krotnie.

Choć wielu osobom udaje się schudnąć, to utrzymanie niższej, niekoniecznie należnej, masy ciała, przez okres 2 lat od zakończenia odchudzania, udaje się naprawdę nielicznym. Stąd też wiele osób z otyłością zaczyna de-speracko poszukiwać metod skutecznej wal-ki z otyłością, a ich determinacja wzrasta wprost proporcjonalnie do kolejnych niepo-wodzeń. Pierwsze pole walki obejmuje chęć bezwzględnej poprawy swojego wyglądu ze-wnętrznego i tutaj często pacjenci kierują się do gabinetów kosmetologicznych i chirurgii

plastycznej, gdzie kuszeni są zabiegiem lipo-sukcji, jako obietnicą szybkiej i skutecznej metody poprawy wyglądu zewnętrznego. Ko-lejna grupa, jako etap procesu tracenia nad-wagi, wybierze zabieg endoskopowy, gdzie pod kontrolą lekarza do żołądka wprowa-dzony zostanie balon, który przez określony czasu, wypełni światło żołądka i zmniejszy łaknienie. Jeszcze inna grupa, tych którzy zdają sobie sprawę ze zmian metabolicznych i spustoszeń, jakie dokonują w organizmie człowieka otyłego, a także ci z paradoksalną otyłością, decyduje się na bardziej radykalne rozwiązania w postaci poddania się opera-cji bariatrycznej. Chirurgia bariatryczna, w przeciwieństwie do kosmetycznej liposukcji, czy balonikowania żołądka ma na celu prze-budowanie przewodu pokarmowego w celu trwałej zmiany sposobu odżywiania pacjenta lub dokonania takiej ingerencji w trawienie pokarmów, by zmniejszyć skutki ewentualne-go dalszeewentualne-go przejadania się. Dlateewentualne-go niezwy-kle ważne jest równoległe objęcie pacjentów opieką dietetyka i psychologa, aby na trwałe zmienić ich nawyki żywieniowe. Nierzadko zdarza się, że osoba otyła, zdeterminowana i zmotywowana, przechodzi kolejno wszyst-kie szczeble na drabinie, której szczytem jest zdrowy wygląd i zbalansowana psychika, lub inaczej, akceptacja samego siebie.

LIPOSUKCJA Liposukcja jest zabiegiem polegającym na

kształ-tłuszczowej w częściach ciała zawierających większą ilość tkanki łącznej jak np. poślad-ki czy plecy. W efekcie końcowym odsysana powierzchnia jest bardziej regularna. Obec-nie według opinii większości specjalistów metoda z wibracyjną kaniulą, w połączeniu z techniką tumescencyjną, jest najefektyw-niejszą i najbezpiecznajefektyw-niejszą metodą liposukcji (ArAco i współaut. 2007).

Nie wolno jednak zapominać, że wszyst-kie techniki liposukcji niosą ze sobą ryzyko powikłań, w tym powikłań śmiertelnych, je-śli dojdzie do zatoru tłuszczowego we wcze-snym okresie po zabiegu. Każda liposukcja, mimo dążenia chirurga do uzyskania tech-nicznej perfekcji, prowadzi do zniszczenia części naczyń krwionośnych zaopatrujących skórę oraz unerwienie skóry. Z uwagi na dłu-gi okres regeneracji unerwienia troficznego skóry niektóre zmiany mogą utrzymywać się długo, nawet do końca życia.

Według American Academy of Cosme-tic Surgery najcięższe powikłania zdarzają się z częstością 1 na każde 1 000 zabiegów, a przypadek śmiertelny 1 na każde 40 000 zabiegów (według American Society of Pla-stic Surgeons znacznie częściej — 1/20 000). Do innych, znacznie częstszych powikłań i komplikacji należą: zakażenia skóry i tkanek miękkich w miejscach wykonywania zabiegu, zaburzenia czucia na skórze (6%), utrzymy-wanie się nieregularności powłoki skórnej (3%), przykry zapach ciała, zmiany barwy skóry (4%), włóknienie skóry (4%), oparzenia skóry przy metodzie liposukcji ultradźwię-kami i martwica skóry. Odsysanie większej ilości tłuszczu wiąże się z ryzykiem odwod-nienia i omdleń, gdyż w trakcie zabiegu do-chodzi do znacznej utraty witamin i mikro-elementów, co w konsekwencji może pro-wadzić do wstrząsu hipowolemicznego. Ode-ssanie więcej niż 5 litrów tkanki tłuszczowej powinno być wykonywane metodą mokrą, w całkowitym znieczuleniu z odpowiednio dłu-gą hospitalizacją po zabiegu (minimalnie 1–2 dni), w czasie której muszą być uzupełniane płyny ustrojowe. Odzież uciskowa, stosowa-na bezpośrednio po zabiegu, zapobiega kom-plikacjom zakrzepowo-zatorowym, zmniejsza obrzęki oraz przyśpiesza procesy gojenia.

Liposukcję zaliczyć należy do metod ko-smetycznych walki z otyłością, poprawiają-cą jedynie wygląd zewnętrzny pacjenta, jeśli nie pojawią się trwałe powikłania, o których wcześniej wspomniano. O ile wygląd ze-wnętrzny jest niezwykle istotny dla samopo-czucia pacjenta, liposukcja nie jest działaniem tów jednego lub kilku miejsc ciała. Usunięcie

tłuszczu odbywa się za pomocą metalowej kaniuli, która, za pośrednictwem węża, połą-czona jest z urządzeniem generującym pod-ciśnienie i odsysającym zbyteczny tłuszcz z tzw. problematycznych partii ciała (głównie w przypadku otyłości brzusznej). Kaniulę wprowadza się do tkanki podskórnej przez krótkie, maksymalnie kilkucentymetrowe na-cięcia, które w większości przypadków są wykonywane w naturalnych zagięciach skóry tak, by po zagojeniu się, dawały dobry efekt kosmetyczny. Metoda ta może być wykorzy-stywana w celu modelowania brzucha, po-śladków, ud, kolan, górnych części ramion, brody, policzków i szyi. Liposukcja jest wska-zana przede wszystkim w przypadku chęci usunięcia tkanki tłuszczowej z części ciała, z których pozbycie się ich nie jest możliwe innymi metodami, np. ćwiczeniami czy dietą. Trzeba podkreślić, że liposukcja nie jest po-lecana u pacjentów ze znaczną nadwagą czy otyłością. Dla tych ostatnich zarezerwowane są metody chirurgii bariatrycznej opisywane w dalszej części artykułu.

Są dwie podstawowe metody liposuk-cji: sucha i mokra (różnicą jest użycie pły-nów podczas zabiegu). W zależności od typu urządzenia i kaniuli, możemy też liposukcję podzielić na klasyczną, wibracyjną, ultradź-więkową i laserową. Poszczególne metody zabiegowe i typy znieczulenia mogą być łą-czone. Metoda sucha wymaga użycia wyż-szego podciśnienia, czego efektem może być większa utrata krwi w trakcie zabiegu, uszko-dzenie tkanek, a w konsekwencji wyraźniej-sze nierówności na skórze. Obecnie metoda ta uważana jest za przestarzałą i stosowana jest rzadko. Metody mokre, w tym najpow-szechniej stosowana metoda tumescencyjna, polegają na wstrzykiwaniu płynu do warstwy podskórnej (mAn i meyer 2007). Poszczegól-ne metody mokre różnią się od siebie w za-leżności od składu i ilości użytej cieczy. Roz-twór składa się z płynu fizjologicznego, ad-renaliny (hormon powodujący obkurczanie naczyń krwionośnych podczas zabiegu) oraz, w niektórych przypadkach, ze środków znie-czulenia ogólnego (anestetyków). Metoda ta umożliwia prostsze usunięcie tłuszczu, bez zbytecznej utraty krwi. Wstrzyknięty płyn po-maga także minimalizować ilość wysięków po operacji.

Istnieją też bardziej zaawansowane mo-dyfikacje liposukcji — liposukcja wibracyjna i liposukcja ultradźwiękowa. Obie metody pozwalają na łatwiejsze przeniknięcie tkanki

rastają. Wiadomo jednak, że w trakcie zabiegu nie udaje się usunąć 100% komórek tłuszczo-wych z miejsca poddanego odsysaniu.

przyczynowym, a jej efekt, przy braku dys-cypliny ze strony pacjenta, jest przemijający, mimo że usunięte komórki tłuszczowe nie

od-BALONIKOWANIE ŻOŁĄDKA Inną formą chirurgicznego wspomagania

pacjenta w rozwiązywaniu problemów zwią-zanych z otyłością jest endoskopowe wpro-wadzanie do żołądka balonu, który następnie jest wypełniany wodą, żelem lub powietrzem (w zależności od techniki) i pozostawiany w żołądku na okres do 6 miesięcy. Efektem za-łożenia balonu jest zmniejszenie ilości przyj-mowanego pokarmu, dzięki zmniejszeniu po-jemności żołądka, oraz stała aktywacja recep-torów ośrodka sytości w mózgu.

Wydaje się, że obecnie głównymi wska-zaniami dla balonikowania są: otyłość z istot-nymi przeciwwskazaniami do operacji lub w przypadku braku akceptacji leczenia opera-cyjnego ze strony pacjenta oraz etap wstęp-ny przed planowym zabiegiem operacyjwstęp-nym. Istotne i dość liczne są przeciwwskazania do zabiegu, które obejmują: refluksowe za-palenie przełyku, wrzód żołądka/dwunastni-cy, dużą przepuklinę rozworu przełykowego przepony oraz leczenie antykoagulantami i lekami mogącymi uszkadzać błonę śluzową żołądka.

Niewątpliwą zaletą zabiegu jest jego od-wracalność i możliwość usunięcia balonu w dowolnym czasie. Z rozwiązań technicznych

wydaje się, że korzystniejsze jest założenie balonu wypełnionego powietrzem, który waży około 30 g i może swobodnie prze-mieszczać się w obrębie żołądka, niż balonu wypełnionego cieczą, co sprawia, że, przy wadze około 600–800 g, opada on siłą grawi-tacji w najniższy punkt żołądka, a stały ucisk na ścianę żołądka może prowadzić do głów-nego powikłania zabiegu jakim jest owrzo-dzenie błony śluzowej żołądka, a nawet mar-twica w wyniku długotrwałego niedokrwie-nia ściany żołądka. Powikłanie takie nie zda-rza się w przypadku balonów powietrznych. Do innych rzadkich powikłań balonikowania należą: deflacja (rozszczelnienie się) balonu i nietolerancja leczenia (wymioty, bóle).

Wydaje się jednak, że proponowana me-toda niesie ze sobą kilka korzyści, a wśród nich, oprócz wcześniej wymienionych, uła-twia pacjentowi nabycie określonych i pożą-danych nawyków żywieniowych w okresie półrocznego noszenia balonu. Średnia utrata masy ciała po 4 miesiącach od założenia ba-lonu wynosi około 10 kg, a u 30% pacjentów w 12 miesięcy po usunięciu balonu udaje utrzymać się spadek masy >10%, wobec wyj-ściowej masy ciała (mion i współaut. 2007). CHIRURGIA BARIATRYCZNA

Leczenie chirurgiczne jest skuteczne w walce ze znaczną otyłością, ale podobnie jak przy każdym zabiegu chirurgicznym, metoda ta obarczona jest ryzykiem powikłań. Jednak w konkretnych przypadkach zabiegi takie są wykonywane, ponieważ ryzyko operacji jest zdecydowanie mniejsze niż ryzyko będące konsekwencją wystąpienia chorób będących skutkiem otyłości i należących do zespo-łu metabolicznego, który obejmuje choroby układu sercowo-naczyniowego, dyslipidemie i cukrzycę typu 2. Prawdziwa walka z oty-łością, to zdecydowanie nie kosmetyka, ale kompleksowe podejście do zaburzeń, które w otyłości znajdują swoje źródło.

Epidemiologia otyłości olbrzymiej zata-cza coraz szersze kręgi, szczególnie w kra-jach wysoko uprzemysłowionych. Obecnie

chirurgiczne zabiegi bariatryczne są jedyną i sprawdzoną metodą umożliwiającą trwałe zmniejszenie masy ciała u większości opero-wanych. Kryteria kwalifikacji chorych dzie-li się na podstawowe i dodatkowe. Pierw-sza grupa obejmuje: pacjentów o wskaźni-ku BMI (ciężar ciała w kilogramach/wzrost w metrach2_{) przekraczającym 40 kg/m}2 _lub chorych z BMI w przedziale 35–40 kg/m2_, u których występują istotne powikłania na-rządowe, będące następstwem otyłości. Do kryteriów dodatkowych zaliczyć należy: wy-kluczenie alkoholizmu i zaburzeń psychicz-nych, co daje możliwość dobrej współpracy z chorym oraz akceptowalne ryzyko opera-cyjne (ang. big patient — big risk). Znanych jest około 30 różnych sposobów operacji, które można zaliczyć do dwóch zasadniczych

średnicą pozostawionego otworu łączącego z dalszą częścią przewodu pokarmowego. Innym, odwracalnym sposobem zmniejsze-nia pojemności żołądka jest zabieg z uży-ciem specjalnie skonstruowanego, regulowa-nego kołnierza z silikonu, który wypełniać można w zależności od potrzeb, tworząc zmienną średnicę „okna”, co przekłada się z kolei na określoną ilość przyjmowanych po-karmów. Silikonowy kołnierz połączony jest za pomocą rurki z niewielkim rezerwuarem wszytym w powłoki na mięśniu prostym brzucha. Metoda opaskowania żołądka (ang. adjustable gastric banding, AGB) (Ryc. 1), o typów: operacje ograniczające pojemność

żo-łądka (restrykcyjne) i operacje prowadzące do ograniczenia wchłaniania przyjmowanych pokarmów (wyłączające z pasażu określone odcinki przewodu pokarmowego). Często łączy się te dwa typy operacji wykonując za-biegi restrykcyjno-wyłączające (StAnowSKi i PAścniK 2008).

Operacje ograniczające pojemność żo-łądka polegają na wykonaniu plastyki tego narządu, która prowadzi do utworzenia nie-wielkiego zbiornika, nowego żołądka, o ob-jętości 15–50 ml, w okolicy wpustu. Przyj-mowany pokarm jest gromadzony w tym zbiorniku, a jego przejście dalej jest dodat-kowo utrudnione w związku z niewielką Ryc. 1. Metoda opaskowania żołądka — siliko-nowy kołnierz umożliwia zamknięcie małego fragmentu żołądka na czas posiłku.

Mały zbiornik żołądkowy Opaska żołądkowa Przełącznik Duży zbiornik żołądkowy Przełyk Pominięta część żołądka Fragment wpustu żołądka Odźwiernik Dwunastnica

Krótka pętla jelitowa „Roux”

Ryc. 2. Schemat operacji wyłączenia żołądko-wego (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB).

Niewielki fragment wpustu żołądka jest połączony koniec-do-końca z pętlą jelita czego a poniżej połą-czonysposobem bok-do-boku końcowy odcinek dwu-nastnicy doprowadzający do jelita wydzielinę żołąd-ka, dwunastnicy, sok trzustkowy i żółć.

Pozostawiony większy fragment żołądka Pominięty fragment żołądka z doszytą pętlą dwunastnicy Zespolenie odźwiernika z pętlą jelita czczego Jelito grube

Ryc. 3. Schemat operacji wyłą-czenia dwunastniczego w od-mianie z przełączeniem dwu-nastniczym.

transportowych dla tych metali w komór-kach nabłonka dwunastniczego.

Obecnie, najczęściej wykonywanymi ope-racjami bariatrycznymi są: wyłączenie żołąd-kowe (ang. Roux-en-Y gastric bypass, RYGB) (Ryc. 2) i wyłączenie dwunastnicze, w od-mianie z przełączeniem dwunastniczym (ang. biliopancreatic diversion with duodenal switch, BPD-DS.) (Ryc. 3), należące do ope-racji mieszanych restrykcyjno-wyłączających oraz rękawowa resekcja żołądka (ang. sleeve gastrectomy) (Ryc. 4), stanowiąca przykład zabiegu restrykcyjnego. Ostatnia metoda sto-sowana była wcześniej, jako postępowanie wstępne, u pacjentów z ekstremalną otyło-ścią, przygotowujące ich w wyniku chud-nięcia do zasadniczego i jednocześnie tech-nicznie bardziej skomplikowanego zabiegu wyłączającego. Obecnie jednak, dzięki po-twierdzonej wysokiej skuteczności metoda ta wykonywana jest jako rozwiązanie ostatecz-ne (ASmbS 2010).

Wyniki leczenia ocenia się na podstawie odsetka utraconej wagi. Teoretycznie, chory może utracić nawet 100% nadmiaru wagi, ale już utrata 50% nadmiaru wagi w ciągu 5 lat od operacji uznawana jest za wynik zadowalający.

W meta-analizie buchwAldA i współaut. (2004), w której oceniano efekty zabiegów bariatrycznych wykazano, że średni uby-tek nadmiaru masy ciała po laparoskopowej AGB, RYGB oraz BPD-DS wyniósł odpowied-nio 48%, 62% i 70%, a śmiertelność odpo-wiednio 01%, 0,5% i 1,1%. Co więcej, u 70% operowanych chorych udało się zmniejszyć zaburzenia gospodarki lipidowej, a u 79% udało się uregulować nadciśnienie tętnicze, a zatem dokonać znaczącej modyfikacji przy-czynowo-skutkowej otyłości.

Wszyscy pacjenci po tego typu opera-cjach powinni być poddani okresowym ba-daniom kontrolnym, których celem jest za-równo śledzenie efektów leczenia, ale także przeciwdziałanie powikłaniom, które mogą między innymi wynikać z niedoborów białka i mikroelementów; zazwyczaj konieczna jest suplementacja żelaza i witamin.

której mowa, jest w ostatnich latach coraz rzadziej wykonywana, z powodu mniejszej skuteczności, w porównaniu z innymi ope-racjami bariatrycznymi.

W zabiegach wyłączających operacja po-lega na wyłączeniu z pasażu określonego odcinka jelita cienkiego, a elementem wpły-wającym na wielkość wchłaniania składni-ków pokarmowych po zabiegu jest długość zastosowanej pętli pokarmowej i tak zwanej pętli żółciowej, będącej kontynuacją uprzed-nio istniejącej drogi pokarmowej. Zasada jest prosta — im krótsza jest pętla pokarmowa, tym większa powierzchnia chłonna ulega wy-łączeniu. W wyniku modyfikacji przepływu treści pokarmowej szczególnie mocno ogra-niczone jest wchłanianie lipidów. Wynika to z faktu, że fizjologicznym miejscem wchłania-nia lipidów jest dwunastnica i początkowy odcinek jelita czczego. Celem operacji jest właśnie ograniczenie wchłaniania lipidów, ale przy okazji dochodzi także do ogranicze-nia wchłaogranicze-niaogranicze-nia produktów trawieogranicze-nia białek oraz np. metali dwuwartościowych, a szcze-gólnie żelaza, wapnia i magnezu, których wchłanianie odbywa się przede wszystkim w dwunastnicy z uwagi na obecność białek

Odźwienik

„Rękaw” żołądkowy

Odcięta część żołądka

Ryc. 4. Schemat zabiegu restrykcyjnego ręka-wowej resekcji żołądka.

PRZYSZŁOŚĆ Prawie 80% osób z cukrzycą typu 2 jest

otyłych w momencie zdiagnozowania cho-roby. Wpływ operacji bariatrycznych obej-mujących wyłączenie dwunastnicy z pasażu jelitowego na poziomy glikemii, został wy-kryty przypadkowo, kiedy okazało się, że u

części operowanych, otyłych pacjentów (z BMI > 40 kg/m2_{), ze współistniejąca} cukrzy-cą typu 2, dochodziło w krótkim czasie do normalizacji glikemii, z możliwością odsta-wienia dotychczas przyjmowanych leków przeciwcukrzycowych.

ingerencji w mechanizmy neurohormonal-ne, leżące u podłoża regulacji funkcji endo-krynnej trzustki. Podłoże fizjologiczne, tych niewątpliwie bardzo korzystnych zdarzeń dla chorych na cukrzycę typu 2, jest obecnie przedmiotem bardzo intensywnych badań na całym świecie. Na dzisiaj wiadomo, że wa-runkiem skuteczności zabiegu operacyjnego, dokumentowanym w badaniach, jest długość trwania choroby — poniżej 10 lat przed ope-racją.

W kilku ośrodkach klinicznych na świecie, w tym w Polsce, prowadzone są próby klinicz-ne urządzenia TANTALUS II — geklinicz-neratora im-pulsów elektrycznych — powodującego, przez trzy pary elektrod ściegowych naszywanych na ścianę żołądka w trakcie laparoskopii, sty-mulację elektryczną żołądka w okresie refrakcji komórek mięśniowych. Oceniany jest wpływ sygnału modulującego skurcze żołądka na tren-dy w zakresie masy ciała i poprawy kontroli glikemii u pacjentów z cukrzycą typy 2. Wstęp-ne wyniki badań, przy najdłuższym okresie ob-serwacji pacjentów z wszczepionym systemem przekraczającym 24 miesiące, są optymistycz-ne, zarówno pod względem spadku masy ciała, jak i poprawy kontroli glikemii.

W meta-analizie obejmującej 136 prac i ponad 22 tys. pacjentów po operacjach ba-riatrycznych wykazano, że objawy cukrzycy typu 2 całkowicie ustąpiły w 76,8% przypad-ków i uległy poprawie w 86,0% przypadprzypad-ków (buchwAld i współaut. 2004). W tym samym badaniu wykazano, po rozbiciu na podgrupy, że objawy cukrzycy uległy całkowitej remisji u 84% pacjentów po operacji RYGB i aż u >95% pacjentów po BPD. W innym badaniu stwierdzono, że wyłączenie dwunastniczo-jelitowe jest efektywną metodą leczenia cu-krzycy typu 2 u nieotyłych pacjentów, gdyż wykazuje przewagę nad standardowym lecze-niem przez lepszą kontrolę glikemii wraz z możliwością redukcji dziennej dawki insuliny (Geloneze i współaut. 2009). Co więcej, re-misja objawów chorobowych jest zjawiskiem trwałym w czasie, a nawrót choroby, nawet po ponad 10 latach od operacji, występował rzadko (ScoPinAro i współaut. 2005). Zaska-kujące, że pożądany efekt normalizujący gli-kemię uzyskuje się już w kilka dni do kilku tygodni od operacji, na długo przed obniże-niem masy ciała pacjenta (SchAuer i współ. 2000, PoireS i współaut. 1995). Świadczyłoby to o dokonaniu podczas zabiegu znaczącej

POSUMOWANIE W podsumowaniu należy stwierdzić, że

istnieje szereg sposobów walki z otyłością w rozwiniętych społeczeństwach, gdzie zjawi-sko przybrało znamiona epidemii. Szczegól-nie kuszące są metody działające przyczyno-wo, u podłoża choroby, i szerzej — zespołu metabolicznego, a nie tylko ograniczanie się do leczenia objawowego i wizerunkowego. Z wszelkimi ograniczeniami, metody chirur-gii bariatrycznej, znalazły należne im miejsce

SURGICAL APPROACHES TO AID AND SUBSTITUTE WEIGHT LOSS

S u m m a r y

wśród metod skutecznego leczenia otyłości. Szereg hipotez dotyczących podłoża składo-wych zespołu metabolicznego ciągle czeka na naukowe wyjaśnienie i zdecydowanie nie wolno poprzestawać w szukaniu odpowiedzi na stawiane pytania, gdyż jak pokazują wy-niki dużych badań populacyjnych, takich jak UKPDS 33 (uKPdSG 1998) i ADVANCE, lecze-nie objawowe lecze-nie zapobiega rozwojowi groź-nych powikłań odległych w czasie.

Obesity is a continuously growing health prob-lem of today’s civilization. Two out of three adults in Poland are obese or overweight. Obesity increas-es the likelihood of various diseasincreas-es, particularly heart disease, type 2 diabetes and dyslipidemia. The primary treatment for obesity is dieting and physical exercise. Whenever it fails, other types of treatment emerge, including cosmetic surgery with its devices for liposuction and endoscopic approach with the placement of an intragastric baloon to reduce stom-ach volume and leading to earlier satiation and

re-duced ability to absorb nutrients from food. But one should not be misguided, although the above techniques are outpatients, can still produce the dangerous and even life-threatening consequences, as surgery. Next step in treatment is weight loss sur-gery. The latter relies on various principles: the two most common approaches are reducing the volume of the stomach (e.g. by adjustable gastric banding and sleeve gastrectomy), which produces an earlier sense of satiation, and reducing the length of bowel that comes into contact with food (gastric bypass

for bariatric procedures and are so promising that open a new window in nowadays therapies. Holis-tic approach to obese patients is the only way to reduce morbidity and mortality deriving from con-comitant and composite metabolic changes which influence the same fat and brain cells.

surgery, biliopancreatic diversion), which directly reduces absorption. Surprisingly, obese patients who underwent surgical treatment for weight loss had significant reductions in the components of the met-abolic syndrome, especially diabetes type 2. These changes occur independently of weight loss typical

LITERATURA

ASmbS (American Society for Metabolic and Bariat-ric Surgery), 2010. Updated position statement on sleeve gastrectomy as a bariatric procedure. Surg. Obes. Relat. Dis. 6, 1–5.

ArAco A., GrAvAnte G., ArAco F., deloGu d., cervel-li v., 2007. Comparison of Power Water — As-sisted and Traditional Liposuction: A Prospec-tive Randomized Trial of PostoperaProspec-tive Pain. Aesth. Plast. Surg. 31, 259–265.

buchwAld H., Avidor y., brAunwAld e., JenSen m. d., PorieS w., FAhrbAch K., SchoelleS K., 2004. Bariatric surgery: a systematic review and me-ta-analysis. JAMA 292, 1724–1737.

Geloneze B., Geloneze S. r., Fiori c., StAbe ch., tAmbASciA m. A., chAim e. A., AStiArrAGA b. d., PAreJA J. C., 2009. Surgery for nonobese type 2 diabetic patients: an interventional study with duodenal-jejunal exclusion. Obes. Surg. 19, 1077–1083.

mAn D., meyer H., 2007. Water Jet-Assisted Lipoplas-ty. Aesth. Surg. J. 27, 342–346.

mion F., Gincul r., romAn S., beorchiA S., hedeliuS F., clAudel n., bory r. m., mAlvoiSin e., trePol F., nAPoleon b., 2007. Tolerance and Efficacy of an Air-filled Balloon in Non-morbidly Obese Pa-tients: Results of Prospective Multicenter Study. Obes. Surg. 17, 764–769.

PorieS w. J., SwAnSon m. S., mAcdonAld K. G., lonG S. b., morriS P. G., brown b. m., bArAKAt h. A., de rAmon r. A., iSrAel G., dolezAl J. m., dohm L., 1995. Who would have thought it? An opera-tion proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann. Surg. 222, 339–350.

ScoPinAro N., mArinAri G. m., cAmerini G. b., PA-PAdiA F. S., AdAmi G. F., 2005. Specific effects of biliopancreatic diversion on the major compo-nents of metabolic syndrome: a long-term fol-low-up study. Diabetes Care 28, 2406–2411. SchAuer P. R., iKrAmuddin S., GourASh w.,

rAmAnA-thAn r., luKetich J., 2000. Outcomes after lap-aroscopic roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann. Surg. 232, 515–529.

StAnowSKi E., PAśniK K., 2008. Chirurgiczne leczenie otyłości – aktualny stan wiedzy. Wideochirurgia 3/2, 71–85.

uKPdSG (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group), 1998. Intensive blood-glucose con-trol with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of compli-cations in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352, 837–853.