Rola amfoterycyny liposomalnej w skojarzonej terapii aspergilozy płucnej po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych

© Evereth Publishing, 2018

ROLA AMFOTERYCYNY LIPOSOMALNEJ W SKOJARZONEJ

TERAPII ASPERGILOZY PŁUCNEJ PO PRZESZCZEPIENIU KOMÓREK

KRWIOTWÓRCZYCH

LIPOSOMAL AMPHOTERICIN IN COMBINED THERAPY OF INVASIVE PULMONARY ASPERGILLOSIS

AFTER HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION

Katedra Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, ul. Curie-Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz, Tel.: 52 585 48 60, e-mail: jstyczynski@cm.umk.pl Wpłynęło: 27.02.2018 Zaakceptowano: 16.03.2018 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2018007

STRESZCZENIE: Inwazyjna aspergiloza płucna (IAP) u pacjentów poddawanych przeszczepia-niu komórek krwiotwórczych (HSCT) wiąże się z dużym ryzykiem zagrożenia życia. Celem ni-niejszej pracy jest przedstawienie opisu przypadku dziecka z nabytą ciężką anemią aplastycz-ną powikłaaplastycz-ną licznymi infekcjami (w  tym IAP), u  którego skojarzona terapia przeciwgrzybi-cza umożliwiła przeprowadzenie transplantacji, a w efekcie wyleczenie inwazyjnej aspergilo-zy płucnej. Przedstawiono również aktualne rekomendacje dotyczące stosowania skojarzonej terapii przeciwgrzybiczej.

SŁOWA KLUCZOWE: anemia aplastyczna, inwazyjna aspergiloza płucna, inwazyjna choro-ba grzybicza, liposomalna amfoterycyna B, przeszczepienie komórek krwiotwórczych, terapia skojarzona

ABSTRACT: Invasive pulmonary aspergillosis (IAP) in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is a life-threatening disease. The objective of this paper is to present a case report of a child with acquired severe aplastic anemia complicated with numerous in-fections including IAP. Combination antifungal therapy enabled performing HSCT, which was followed by full hematological recovery and cure of IAP. Current recommendations for combi-nation antifungal therapy are also presented in this paper.

KEY WORDS: aplastic anemia, combination therapy, hematopoietic stem cell transplantation, invasive fungal disease, invasive pulmonary aspergillosis, liposomal amphotericin B

WSTĘP

,QZD]\MQDDVSHUJLOR]DSáXFQD,$3DQJLQYDVLYHSXOPR- QDU\DVSHUJLOORVLVXSDFMHQWyZSRGGDZDQ\FKSU]HV]F]HSLD-QLXNRPyUHNNUZLRWZyUF]\FKDQJKHPDWRSRLHWLFVWHPFHOO WUDQVSODQWDWLRQ±+6&7ZLąĪHVLĊ]GXĪ\PU\]\NLHP]DJUR-ĪHQLDĪ\FLD'RW\F]\WR]ZáDV]F]DDNW\ZQHM,$3ZRNUHVLH RNRáRSU]HV]F]HSRZ\P L ZF]HVQ\P RNUHVLH SRSU]HV]F]HSR-Z\P/HNLHP]Z\ERUXZWHUDSLL,OLQLLXSDFMHQWyZOHF]RQ\FK ]SRZRGXQRZRWZRUyZKHPDWRORJLF]Q\FKOXESRGGDZDQ\FK +6&7MHVWZRU\NRQD]ROMHGQDNQDZHWZHZ]RUFRZ\PEDGD- QLXNOLQLF]Q\PRSXEOLNRZDQ\PZURNXEĊGąF\PSXQN-WHPZ\MĞFLDZV]\VWNLFKUHNRPHQGDFMLGRW\F]ąF\FKOHF]HQLD LQZD]\MQHMDVSHUJLOR]\W\JRGQLRZHSU]HĪ\FLHXFKRU\FK ],$3OHF]RQ\FKW\PSUHSDUDWHPSU]HFLZJU]\ELF]\PZ\QR- VLáRFRSRND]XMHRJUDQLF]RQąVNXWHF]QRĞüPRQRWHUD-SLLSU]HFLZJU]\ELF]HMZ,OLQLLOHF]HQLD>±@

,VWQLHMH VWRVXQNRZR QLHZLHOH GRZRGyZ RNUHĞODMąF\FK UROĊVNRMDU]RQHMWHUDSLLSU]HFLZJU]\ELF]HMNWyUD]ZáDV]F]D X SDFMHQWyZ SRGGDZDQ\FK +6&7 PRĪH VWZDU]Dü LVWRWQą V]DQVĊQDSU]HSURZDG]HQLHOHF]HQLDFKRURE\SRGVWDZRZHM SU]\UyZQRF]HVQHMRGQRZLHXNáDGXRGSRUQRĞFLRZHJRFKR- UHJR:]ZLą]NX]W\PFHOHPQLQLHMV]HMSUDF\E\áRSU]HG-VWDZLHQLHRSLVX SU]\SDGNX G]LHFND] QDE\Wą DQHPLąDSOD- VW\F]QąSRZLNáDQąOLF]Q\PLLQIHNFMDPLZW\P,$3XNWy- UHJRVNRMDU]RQDWHUDSLDSU]HFLZJU]\ELF]DXPRĪOLZLáDSU]H-SURZDG]HQLH WUDQVSODQWDFMLD Z HIHNFLH Z\OHF]HQLH LQZD-]\MQHMDVSHUJLOR]\SáXFQHM

 © Evereth Publishing, 2018

OPIS PRZYPADKU

3DFMHQWODWRGOXWHJRURNXE\áOHF]RQ\]SRZRGX DXWRLPPXQRORJLF]QHMFKRURE\ZąWURE\DRGNZLHWQLD URNX ] SRZRGX FLĊĪNLHM SRVWDFL QDE\WHM DQHPLL DSODVW\F]- QHM:WHUDSLLVWRVRZDQRVWHURLGRWHUDSLĊSUR¿ODNW\NĊSU]H- FLZLQIHNF\MQąSU]HFLZEDNWHU\MQąSU]HFLZJU]\ELF]ąSU]H- FLZSQHXPRF\VWR]RZHPX]DSDOHQLXSáXFRUD]OHF]HQLHRE- MDZRZH/HF]HQLHE\áRSRZLNáDQH]DSDOHQLHPSáXFLQZD-]\MQąJU]\ELFąSáXFVHSVąRHWLRORJLLStaphylococcus

epider-midis ]DSDOHQLHP ]DWRN V]F]ĊNRZ\FK NOLQRZ\FK L

NRPy-UHNVLWRZ\FK=HZ]JOĊGXQDLQZD]\MQąFKRUREĊJU]\ELF]ą DQJLQYDVLYHIXQJDOGLVHDVH±,)'SáXFFKRUHPXSRGDZD-QRSRF]ąWNRZRZRU\NRQD]RODQDVWĊSQLHZáąF]RQRWHUDSLĊ VNRMDU]RQą ] OLSRVRPDOQą DPIRWHU\F\Qą % L ZRU\NRQD]R- OHP3DFMHQWZ\PDJDáFLąJáHJRVWRVRZDQLDDQW\ELRW\NRWHUD-pii o szerokim spektrum, leczenia przeciwgrzybiczego, su-SOHPHQWDFMLVNáDGQLNyZNUZLLJDPPDJOREXOLQ&KáRSLHFQLH SRVLDGDá]JRGQHJRGDZF\URG]LQQHJRD]HZ]JOĊGXQDDX-WRLPPXQRORJLF]QH]DSDOHQLHZąWURE\QLHZGURĪRQRWHUDSLL LPPXQRDEODF\MQHM=RVWDá]DNZDOL¿NRZDQ\GRWUDQVSODQWD-FMLNRPyUHNNUZLRWZyUF]\FKRGGDZF\QLHVSRNUHZQLRQHJR JG\ĪQLHZ\GROQRĞüKHPDWRSRH]\LXNáDGXLPPXQRORJLF]QH- JRXQLHPRĪOLZLDáDVNXWHF]QHOHF]HQLHSRZLNáDĔRUD]VWRS-QLRZąSURJUHVMĊLQZD]\MQHMFKRURE\JU]\ELF]HMSáXF

: RNUHVLH SU]HGSU]HV]F]HSRZ\P FKáRSLHF E\á Z VWD- QLHRJyOQ\PĞUHGQLPD]RGFK\OHĔZEDGDQLXSU]HGPLRWR-Z\P VWZLHUG]DQR EODGRĞü SRZáRN VNyUQ\FK Z\OHZ\ SRG- VNyUQHZREUĊELHSRGXG]LLRNROLF\ZNáXüGRĪ\OQ\FKREZR-GRZ\FKRUD]U]ĊĪHQLDLĞFLV]HQLHV]PHUXRGGHFKRZHJRQDG SUDZ\PSROHPSáXFQ\P:EDGDQLDFKGRGDWNRZ\FKZ\VWĊ-SRZDáD WUyMOLQLRZD SDQF\WRSHQLD RUD] SRGZ\ĪV]HQLH VWĊĪH-QLDZ\NáDGQLNyZVWDQX]DSDOQHJR:Z\NRQDQ\FKEDGDQLDFK PLNURELRORJLF]Q\FKVWZLHUG]RQRREHFQRĞüV]F]HSXWRNV\QR-WZyUF]HJR Clostridium difficile w stolcu. Z zastosowaniem PHWRG\ 3&5 DQJ SRO\PHUDVH FKDLQ UHDFWLRQ Z\NOXF]RQR ]DNDĪHQLH ZLUXVDPL &09 F\WRPHJDORZLUXV (%9 ZLUXV (SVWHLQD%DUU+,9DQJKXPDQLPPXQRGH¿FLHQF\YLUXV +%9DQJKHSDWLWLV%YLUXVL+&9DQJKHSDWLWLV&YLUXV .RQW\QXRZDQRHPSLU\F]QąV]HURNRVSHNWUDOQąDQW\ELRW\NRWH-UDSLĊLVWRVRZDQRGRW\FKF]DVRZHOHF]HQLHSU]HFLZJU]\ELF]H : EDGDQLX +5&7 DQJ KLJKUHVROXWLRQ FRPSXWHG WR-PRJUDSK\ SáXF XZLGRF]QLRQR UR]VLDQH ]PLDQ\ ]DSDOQH RUD] REV]DU QLHGRGPRZR]DSDOQ\ SáXFD SUDZHJR SRZVWD- á\SUDZGRSRGREQLHZVNXWHNXSRĞOHG]HQLDGURĪQRĞFLRVNU]H- OL]DOHJDMąFą]DSDOQąZ\G]LHOLQą:Z\NRQDQHMEURQFKRVNR-SLLQDSRGVWDZLHDQDOL]\PLNURELRORJLF]QHMSá\QX]SáXNDQLD RVNU]HORZRSĊFKHU]\NRZHJR DQJ EURQFKRDOYHRODU ODYDJH ±%$/X]\VNDQRGRGDWQLZ\QLNWHVWXQDREHFQRĞüJDODN-tomannanu (antygenu AspergillusVSS'RGDWNRZRVWZLHU-dzono pozytywny test na galaktomannan w surowicy. Pa-FMHQW SR]RVWDZDá Z JáĊERNLHM SDQF\WRSHQLL L JRUąF]NRZDá

:NROHMQ\PEDGDQLX+5&7SáXFREVHUZRZDQROLF]QH]PLD-Q\RFKDUDNWHU]HJU]\ELF]\PZVHJPHQWDFKLSáXFD prawego masywny klinowaty obszar konsolidacji z obszara-mi matowej szyby o charakterze zobszara-mian zapalno-niedodmo-Z\FKĞZLDWáRSRF]ąWNRZ\FKRGFLQNyZRVNU]HOLVHJPHQWyZ LE\áRQLHZLGRF]QHWMXFLĞQLĊWHOXEZ\SHáQLRQHJĊVWą WUHĞFLąREHFQHE\áRSRJUXELHQLHĞFLDQRVNU]HOLSURZDG]ą-F\FKGRVHJPHQWXLRUD]SRMHG\QF]HGUREQHRJQLVND PDWRZHM V]\E\ Z VHJPHQFLH  SUDZHJR SáXFD 5\F $ 3RGF]DVGUXJLHMEURQFKRVNRSLLXGURĪQLRQRRVNU]HODMHGQDN Z NROHMQ\P EDGDQLX +5&7 NODWNL SLHUVLRZHM VWZLHUG]RQR SURJUHVMĊ]PLDQJU]\ELF]\FK3RVWĊSFKRURE\E\áQLHZąWSOL- ZLHNRQVHNZHQFMąQLHZ\GROQRĞFLV]SLNXNRVWQHJRLQHXWUR- SHQLL:]ZLą]NX]HVWDQHP]DJURĪHQLDĪ\FLDVSRZRGRZD- Q\PPDV\ZQą,$3ZID]LHSURJUHVMLSRGMĊWRGHF\]MĊRSU]H-SURZDG]HQLX SU]HV]F]HSLHQLD NRPyUHN NUZLRWZyUF]\FK NRQW\QXXMąFVNRMDU]RQąWHUDSLĊSU]HFLZJU]\ELF]ą

.RQG\FMRQRZDQLH SU]HSURZDG]RQR SU]\ XĪ\FLX F\-NORIRVIDPLGX ÀXGDUDELQ\ L JOREXOLQ\ DQW\W\PRF\WDUQHM $7* 3DFMHQW GREU]H WROHURZDá FKHPLRWHUDSLĊ 3U]HWR-F]RQRî8

NRPyUHNMąGU]DVW\FKGDZF\NJPDV\FLD-áDELRUF\ZW\Pî6

NRPyUHN&'NJPDV\FLD- áDELRUF\SREUDQ\FK]NUZLREZRGRZHMRG]JRGQHJRGDZ-F\ QLHVSRNUHZQLRQHJR SáFL PĊVNLHM ]JRGQHJR  ZXNáDG]LH+/$LJáyZQ\FKJUXSDFKNUZL]QLH]JRGQRĞFLą Z ]DNUHVLH F]\QQLND 5K 3UR¿ODNW\NĊ FKRURE\ SU]HV]F]HS SU]HFLZNR JRVSRGDU]RZL DQJ JUDIWversus-host disease ±*Y+'SU]HSURZDG]DQR]]DVWRVRZDQLHPF\NORVSRU\Q\ $RUD]PHWRWUHNVDWX:GRELHSRGDQRSRMHG\QF]ąGDZNĊ U\WXNV\PDEXMDNRSUR¿ODNW\NĊUHDNW\ZDFML]DNDĪHQLD(%9 LSRWUDQVSODQWDF\MQHMFKRURE\OLPIRSUROLIHUDF\MQHM

We wczesnym okresie poprzeszczepowym stan pacjenta E\áVWDELOQ\SU]H]FDá\F]DVXWU]\P\ZDá\VLĊ]PLDQ\RVáX-FKRZH Z SRVWDFL ĞFLV]HQLD V]PHUX SĊFKHU]\NRZHJR RUD] WU]HV]F]HQLDLU]ĊĪHQLDGUREQREDĔNRZHSRVWURQLHSUDZHM .RQW\QXRZDQRGZXOHNRZHOHF]HQLHSU]HFLZJU]\ELF]HRUD] SUR¿ODNW\NĊ LQQ\FK ]DNDĪHĔ REHMPXMąFą DPRNV\F\OLQĊ kotrymoksazol i acyklowir. Z powodu zmniejszonego ape-W\WXL]DEXU]HĔZFKáDQLDQLDRGGQLDWUDQVSODQWDFMLGRGRE\ VWRVRZDQRĪ\ZLHQLHSR]DMHOLWRZH:WUDNFLHKRVSLWDOL- ]DFMLQLHREVHUZRZDQRREMDZyZRVWUHMFKRURE\*Y+'3D- FMHQWZLHORNURWQLHZ\PDJDáSU]HWRF]HQLDNRQFHQWUDWXNUZL-QHNSá\WNRZ\FKLNRQFHQWUDWXNUZLQHNF]HUZRQ\FK:FHOX VW\PXODFML KHPDWRSRH]\ RG GRE\  ZáąF]RQR F]\QQLN Z]URVWXJUDQXORF\WyZ*&6) &KáRSLHFZJáĊERNLHMOHXNRSHQLLLQHXWURSHQLLSR]RVWD- ZDáGRGRE\SRWUDQVSODQWDFMLNLHG\X]\VNDQRRGQR- ZĊKHPDWRORJLF]Qą]HZ]URVWHPOHXNRF\WyZLJUDQXORF\-WyZ SRZ\ĪHM  JO :]URVW OLF]E\ Sá\WHN NUZL SRZ\ĪHM ZDUWRĞFLJOX]\VNDQRSRGQLX2GVHWHNUHWLNXORF\-WyZSU]HNURF]\áÅZGRELH:PLHORJUDPLHZGRELH VWZLHUG]RQRSUDZLGáRZąRGQRZĊZV]\VWNLFKV]HUHJyZ

 © Evereth Publishing, 2018 NRPyUNRZ\FK-HGQRF]HĞQLHZ\ND]DQRREHFQRĞüFKLPHU\- ]PXGDZF\ZOHXNRF\WDFKDQDSRGVWDZLHEDGDĔZLUXVR-ORJLF]Q\FKZ\NOXF]RQRUHDNW\ZDFMĊ]DNDĪHĔ&09L(%9 6WRSQLRZR ]PQLHMV]DáD VLĊ LQWHQV\ZQRĞü ]PLDQ RVáX- FKRZ\FKQDGSáXFDPLDSDUDPHWU\VWDQX]DSDOQHJRXOHJD-á\QRUPDOL]DFML:EDGDQLX+5&7Z\NRQDQ\PPLHVLąFSR +6&7REVHUZRZDQRQLH]QDF]QąUHJUHVMĊ]PLDQ]DSDOQ\FK 3RGMĊWRGHF\]MĊRNRQW\QXDFMLVNRMDU]RQHMWHUDSLLSU]HFLZ-JU]\ELF]HM D QDVWĊSQLH PRQRWHUDSLL L ZWyUQHM SUR¿ODNW\NL SU]HFLZJU]\ELF]HM]V\VWHPDW\F]QąNRQWUROą+5&7

: GRELH  SR WUDQVSODQWDFML QLH VWZLHUG]RQR LVWRW-Q\FK RGFK\OHĔ Z EDGDQLX SU]HGPLRWRZ\P : EDGDQLDFK ODERUDWRU\MQ\FK ] RGFK\OHĔ RG QRUP\ REVHUZRZDQR QLH- ]QDF]QąOHXNRSHQLĊLQLHGRNUZLVWRĞüQLH]QDF]QLHSRGZ\Ī-V]RQH&53LSRGZ\ĪV]RQHVWĊĪHQLHNUHDW\QLQ\]ZLą]DQH]H VWRVRZDQLHP F\NORVSRU\Q\ Z SUR¿ODNW\FH *Y+' 3R ED-GDQLXJUXS\NUZLVWZLHUG]RQR]PLDQĊJUXS\NUZLQDJUXSĊ NUZLGDZF\1DSRGVWDZLHEDGDĔLPPXQRORJLF]Q\FK]GLD- JQR]RZDQRREQLĪRQ\SR]LRPJDPPDJOREXOLQMHGQDNQLH-Z\PDJDMąF\VXSOHPHQWDFML

:EDGDQLX+5&7Z\NRQDQ\PWU]\PLHVLąFHSR+6&7 VWZLHUG]RQR GDOV]ą UHJUHVMĊ ]PLDQ JU]\ELF]\FK Z SRVWDFL ]PQLHMV]HQLDNRQVROLGDFMLZVHJPHQWDFKLSáXFDSUD-ZHJRXVWąSLHQLH]DOHJDMąFHMZ\G]LHOLQ\ZRVNU]HODFKRUD] ]PQLHMV]HQLHREV]DUXPDWRZHMV]\E\ZVąVLHG]WZLHREV]D- UXNRQVROLGDFMLZVHJPHQFLH5\F%1LHREVHUZRZD-QRREHFQRĞFLDQW\JHQyZJU]\ELF]\FKZVXURZLF\ 6]HĞüPLHVLĊF\SR+6&7VWZLHUG]RQRFDáNRZLWHXVWąSLH-QLH ]PLDQ Z SáXFDFK : ]ZLą]NX ] REHFQRĞFLą SUDZLGáR- ZHMKHPDWRSRH]\QRUPDOL]DFMąSDUDPHWUyZKHPDWRORJLF]- Q\FKNUZLREZRGRZHMLXWU]\P\ZDQLHPVLĊSHáQHJRFKLPH- U\]PXGDZF\]DNRĔF]RQROHF]HQLHLPPXQRVXSUHV\MQHLOH- F]HQLHSU]HFLZJU]\ELF]H=HZ]JOĊGXQDSRGZ\ĪV]RQHVWĊ-ĪHQLHIHUU\W\Q\—JO]DSODQRZDQROHF]HQLHFKHODWXMąFH

OMÓWIENIE I WNIOSKI

Opisywany w niniejszej pracy przypadek przedsta-ZLD V\WXDFMĊ Z NWyUHM VNRMDU]RQD WHUDSLD SU]HFLZJU]\EL-F]D X SDFMHQWD ] SRVWĊSXMąFą LQZD]\MQą DVSHUJLOR]ą SáXF- QąLQLHZ\GROQRĞFLąV]SLNXNRVWQHJRXPRĪOLZLáDEH]SLHF]-QH SU]HSURZDG]HQLH SU]HV]F]HSLHQLD NRPyUHN NUZLRWZyU-F]\FK L Z HIHNFLH RGQRZĊ KHPDWRSRH]\ RUD] XNáDGX RG-SRUQRĞFLRZHJR FR GRSURZDG]LáR UyZQLHĪ GR RSDQRZD-nia inwazyjnej choroby grzybiczej i wyleczeRSDQRZD-nia chorego ± ]DUyZQR Z NDWHJRULDFK KHPDWRORJLF]Q\FK MDN L ]PLDQ SáXFQ\FK ']LHFNR X NWyUHJR GRV]áR GR VWDQX EH]SRĞUHG- QLHJR]DJURĪHQLDĪ\FLD]RVWDáRZ\OHF]RQHLRG]\VNDáRSHá-QąMDNRĞüĪ\FLD

:RSDUFLXRGDQHJUXS\(&,/DQJ(XURSHDQ&RQIH- UHQFHRQ,QIHFWLRQVLQ/HXNHPLDRUD]DNWXDOQHGDQHHSLGH-PLRORJLF]QH ] SROVNLFK RĞURGNyZ JUXSD URERF]D 372+' 3ROVNLH7RZDU]\VWZR2QNRORJLLL+HPDWRORJLL']LHFLĊFHM SU]\MĊáDĪHU\]\NRLQZD]\MQHMFKRURE\JU]\ELF]HMMHVWZ\VR-NLHXZV]\VWNLFKSDFMHQWyZSRGGDZDQ\FKWHUDSLL]SRZRGX RVWUHM ELDáDF]NL OLPIREODVW\F]QHM DQJ DFXWH O\PSKREODVWLF OHXNHPLD±$//RVWUHMELDáDF]NLV]SLNRZHMDQJDFXWHP\-HORLGOHXNHPLD±$0/]HVSRáXPLHORG\VSODVW\F]QHJRDQJ P\HORG\VSODVWLF V\QGURPH ± 0'6 FLĊĪNLHM DQHPLL DSOD-VW\F]QHM DQJ VHYHUH DSODVWLF DQHPLD ± 6$$ SU]HZOHNáHM choroby ziarniniakowej (ang. chronic granulomatous disease ± &*' FLĊĪNLHJR ]áRĪRQHJR QLHGRERUX RGSRUQRĞFL DQJ HYHUHFRPELQHGLPPXQRGH¿FLHQF\±6&,'RUD]XSDFMHQ- WyZSRSU]HV]F]HSLHQLXDOORJHQLF]Q\FKNRPyUHNNUZLRWZyU-F]\FK DOOR+6&7 >±@ 1DWRPLDVW QLVNLH SUDZGRSRGR- ELHĔVWZRUR]ZRMX,)'Z\VWĊSXMHXFKRU\FKSRSU]HV]F]HSLH-QLX DXWRORJLF]Q\FK NRPyUHN NUZLRWZyUF]\FK DXWR+6&7 RUD]XRVyESRGGDZDQ\FKFKHPLRWHUDSLL]SRZRGXSR]RVWD-á\FK FKRUyE QRZRWZRURZ\FK 'RGDWNRZ\PL F]\QQLNDPL

Ryc. 1. Obraz HRCT. A. Bezpośrednio przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych. B. Po 3 miesiącach po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych.

 © Evereth Publishing, 2018

ryzyka rozwoju inwazyjnej choroby grzybiczej u pacjen-WyZ]JUXSU\]\NDVąQHXWURSHQLD!GQLVWHURLGRWHUDSLD ZGDZFHFRQDMPQLHMPJNJPDV\FLDáDGREĊSU]H]RNUHV FRQDMPQLHMW\JRGQLWHUDSLDLPPXQRVXSUHV\MQDSURZDG]R-QDDNWXDOQLHOXEZFLąJXSRSU]HG]DMąF\FKGQL

8 SDFMHQWD SU]HGVWDZLRQHJR Z QLQLHMV]HM SUDF\ VWZLHU-G]DQR ZVSyáLVWQLHQLH QDVWĊSXMąF\FK F]\QQLNyZ U\]\ND ,)'6$$+6&7REHFQRĞüDQW\JHQXJDODNWRPDQQDQQHX- WURSHQLDOHF]HQLHLPPXQRVXSUHV\MQH]DMĊFLHSáXFDGRGDW-NRZREUDNVNXWHF]QRĞFLSLHUZV]HMOLQLLWHUDSLL:V]\VWNLHWH F]\QQLNL Z\VWĊSRZDá\ MHGQRF]HĞQLH FR áąF]QLH VWDQRZLáR ]DJURĪHQLHĪ\FLDFKRUHJR 6]DQVH Z\OHF]HQLD SDFMHQWD ] LQZD]\MQą DVSHUJLOR]ą SáXFQąSU]\MHGQRF]HVQHMDSOD]MLV]SLNXNRVWQHJRLQLHZ\-GROQRĞFL XNáDGX RGSRUQRĞFLRZHJR ] ]DVWRVRZDQLHP IDU-PDNRWHUDSLL Vą ]D]Z\F]DM QLHZLHONLH : QLHNWyU\FK V\-WXDFMDFK F]ĊĞFLRZ\P UR]ZLą]DQLHP PRĪH E\ü GRGDWNR-we leczenie chirurgiczne, jednak u chorych w mielosu-presji lub aplazji szpiku jest obarczone ryzykiem zgonu >@:]ZLą]NX]W\PZVND]DQLDGROHF]HQLDFKLUXUJLF]QH-JRZLQZD]\MQHMDVSHUJLOR]LH,$VąEDUG]RRJUDQLF]DQH W\PEDUG]LHMĪH,)'XRVyEZLPPXQRVXSUHVMLPD]D]Z\- F]DMFKDUDNWHUUR]VLDQHMFKRURE\RJyOQRXVWURMRZHM2EHF- QLHOHF]HQLHFKLUXUJLF]QH,$QLHMHVWVWDQGDUGRZ\PSRVWĊ- SRZDQLHPDOHMHVW]DOHFDQHSU]H](&,/ZSU]\SDGNXOR-NDOL]DFML RJQLVND JU]\ELF]HJR Z EH]SRĞUHGQLP VąVLHG]- WZLHGXĪ\FKQDF]\ĔNUZLRQRĞQ\FKZ\VWĊSRZDQLDNUZLR-SOXFLD RUD] ]ORNDOL]RZDQHM ]PLDQ\ SR]DSáXFQHM Z W\P ZRĞURGNRZ\PXNáDG]LHQHUZRZ\P>@3RPLPRRSFMR- QDOQHJRFKDUDNWHUX&,,,WHJR]DOHFHQLDQDOHĪ\SRGNUH- ĞOLüĪHZVND]DQLDGROHF]HQLDFKLUXUJLF]QHJRZLQZD]\M-QHMDVSHUJLOR]LHGRW\F]ąVWDQyZ]DJURĪHQLDĪ\FLD>±@

,)' X SDFMHQWyZ KHPDWRORJLF]Q\FK Z LPPXQRVXSUHVML SRG Z]JOĊGHP HSLGHPLRORJLF]Q\P REHMPXMH DVSHUJLOR]\ RNRáRNDQG\GR]\RNRáRPXNRUP\NR]\RNR-áR  RUD] ]DNDĪHQLD U]DGNLPL JU]\EDPL QS IXVDULR]D

L VFHGRVSRULR]D :ĞUyG DVSHUJLOR] QDMF]ĊVWV]\P F]\QQL-kiem etiologicznym jest Aspergillus fumigatusRNRáR ZV]\VWNLFKSU]\SDGNyZFKRURE\>@

: OHF]HQLX ,)' Z\NRU]\VWXMH VLĊ OHNL SU]HFLZJU]\EL- F]H]NWyU\FKREHFQLHVWRVRZDQHVąSROLHQ\D]ROHLHFKL-QRNDQG\Q\ $PIRWHU\F\QD % MHVW OHNLHP SU]HFLZJU]\EL-F]\P]JUXS\SROLHQyZNWyUHMPHFKDQL]PG]LDáDQLDSROHJD QDXV]NDG]DQLXEáRQ\NRPyUNRZHMJU]\ED-HVWOHNLHP]QD- Q\PRGSRQDGODWD]HZ]JOĊGXQDV]HURNLSUR¿ODNW\Z- QRĞFLSU]HFLZJU]\ELF]HMRUD]Z\VRNąVNXWHF]QRĞüMHVWXZD-ĪDQD]DW]Z]áRW\VWDQGDUG-HGQDN]HZ]JOĊGXQDZ\VRNą WRNV\F]QRĞüNODV\F]QDSRVWDü±GH]RNV\FKRODQDPIRWHU\-cyny B – jest praktycznie niestosowana w Europie.

3RFKRGQH OLSLGRZH ± WDNLH MDN SRVWDü OLSRVRPDOQD /$0%$P%LVRPH®_{LSRVWDüNRPSOHNVXOLSLGRZHJR±Vą}

]QDF]QLHPQLHMQHIURWRNV\F]QH8SDFMHQWyZ]QRZRWZRUD- PLKHPDWRORJLF]Q\PLLSRGGDZDQ\FK+6&7LFKVWRVRZD- QLHUHNRPHQGXMHVLĊZWHUDSLL,$MDNROHNLDOWHUQDW\ZQH,OL-nii leczenia w przypadku, gdy worykonazol nie jest tolero- ZDQ\OXEJG\MHVWSU]HFLZZVND]DQ\/$0%MHVWVWRVRZD-Q\W\SRZRZGDZNDFK±PJNJPDV\FLDáDGREĊ

Skojarzona terapia przeciwgrzybicza nie jest rutynowo UHNRPHQGRZDQD Z , OLQLL OHF]HQLD 7DEHOD  MHGQDN ]D-ZV]HPRĪHE\üUR]ZDĪDQDXSDFMHQWyZZ\VRNLHJRU\]\ND QDZHWMHĞOLEUDNXMHGRZRGyZZSRVWDFLZ\QLNyZEDGDĔNOL-QLF]Q\FKRZ\ĪV]RĞFLSRVWĊSRZDQLDVNRMDU]RQHJR>@

: GRVWĊSQ\P SLĞPLHQQLFWZLH LVWQLHMH QLHZLHOH UDSRU- WyZSRND]XMąF\FKZ\NRU]\VWDQLHVNRMDU]RQHMWHUDSLLSU]H-ciwgrzybiczej. W jedynym randomizowanym badaniu wy- ND]DQRĪH]DVWRVRZDQLHOHF]HQLDVNRMDU]RQHJRZRU\NRQD- ]RODQLGXODIXQJLQDZSRUyZQDQLXGRPRQRWHUDSLLZRU\NR-QD]ROHPSU]\QLRVáR]QDF]QąUHGXNFMĊĞPLHUWHOQRĞFLZ,)'  vs.  FKRFLDĪ QLH Z\ND]DQR ]QDPLHQQRĞFL VWDW\VW\F]QHM>@:\QLNLWHJREDGDQLDGRVWDUF]DMąMHGQDN LVWRWQ\FK DUJXPHQWyZ SRSLHUDMąF\FK Z\NRU]\VWDQLH WHUD- SLLVNRMDU]RQHMZLQZD]\MQHMDVSHUJLOR]LH]ZáDV]F]DZRG- QLHVLHQLXGRSDFMHQWyZ]ZLHORPDF]\QQLNDPLU\]\NDQLH-powodzenia terapeutycznego. Z kolei w badaniu retrospek-W\ZQ\PZ\ND]DQROHSV]HSU]HĪ\FLHXFKRU\FKSRGGDQ\FK leczeniu z zastosowaniem schematu skojarzonego woryko-QD]RONDVSRIXQJLQD Z SRUyZQDQLX GR PRQRWHUDSLL ZRU\- NRQD]ROHP>@,VWRWQ\PHOHPHQWHPMHVWSUR¿OG]LDáDĔQLH-SRĪąGDQ\FK NWyUHJR QDVLOHQLD QLH REVHUZRZDQR Z SU]\- SDGNXWHUDSLLVNRMDU]RQHMZVWRVXQNXGRPRQRWHUDSLLQD- OHĪ\MHGQDNXZ]JOĊGQLüĪHGUXJLPOHNLHPZRE\GZXEDGD-QLDFKE\áDHFKLQRNDQG\QDNWyUDPDEDUG]RNRU]\VWQ\SUR¿O EH]SLHF]HĔVWZDOHNXSU]\VWRVXQNRZRPDáHMOLF]ELHG]LD-áDĔQLHSRĪąGDQ\FK>@ 3RGVXPRZXMąF X SDFMHQWD ] QLHZ\GROQRĞFLą V]SLNX i licznymi czynnikami ryzyka rozwoju i progresji inwazyj-QHM DVSHUJLOR]\ SáXFinwazyj-QHM ± VNXWNXMąFHM U\]\NLHP QLHSRZR- G]HQLDWHUDSHXW\F]QHJRLVWDQHP]DJURĪHQLDĪ\FLD±]DVWR-VRZDQLHVNRMDU]RQHMWHUDSLLSU]HFLZJU]\ELF]HMREHMPXMąFHM

Wskazanie Rekomendacja

Terapia skojarzona w I linii inwazyj-nej aspergilozy:

t
XPSZLPOB[PM

BOJEVMBGVOHJOB t
JOOF
TLPKBS[FOJB

CI CIII Terapia skojarzona w II linii IA (tera-pia ratunkowa)

BII

Mukormykoza (w I linii): amfotery-cyna B z kaspofunginą lub pozako-nazolem

CIII

Mukormykoza w II linii (terapia ra-tunkowa): amfoterycyna B z kaspo-funginą lub pozakonazolem

BIII

Kandydemia w I linii Brak danych

Tabela 1. Rekomendacje ECIL-6 dotyczące skojarzonej terapii przeciw-grzybiczej. Opracowano według [1].



© Evereth Publishing, 2018

OLSRVRPDOQąDPIRWHU\F\QĊ%XPRĪOLZLáRSU]HSURZDG]HQLH SU]HV]F]HSLHQLDNRPyUHNNUZLRWZyUF]\FKLZ\OHF]HQLH KONFLIKT INTERESÓW: Autor prowadził wykłady i brał udział w konferencjach na-ukowych sponsorowanych przez Gilead Sciences, Teva, Astellas Pharma, MSD, Pfizer. PODZIĘKOWANIA: Autor pragnie złożyć ogromne podziękowania dla dr. Roberta Dębskiego, dr Anny Krenskiej i dr. Krzysztofa Czyżewskiego za wzorową opiekę kli-niczną i prowadzenie pacjenta.

PIŚMIENNICTWO

1. Tissot F, Agrawal S, Pagano L et al. ECIL-6 guidelines for the treatment of inva-sive candidiasis, aspergillosis and mucormycosis in leukemia and hematopo-ietic stem cell transplant patients. Haematologica 2017;102(3):433–444. 2. Patterson TF, Thompson GR 3rd_{, Denning DW et al. Executive summary: practice}

guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016;63(4):433–442. 3. Patterson TF, Thompson GR 3rd_{, Denning DW et al. Practice guidelines for the}

diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Di-seases Society of America. Clin Infect Dis 2016;63(4):e1–e60.

4. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF et al. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002;347(6):408–415. 5. Groll AH, Castagnola E, Cesaro S et al. Fourth European Conference on Infec-tions in Leukaemia (ECIL-4): guidelines for diagnosis, prevention, and treatment of invasive fungal diseases in paediatric patients with cancer or allogeneic ha-emopoietic stem-cell transplantation. Lancet Oncol 2014;15(8):e327–e340.

fection-related mortality in children undergoing haematopoietic stem cell transplantation compared to conventional anticancer therapy: a multicentre nationwide study. Clin Microbiol Infect 2016;22(2):179.e1–179.e10. 7. Kowalczyk JR, Stefaniak MJ, Kałwak K, Matysiak M, Szczepański T, Styczyński

J. Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w inwazyjnej chorobie grzybiczej u dzieci: rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej. Post Nauk Med 2016;8:528–533.

8. Cesaro S, Cecchetto G, De Corti F et al. Results of a multicenter retrospective study of a combined medical and surgical approach to pulmonary aspergillo-sis in pediatric neutropenic patients. Pediatr Blood Cancer 2007;49:909–913. 9. Herbrecht R, Fluckiger U, Gachot B, Ribaud P, Thiebaut A, Cordonnier C.

Treat-ment of invasive Candida and invasive Aspergillus infections in adult haemato-logical patients. EJC Supplements 2007;5(2):49–59.

10. Maertens J, Marchetti O, Herbrecht R et al. European guidelines for antifun-gal management in leukemia and hematopoietic stem cell transplant re-cipients: summary of the ECIL 3 – 2009 update. Bone Marrow Transplant 2011;46(5):709–718.

11. Reischies F, Hoenigl M. The role of surgical debridement in different clinical manifestations of invasive aspergillosis. Mycoses 2014;57(Suppl. 2):S1–S14. 12. Chretien ML, Legouge C, Pages PB et al. Emergency and elective pulmonary

surgical resection in haematological patients with invasive fungal infections: a report of 50 cases in a single centre. Clin Microbiol Infect 2016;22(9):782–787. 13. Cadena J, Thompson GR 3rd_{, Patterson TF. Invasive aspergillosis: current strategies} for diagnosis and management. Infect Dis Clin North Am 2016;30(1):125–142. 14. Marr KA, Schlamm HT, Herbrecht R et al. Combination antifungal therapy for

invasive aspergillosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2015;162(2):81–89. 15. Marr KA, Boeckh M, Carter RA, Kim HW, Corey L. Combination antifungal