Praca poglądowa/Review
Leczenie żywieniowe pacjentów poddawanych przeszczepieniu macierzystych komórek
krwiotwórczych
Nutritional management in patients subjected to hematopoietic stem cell transplantation
Joanna Krawczyk *
KatedraiKlinikaHematologii,OnkologiiiChoróbWewnętrznych,WUM,Kierownik:prof.drhab.n.med.Wiesław WiktorJędrzejczak,Warszawa,Polska
informacje o artykule
Historiaartykułu:
Otrzymano:31.05.2013 Zaakceptowano:01.07.2013 Dostępneonline:24.07.2013
Słowakluczowe:
przeszczepianiekomórek krwiotwórczych
leczenieżywieniowe
żywieniepozajelitowe
Keywords:
Hematopoieticcell transplantation
Clinicalnutrition
Parenteralnutrition
abstract
Hematopoieticstemcelltransplantation (HSCT)–thehighlyaggressivetherapeuticpro- cess –is connected with high risk of side effects and complications, which influence nutritionalmanagement.
Moreover, limitation ofpossibility ofnutrients deliveryis accompanied by simulta- neousincreaseinrequirementfornutritionalelements.Thus,implementationofnutri- tionalsupportasanelementofsupportivetreatmentisadvisableornecessaryinmany ofthesepatients.
Unfortunately, there is a lack of uniform clinical nutrition guidelines for HSCT patients.Currently,specialattentionispaidto:suitablequalificationfordifferentformof nutritionalsupport,considerationofroutineimplementationofnutritionalsupportafter myeloablativeconditioning(especiallywithtotalbodyirradiation),avoidanceofunjusti- fiedarrestoforal/enteralnutrition(probablyhigherriskofGraft-vs-Hostdisease–GvHD) and likely clinical advantages of the use of glutamine and/or omega-3 fatty acids in nutritionalmixtures.
Moreover, inthe context ofclinical nutrition, patients withsevere gastro-intestinal toxicityand personswith GvHD grade>II with intestinalfailurerequire special atten- tion.Forthesepatients,primarynutritionalsupportisparenteralnutrition(PN).
Theindications ofPN implementationinclude:impossible,ineffective(e.g.nutrients absorption<50%dailyrequirements)orcontraindicatedoral/enteralfeedingandprogres- siveundernutrition.Incaseofuseofmyeloablativeconditioningwithtotalbodyirradia- tionandhigh-dosechemotherapy,theroutinePNinitiationshouldbetakenintoconsi- derationaccordingtopreemptivestrategy.
Composition of intravenous nutritional mixtures is also very important. Based on scientificreferencesandownstudy,theadditionofglutamineandomega-3fattyacids seems to beadvisable (e.g. positive influence of mucousmembrane regeneration and
*Adresdokorespondencji:KatedraiKlinikaHematologii,OnkologiiiChoróbWewnętrznych,ul.Banacha1a,02-097Warszawa,Polska.
Tel.:+48225992818;fax:+48225991418.
Adresemail:jmdkrawczyk@gmail.com.
ContentslistsavailableatSciVerseScienceDirect
Acta Haematologica Polonica
journal homepage:www.elsevier.com/locate/achaem
0001-5814/$–seefrontmatter©2013PolskieTowarzystwoHematologówiTransfuzjologów,InstytutHematologiiiTransfuzjologii.PublishedbyElsevierUrban&PartnerSp.zo.o.Allrightsreserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.achaem.2013.07.024
Wstęp – przeszczepianie komórek krwiotwórczych a kwestie żywieniowe
Wysoce agresywny proces leczniczy związany z przeszcze- pieniem macierzystych komórek krwiotwórczych (HSCT) stwarza duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz powikłań wpływających na stan strukturalny i czyn- nościowyukładupokarmowego,wtymnasposóbżywienia.
Dotyczy to szczególnie toksyczności żołądkowo-jelitowej kondycjonowania, zwłaszcza protokołów mieloablacyjnych z napromienieniem nacałe ciało oraz choroby przeszczep- -przeciw-gospodarzowi(GvHD)zzajęciemjelit.
Z drugiej zaś strony zarówno we wczesnym okresie poprzeszczepieniowym, jak i w przypadku wystąpienia powikłań, dobowe zapotrzebowanie na składniki odżywcze ulega znacznemu zwiększeniu – nawet o 50–150%. Jest to związane z potrzebą intensywnej proliferacji komórek koniecznej do odtworzenia całego układu krwiotwórczego zniewielkiejliczbypodanychkomórekmacierzystych,odbu- dowy tkanek uszkodzonych przez kondycjonowanie oraz zrównoważenia hiperkatabolizmu. Nie bez znaczenia jest również upośledzone wykorzystanie, w tym na poziomie komórkowym, i nasilona utrataniektórych składników od- żywczych(główniebudulcowychiregulacyjnych).
PacjencipoddawaniHSCTsązatemgrupądużegoryzyka żywieniowego, w której ryzyko rozwoju zaburzeń stanu odżywieniaoraznegatywnetegokonsekwencjesąszczegól- niewyraźne.Oddawnawiadomo,żeniedożywienieopóźnia przyjęciesięprzeszczepukrwiotwórczegoorazistotniezabu- rza erytropoezę. Stwierdzono, że ograniczenie podaży po- karmulubwłączeniedietyubogobiałkowejzwierzętomlabo- ratoryjnym poddawanym przeszczepieniu szpiku kostnego znamiennie spowalnia regenerację układu krwiotwórczego [1–4].Stwierdzonorównież,żenieprawidłowystanodżywie- nia wiąże sięze zwiększoną śmiertelnością we wczesnym okresie po HSCT oraz znamiennym wydłużeniem czasu hospitalizacji[5–7].Przyczymnieprawidłowystanodżywie- niaobejmuje nie tylko niedożywienie ilościowe (w którym napierwszy planwysuwa sięniedobór masyciała),ale też jakościowe,utożsamianeznieprawidłowymskłademciała– obniżonym odsetkiem beztłuszczowejmasy ciałai względ- nie bądź bezwzględnie zwiększoną ilością tkanki tłuszczo- wej,czemutowarzyszą niskiestężeniaprealbuminyialbu- minyorazniedoboryróżnychskładnikówodżywczych.
Wobecpowyższychfaktówadekwatnedopotrzebiograni- czeńodżywianie/żywieniepacjentówpoddawanychHSCTjest czynnością trudną w realizacji, ale niezwykle istotną dla przebiegu i wyników procesu terapeutycznego. Mając na względziepowyższe,niekiedyzasadne/koniecznejestwdroże- niewsparciażywieniowego(NS;nutritionalsupport).
WtymkontekścieNSjesttraktowanejakoleczenieżywie- niowe będące integralnączęściąterapii, prowadzoną w celu
poprawylubutrzymaniastanuodżywienia,poprawyrokowa- nia lub umożliwienia zastosowania/kontynuowania leczenia przyczynowego. ZatemwdrożenieNS powinnosięrozważyć w sytuacjach klinicznych wymienionych w tabeli I, która uwzględnia m.in.rekomendacje ESPEN 2006, 2009(The Euro- peanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism),A.S.P.E.N.2009 (TheAmericanSocietyforParenteral&EnteralNutrition)iFNCLCC 2002(TheFrenchRegionalComprehensiveCancerCentres)[8–10].
Wspomnieć należy, że NS to cała grupa interwencji żywieniowych, do których według ESPEN zalicza się skła- dowewymienioneiopatrzonekomentarzemwtabeliII[11].
Dysponując różnymi formami NS, można wybrać formę najbardziejodpowiedniądladanejsytuacjiklinicznej.
Niestety dotychczas brakuje jednolitych i komplekso- wych wytycznych leczenia żywieniowego dlachorych pod- dawanychHSCT.
Leczenie żywieniowe drogą przewodu pokarmowego – żywienie enteralne (EN)
Wybór drogi NS u pacjentów poddawanych HSCT jest determinowany głównie stanem strukturalnym i wydolno- ścią czynnościową przewodupokarmowego. Jeżeli przewód pokarmowy jest czynnościowo sprawny, preferowane jest NS tą drogą, jako najbardziej fizjologiczną. Taki rodzaj NS jest określany mianem żywienia enteralnego (EN; enteral nutrition),jakpodanowtabeliII.
Leczenie żywieniowe drogą przewodu pokarmowego ma wieleniekwestionowanychzaletwporównaniuzżywieniem drogąpozajelitową.Przedewszystkimpodkreślasiętroficzne działanie pokarmu obecnego w świetle jelita na jego błonę śluzową, co pomaga w utrzymaniu integralności śluzówki i stymuluje procesy regeneracyjne, a tym samym zwiększa hematopoieticrecovery,lesscomplications).However,not allclinical studiesconfirmed above mentionedadvantages.Moreover, optimaldailydose of thesesubstrates is cur- rentlyunknown.
©2013PolskieTowarzystwoHematologówiTransfuzjologów,InstytutHematologiii Transfuzjologii.PublishedbyElsevierUrban&PartnerSp.zo.o.Allrightsreserved.
TabelaI–Wskazaniadowsparciażywieniowego* pacjentówpoddawanychHSCT
TableI–Nutritionalsupport*indicationsinHSCTpatients
Nasiloneobjawyżołądkowo-jelitowetoksyczności kondycjonowania(>2.stopniaNCICTC**)
Niewystarczającespożyciepokarmów,pokrywające<50–60%
dobowegozapotrzebowanianaenergięibiałkoprzezkilka kolejnychdni
Przewidywananiezdolnośćdospożywaniawystarczającejilości pokarmówprzezkilkakolejnychdni
NiedożywieniewmomenciekwalifikacjidoHSCT
PogorszeniestanuodżywieniawewczesnymokresiepoHSCT
Kondycjonowaniemieloablacyjneiprzeszczepieniekomórek alogenicznych
GvHD>IIstopnia,szczególniezzajęciemjelit
*wgwytycznychESPEN,A.S.P.E.N.,FNCLCCimodyfikacjiwłasnej
**NationalCancerInstituteCommonToxicityCriteria
lokalnąodpornośći zmniejszaryzykotranslokacji drobnou- strojówdokrwioobiegu.
Przypuszcza się także, że utrzymanie odpowiedniego żywieniadrogądoustną/przewodu pokarmowego wewczes- nymokresiepoallogenicznymHSCT(allo-HSCT)możewpły- waćnazmniejszenie ryzykaaGvHD >IIstopniawewspom- nianym mechanizmie zachowania integralności błony ślu- zowej, prawdopodobnie dzięki zapobieganiu prezentacji antygenówbiorcyiaktywacjialogenicznychkomórekimmu- noreaktywnychprzeszczepu.Stwierdzonobowiem,żewrazie niskiegospożyciadoustnegoryzykoaGvHDstopniaIII–IVjest większe[12]. Oczywiście dotyczytotych sytuacji,w których żywienie drogąprzewodu pokarmowegojestmożliweisku- teczne.
Ponadto, unikasięewentualnych powikłań infekcyjnych związanych z koniecznością założenia bądź utrzymania centralnego cewnika naczyniowego, mniejsze jest ryzyko powikłań metabolicznych NS i niewątpliwie mniejsze są kosztyterapiiżywieniowej.
Jednak podkreśla się, że mimo wymienionych zalet EN istniejedużeryzykojegozłejtolerancji,nieskutecznościbądź niezadowalającej skuteczności we wczesnym okresie po allo-HSCT, szczególnie poprzedzonym kondycjonowaniem mieloablacyjnym [13, 14]. Dotyczy to zarówno EN drogą doustną–doustnychsuplementówpokarmowych(ONS;oral nutritionalsupplements),jakiENprzezzgłębnik/stomięodżyw- cządożołądkowąlubdojelitową.
Przyczyniasiędo tegowysoka toksyczność kondycjono- wania – głównie uszkodzenie błony śluzowej całego prze- wodu pokarmowego (panmucositis) z dysfunkcją czynno- ściową i objawami, takimi jak: silne dolegliwości bólowe wobrębiejamyustnejijamybrzusznej,zaburzeniapołyka- nia,nudności,wymiotyibiegunka.
Niemniej pojawiły siętakże badania przeczące złej tole- rancjiENpoallo-HSCTpoprzedzonymmieloablacyjnymkon- dycjonowaniem, a stwierdzające znamienne korzyści kli- niczne z takiej formy NS – m.in. poprawę w zakresie 100- -dniowegoprzeżycia,skrócenie czasuregeneracjigranulocy- tów obojetnochłonnych i protekcyjne działanie w stosunku dowystępowaniaaGvHD[15]oraz,m.in.,szybsząregenerację płytekikrótszyczashospitalizacji[16].Jednakwpierwszym zcytowanychbadańporównywanopacjentówotrzymujących
EN(lubEN+następnieżywieniepozajelitowe–PN;parenteral nutrition) z pacjentami otrzymującymi PN lub nieotrzymują- cymiżadnejformyNS,zaśdrugiebadaniedotyczyłopopulacji dziecięcejiporównywanownimENvsEN+PN.
Jakie jest zatem miejsce EN w leczeniu żywieniowym wczesnego okresu po HSCT? Pytanie to wciąż pozostaje otwarte, zaś odpowiedź wymaga realizacji dalszych badań, wtymzrandomizacją.
ObecnierozsądnewydajesięwdrażanieEN,jeślizaistnieją wskazania do NS (Tab. I), a stan funkcjonalny przewodu pokarmowegoumożliwitolerancję,bezpieczeństwoiskutecz- nośćtakiegożywienia.Szczególniedotyczytochorychotrzy- mujących kondycjonowanie o zredukowanej intensywności (RIC)lub poddawanychprzeszczepieniukomórekautologicz- nych (auto-HSCT). Można rozpocząć EN od zastosowania preparatów z grupy ONS – są łatwe w użyciu (podawane doustnie, najczęściej 2–3 x dzienniepo150–200ml,prepa- raty normo- lub wysokoenergetyczne i wysokobiałkowe), wówczasniemakoniecznościzakładania(częstonieakcepto- wanego) zgłębnika dożołądkowego/dojelitowego. Niestety dotychczas brakjestbadań z użyciem ONS uchorych pod- dawanych HSCT, a leczenie żywieniowe z ich udziałem obecnieniejestrefundowanewPolsce.
Natomiast w razie nietolerancji/nieskuteczności EN lub w przypadku wystąpienia powikłań związanych z HSCT, szczególnie GvHD w stopniu >II z zajęciem jelit (w tym w raziebiegunki oobjętości >500ml/d)leczeniem żywienio- wym z wyboru pozostaje PN, a po opanowaniu objawów chorobowych–ewentualnieskojarzeniePNzENbądźzdietą ubogobakteryjną, często również bezlaktozowąi ubogoreszt- kową.
Leczenie żywieniowe drogą pozajelitową – żywienie pozajelitowe (PN)
Wtejszczególnejgrupiepacjentów,doktórejnależąchorzy poddawani HSCT, pojawienie się wskazań do NS często wiąże się z koniecznością wdrożenia PN bądź skojarzenia PNzżywieniemdrogąprzewodupokarmowego.
Żywienie drogą dożylną stwarza unikatową możliwość kontynuowaniapełnegoodżywianiachorego,wyrównywania TabelaII–WsparcieżywieniowewgESPEN2006*
TableII–NutritionalsupportaccordingtoESPEN2006*
Rodzaj/forma Komentarz
Żywnośćfortyfikowana Żywnośćwzbogacanawróżneskładnikiodżywcze(np.białko,witaminy,makroelementy, mikroelementy)wceluzwiększeniaichzawartościwdanymprodukciespożywczym.
Obecnieraczejniewykorzystywanawhematoonkologii.
Żywienieenteralne:
doustnesuplementy pokarmowe
Żywienieenteralnejestpojęciemszerszymniżżywieniedojelitowe.Oznaczażywienie drogąprzewodupokarmowegozwykorzystaniemtzw.dietprzemysłowych– ,,żywnościdietetycznejdlaspecjalnychcelówmedycznych’’,niezależnieodmiejsca przewodupokarmowego,doktóregosąonepodawane.
żywieniedożołądkowe żywieniedojelitowe Żywieniepozajelitowe:
drogażyłcentralnych Podawanieskładnikówodżywczychwodpowiedniejformie,możliwejdodożylnego zastosowania.Obecniestosujesięnajczęściejkompletnemieszaninyżywieniowe, czylizawierająceskładnikiodżywczezewszystkich5grupgłównych(białka–roztwory
aminokwasów,tłuszcze–emulsjetłuszczowe,węglowodany–glukoza,witaminyiskładnikimineralne).
drogażyłobwodowych
* TheEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism
niedoborów składników odżywczych oraz wpływania na przebiegprocesuterapeutycznegopoprzezinterwencjężywie- niowąrealizowanązpominięciemuszkodzonegobądźniewy- dolnego przewodu pokarmowego. Niemniej jest to forma leczenia żywieniowego wymagająca użycia odpowiednich mieszanin żywieniowych, intensywnego monitorowaniakli- nicznegoi metabolicznego, a przedewszystkim właściwego kwalifikowaniachorychdojejzastosowania.
Niestety brakuje jednolitych kryteriów kwalifikowania pacjentówdoPN,copodkreślonotakżewwytycznychESPEN 2009.Zatemróżneośrodkitransplantacyjnestosujątęformę leczenia żywieniowegowg różnych, często przyjętychlokal- niezasadiwłasnegodoświadczenia.Wniektórychżywienie dożylne jestwdrażane rutynowow pierwszejdobie poallo- HSCT poprzedzonym kondycjonowaniem mieloablacyjnym, w innych, wówczas gdy spożycie pokarmów pokrywa
<60–70%oszacowanegodobowegozapotrzebowanianaskład- nikiodżywcze(białko, energia)i ta sytuacjatrwa minimum 3 kolejne dni lub podaż doustna spada <50–60% bądź żywieniedrogąprzewodupokarmowegojestniemożliwe,albo teżstosowanie PNikryteriakwalifikowaniasąnieokreślone bądźsąnieraportowane[8,14,17,18].
Mając nawzględziedostępneopinieekspertówi zalece- nia naukowych towarzystw żywieniowych oraz przesłanki patofizjologiczne i wyniki badań własnych, w tabeli III przedstawiono kryteria kwalifikowania do PN pacjentów poddawanychHSCT[19].
Być może w przyszłości pomocne w podjęciu decyzji owdrożeniuPNbędziestężeniekrążącejcytrulinywsurowicy (aminokwasusyntetyzowanegogłówniewenterocytachjelita cienkiego), jako markera funkcjonalnej masy enterocytów, tymsamympowierzchni wchłaniania.Stwierdzonobowiem, żehipocytrulinemiakorelujezuszkodzeniemjelitapoHSCT, awzrastaniestężenia–zjegoregeneracją[20].
KolejnąproblematycznąkwestiązwiązanązrealizacjąPN jest skład dożylnych mieszanin żywieniowych. Dotychczas niezdefiniowanooptymalnejichkompozycji,awużyciusą zarówno preparaty gotowe (typu RTU – ready to use), jak i mieszaniny przygotowywane indywidualnie w pracow- niachżywieniapozajelitowego.
Wiadomo natomiast, że mieszaniny powinny być kom- pletne, czyli zawierać składniki odżywcze ze wszystkich 5grup głównych – wymienionych w tabeli II i umożliwiać (pełne bądź częściowe) pokrycie zwiększonego dobowego zapotrzebowania białkowo-energetycznego (białko1,5g/kg mc i 2g/kg mc w razie GvHD z zajęciem jelita, energia
30–35kcal/kgmc),zaświększy udziałtłuszczów izmniej- szenie stosunku węglowodany/tłuszcze w mieszaninach możezmniejszyćryzykoaGvHD[8,14,18].
Zwraca się uwagę na możliwe korzyści kliniczne z zastosowania tzw. dodatkowych substratów odżywczych w dożylnych mieszaninachżywieniowych, szczególnie glu- taminy (GLN). Ten aminokwas u pacjentów poddawanych HSCT stajesięaminokwasemwzględnieegzogennym,albo- wiem jego synteza jest niewystarczająca do zwiększonych potrzeb ustroju wymagającego intensywnej regeneracji.
Wśródwielufunkcji,jakieGLNpełniworganizmie,niektóre sąszczególnieistotnedlachorychpoddawanychHSCT.
WpiśmiennictwiepodkreślasiępozytywnywpływGLNna utrzymanie integralnościi regeneracjębłony śluzowejprze- wodu pokarmowego (także zapobieganie jej atrofii podczas całkowitego PN), pobudzanie regeneracji układu krwiotwór- czego, regulowanie czynności układu odpornościowego, zmniejszenie częstości powikłań infekcyjnych i dodatnich posiewówkrwi,wywieranieefektówanabolicznych,poprawę bilansu azotowegoorazzmniejszenie toksycznościwczesnej chemio/radioterapii. Jednak nie wszystkie z przeprowadzo- nych badań potwierdzały korzyścikliniczne z zastosowania GLN, zaś w metaanalizie Cochrane 2009 stwierdzono, że korzyścizdodatkuGLNsąobecnienieokreślonejednoznacz- nie,alejejzastosowaniepowinnobyćrozważone[21–26].
Niestety nie określono także optymalnejdawki GLN,ale najczęściejpodajesię0,6g/kgmc/dobę,czyli0,9g/kgmc/d w przeliczeniunadwupeptydl-alanylo-glutaminę(GLNjest stosowana w formie dwupeptydu z uwagi na stabilność irozpuszczalnośćwroztworzetakiejpostaci)[8,18].
Inne potencjalnie użyteczne substraty to kwasy tłusz- czowe omega-3 (EPA – eikozapentaenowy, DHA – dokoza- heksaenowy), które są zawarte w emulsjach oleju rybiego lub niektórych złożonych preparatach tłuszczowych doda- wanych do mieszanin żywieniowych. Zwrócono uwagę na szybkie zmniejszaniestężeniakwasulinolenowego (prekur- sora EPAiDHA)używionych pozajelitowopacjentówpod- dawanychHSCT,couzasadniałobysuplementację.
Wprawdziebadańzzastosowaniemwspomnianychkwa- sów tłuszczowych u pacjentów poddawanych HSCT było niewiele,jednakte,którebyływykonane,wskazują,żepodaż wspomnianych kwasów tłuszczowych może skutkować poprawąprzeżywalności,zmniejszeniemczęstościpowikłań, w tym GvHD oraz redukcją wskaźników stanu zapalnego (w cytowanych badaniach podawano je drogą przewodu pokarmowego,leczpozajelitowajestprawdopodobnierównie TabelaIII–Kryteriakwalifikowaniadowdrożeniażywieniapozajelitowego(PN)upacjentówpoddawanychHSCT
TableIII–PNqualificationcriteriainpatientswithHSCT
1.Brakmożliwościżywieniadoustnego/enteralnego(<25%oszacowanegodobowegozapotrzebowanianaenergięibiałko,przewidywany czastrwania>2dni)
2.Brakmożliwościskutecznegożywieniadoustnego/enteralnego(<50%oszacowanegodobowegozapotrzebowanianaenergięibiałko, przewidywanyczastrwania>5kolejnychdni)
3.Chorobaprzeszczep-przeciw-gospodarzowiIIIiIVstopniaprzyzajęciujelit2 4stopnia
4.BMI<20kg/m2orazpostępującautratamasyciała(>5%odczasuprzyjęcia;powykluczeniuniezamierzonegolubcelowego odwodnienia)iprogresywnezmniejszeniewartościbiochemicznychwykładnikówstanuodżywienia(albumina<2g/dl, białkocałkowite<5,0g/dl,mocznik<10mg/dl)wewczesnymokresiepoprzeszczepieniu
5.Wyniszczenie–BMI<18,5kg/m2przedrozpoczęciemkondycjonowania
6.Stosowaniemieloablacyjnychprotokołówkondycjonowaniaskojarzonychznapromienianiemnacałeciałoilekówcytotoksycznych –rozważenierutynowegoPNwgstrategiipreemptive
bądź bardziej skuteczna) [27, 28]. Ponadto obserwowano istotnie niższe stężenie leukotrienu B4, TNF-a i IFN-g wgrupiepacjentówotrzymującychEPA[28,29],cowydajesię zasadnedowykorzystaniawaGvHD.
Dotychczas nie jest znana optymalna dawka kwasów tłuszczowych omega-3 (w badaniach własnych stosowano pozajelitowo 7,5–10g/d emulsjioleju rybiego),podobnie jak ewentualneszczególnewskazaniadoichzastosowania,np.
prewencjaczywspomaganieleczeniaGvHD.
Wreszciewartowspomnieć,żeniektóresubstratyodżyw- cze, w tym GLN, EPA i DHA, mogą wykazywać synergizm działania, co może prowadzić do zwiększenia korzyści klinicznych danej interwencji żywieniowej. Niestety w tej kwestii również brakuje badań z udziałem odpowiedniej liczbychorych.
Zakończenie PN powinno być rozważane, gdy możliwe jest pokrycieoszacowanego dobowego zapotrzebowania na energięibiałkowminimum50%drogąprzewodupokarmo- wegoprzezminimum2kolejnedni (zgodniezzaleceniami ESPEN 2009) [8]. Jeśli powodem wdrożenia PN były objawy toksyczności kondycjonowania, najczęściej wystarczające jest 12–14-dniowe PN, natomiast w razie GvHD żywienie drogądożylnączęstotrwaznaczniedłużej(>20dni).
Żadnej formy leczenia żywieniowego nie stosuje się upacjentówwstanieagonalnym,więcwtakichsytuacjach PNnależyprzerwać.
Podsumowanie
Leczenie żywieniowe jest istotnym elementem komplekso- wejterapiipacjentówpoddawanychHSCT,którzy,doświad- czając działańniepożądanych bądź powikłańprocesu tera- peutycznego, nie mogą być adekwatnie odżywiani produk- taminaturalnymiiwymagająwdrożeniaNS.
Przy zachowanej funkcjiprzewodu pokarmowego prefe- rowanejestEN,natomiastwraziejegonieskutecznościoraz wewszystkich przypadkach,w którychskuteczneżywienie drogą przewodu pokarmowego jest lub będzieniemożliwe, zaleca się PN. Te dwie wymienione drogi żywienia – przewodu pokarmowego ipozajelitowa sąuzupełniającymi sięformamiNS.
Stosowane mieszaniny żywieniowe powinny być kom- pletne. Ponadto, należy rozważyć dodatek GLN w dawce 0,6g/kg mc/d oraz kwasów tłuszczowych omega-3 (dawka dotychczasnieokreślona,możnarozważyćdodatek7,5–10g/d emulsjiolejurybiego).
Podkreślasię niedobórbadań z zakresu leczenia żywie- niowego w hematoonkologii, tym samym potrzebę ich realizacji.
Wkład autorów/Authors' contributions
Wedługkolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest
Niewystępuje.
Finansowanie/Financial support
Niewystępuje.
Etyka/Ethics
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej,dyrektywamiEUorazujednoliconymi wymaganiamidlaczasopismbiomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] StuartRK,SensenbrennerLL.Adverseeffectsofnutritional deprivationontransplantedhematopoieticcells.Exp Hematol1979;7:435–442.
[2] DunkiJacobsPB,RuevekampM,HartGA,deGraafPW.
Dietaryinfluencesoncellproliferationinbonemarrow.Eur JCancerClinOncol1989;25:953–957.
[3] AsanumaF,MiyataH,IwakiY,KimuraMJ.Featureon erythropoiesisindietaryrestrictedrats.VetMedSci 2011;73:89–96.
[4] FriedW,BaroneSJ,AnagnostouA.Effectofprotein deprivationonhematopoieticstemcellsandonperipheral bloodcounts.JLabClinMed1978;92:303–310.
[5] DeegHJ,SeidelK,BruemmerB,etal.Impactof patientweightonnon-relapsemortalityaftermarrow transplantation.BoneMarrowTransplant1995;15:
461–468.
[6] DicksonTM,Kusnierz-GlazCR,BlumeKG,etal.Impactof admissionbodyweightandchemotherapydose
adjustmentontheoutcomeofautologousbonemarrow transplantation.BiolBloodMarrowTransplant1999;5:
299–305.
[7] HorsleyP,BauerJ,GallagherB.Poornutritionalstatusprior toperipheralbloodstemcelltransplantationisassociated withincreasedlengthofhospitalstay.BoneMarrow Transplant2005;35:1113–1116.
[8] BozettiF,ArendsJ,LundholmK,etal.ESPENGuidelineson ParenteralNutrition:Non-surgicaloncology.ClinNutr 2009;28:445–454.
[9] AugustDA,HuhmannMB.AmericanSocietyforParenteral andEnteralNutrition(A.S.P.E.N.)BoardofDirectors.A.S.P.E.
N.clinicalguidelines:nutritionsupporttherapyduring adultanticancertreatmentandinhematopoieticcell transplantation.JPENJParenterEnteralNutr2009;33:
472–500.
[10] RaynardB,NitenbergG,Gory-DelabaereG,etal.FNCLCC.
SummaryoftheStandards,OptionsandRecommendations fornutritionalsupportinpatientsundergoingbonemarrow transplantation(2002).BrJCancer2003;89:S101–S106.
[11] LochsH,AllisonSP,MeierR,etal.IntroductorytotheESPEN GuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,definitions andgeneraltopics.ClinNutr2006;25:180–186.
[12] SvahnBM,RembergerM,HeijbelM,etal.Case-control comparisonofat-homeandhospitalcareforallogeneic hematopoieticstem-celltransplantation:theroleoforal nutrition.Transplantation2008;85:1000–1007.
[13] HerrmannVM,PetruskaPJ.Nutritionsupportin bonemarrowtransplantrecipients.NutrClinPract 1993;8:19–27.
[14] MuscaritoliM,GriecoG,CapriaS,etal.Nutritional andmetabolicsupportinpatientsundergoingbonemarrow transplantation.AmJClinNutr2002;75:183–190.
[15] SeguyD,DuhamelA,RejebMB,etal.Betteroutcomeof patientsundergoingenteraltubefeedingafter
myeloablativeconditioningforallogeneicstemcell transplantation.Transplantation2012;94:287–294.
[16] AzarnoushS,BrunoB,BeghinL,etal.Enteralnutrition:a firstoptionfornutritionalsupportofchildrenfollowing allo-SCT?BoneMarrowTransplant2012;47:1191–1195.
[17] EvertS.Chapter7.Nutrition. W:MaziarzRT,SlaterS,reds.
BloodandMarrowTransplantHandbook.SpringerScience LLC;2011.p.63–70.
[18] ArendsJ,ZurcherG,DossettA,etal.Non-surgicaloncology –GuidelinesonParenteralNutrition,Chapter19.German MedicalScience2009;7.
[19] KrawczykJ,KortaT.Przeszczepianiekomórek krwiotwórczychażywienie–kogoikiedyżywić
pozajelitowo?PostępyŻywieniaKlinicznego2011;1:31–33.
[20] LutgensLC,BlijlevensNM,DeutzNE,etal.Monitoring myeloablativetherapy-inducedsmallboweltoxicityby serumcitrullineconcentration:acomparisonwithsugar permeabilitytests.Cancer2005;103:191–199.
[21] YoshidaS,KaibaraA,IshibashiN,ShirouzuK.Glutamine supplementationincancerpatients.Nutrition2001;17:
766–768.
[22] RothE,SpittlerA,OehlerR.Glutamine:effectsonthe immunesystem,proteinbalanceandintestinalfunctions.
WienKlinWochenschr1996;108:669–676.
[23] ZieglerTR,SzeszyckiEE,EstívarizCF,etal.Glutamine:
frombasicsciencetoclinicalapplications.Nutrition 1996;12:S68–S70.
[24] ZieglerTR.Glutaminesupplementationinbonemarrow transplantation.BrJNutr2002;87:S9–S15.
[25] CrowtherM.Hottopicsinparenteralnutrition.Areviewof theuseofglutaminesupplementationinthenutritional supportofpatientsundergoingbone-marrow
transplantationandtraditionalcancertherapy.ProcNutr Soc2009;68:269–273.
[26] MurraySM,PindoriaS.Nutritionsupportforbonemarrow transplantpatients.CochraneDatabaseSystRev2009;
CD002920.
[27] EliaM,VanBokhorst-devanderSchuerenMA,GarveyJ, etal.Enteral(oralortubeadministration)nutritional supportandeicosapentaenoicacidinpatientswithcancer:
asystematicreview.IntJOncol2006;28:5–23.
[28] TakatsukaH,TakemotoY,YamadaS,etal.Oral eicosapentaenoicacidforacutecolonicgraft-versus-host diseaseafterbonemarrowtransplantation.DrugsExpClin Res2002;28:121–125.
[29] MillerAM,vanBekkumDW,KobbSM,etal.Dietary fishoilsupplementationaltersLTB4:LTB5ratiosbutdoes notaffecttheexpressionofacutegraftversushostdisease inmice.ProstaglandinsLeukotEssentFattyAcids 1993;49:561–568.
