w diagnostyce miejscowych uszkodzeñ nerwów
Inching technique
in electrodiagnosis of focal peripheral nerve lesions
Anna Kostera-Pruszczyk Klinika Neurologii AM, WarszawaStreszczenie
Badanie neurograficzne ocenia przewodzenie w nerwach obwodowych pomiædzy ich powierz-chownie poÆoºonymi punktami anatomicznymi, od-dalonymi od siebie zwykle co najmniej o kilkana¥cie centymetrów. CzuÆo¥ì diagnostyczna takiego bada-nia moºe byì niewystarczajåca w przypadku nie-wielkiej lokalnej patologii, nie pozwala równieº na dokÆadnå lokalizacjæ miejsca uszkodzenia. Opraco-wana przez Kimuræ metoda stymulacji nerwu w od-stæpach 1 – 2 centymetrowych (tzw. „inching”) wyka-zaÆa wysokå, siægajåcå 97% czuÆo¥ì i specyficzno¥ì w diagnostyce zespoÆu cie¥ni nadgarstka. Waºnym zastosowaniem metody krótkich segmentów jest diagnostyka neuropatii nerwu Æokciowego. Metoda pozwala na precyzyjne róºnicowanie zespoÆu cie¥ni kanaÆu nerwu Æokciowego od uszkodzenia w okolicy pozanadkÆykciowej, umoºliwiajåc dobór sposobu le-czenia zaleºny od mechanizmu uszkodzenia nerwu. Neurografia metodå krótkich segmentów moºe staì siæ waºnym elementem rutynowej elektrodiagnosty-ki lokalnych uszkodzeñ nerwów obwodowych. [Acta Clinica 2001 1:211-219]
SÆowa kluczowe: Neurografia, metoda krótkich
seg-mentów, zespóÆ cie¥ni nadgarstka, neuropatia nerwu Æokciowego
Summary:
Electrophysiological testing of motor and sensory nerves is conducted over different segment lengths. Usually we stimulate sites where examined nerve ta-kes more superficial course, and is easily accessible. Such setting is satisfactory for most nerve disorders, but may be less sensitive in patients with mild le-sions of peripheral nerves at common entrapment sites.
The inching (or short segment study) (SSS) of the peripheral nerves was introduced to neurography by Kimura for testing the median nerve across the car-pal tunnel. The method shows a 97 – 100% diagnos-tic specificity and sensitivity in carpal tunnel syn-drome. A similar inching method can be applied to patients with ulnar neuropathy at the elbow (UNE). While conventional nerve conduction studies locali-ze the lesion to the „across-elbow” region, the inch-ing technique allows to differentiate entrapment by the humeroulnar aponeurotic arch (cubital tunnel syndrome) from retroepicondylar compression. The-refore, the conventional fractionated ulnar nerve conduction studies, that localize the lesion only ap-proximately to the elbow region, should be always followed by inching of the ulnar nerve at the elbow. This method can disclose the degree of focal con-duction block or pinpoint the region of focal slow-ing, giving complementary information about the character of the nerve lesion. It is also helpful in di-agnosing ulnar neuropathy at the elbow in subjects with anomalous innervation (e. g. Martin Gruber anastomosis).
Precise electrodiagnosis helps to choose optimal the-rapy of UNE directed at the specific site of involve-ment. The inching technique should become a part of routine neurography studies in patients with focal nerve lesions. [Acta Clinica 2001 1:211-219]
Key words: inching, neurography, ulnar
Wstæp
Neurografia pozwala na ocenæ przewo-dzenia impulsów w najszybciej przewodzå-cych, grubych zmielinizowanych wÆóknach czuciowych i ruchowych badanych wów. W tym celu zwykle stymuluje siæ ner-wy obwodowe w tych punktach anatomicz-nych, w których przebiegajå one powierz-chownie i så Æatwo dostæpne (1). DokÆad-no¥ì pomiarów odlegÆo¥ci i obliczeñ szyb-ko¥ci przewodzenia zaleºy w znacznym stopniu od odlegÆo¥ci pomiædzy kolejnymi punktami stymulacji i jest optymalna, gdy wynosi ona 100 – 120 mm (1, 2). CzuÆo¥ì diagnostyczna tak przeprowadzonego ba-dania moºe nie byì wystarczajåca w przy-padku pacjentów z niewielkim uszkodze-niem nerwów obwodowych. Pomocna
oka-zuje siæ wówczas tzw. metoda krótkich seg-mentów (ang. inching) polegajåca na ocenie przewodzenia impulsów pomiædzy krótki-mi, wynoszåcymi 10 – 20 mm odcinkami nerwu obwodowego.
Badanie metodå krótkich segmentów w diagnostyce zespoÆu
cie¥ni nadgarstka
Metoda krótkich segmentów wprowa-dzona zostaÆa po raz pierwszy przez Kimu-ræ w diagnostyce zespoÆu cie¥ni nadgarstka (ZCN). BadaÆ on przewodzenia impulsów we wÆóknach nerwu po¥rodkowego stymu-lujåc go co centymetr od przedramienia aº do ¥ródræcza, rejestrujåc potencjaÆ czuciowy na palcu II. U osób zdrowych czas przewo-dzenia pomiædzy kolejnymi punktami
sty-Ryc. 1. Badanie wÆókien ruchowych nerwu Æokciowego metodå krótkich segmentów. Neuropatia nerwu Æok-ciowego w cie¥ni kanaÆu ÆokÆok-ciowego, z przekraczajåcym 60% blokiem przewodzenia oraz wydÆuºonym do 2,3 ms czasem przewodzenia w odcinku poÆoºonym 1 cm odsiebnie od nadkÆykcia przy¥rodkowego ko¥ci ra-mieniowej.
mulacji nie przekraczaÆ 0,4 ms. U pacjen-tów z zespoÆem cie¥ni nadgarstka stwier-dzano natomiast gwaÆtowne wydÆuºenie czasu przewodzenia we wÆóknach czucio-wych w odcinku poÆoºonym 2 – 4 cm dys-talnie od bruzdy ¥rodkowej nadgarstka (3, 4). Badanie nerwu po¥rodkowego tå meto-då w przypadku zespoÆu cie¥ni nadgarstka wykazuje wysokå, siægajåcå 97% czuÆo¥ì, gdy za górnå granicæ normy przyjmie siæ 0,5 ms (5). PoÆåczenie badania wÆókien ru-chowych i czuciowych metodå krótkich segmentów pozwala osiågnåì niemal 100% czuÆo¥ì i specyficzno¥ì w diagnostyce ZCN, najwyºszå ze wszystkich opracowa-nych dotychczas metod elektrofizjologicz-nych (6). Badanie metodå krótkich seg-mentów ze wzglædu na swa pracochÆon-no¥ì i wysokie wymagania techniczne jest zalecane tylko w tych przypadkach podej-rzenia ZCN, gdy rutynowo wykonywane badanie elektrofizjologiczne (np.
porówna-nie przewodzenia we wÆóknach czucio-wych i ruchoczucio-wych nerwu po¥rodkowego i Æokciowego) moºe nie wykazaì jeszcze dyskretnej dysfunkcji. Innym potencjalnym zastosowaniem tej metody jest monitoro-wanie wyników leczenia operacyjnego. Badanie metodå krótkich segmentów w diagnostyce neuropatii
nerwu Æokciowego
Badanie metodå krótkich segmentów zajmuje szczególnie waºne miejsce w diag-nostyce neuropatii nerwu Æokciowego (7 – 9). Neuropatia nerwu Æokciowego na wysoko¥ci stawu Æokciowego (NN£) jest schorzeniem polietiologicznym. Najczæ¥ciej spowodowana jest mechanicznym uszko-dzeniem nerwu w okolicy powyºej nad-kÆykcia przy¥rodkowego ko¥ci ramiennej lub uciskiem przez rozciægno miæ¥nia zgi-nacza Æokciowego nadgarstka, w miejscu
Ryc. 2. Badanie wÆókien ruchowych nerwu Æokciowego metodå krótkich segmentów. Neuropatia nerwu Æok-ciowego w okolicy pozanadkÆykciowej, z wydÆuºonym do 1,8 ms czasem przewodzenia w odcinku poÆoºo-nym 1 cm dosiebnie od nadkÆykcia przy¥rodkowego ko¥ci ramiennej.
anatomicznej cie¥ni (tzw. kanaÆ Æokciowy) (10). Znacznie rzadziej podobne objawy kliniczne så wynikiem ucisku nerwu na ra-mieniu lub przedrara-mieniu (11). Uwaºa siæ, ºe w uszkodzeniach nerwu Æokciowego na wysoko¥ci Æokcia sposób leczenia operacyj-nego powinien wynikaì z mechanizmu uszkodzenia (proste uwolnienie nerwu z anatomicznej cie¥ni lub bardziej rozlegÆy zabieg w pozostaÆych przypadkach) (12,13). Wobec tego badanie metodå krótkich seg-mentów, pozwalajåce na precyzyjne okre¥lenie miejsca uszkodzenia, powinno staì siæ integralnå czæ¥ciå badania neuro-graficznego u wszystkich pacjentów z neu-ropatiå nerwu Æokciowego na wysoko¥ci Æokcia.
Badanie wykonuje siæ draºniåc wÆókna ruchowe nerwu Æokciowego bodªcem sup-ramaksymalnym wzdÆuº jego przebiegu, w punktach poÆoºonych co 1 centymetr od miejsca poÆoºonego 3 cm odsiebnie, do 4 cm ksobnie do nadkÆykcia przy¥rodkowe-go ko¥ci ramiennej. Odpowiedª M rejestro-wana jest z miæ¥nia odwodziciela palca V. U okoÆo 30% pacjentów z NN£ moºli-we jest tå metodå wykazanie miejscomoºli-wego bloku przewodzenia tj. gwaÆtownego spad-ku amplitudy i pola odpowiedzi miæ¥nio-wej M w miejscu uszkodzenia (7 – 9). W pozostaÆych przypadkach znaczenie lo-kalizacyjne ma stwierdzenie miejscowego wydÆuºenia czasu przewodzenia powyºej 0,4 ms (16, 17) (Ryc. 1, 2). Warto zazna-czyì, ºe wyniki badania nerwu Æokciowego metodå krótkich segmentów wykazujå zgodno¥ì z wynikami neurografii ¥ródope-racyjnej (18). Naleºy równieº pamiætaì, ºe badanie metodå krótkich segmentów moºe byì pomocne w ocenie rzeczywistego stop-nia nasilestop-nia bloku przewodzestop-nia w nerwie Æokciowym u pacjentów z NN£ oraz ano-maliå Martina-Grubera (20, 21).
Wykonujåc badanie neurograficzne metodå krótkich segmentów naleºy pamiæ-taì o kilku zasadach. Bodziec elektryczny
o silnym natæºeniu wytwarza pole elektrycz-ne mogåce pobudzaì elektrycz-nerw obwodowo do poÆoºenia katody elektrody draºniåcej (1). Zjawisko to moºe wpÆywaì na pomiar czasu przewodzenia pomiædzy kolejnymi krótkimi segmentami. Ståd natæºenie bodªca powin-no byì indywidualnie dostosowywane w ko-lejnych punktach stymulacji. Z reguÆy sil-niejszy bodziec konieczny jest tam, gdzie nerw przebiega ¥ródmiæ¥niowo. U pacjen-tów z neuropatiå dochodzi czæsto do lokal-nej demielinizacji podwyºszajåcej próg po-budliwo¥ci nerwu. Wobec tego dla pewnego stwierdzenia obecno¥ci bloku przewodzenia konieczne jest zwiækszenie natæºenia lub czasu trwania bodªca (23). Ze wzglædu na dynamiczne zmiany przebiegu nerwu Æok-ciowego zaleºne od uÆoºenia badanie neuro-graficzne tego nerwu naleºy zawsze prowa-dziì w standaryzowanej pozycji koñczyny (24 – 26).
W przypadkach zaawansowanej neuro-patii z cechami wtórnego rozlanego uszko-dzenia aksonalnego badanie metodå krót-kich segmentów nie ma zwykle warto¥ci lo-kalizacyjnej, zawodzå wtedy równieº inne metody neurograficzne (13). Pozostaje na-tomiast metodå bardzo uºytecznå w diag-nostyce neuropatii nerwu Æokciowego oraz zespoÆu cie¥ni nadgarstka.
Pi¥miennictwo
1. Falck B, Stålberg E. Motor nerve conduction stu-dies: Measurement principles and interpretation of findings. J Clin Neurophysiol 1995; 12:254 – 279 2. Practice parameter: Electrodiagnostic Studies In Ulnar Neuropathy At The Elbow. American Associ-ation of Electrodiagnostic Medicine, American Aca-demy of Neurology, and American AcaAca-demy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 1999; 54:688 – 690
3. Kimura J The carpal tunnel syndrome: localiza-tion of conduclocaliza-tion abnormalities within the distal segment of the medial nerve. Brain 1979; 102:619 – 635
4. Jablecki C, Andary MT, So YT, Wilkins DE, Williams FH. Literature review of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndro-me. AAEM Quality Assurance Committee. Muscle Nerve 1993; 16:1392 – 1414
5. Imaoka H, Yorifuji S, Takahashi M, Nakamura Y, Kitaguchi M, Tarui S. Improved inching method for the diagnosis and prognosis of carpal tunnel syn-drome. Muscle Nerve 1992; 15:318 – 324
6. White JC, Hansen SR, Johnson RK. A compari-son of EMG procedures in the carpal tunnel syn-drome with clinical-EMG correlations. Muscle Ner-ve 1988; 11:1117 – 1182
7. Kanakamedala RV, Simons DG, Porter RW, Zucker RS. Ulnar nerve entrapment at the elbow lo-calized by short segment stimulation. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69:959 – 63
8. Brown WF, Yates SK. Percutaneous localization of conduction abnormalities in human entrapment neuropathies. Can J Neurol Sci 1982; 9:391 – 400 9. Miller RG. The cubital tunnel syndrome: diagno-sis and precise localization. Ann Neurol 1979; 6:56 – 59
10. Campbell WW, Pridgeon RM, Riaz G, Astruc J, Sahni KS. Variations in anatomy of the ulnar nerve at the cubital tunnel: pitfalls in the diagnosis of ul-nar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 1991; 14:733 – 8
11. Campbell WW, Pridgeon RM, Sahni SK. En-trapment neuropathy of the ulnar nerve at its point of exit from the flexor carpi ulnaris muscle. Muscle Nerve 1988; 11:467 – 470
12. Dellon AL. Review of treatment results for ulnar nerve entrapment at the elbow. J Hand Surg 1989; 14A: 688 – 700
13. Campbell WW. Ulnar neuropathy at the elbow. Muscle & Nerve 2000; 23:450 – 452
14. Kincaid JC. AAEE minimonograph #31: the electrodiagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 1988; 11:1005 – 15
15. Miller RG. Ulnar Nerve Lesions. In: Brown WF, Bolton CF, eds. Clinical Electromyography. 2nd ed. Boston, London, Oxford, Singapore: Butter-worth-Heinemann, 1993:249 – 270
16. Campbell WW, Pridgeon RM, Sahni KS. Short segment incremental studies in the evaluation of ul-nar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 1992; 15:1050 – 4
17. Kostera-Pruszczyk A, Stalberg E, Falck B. Short segment studies of the motor ulnar nerve at the elbow in healthy subjects. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1997; 103:140
18. Campbell WW, Pridgeon RM, Sahni KS. Short segment incremental studies in the evaluation of ul-nar neuropathy at the elbow. Muscle & Nerve 1992; 15:1050 – 1054
19. Campbell WW, Sahni SK, Pridgeon RM, Riaz G, Leshner RT. Intraoperative electroneurography: management of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 1988; 11:75 – 81
20. Miller RG. AAEM case report #1: ulnar neuro-pathy at the elbow. Muscle Nerve 1991; 14:97 – 101 21. Van Tieghem J, Vandendriessche G, Vanhecke J. Martin-Gruber anastomosis: the explanation for late diagnosis of the ulnar nerve lesions at the el-bow. Electromyogr Clin Neurophysiol 1987; 27:13 – 8
22. Kimura J, Murphy JM, Varda DJ. Electrophy-siological study of study of anomalous innervation of intrinsic hand muscles. Arch Neurol 1976; 33:842 – 844
23. Lang AH. Electrical stimulus threshold of mo-tor nerve fibers in controls and patients with demye-linating neuropathy. Electroencephalogr Clin Neu-rophysiol 1987; 69:44P
24. Bielawski M, Hallett M. Position of the elbow in determination of abnormal motor conduction of the ulnar nerve across the elbow. Muscle Nerve 1989; 12:803 – 9
25. Harding C, Halar E. Motor and sensory ulnar nerve conduction velocities: effect of elbow position. Arch Phys Med Rehabil 1983; 64:227 – 32
26. Okamoto M, Abe M, Shirai H, Ueda N. Morp-hology and dynamics of the ulnar nerve in the cubi-tal tunnel. Observation by ultrasonography. Journal of Hand Surgery 2000; 25:85 – 89
Adres korespondencji / address for correspon-dence: Anna Kostera-Pruszczyk, Klinika Neurologii
AM w Warszawie, ul. Banacha 1 a, 02 097 Warsza-wa, e-mail: akostera@amwaw.edu.pl
Komentarz
Okre¥lenie „ZespóÆ kanaÆu Æokcia” zo-staÆo po raz pierwszy uºyte w roku 1958 przez Feindela i Stratforda, którzy uwaºali, ºe potencjalnymi ªródÆami uszkodzenia nerwu Æokciowego w kanale Æokcia jest kompresja, a ªródÆami ucisku mogå byì gÆowa przy¥rodkowa miæ¥nia trójgÆowego
ramienia, arkada Struthersa lub Æuk ¥ciæg-nisty pomiædzy gÆowami miæ¥nia zginacza Æokciowego nadgarstka (5).
Zapalenie nerwu Æokciowego w okolicy nadkÆykcia przy¥rodkowego ko¥ci ramiennej jest drugå co do czæsto¥ci, po cie¥ni kanaÆu nadgarstka, neuropatiå obwodowå (3, 8, 10). Tradycyjnie zalicza siæ tæ jednostkæ chorobowå do kategorii neuropatii z ucis-ku. Wielu badaczy wskazuje, ºe ci¥nienie w kanale Æokcia jest najwiæksze w maksy-malnym zgiæciu Æokcia, a badania do¥wiad-czalne (4, 11) dowodzå, ºe w zakresie zgiæ-cia stawu pomiædzy 120° a maksymalnym, ulega on wydÆuºeniu o 10%. Juº 8% wy-dÆuºenie nerwu prowadzi do zmniejszenia przepÆywu krwi, 15,7% wydÆuºenie wstrzy-muje go caÆkowicie. WydÆuºenie nerwu ob-wodowego o 6% powoduje pierwsze mie-rzalne zaburzenia przewodnictwa, a wy-dÆuºenie o 10% uszkodzenie utrzymujåce siæ minimum 28 dni, które ustæpuje, ale pod warunkiem wyeliminowania dalszej ekspozycji na czynnik uszkadzajåcy (1, 2). Wydaje siæ wÆa¥ciwsze, by zespóÆ kanaÆu Æokcia nazywaì neuropatiå „z pociågania”, a nie z ucisku.
Wskazuje siæ na wiele mechanizmów, mogåcych potencjalnie uszkadzaì nerw Æokciowy, takich jak ucisk, rozciåganie, wibracje, powtarzane mikrourazy lub kom-binacje tych czynników (3, 9, 10, 11). Bez-po¥redni ucisk moºe uszkodziì nerw w przymusowym ustawieniu ræki (¥piåczka, pozycja ræki lewej u zawodowych kierow-ców, pacjenci na wózkach). Intensywny trening sportowy przy nieprawidÆowym ustawieniu obciåºonych råk i forsownych ìwiczeniach zgiæcia w stawie Æokciowym lub przetrenowanie miæ¥ni zginaczy nad-garstka i palców (jedna z postaci „Æokcia golfisty”) moºe powodowaì wzrost ci¥nie-nia ¥ródnerwowego i w nastæpstwie wÆók-nienie ¥ródpæczkowe (10).
Uprawiajåcy sport bardzo czæsto ulega-jå urazom, po których dochodzi do zrostów
Ryc. 1. NieprawidÆowa pozycja råk na „modlitewni-ku”
Ryc. 2. NieprawidÆowa pozycja nadgarstków przy podnoszeniu tuÆowia
¥ródkanaÆowych i miejscowych napræºeñ w kanale Æokcia. Osobnym ªródÆem kon-tuzji så ìwiczenia statyczne z obciåºenia-mi. Dochodzi wtedy do przerostu masy miæ¥niowej i np. pogrubiaÆa gÆowa miæ¥nia trójgÆowego ramienia, miæsieñ Æokciowy do-datkowy — mogå uciskaì na nerw w kanale powodujåc jego kompresjæ. Dlatego duºe znaczenie, nawet u osób ìwiczåcych re-kreacyjnie, ma dbaÆo¥ì o prawidÆowå tech-nikæ ìwiczeñ, unikanie pozycji przeciåºajå-cych nerw Æokciowy, prawidÆowa pozycja Æokcia i nadgarstków tak, by nie dochodziÆo do zmian przeciåºeniowych. Np. przy ìwi-czeniach na tzw. „modlitewniku” naleºy Æokcie ukÆadaì tak, by nacisk przyrzådu padaÆ na wyrostek Æokciowy, a nie na kanaÆ nerwu Æokciowego (ryc. 1). òwiczenie przez sportowca zmæczonego, ªle stabilizu-jåcego nadgarstki, np. uchwyt w pozycji zgiæcia grzbietowego nadgarstka, powodujå wzglædne wydÆuºenie nerwu i mogå powo-dowaì zmiany niedokrwienne (ryc. 2). Do-datkowym problemem jest nadmobilno¥ì nerwu — 14 do 16% pacjentów ma rowek nerwu Æokciowego nietypowo pÆytki i w trakcie zgiæcia nerw ulega zwichniæciu (4). U 5% sportowców na siÆowniach powo-duje to bolesne przeskakiwanie (ryc. 3). Co ciekawe, w badaniach na zwÆokach wyka-zano, ºe u takich osób nie ma wzrostu ci¥nienia ¥ródnerwowego (11) i nie obser-wuje siæ cech neuropatii, co dodatkowo
wzmacnia teoriæ o neuropatii „z pociåga-nia”.
Z innych czynników etiologicznych wymienia siæ anomalie anatomiczne i miæ¥niowe, takie jak np.: przerost gÆowy przy¥rodkowej miæ¥nia trójgÆowego ramie-nia i jej przeskakiwanie nad kÆykciem przy-¥rodkowym ko¥ci ramiennej („snapping syn-drom”), dodatkowy miæsieñ Æokciowy nad-bloczkowy (ryc. 4), struna ¥ciægnista w przegrodzie miædzymiæ¥niowej przy¥rod-kowej zwana arkadå Struthersa, lub zwÆók-niaÆa przegroda miædzymiæ¥niowa pomiæ-dzy gÆowami zginacza Æokciowego nad-garstka (3, 4, 8, 10, 11, 12).
Nerw obwodowy jest unikalnå w natu-rze strukturå, na którå skÆadajå siæ pozba-wione jåder wypustki aksonalne komórek nerwowych i bogatokomórkowe osÆonki, zawierajåce caÆå gamæ róºnych komórek Ryc. 3. (a, b) — Podwichanie nerwu Æokciowego przy zgiæciu
a
bRyc. 3 (c). Obraz ¥ródoperacyjny
i struktur. A wiæc przewlekÆe draºnienie lub urazy nerwów powodujå odmienne reakcje jego skÆadowych. Aksony chorujå, mogå na-wet ulegaì caÆkowitemu uszkodzeniu, nato-miast komórki osÆonek nerwowych mogå zanikaì, lub wræcz przeciwnie — prolifero-waì, rozrastaì siæ i dodatkowo staì czynni-kiem wtórnie uszkadzajåcym wÆa¥ciwe wÆókna nerwowe. Nerw draºniony lub ura-ºany w kanale Æokcia moºe zareagowaì zwÆóknieniem wewnåtrzpæczkowym, zmia-nami niedokrwiennymi i scieñczeniem, lub wræcz przeciwnie — ulec masywnemu po-grubieniu (ryc. 5) (3, 8, 9, 10, 11).
W wypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego lub rozpoznania choroby juº w stadium zaawansowanym wskazane jest leczenie operacyjne (3, 5, 8, 11, 12). W leczeniu wykorzystuje siæ róºne techniki chirurgiczne:
1. Dekompresjæ, ew. uzupeÆnianå przez przeciæcie wzdÆuº nanerwia (neuroli-za zewnætrzna) (3, 11, 12),
2. Czæ¥ciowe usuniæcie nadkÆykcia przy¥rodkowego ko¥ci ramiennej (7, 10),
3. Przeniesienie nerwu ku przodowi, które moºe byì podmiæ¥niowe, ¥ród-miæ¥niowe lub podskórne (3, 6, 8, 10).
Celem leczenia jest uwolnienie nerwu w czterech potencjalnych miejscach kom-presji: przy¥rodkowej przegrody miædzy-miæ¥niowej, rowka nerwu Æokciowego, wiæ-zadÆa Æukowatego (troczka kanaÆu Æokcia) i Æuku ¥ciægnistego gÆów miæ¥nia zginacza nadgarstka.
Mnogo¥ì stosowanych metod operacyj-nych zdaje siæ dowodziì, ºe ºadna nie jest doskonaÆa (3, 5, 8) i procent niepowodzeñ siæga 10 – 30% (3, 8, 10, 11). Szczególnie u pacjentów juº operowanych konieczne
b
a
Ryc. 5 (a, b). Czæ¥ciowy nerwiak nerwu Æokciowego w górnym biegunie rany — po urazie
Ryc. 4 (a, b). Ucisk nerwu przez dodatkowy brzusiec gÆowy przy¥rodkowej miæ¥nia trójgÆowego ramienia
jest bardzo precyzyjna lokalizacja poziomu uszkodzenia. i postæpowanie uwzglædniajå-ce zÆoºono¥ì patologii. Technika EMG i USG pozwalajå dokÆadnie okre¥liì stan czynno¥ciowy nerwu i pomagajå w podjæ-ciu decyzji terapeutycznej.
Pi¥miennictwo do komentarza 1. Adamczyk G., DeMedinaceli L., Dziak A.: Oce-na powrotu funkcji motorycznej nerwu kulszowego u szczura poddanego wydÆuºeniu za pomocå pÆytki metalowej w warunkach uszkodzenia typu zmiaºdºenia. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. Suppl. 1995, 253 – 256
2. Adamczyk G., De Medinaceli L.: An assessment of motorial function recovery of sciatic nerves in rats submitted to elongation with a metal plate referred to a crush-type injury. Microsurgery 1996 17 (2): 63 – 64
3. Amadio P.C., Gabel G.T.: Treatment and comp-lications of failed decompression of the ulnar nerve at the elbow in. Gelberman R. H. Eds: Operative nerve repair and reconstruction. Philadelphia, J.B. Lippincott 1991 1107 – 1119
4. Childress H.M.: Recurrent ulnar nerve disloca-tion at the elbow. J. B. Surg. 1956 38A: 978 – 984
5. Feindel W., Strathford J.: Cubital tunnel com-pression in tardy ulnar palsy. Can. Med. Assoc. J. 1958 78:351 – 353
6. Harrison M.J.G., Navick S.: Results of anterior transposition of the ulnar nerve for ulnar neuritis. Br. Med. J. 1970 1: 27 – 29
7. King T., Morgan F.P.: Late results of removing the medial humeral epicondyle for traumatic ulnar neuritis. J. Bone Joint Surg 1959 41:51 – 55
8. Kline D.A., Hudson A.R.: Ulnar nerve in nerve injuries: operative results for major nerve injuries, entrapment and tumor. Philadelphia, W.B. Saun-ders 1995 237 – 273
9. Ogata K., Naito M.: Blood flow of peripheral nerves effects of dissection, stretching and compres-sion. J. Hand Surgery 1986 11B: 10 – 14
10. Spinner R.J., Spinner M.: Nerve Entrapment Syndromes in: Morrey B.F. The Elbow and It’s Di-sorders, W.B. Saunders Co. Philadelphia 2000 847 – 852
11. Toby B., Hannerworth D.: Ulnar Nerve Strains at the Elbow. J. Hand Surg. 1998 23A (6): 992 – 997 12. Wilson D.H., Krout R.: Surgery of the ulnar neuropathy at the elbow: 16 cases treated by decom-pression without transposition. J. Neurosurgery 1973 38:780 – 785
Grzegorz Adamczyk Carolina Medical Center, Warszawa
