Streszczenie
Autor omawia podstawowe systemy opieki zdrowotnej w wybranych krajach, pokazując rolĊ instytucji ubezpieczeniowych. Omawia róĪnicĊ miĊdzy ubezpiecze-niami komercyjnymi a ubezpieczeubezpiecze-niami wzajemnymi. Dowodzi, Īe ze wzglĊdu na specyfikĊ systemu opieki zdrowotnej, i jego funkcje, właĞciwszą formą są ubezpie-czenia wzajemne.
Słowa kluczowe: finansowanie ochrony zdrowia, ubezpieczenia, systemy zdrowotne
1. Wstp
Podstawowym czynnikiem decydującym o tym, czy instytucje sektora publicznego realizują swe funkcje sprawnie ze wzglĊdu na cele, jakim słuĪą, jest organizacja i system finansowania. Są to czynniki wzajemnie zaleĪne, bowiem zarówno organizacja bez właĞciwego finansowania nie moĪe byü sprawna i skuteczna, jak i finanse bez organizacji stają siĊ marnowaniem pieniĊdzy i w przypadku przedsiĊbiorstwa prywatnego dochodzi do bankructwa, a w przypadku instytucji publicznej do powszechnie znanego syndromu „marnowania pieniĊdzy podatników” i powszech-nego niezadowolenia obywateli z powodu nierealizowania przez tĊ instytucjĊ jej celów zgodnie ze społecznymi oczekiwaniami. Jak lapidarnie stwierdzają A. K. KoĨmiĔski i D. Jemielniak, „pie-niądz pełni szczególne funkcje w kaĪdej organizacji (niezaleĪnie od jej komercyjnego lub niekomercyjnego charakteru), w gospodarce i społeczeĔstwie. Bez pieniądza nie moĪe powstaü i funkcjonowaü Īadna organizacja.”1
Szczególnie wraĪliwym społecznie i mającym istotne znaczenie polityczne obszarem, z któ-rym zwykle społeczeĔstwa wiąĪą odpowiedzialnoĞü paĔstwa – dlatego ma takie znaczenie polityczne – jest ochrona zdrowia. J. Stiglitz bardzo zwiĊĨle uzasadnia polityczny charakter problemu, gdy mówi, dlaczego waĪna jest w tym obszarze rola paĔstwa.2 Jest kilka po temu powodów.
1 A. K. KoĨmiĔski, D. Jemielniak, Zarządzanie od podstaw, Wydawnictwa Akademickie i Profesjonalne, Warszawa 2008, s. 213.
2. Specyfika ochrony zdrowia – podstawowe wyznaczniki
Po pierwsze, specyfiką ochrony zdrowia jest niedoskonałoĞü informacji – jest to dziedzina o wyjątkowo silnej asymetrii informacyjnej. Lekarz ma nad pacjentem przewagĊ w tym, Īe on wie, a pacjent nie wie, czy leczenie moĪe byü krótkie i tanie. Zatem w sytuacji asymetrii motywacyj-nej3, która działa wtedy, gdy na pracĊ lekarza nałoĪony jest motyw finansowy4, lekarz moĪe wykorzystywaü swoją przewagĊ informacyjną i zataiü informacjĊ o moĪliwoĞci szybkiego i taniego wyleczenia i postĊpowaü tak, by wiĊcej zarobiü.
Innym aspektem asymetrii informacyjnej jest brak u pacjenta, informacji, czy lekarz ma od-powiednie kwalifikacje, czy nie. Były dziesiątki przykładów na to, jak pacjenci dawali siĊ zwieĞü pozorowi wysokich kwalifikacji lekarza i w efekcie tracili nie tylko duĪe pieniądze, ale i zdrowie.5
Po drugie, bardzo słabo działa tu konkurencja. Warunkiem efektywnego działania konkurencji i rynku jako takiego jest moĪliwoĞü dokonywania wyboru – na tym wątku jako istocie gospodarki wolnorynkowej oparł swą sławną ksiąĪkĊ Milton Friedman6. Jest oczywiste, Īe nie moĪe dokonaü wyboru ten, kto jest nieprzytomny, na przykład w wyniku wypadku, ale problem polega na tym, Īe w wyniku samej asymetrii informacyjnej nasz wybór jest ograniczony, zatem nie działa teĪ konku-rencja. W przypadku ochrony zdrowia sama specyfika tej dziedziny powoduje, Īe konkurencja nie moĪe efektywnie działaü. Podstawowym powodem jest akcydentalny charakter kontaktu z dostaw-cami usług zdrowotnych w przypadku wiĊkszoĞci problemów zdrowotnych – poza takimi dziedzinami jak lekarz rodzinny (pierwszego kontaktu), dentysta, ginekolog itp., gdzie zapotrze-bowanie poradĊ jest stosunkowo czĊste i wtedy moĪemy dokonywaü oceny i wyboru. Ale w małych miejscowoĞciach wybór lekarzy jest z natury niewielki, wiĊc nie ma konkurencji, faktycz-nie działa monopol. Ponadto działa Ğrodowiskowa presja ograniczająca normalne zabiegi konkurencyjne polegające na obniĪeniu ceny dla przyciągniĊcia pacjentów – ma zatem miejsce swego rodzaju zmowa cenowa, a wyłamujący siĊ z niej jest szykanowany przez Ğrodowisko.7
To właĞnie brak efektywnego działania konkurencji i zamiast niej istnienie pozycji monopoli-stycznej lub oligopolimonopoli-stycznej ułatwiającej zmowy cenowe dostawców usług zdrowotnych –
3 Która, przypomnijmy, jest szczególnym stanem relacji miĊdzy pacjentem a lekarzem: pacjent chce byü zdrowy i leczony jak najszybciej i jak najtaniej, podczas gdy lekarz „Īyje” (ma pracĊ) dziĊki temu, Īe ludzie chorują, a gdy są zdrowi – nie ma pracy; zatem lekarz jest w gruncie rzeczy zainteresowany tym, aby pacjent był chory, by lekarz mógł go leczyü, a nie tym, by był zdrowy. J. ĩyĪyĔski, Dylematy reformowania systemu ochrony zdrowia, Konferencja „Bałtyckie Forum Zdrowia”, 26–27.10.2010.
4 Tzw. zasada „pieniądz idzie za pacjentem” – Ĩle skonstruowana moĪe prowadziü do swego rodzaju ekonomicznych patologii w relacjach miĊdzy pacjentami a lekarzami.
5
Ostatnio głoĞne były przypadki dentysty i chirurgów plastycznych, którzy powaĪnie zaszkodzili pacjentom, gdyĪ nie mieli kwalifikacji, a pobierali bardzo wysoki opłaty za swoje usługi. W takim przypadku działa „efekt wysokiej ceny” polega-jący na tym, Īe informacja o wysokiej cenie sugeruje wysoką jakoĞü, wysoki stopieĔ profesjonalizmu. Jest to teĪ rodzaj asymetrii informacyjnej, ale przyciąga klientów.
6 Milton i Rose Friedman, Wolny wybór, Wydawnictwo Aspekt, Sosnowiec 2009. I ma oczywiĞcie racjĊ, Īe istotą kapitali-zmu i jego przewagą nad socjalizmem jest moĪliwoĞü dokonywania wyboru. Tylko Īe trzeba odróĪniaü sytuacje, w których ten wybór jest faktycznie niemoĪliwy, albo w sposób istotny ograniczony – a powodów tego bywa wiele i w róĪnych dziedzinach zakres tego ograniczenia jest róĪny, ale rzetelnoĞü naukowa wymaga, by fakt ten dostrzegaü, interpretowaü i wyciągaü wnioski. J.K. Galbraith mówi wprost: „rynek był w szczególny sposób identyfikowany suwe-rennoĞcią konsumenta”, ale, dowodzi, faktycznie ona nie istnieje, bo „rynek jest poddany zrĊcznym i zdolnym kierownictwom, o czym w nauczaniu ekonomii przewaĪnie nawet siĊ nie wspomina. Oto oszustwo.” (J.K. Galbraith, Gospodarka Niewinnego oszustwa. Prawda naszych czasów, MT Biznes, Warszawa 2005.
w warunkach prawie pełnego urynkowienia, z jakim mają do czynienia Amerykanie, jest to jed-nym z kluczowych powodów tego, Īe wydatki na ochronĊ zdrowia są w tym kraju najwyĪsze.
Po trzecie, na rynku usług medycznych znaczna czĊĞü podmiotów działa na zasadzie non-profit, nie z motywu zysku, zatem nie ma w nich presji ani na podwyĪszanie zysków, ani na obniĪanie kosztów. Jak twierdzi Stiglitz, w USA „do niedawna liczba szpitali nie nastawionych na zysk była duĪo wyĪsza niĪ kierujących siĊ motywem zysku i nawet obecnie wiĊkszoĞü szpitali w Stanach Zjednoczonych nie jest nastawionych na zysk”8. Co prawda, jak powiada Stiglitz, firmy nastawione na zysk lepiej reagują na bodĨce proefektywnoĞciowe i wykazują siĊ dąĪeniem do racjonalizacji kosztów i wiĊkszą skłonnoĞcią do innowacyjnoĞci, to silnie działająca symetria informacji zwiĊksza pokusĊ naduĪycia, co moĪe rodziü bardzo powaĪne konsekwencje dla klien-tów.9 Rolą paĔstwa jest wprowadzenie odpowiednich regulacji, na przykład stawiających wymóg tworzenia i dostarczania odpowiednich informacji (na przykład o jakoĞci pracy) oraz monitorowa-nie sektora.
Po czwarte, istnieje pewien zakres ubóstwa, który powoduje, Īe w przypadku odpłatnoĞci in-dywidualnej za usługi medyczne, znaczna czĊĞü osób, która znalazła siĊ w krĊgu ubóstwa, nie jest w stanie z usług ochrony zdrowia skorzystaü. Pogląd, według którego pewne dobra i usługi po-winny byü dostĊpne bez wzglĊdu na dochody, nazywa siĊ „egalitaryzmem ukierunkowanym” (specific egalitarianism)10 – do takich dóbr zalicza siĊ opiekĊ medyczną, wodĊ, elektrycznoĞü i podstawowe media, takĪe informacjĊ – zaliczamy je do dóbr społecznych11. Co prawda nie wszyscy akceptują tĊ formĊ egalitaryzmu, odrzucają społeczny charakter jakiegokolwiek dobra i domagają siĊ najwyĪszej efektywnoĞci rozdziału, jaką daje mechanizm rynkowy i chcą w pełni włączyü do niego takĪe usługi ochrony zdrowia, zrównując dobro, jakim jest zdrowie z takimi dobrami jak rower, samochód czy butelka Coca-Coli.12
Jest jednak faktem udowodnionym poprzez – moĪna powiedzieü: krzyczącą – empiriĊ, Īe wy-soka cena usług medycznych wiele osób odcina od dostĊpu do nich. Brak dostĊpu do opieki medycznej oznacza nie tylko zwiĊkszenie zakresu wykluczenia społecznego i ekonomicznego, ale oznacza teĪ deprecjonowanie kapitału ludzkiego, czyli osłabia rynek pracy. Jest to niewątpliwie przejaw wadliwego funkcjonowania systemu – i moĪna zadaü sobie czysto retoryczne pytanie, czy z punktu widzenie jednostki lepsza jest niedoskonałoĞü systemu, która powoduje brak dostĊpu do leczenia z powodu biedy, od niedoskonałoĞci polegającej na ograniczeniu dostĊpu poprzez nie-usuwalne kolejki (jak to jest w Polsce)?
Po piąte, mają miejsca róĪne wypaczenia i niedoskonałoĞci sektora ubezpieczeĔ, które zmobi-lizowały amerykaĔskie władze do podjĊcia reform systemu finansowania opieki medycznej – zrealizował to ostatnio prezydent Barack Obama, przy duĪym oporze ze strony róĪnych grup interesu, czĊĞci polityków i opinii publicznej, ale podejmowali siĊ tego i poprzedni prezydenci demokratyczni (od Johna Kennedy’ego po Billa Clintona). Sektor ten ma charakter
indywidual-8
J. Stiglitz, op.cit. s. 372. Ta informacja jest waĪna, bowiem w Polsce funkcjonuje mit, Īe w USA wszyscy działają dla zysku, a zwolennicy prywatyzacji szpitali i przekształcenia ich w spółki prawa handlowego tym mitem podpierają swoje działania.
9 TamĪe. 10 TamĪe, s. 384.
11 S. Owsiak, Finanse publiczne, PWN, Warszawa 2002 s. 27.
12 J. C. Goodman, G. L. Musgrave, D. M. Herrick, Jak uzdrowiü słuĪbĊ zdrowia, raport o Ğwiatowych systemach opieki zdrowotnej, Fijor Publishing, Chicago-Warszawa 2008.
nych ubezpieczeĔ komercyjnych i Stiglitz zwraca uwagĊ na jego nastĊpujące wady:
• czĊĞü bogatszych osób wykupuje za duĪo ubezpieczeĔ, co jest formą pokusy naduĪycia (ry-zyka moralnego, moral hazard) i zwiĊksza ogólne wydatki na ochronĊ zdrowia, podwyĪsza koszty ogólnogospodarcze systemu;
• wysokie są koszty transakcyjne systemu: wydatki administracyjne firm ubezpieczeniowych siĊgają 40% wypłacanych ĞwiadczeĔ, takĪe szpitale ponoszą wysokie koszty administra-cyjne na rzecz firm ubezpieczeniowych (wypełnianie licznych formularzy);
• wielu osób nie staü na nabycie ubezpieczenia, bowiem firmy ubezpieczeniowe podwyĪszają koszty dostĊpu tym, z którymi wiąĪe siĊ wiĊkszy ryzyko wypłat, przez co ochrona ubez-pieczeniowa nie obejmuje wszystkich, a za to firmy starają siĊ „spijaü ĞmietankĊ” przez ubezpieczanie osób o małym ryzyku zachorowania, to zwiĊksza koszty społeczne syste-mu i niesie wszystkie konsekwencje tego, Īe czĊĞü ludzi pozostaje w krĊgu ubóstwa z wszystkimi opisanymi wyĪej konsekwencjami; ubezpieczeniowy charakter czĊĞci sys-temu nie zabezpiecza, zatem, przed brakiem (w miarĊ) pełnej dostĊpnoĞci do opieki medycznej.
Po szóste, trzeba teĪ dodaü kluczowy argument za udziałem paĔstwa – jest to, Īe zdrowie, czy ochrona zdrowia w obszarze niektórych schorzeĔ staje siĊ szczególną wartoĞcią publiczną, czyli powszechną. Dotyczy to przede wszystkim leczenia chorób zakaĨnych (zabezpieczenie i działania na wypadek epidemii) i róĪnych zabezpieczeĔ przed nimi (szczepieĔ).
3. Modele finansowania systemu ochrony zdrowia
PowyĪej zasygnalizowane systemowe wady ochrony zdrowia powodują, Īe amerykaĔski sys-tem jest najbardziej kosztowny w tym sensie, Īe pochłania prawie. 16% PKB (patrz załącznik, tabela 1). W Europie przyjĊto inne modele finansowania systemu ochrony zdrowia. Ich podstawą są dwa modele:
• Model Bismarckowski, oparty na systemie niezaleĪnych i samodzielnych kas chorych, fi-nansowanych z obowiązkowo płaconych składek dzielonych miĊdzy pracownika i pracodawcĊ, którego istotą jest zasada solidaryzmu;
• Model Beveridge’a, w którym ochrona zdrowia finansowana jest przez specjalny fundusz, zasilany z budĪetu centralnego lub budĪetów lokalnych (czyli z podatków), oparty na za-sadzie powszechnoĞci dostĊpu do opieki medycznej i gwarancji paĔstwa, dopuszczający jednak współfinansowanie systemu przez bezpoĞrednie opłaty pacjentów.
Faktycznie w wiĊkszoĞci krajów funkcjonują modele mieszane, łączące pewien zakres uryn-kowienia z budĪetowym finansowaniem i komercyjnymi ubezpieczeniami. Na przykład w Wielkiej Brytanii, w której pod rządami. M. Thatcher zreformowano system Beveridge’a przez dopuszczenie ubezpieczeĔ komercyjnych i prywatnych firm oferujących usługi medyczne. TakĪe w USA, gdzie zdecydowanie dominują firmy prywatne oferujące usługi medyczne i prywatne komercyjne ubezpieczenia, funkcjonują instytucje publiczne finansowane z podatków, które zabezpieczają podstawowy zakres opieki medycznej dla tych, których nie staü na opiekĊ medyczną z systemu komercyjnego (Medicaid – dla biednych oraz Medicare – dla starszych).
W efekcie w róĪnych krajach ochrona zdrowia jest zasilana w róĪnych proporcjach z trzech Ĩródeł:
• ubezpieczeĔ społecznych finansowanych z obowiązkowych składek płaconych przez ob-ciąĪenie dochodów indywidualnych obywateli oraz wpłat pracodawców, proporcjonalnych do wynagrodzeĔ;
• budĪetu paĔstwa lub władz lokalnych; • współpłacenia pacjentów;
• indywidualnych ubezpieczeĔ komercyjnych.
W krajach europejskich podstawą finansowania są ubezpieczenia społeczne (gdy dominują, system jest bliĪszy modelowi bismarckowskiemu) lub budĪet (gdy dominuje, system jest bliski modelowi Beveridge’a). Współpłacenie pacjentów ma zapobiec pokusie naduĪycia, a indywidual-ne ubezpieczenia komercyjindywidual-ne działają raczej na obrzeĪach systemu dla najbogatszych, którzy zabezpieczają swoje potrzeby w zakresie opieki medycznej na zasadzie swego rodzaju elitarnoĞci. PoniĪszy schemat ukazuje, jak w rezultacie w tym systemie przepływają Ğrodki finansowe.
Rys, 1. Schemat finansowania opieki medycznej w krajach europejskich ħródło: Opracowanie własne.
Schemat ten ukazuje, Īe finansowanie zostaje zdywersyfikowane, tak jak podatki płacą wszy-scy – i przedsiĊbiorstwa (osoby prawne), i osoby indywidualne (fizyczne), tak ubezpieczenia społeczne są współfinansowane przez pracodawców i ich pracowników, przy czym ich udział w łącznej składce jest róĪny: 33:66; 50:50; 66:33. To zdywersyfikowanie opłat z jednej strony pozwala zapewniü finansowanie na odpowiednim poziomie, z drugiej – utrzymuje obciąĪenie poszczególnych grup na znoĞnym poziomie. 13 Struktura obciąĪenia poszczególnych Ĩródeł pozwa-la zakwalifikowaü system finansowania do jednego z Ĩródeł finansowania: dominacja ubezpieczeĔ społecznych to system bliski modelowi bismarckowskiemu, dominacja zasilenia budĪetowego oznacza, Īe organizując system ochrony zdrowia skłoniono siĊ ku modelowi Beveridge’a,
kombi-13 Nie wszyscy doceniają to, Īe rozmaitoĞü sposobów opodatkowania z jednej strony rozszerza bazĊ podatkową, z drugiej powoduje, Īe jedno Ĩródło nie jest nadmiernie eksploatowane (J. ĩyĪyĔski, BudĪet i polityka podatkowa, PWN, Warsza-wa 2009). Ubezpieczenia społeczne BudĪet Dochody indywidualne PrzedsiĊbiorstwa Wydatki prywatne
nacja tych Ĩródeł to róĪne warianty modeli mieszanych – i w wielu krajach dopuszcza współfinan-sowanie przez pacjentów i korzystanie z komercyjnych ubezpieczeĔ.
W załączniku 1. Zebrane zostały dane statystyczne o wydatkach na zdrowie w 2007 r. dla Eu-ropy, oraz dla porównania dla USA.14 JeĞli do krajów realizujących model najbliĪszy bismarckowskiemu zaliczymy Niemcy, AustriĊ, BelgiĊ, FrancjĊ, HolandiĊ (nazwiemy je Grupa A), a do krajów najbliĪszych modelowi Beveridge’a DaniĊ, FinlandiĊ, HiszpaniĊ, GrecjĊ, IrlandiĊ, NorwegiĊ, PortugaliĊ, SzwecjĊ (nazwiemy je Grupa B)15, to okazuje siĊ, Īe udział wydatków na zdrowie w PKB był dla krajów A wyĪszy (10,1%) niĪ dla krajów B (9,0%); kraje A wiĊkszy miały udział wydatków na zdrowie w budĪecie (16,9% wobec 15,4%), ale ciekawe jest, Īe udział wydat-ków publicznych w finansowaniu zdrowia był niĪszy niĪ w krajach B (74,6% wobec 76%), odwrotnie oczywiĞcie wydatków prywatnych. W sumie jednak dane dla obu tych grup krajów niewiele siĊ róĪnią, jak widzimy róĪnica jest w granicach 1–1,5 pkt proc., zatem ogólny poziom finansowania jest raczej wyrazem utrwalonych przez wiele lat proporcji i odpowiedzialnej polityki rządów. W krajach grupy A wyĪsze są teĪ wydatki na głowĊ w USD – zarówno ogółem, jak i publiczne (tabela 3)16. Jest przy tym znamienne, Īe liczone według kursu wydatki publiczne na głowĊ w krajach grupy A stanowią 74% wydatków na głowĊ ogółem, czyli z tego, co wydawane jest na obywatela 3/4 pokrywają instytucje publiczne; w krajach grupy B wskaĨnik ten wynosi 79% (nieco niĪszy jest, jeĞli liczy siĊ według parytetu). Zatem finansowanie budĪetowe w nieco wiĊkszym, ale w sumie niewiele wiĊkszym, bo tylko o 3–5 pkt. proc., stopniu angaĪuje Ğrodki publiczne na rzecz obywatela.
OczywiĞcie kraje grupy A mają wyraĨnie wyĪszy udział ubezpieczeĔ społecznych w finanso-waniu opieki medycznej niĪ kraje grupy B (82,4% wobec 11,8%), co wskazują dane tabeli 4. Udział bezpoĞrednich wydatków prywatnych (out-of-pocket) jest z kolei wyĪszy w krajach grupy B (80,4% wobec 56,5%), ale róĪnica nie jest tak duĪa. Z kolei kraje grupy A mają wyĪszy udział programów ubezpieczeniowych (typu prepaid) 33,8% wobec 12,7%. W porównaniu z nimi w USA udział programów ubezpieczeniowych jest oczywiĞcie znacznie wyĪszy (63,5%).
Przede wszystkim Stany Zjednoczone są dowodem na to, Īe ogólne koszty opieki medycznej i jej dywersyfikacja są wyraĨnie wyĪsze tam, gdzie wiĊksze jest znaczenie prywatnego finansowa-nia i komercyjnych ubezpieczeĔ. Wymienione wyĪej wady tej formy ubezpieczeĔ wynikają przede wszystkim z wysokiej pokusy naduĪycia, selekcji negatywnej polegającej na preferowaniu osób o niĪszym ryzyku, oraz wysokich kosztów transakcyjnych, wynikających przede wszystkim z koniecznoĞci indywidualnej oceny ryzyka i kontroli indywidualnych osób. Jak opisuje Dawid Kusiak,17 w amerykaĔskim systemie znaczna czĊĞü kosztów jest pochłaniana na obsługĊ prawną, a prawnicy są czĊsto najlepiej zarabiającymi osobistoĞciami szpitali – koszty obsługi prawnej i ubezpieczenia przed odpowiedzialnoĞcią cywilną są znaczącym składnikiem wpływającym na wysoki koszt amerykaĔskiego systemu. Pomimo tych wysokich kosztów system, właĞnie z
powo-14 Relacja danych dla poszczególnych krajów w stosunku do Polski podana została dla refleksji czytelnika i jego własnych analiz.
15 Małgorzata DziubiĔska-Michalewicz, Systemy ubezpieczeĔ zdrowotnych w wybranych krajach Unii Europejskiej, Biuro Studiów i Ekspertyz Kancelarii Sejmu, Raport 168, Kancelaria Sejmu, Warszawa 2000.
16 Jest przy tym znamienne, Īe róĪnica jest wiĊksza, jeĞli nakłady na głowĊ policzy siĊ według parytetu siły nabywczej: kraje grupy A mają wydatki ogółem wyĪsze o 16% (3718 do 3193 dol.), podczas gdy według kursu o 11% (4628 do 4158 dol.), natomiast wydatku publiczne według parytetu są w grupie AwyĪsze o 11% (2753 do 2468 dol.), podczas gdy wedlug kursu o 4% (3409 do 3265 dol.).
du dominacji ubezpieczeĔ komercyjnych nastawionych na zysk, odcina znacznej czĊĞci amerykaĔ-skiego społeczeĔstwa dostĊp do pełnej opieki medycznej: ocenia siĊ, Īe 46,3 mln Amerykanów nie ma ubezpieczeĔ zdrowotnych, co stanowi 15,4% obywateli.18
ħródłem amerykaĔskich problemów jest przede wszystkim komercyjna natura ubezpieczeĔ, ich zmotywowanie na zysk i jednostkowa ocena ryzyka: w efekcie kontrakt ubezpieczeniowy ma zindywidualizowany charakter, dla kaĪdego ubezpieczanego ocenia siĊ ryzyko analizując jego osobiste czynniki na nie wpływające, a zysk zaleĪy od jakoĞci poszczególnych kontraktów. Firma odmawia zatem ubezpieczenia tym, którzy niosą wyĪsze ryzyko, a w przypadku ubezpieczonych, gdy koszty procedur realizowanych w związku z leczeniem przekroczą dopuszczalny limit, ubez-pieczyciel czĊsto odmawia dalszego finansowania, co wiele rodzin naraĪało na olbrzymie koszty pomimo ubezpieczenia. W ten sposób ubezpieczenie przestaje pełniü swą właĞciwą funkcjĊ: zabezpieczenia przed ryzykiem poniesienia wysokich kosztów.19
W krajach europejskiego krĊgu kulturowego i tradycji tzw. ubezpieczeĔ alpejskich (zwanych teĪ alpejsko-nadreĔskimi bądĨ szwajcarskimi), dominują ubezpieczenia społeczne, bĊdące trans-formacją lub rozwiniĊciem idei ubezpieczeĔ wzajemnych. Ich istotą jest to, Īe ubezpieczenie nie ma charakteru indywidualnego, lecz zbiorowy: ubezpiecza siĊ cała wielka grupa ludzi, która tworzy wspólny fundusz dla pokrycia kosztów ryzyka, jakie w wyniku zdarzenia losowego, jakim jest koniecznoĞü skorzystania z usługi zdrowotnej. Nie ocenia siĊ ryzyka indywidualnej osoby, jak to jest w ubezpieczeniach komercyjnych, natomiast na podstawie badaĔ zbiorowoĞci okreĞla siĊ jej charakterystyki statystyczne (czĊstoĞü wystĊpowanie róĪnych chorób, rozkład statystyczny, koszty związane z ich leczeniem itd.), które mają obiektywny charakter. Istotą systemu jest wspólnota interesów i solidaryzm zamiast koncentrowania siĊ na kosztami generowanymi przez jedniostkĊ, brak nastawienia na zysk (zasada non-profit) i konkurowanie jakoĞcią (szybkoĞü i hojnoĞü w wypłacaniu odszkodowaĔ).20
4. Zakoczenie
Podstawą systemu jest teĪ idea konkurencji o klientów, na co szanse w Polsce stwarzały kasy chorych. Ale warunkiem podstawowym jest sprawna statystyka chorób i ustanowienie składki na poziomie zapewniającym utworzenie funduszu, który sfinansuje koszty ochrony zdrowia zbioro-woĞci. Niedopuszczalne jest dyskrecjonalne, czyli na podstawie dowolnej decyzji urzĊdnika, ustanowienie wielkoĞci składki, jak to siĊ stało w Polsce w 1998 r. Zasada podziału tej składki miĊdzy pracownika a pracodawcĊ jest natomiast wyrazem pragmatyzmu – chodzi, jak zostało wyĪej powiedziane, o rozłoĪenie ciĊĪaru na dwa Ĩródła, aby jednego zanadto nie obciąĪaü.
W gruncie rzeczy NFZ teĪ mógłby pełniü (w pewnym sensie w bardzo wypaczony sposób pełni) taką rolĊ instytucji ubezpieczeĔ wzajemnych – nawet pomimo tego, Īe nie ma w nim, z racji monopolistycznego charakteru, mechanizmu konkurencji. JednakĪe nie jest spełniony podstawowy warunek ustanowienia składki na odpowiednim poziomie, błĊdny jest mechanizm ustalania opłat i kontraktowania usług oraz brakuje sprawnej organizacji – ta jednak, jak zostało wyĪej powie-dziane, wymaga finansowania na właĞciwym poziomie.
18 TamĪe.
19 Zatem firmy te łamią podstawową zasadĊ ubezpieczeniową, o której jest dalej mowa. Tej ubezpieczeniowej patologii miała zaradziü reforma systemu ubezpieczeĔ zdrowotnych prezydenta Obamy.
Przede wszystkim jednak problemem jest niezrozumienie przez osoby zarządzające kwestii podstawowej zasady ubezpieczeniowej: ubezpieczamy siĊ zawsze od ryzyka poniesienia wyso-kich kosztów leczenia, dlatego właĞnie w przypadku wysowyso-kich kosztów ubezpieczyciel ma obowiązek sfinansowania leczenia. Na przykład w przypadku ubezpieczeĔ samochodowych ubezpieczamy siĊ od ryzyka poniesienia wysokich kosztów (rozbicia samochodu lub jego kradzie-Īy), a nie ryzyka drobnych strat (typu uszkodzenie lusterka czy lampki) – i firma ubezpieczeniowa tak ustala stawki, aby wypłaciü odszkodowanie. Tymczasem NFZ czĊsto zasadĊ tĊ łamie, odma-wiając leczenia lub sfinansowania kosztów opieki, rehabilitacji itp. z powodu wysokich kosztów – jest to złamanie podstawowej zasady ubezpieczeniowej.21 ZauwaĪmy, Īe dopiero respektowanie tej zasady moĪe byü mechanizmem prowadzącym do obniĪania kosztów, motywującym do badaĔ naukowych, poszukiwaniem bardziej efektywnych (w sensie kosztów) metod leczenia.
Jak zatem widzimy, stoi przed nami problem zbudowania właĞciwej konstrukcji systemu fi-nansowania ochrony zdrowia. Rolą paĔstwa jest regulacja w interesie społecznym. Przedstawiona analiza wskazuje, ze PaĔstwo powinno wspieraü formĊ ubezpieczeĔ wzajemnych respektując jednak ekonomiczne zasady, jakie ona narzuca.
%LEOLRJUDILD
1. Albert M., Kapitalizm kontra kapitalizm, Signum, Kraków 1994.
2. DziubiĔska-Michalewicz M., Systemy ubezpieczeĔ zdrowotnych w wybranych krajach Unii Europejskiej, Biuro Studiów i Ekspertyz, Raport 168, Kancelaria Sejmu, Warszawa 2000 r. 3. Friedman Milton i Rose, Wolny wybór, Wydawnictwo Aspekt, Sosnowiec 2009.
4. Fuchs V., Who Shall Live? Health Economics and Social Choice, Basic Books, New York 1975.
5. Goodman J. C., Musgrave G. L., Herrick D. M., Jak uzdrowiü słuĪbĊ zdrowia, raport o Ğwia-towych systemach opieki zdrowotnej, Fijor Publishing, Chicago-Warszawa 2008.
6. KoĨmiĔski A. K., Jemielniak D., Zarządzanie od podstaw, Wydawnictwa Akademickie i Profesjonalne, Warszawa 2008.
7. Kusiak D., AmerykaĔski system ochrony zdrowia, Hygeia Public Health 45/2010. 8. Owsiak S., Finanse publiczne, PWN, Warszawa 2002.
9. Stiglitz J., Ekonomia sektora publicznego, PWN, Warszawa 2004. 10. ĩyĪyĔski J., BudĪet i polityka podatkowa, PWN, Warszawa 2009.
11. ĩyĪyĔski J., Dylematy reformowania systemu ochrony zdrowia, Konferencja „Bałtyckie Forum Zdrowia”, 26–27.10.2010.
21 Przykład z prasy: NFZ odmawia leku chorej na raka (…) Nic nie dały zalecenia gdaĔskich lekarzy wsparte opiniami wybitnych autorytetów z warszawskiego Centrum Onkologii (…). Polska Dziennik Bałtycki, 20 paĨdziernika 2010. Przy-kładów takich jest oczywiĞcie znacznie wiĊcej.
HEALTH INSURANCE AS A FINANCING INSTRUMENTS Summary
The Author discusses main health service systems in selected countries, indicat-ing the role of insurance institutions. He discusses the difference between commercial and mutual insurance. He proves that on account of the unique func-tions of health service the appropriate form should be mutual insurance.
Keywords: financing healthcare, health insurance, health systems
Jerzy ĩyĪyĔski
Katedra Gospodarki Narodowej Wydział Zarządzania
Uniwersytet Warszawski ul. Szturmowa 3, Warszawa e-mail: jzyzyn@hotmail.com
Załącznik 1. Wydatki na zdrowie w krajach Europejskich i USA
Tabela 1. Wydatki na zdrowie w relacji do PKB i ich udział w wydatkach publicznych Wydatki na zdrowie jako % PKB Polska 100 Wydatki na zdrowie
jako % wydatków publicznych
Polska 100 Francja 11,0 172 Słowacja 29,9 277 Szwajcaria 10,8 169 Szwajcaria 19,8 183 Niemcy 10,4 163 Norwegia 18,3 169 Austria 10,1 158 Niemcy 18,2 169 Portugalia 10,0 156 Islandia 17,8 165 Serbia 9,9 155 Chorwacja 17,6 163 Dania 9,8 153 Luksemburg 17,3 160 wiat 9,7 152 Irlandia 17,1 158 Grecja 9,6 150 Francja 16,6 154 Belgia 9,4 147 Dania 16,2 150 Islandia 9,3 145 Holandia 16,2 150 Szwecja 9,1 142 Austria 15,9 147 Norwegia 8,9 139 Hiszpania 15,6 144 Holandia 8,9 139 W. Brytania 15,6 144 Europa 8,8 138 Portugalia 15,4 143 Włochy 8,7 136 wiat 15,4 143 Hiszpania 8,5 133 Europa 15,3 142 W. Brytania 8,4 131 Belgia 14,4 133 Finlandia 8,2 128 Szwecja 14,1 131 Słowenia 7,8 122 Macedonia 14,1 131 Słowacja 7,7 120 Włochy 13,9 129 Chorwacja 7,6 119 Serbia 13,8 128 Irlandia 7,6 119 Malta 13,7 127 Malta 7,5 117 Czechy 13,5 125 WĊgry 7,4 116 Grecja 13,2 122 Bułgaria 7,3 114 Słowenia 13,2 122 Luksemburg 7,1 111 Finlandia 12,9 119 Macedonia 7,1 111 Litwa 12,9 119 Ukraina 6,9 108 Polska 10,8 100 Czechy 6,8 106 Bułgaria 10,7 99 Polska 6,4 100 WĊgry 10,5 97 Łotwa 6,2 97 Rumunia 10,3 95 Litwa 6,2 97 Turcja 10,3 95 Estonia 5,4 84 Rosja 10,2 94 Rosja 5,4 84 Łotwa 10,0 93 Turcja 5,0 78 Ukraina 9,2 85 Rumunia 4,7 73 Estonia 4,0 37 USA 15,7 245 USA 19,5 30
Tabela 2. Wydatki publiczne a wydatki prywatne
Udział Ğrodków publicznych Polska 100 Udział Ğrodków prywatnych Polska 100
Luksemburg 90,9 128 Bułgaria 42,8 147 Chorwacja 87,0 123 Ukraina 42,4 146 Czechy 85,2 120 Łotwa 42,1 145 Dania 84,5 119 Szwajcaria 40,7 140 Norwegia 84,1 119 wiat 40,4 139 Islandia 82,5 116 Grecja 39,7 136 Holandia 82,0 116 Serbia 38,2 131 Szwecja 81,7 115 Rosja 35,8 123 W. Brytania 81,7 115 Macedonia 34,4 118 Irlandia 80,7 114 Słowacja 33,2 114 Rumunia 80,3 113 Turcja 31,0 107 Francja 79,0 111 WĊgry 29,4 101 Malta 77,5 109 Portugalia 29,4 101 Niemcy 76,9 108 Polska 29,1 100 Estonia 76,5 108 Słowenia 28,3 97 Włochy 76,5 108 Hiszpania 28,2 97 Austria 76,4 108 Litwa 27,0 93 Europa 76,0 107 Belgia 25,9 89 Finlandia 74,6 105 Finlandia 25,4 87 Belgia 74,1 105 Europa 24,0 82 Litwa 73,0 103 Austria 23,6 81 Hiszpania 71,8 101 Estonia 23,5 81 Słowenia 71,5 101 Włochy 23,5 81 Polska 70,9 100 Niemcy 23,1 79 WĊgry 70,6 100 Malta 22,5 77 Portugalia 70,6 100 Francja 21,0 72 Turcja 69,0 97 Rumunia 19,7 68 Słowacja 66,8 94 Irlandia 19,3 66 Macedonia 65,6 93 Szwecja 18,3 63 Rosja 64,2 91 W. Brytania 18,3 63 Serbia 61,8 87 Holandia 18,0 62 Grecja 60,3 85 Islandia 17,5 60 wiat 59,6 84 Norwegia 15,9 55 Szwajcaria 59,3 84 Dania 15,5 53 Łotwa 57,9 82 Czechy 14,8 51 Ukraina 57,6 81 Chorwacja 13,0 45 Bułgaria 57,2 81 Luksemburg 9,1 31 USA 45,5 197 USA 54,5 349
Tabela 3. Wydatki na zdrowie na głowĊ
Wydatki na zdrowie na głowĊ w $ Publiczne wydatki na zdrowie na głowĊ w $ Według Ğredniego kursu Polska 100 Według parytetu siły nabywczej Polska 100 Według Ğredniego kursu Polska 100 Według parytetu siły nabywczej Polska 100 Luksem-burg 7439 1039 Luksem-burg 5734 554 Luksem-burg 6763 1334 Luksem-burg 5212 711 Norwegia 7354 1027 Norwegia 4763 460 Norwegia 6184 1220 Norwegia 4005 546
Szwajca-ria
6108 853 Szwajcaria 4417 427 Islandia 4927 972 Malta 3140 428
Islandia 5971 834 Malta 4053 392 Dania 4690 925 Dania 2968 405
Dania 5551 775 Austria 3763 364 Irlandia 3676 725 Francja 2930 400 Francja 4627 646 Francja 3709 358 Szwecja 3673 724 Holandia 2878 393 Irlandia 4556 636 Niemcy 3588 347 Francja 3655 721 Austria 2875 392 Austria 4523 632 Dania 3513 339 Szwajcaria 3620 714 Irlandia 2762 377 Szwecja 4495 628 Holandia 3509 339 Holandia 3481 687 Niemcy 2758 376 Holandia 4243 593 Irlandia 3424 331 Austria 3456 682 Islandia 2742 374 Niemcy 4209 588 Szwecja 3323 321 Niemcy 3236 638 Szwecja 2716 371 Belgia 4056 566 Belgia 3323 321 W.
Brytania
3161 623 Szwajcaria 2618 357 W.
Brytania
3867 540 Islandia 3323 321 Belgia 3005 593 Belgia 2461 336 Finlandia 3809 532 W.
Brytania
2992 289 Finlandia 2843 561 W. Brytania
2446 334 Włochy 3136 438 Finlandia 2840 274 Włochy 2400 473 Finlandia 2120 289 Hiszpania 2712 379 Grecja 2727 263 Hiszpania 1947 384 Włochy 2056 280 Grecja 2679 374 Włochy 2686 260 Grecja 1617 319 Hiszpania 1917 262
Portuga-lia
2108 294 Hiszpania 2671 258 Europa 1546 305 Grecja 1646 225 Europa 2035 284 Portugalia 2284 221 Portugalia 1489 294 Portugalia 1613 220 Słowenia 1836 256 Słowenia 2099 203 Słowenia 1313 259 Słowenia 1501 205
Malta 1362 190 Europa 1875 181 Malta 1056 208 Europa 1401 191
Czechy 1141 159 Czechy 1626 157 Czechy 972 192 Czechy 1385 189
Słowacja 1077 150 Słowacja 1555 150 Chorwacja 878 173 Chorwacja 1216 166
WĊgry 1019 142 Chorwacja 1398 135 WĊgry 720 142 Słowacja 1040 142
Chorwacja 1009 141 WĊgry 1388 134 Słowacja 720 142 WĊgry 980 134
Estonia 837 117 Litwa 1109 107 Estonia 640 126 Estonia 836 114
wiat 802 112 Estonia 1094 106 Litwa 523 103 Litwa 809 110
Łotwa 784 109 Łotwa 1071 103 Polska 507 100 Polska 733 100
Litwa 717 100 Polska 1035 100 wiat 478 94 Łotwa 620 85
Polska 716 100 wiat 863 83 Łotwa 454 90 Rosja 512 70
Rosja 493 69 Bułgaria 835 81 Turcja 320 63 wiat 493 67
Turcja 465 65 Rosja 797 77 Rosja 316 62 Bułgaria 477 65
Serbia 408 57 Serbia 769 74 Rumunia 296 58 Rumunia 475 65
Bułgaria 384 54 Turcja 677 65 Serbia 252 50 Serbia 475 65
Rumunia 369 52 Macedonia 669 65 Bułgaria 220 43 Turcja 467 64
Macedonia 277 39 Rumunia 592 57 Macedonia 182 36 Macedonia 439 60
Ukraina 210 29 Ukraina 475 46 Ukraina 121 24 Ukraina 274 37
USA 7285 1017 USA 7285 704 USA 3317 654 USA 3317 453
Tabela 4. Wydatki z ubezpieczeĔ a wydatki prywatne Ubezpieczenia społeczne jako % ogólnych wydatków publicznych na zdrowie Polska 100
Wydatki prywatne bezpoĞred-nie (out-of-pocket) jako %
prywatnych wydatków na zdrowie
Polska 100 Prywatne programy ubezpieczeniowe (prepaid plans) jako % prywatnych wydatków na zdrowie
Polska 100
Francja 93,4 113 Macedonia 100 120 Francja 63,9 3363
Holandia 93,4 113 Rumunia 98,8 119 Słowenia 45,3 2384
Serbia 93,4 113 Litwa 98,3 118 wiat 45,0 2368
Słowenia 92,7 112 Łotwa 97,1 117 Irlandia 41,9 2205
Macedonia 92,2 111 Norwegia 95,1 114 Niemcy 40,1 2111
Chorwacja 91,0 110 Grecja 94,5 114 Holandia 34,5 1816
Czechy 90,3 109 Estonia 94,1 113 Europa 24,3 1279
Słowacja 89,9 109 Ukraina 92,4 111 Szwajcaria 22,6 1189
Belgia 88,3 107 Chorwacja 91,9 110 Belgia 22,5 1184
Niemcy 88,3 107 Islandia 91,7 110 Hiszpania 20,8 1095
Estonia 84,7 102 Serbia 91,7 110 Luksemburg 20,4 1074
Rumunia 83,2 101 Malta 89,2 107 Austria 19,3 1016
Polska 82,7 100 Czechy 89,0 107 Turcja 14,4 758
WĊgry 82,5 100 Dania 89,0 107 Portugalia 13,8 726
Litwa 81,3 98 Szwecja 87,0 105 Dania 10,5 553
Luksemburg 77,2 93 Bułgaria 86,4 104 Rosja 9,6 505
Szwajcaria 72,2 87 Włochy 85,9 103 Malta 9,0 474
Bułgaria 63,0 76 WĊgry 84,7 102 Finlandia 8,3 437
Austria 58,6 71 Polska 83,2 100 Chorwacja 8,1 426
Grecja 51,8 63 Rosja 83,0 100 W. Brytania 6,9 363
Turcja 50,3 61 Słowacja 79,1 95 Grecja 5,5 289
Europa 49,5 60 Portugalia 77,5 93 Włochy 4,0 211
wiat 41,2 50 Belgia 76,4 92 WĊgry 3,9 205
Rosja 38,7 47 Szwajcaria 75,0 90 Łotwa 2,3 121
Islandia 32,7 40 Hiszpania 74,6 90 Polska 1,9 100
Finlandia 19,5 24 Finlandia 74,3 89 Ukraina 1,8 95
Norwegia 14,3 17 Turcja 71,8 86 Czechy 1,5 79
Hiszpania 7,0 8 Luksemburg 69,4 83 Litwa 1,5 79
Portugalia 1,2 1 Europa 66,5 80 Estonia 1,3 68
Irlandia 0,8 1 Austria 65,2 78 Szwecja 1,1 58
Ukraina 0,5 1 W. Brytania 62,7 75 Rumunia 1,1 58
Włochy 0,1 0 Niemcy 56,6 68 Bułgaria 0,8 42
Szwecja 0 0 Irlandia 51,2 62 Serbia 0,5 26
Dania 0 0 Słowenia 48,6 58 Norwegia 0 0
Łotwa 0 0 wiat 43,9 53 Islandia 0 0
Malta 0 0 Holandia 33,5 40 Słowacja 0 0
W.Brytania 0 0 Francja 32,5 39 Macedonia 0 0
