Otępienie z ciałami Lewy'ego - rozpoznawanie kliniczne

Review

Choroba cia³ Lewy’ego (Lewy bodies disease – LBD) jest postêpuj¹c¹ pierwotnie zwyrodnieniow¹ chorob¹ mózgu prowadz¹c¹ do otêpienia (dementia with Lewy bodies – DLB) [1]. DLB uwa¿ane jest za drug¹ co do czêstoœci, po otêpie-niu w chorobie Alzheimera (Alzheimer’s disease – AD), postaæ otêpienia pierwotnie zwyrodnieniowego [2, 3, 4, 5]. Wskazuje siê, ¿e rozpoznawane jest zbyt rzadko, praktycz-nie tylko w wysoce wyspecjalizowanych oœrodkach [6, 7, 8]. Potrzeba wczesnego rozpoznawania DLB uzasadniona jest wzglêdami rokowniczymi, leczniczymi. U po³owy chorych z DLB ma wystêpowaæ znaczna nadwra¿liwoœæ na leki neuroleptyczne. Stosowanie ich wi¹¿e siê z 2–3 krotnym wzrostem œmiertelnoœci u chorych z DLB. Dotyczy to rów-nie¿ nowych, atypowych leków [5, 6, 9, 10, 11, 12]. St¹d

pogl¹d, ¿e zanim rozpoznana zostanie AD lub inna postaæ otêpienia, nale¿y wykluczyæ DLB [6]. Jego przy¿yciowe rozpoznanie uwa¿ane jest za trudne [10, 13, 14]. Na wczes-nym etapie rozwoju DLB, przy dominacji omamów, zw³asz-cza skojarzonych z urojeniami, mo¿e byæ potraktowane jako zaburzenie psychotyczne [12, 15]. Brak te¿ jedno-znacznego okreœlenia pozycji nozologicznej DLB. Wiele cech zbli¿a je do kontinuum AD i choroby Parkinsona [16, 17, 18, 19, 20]. Zdarza siê te¿, ¿e klinicznie DLB rozpozna-wane jest jako otêpienie naczyniopochodne (vascular de-mentia – VaD) [21, 22]. O pomy³kê tu ³atwo, bior¹c pod uwagê, ¿e w skali niedokrwiennej Hachinskiego „fluktua-cyjny przebieg choroby” otrzymuje 2 punkty, co stanowi 1/4 minimum niezbêdnego do wskazania rozpoznania VaD

Otêpienie z cia³ami Lewy’ego – rozpoznawanie kliniczne

Dementia with Lewy bodies – clinical diagnostication STEFAN KRZYMIÑSKI, GRZEGORZ ROSSA, SEBASTIAN STOSZEK Z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego dla Nerwowo i Psychicznie Chorych

Samodzielnego Publicznego Zak³adu Opieki Zdrowotnej w Ciborzu

STRESZCZENIE

Cel. Przegl¹d piœmiennictwa dotycz¹cego klinicznego rozpoznawania otêpienia z cia³ami Lewy’ego (dementia with Lewy bodies – DLB). Pogl¹dy. DLB uwa¿ane jest za drug¹ co do czêstoœci po otêpieniu typu Alzheimera, postaæ otêpienia pierwotnie zwyrodnieniowego. W diagnostyce klinicznej DLB podkreœla siê szczególny charakter profilu neuropsychologicznego otêpienia w pocz¹tkowym okresie choroby, z przewag¹ zaburzeñ wzrokowo-przestrzennych i uwagi nad os³abieniem pamiêci. Z objawów osiowych DLB szczególna rola przypisywana jest fluktuacji procesów poznawczych, stanu œwiadomoœci. Dla jego identyfikacji opracowano specjalne skale. Wiêksza rola w klinicznym rozpoznawaniu DLB przypisywana jest obecnie objawom sugeruj¹cym rozpoznanie – nadwra¿liwoœci na neuroleptyki, zaburzeniom fazy REM snu i obni¿eniu pr¹¿kowiowego transportu dopaminy w badaniach czynnoœciowego neuroobrazowania. Zwraca siê te¿ uwagê na znaczenie potylicznej hipoperfuzji/hipometabolizmu w badaniach SPECT/PET dla rozpoznania DLB. Potrzeba roz-poznawania DLB uzasadniona jest przede wszystkim wzglêdami leczniczymi – wiêkszym ryzykiem zwi¹zanym ze stosowaniem leków neuroleptycznych, a jednoczeœnie wiêksz¹ podatnoœci¹ na leczenie inhibitorami cholinesteraz.

Wnioski. Obraz kliniczny DLB nie ma cech swoistych. Podobne objawy wystêpuj¹ w chorobie Alzheimera, chorobie Parkinsona z otêpie-niem, otêpieniu naczyniopochodnym i innych chorobach mózgu. W ka¿dym z tych zaburzeñ wymagana jest szczególna ostro¿noœæ w stosowa-niu leków, zw³aszcza neuroleptycznych. Obecnie wiêc rozpoznawanie kliniczne DLB ma bardziej charakter teoretyczny ni¿ praktyczny. SUMMARY

Objectives. To review the literature on the clinical diagnostication of dementia with Lewy bodies (DLB).

Review. DLB is regarded as the second most frequent type of primary degenerative dementia, next to Alzheimer’s disease (AD). In the clinical diagnostics of DLB particular attention is given to the specific neuropsychological profile of dementia, with a predomination of visuospatial and attention disorders over memory impairment in the early stage of the disease. As regards axial symptoms of DLB, con-siderable importance is ascribed to the fluctuation of cognitive processes and of the state of consciousness. Special scales for the evaluation of the latter have been developed. At present a major diagnostic significance is attributed to symptoms suggesting hypersensitivity to neuroleptics, REM sleep disorders, and a decreased nigrostriatal transport of dopamine in functional neuroimaging. The presence of occipital hypoperfusion / hypometabolism in SPECT/PET investigations is also regarded as important for diagnosing DLB. This condition should be diagnosed, above all, for therapeutic reasons – in DLB there is an increased risk associated with the administration of neuroleptics. At the same time, DLB patients are respond better to the treatment with cholinesterase inhibitors.

Conclusion. The clinical picture of DLB has no unique features. Similar symptoms are seen in Alzheimer’s disease, Parkinson’s disease with dementia, vascular dementia, and in other cerebral diseases. In each of these disorders a special caution is required concerning drug administra-tion, in particular neuroleptics. Therefore, the clinical diagnostication of DLB is at present of theoretical rather than practical character. S³owa kluczowe: otêpienie z cia³ami Lewy’ego / obraz kliniczny / rozpoznawanie

[21], a jest to tak¿e wczesny objaw DLB. Szczególne podo-bieñstwo ³¹czy DLB i chorobê Parkinsona z otêpieniem (Parkinson’s disease with dementia – PDD). Maj¹ one wiele wspólnych cech neuropatologicznych [10]. Na poziomie klinicznym podobieñstwo miêdzy nimi obejmuje objawy pozapiramidowe, psychotyczne, oraz profil deficytów po-znawczych, zw³aszcza zaburzeñ uwagi [1, 10]. Równie¿ miêdzy DLB i AD wystêpuje podobieñstwo obrazu neuropa-tologicznego. W kohorcie pochodz¹cej z lat 1983–1999 tyl-ko dwa przypadki otêpienia mia³y tyl-korowe cia³a Lewy’ego bez towarzysz¹cych zmian alzheimerowskich [17]. Postacie otêpienia o niejednorodnym pod³o¿u patologicznym wydaj¹ siê czêstsze ni¿ postacie „czyste”. Przypadki takie przy po-dejœciu liberalnym uwa¿ane s¹ za DLB. Bywaj¹ te¿ nazy-wane wariantem choroby Alzheimera z cia³ami Lewy’ego [13, 16, 17, 23]. Z wystêpowaniem wiêcej ni¿ jednego ro-dzaju zmian patologicznych wi¹¿e siê istnienie mieszanych postaci otêpienia z kombinacj¹ ró¿nych cech klinicznych [13, 14]. Proste, przesiewowe metody u³atwiaj¹ce identyfi-kacjê przypadków DLB s¹ wiêc po¿¹dane, tak¿e dla oceny jego rzeczywistego rozpowszechnienia. Pamiêtaæ trzeba, ¿e mo¿liwoœæ ró¿nicowania klinicznego istnieje tylko na wczesnym etapie otêpienia. W miarê postêpowania defi-cytów poznawczych ró¿nice miêdzy jego postaciami zacie-raj¹ siê [15, 24, 25, 26].

EPIDEMIOLOGIA DLB

W oparciu o badania neuropatologiczne ustalono, ¿e DLB stanowi 25% (Wielka Brytania) do 36% (USA) przy-padków otêpienia pierwotnie zwyrodnieniowego [6]. Poda-wane s¹ wskaŸniki bardziej zró¿nicoPoda-wane, 7–34% [4, 5, 8]. Zwykle mieszcz¹ siê w granicach 10–28% [3, 7, 10, 12, 20, 21, 27]. Wskazuje siê te¿, ¿e DLB wystêpuje znacznie rza-dziej od AD, 70%, a nie czêœciej od VaD, po 10–15% [21]. Trudnoœci w ocenie rzeczywistego wystêpowania DLB mog¹ wynikaæ z faktu lokalizowania go miêdzy AD i PDD, chocia¿ traktowane jest jako odrêbne schorzenie [20, 27, 28]. Korowe cia³a Lewy’ego wystêpuj¹ w wiêkszoœci przypad-ków rodzinnej AD [29], a 20% chorych z klinicznym rozpo-znaniem AD to przypadki DLB [7]. Rzadziej zamiast DLB rozpoznawane jest VaD. Jednak w ok. 30% przypadków DLB, w badaniu neuropatologicznym, stwierdzono patolo-giê naczyniow¹, uszkodzenia niedokrwienne [22, 29]. W su-mie wskazuje siê na nadsu-mierne rozpoznawanie AD, a zbyt rzadkie DLB [6, 13]. Trudno oceniæ, czy istnieje zwi¹zek miêdzy p³ci¹ i DLB. W czêœci badanych grup przewa¿ali mê¿czyŸni – 73% [30], 65% [31], w innych kobiety – 62,5% [13], 61% [32], 56% [10], 54% [33], 52% [16, 19], by³y te¿ proporcje równe [34]. W pewnych badaniach pacjenci z DLB byli znacz¹co m³odsi od chorych z AD [31, 35]. OBRAZ KLINICZNY DLB

Kryteria diagnostyczne prawdopodobnego i mo¿liwego DLB udoskonalone w ostatnich latach (McKeith i wsp. 2005) zosta³y przedstawione w niedawnych polskich publikacjach [4, 12]. Poza postêpuj¹cym otêpieniem wymieniane s¹ trzy objawy osiowe – parkinsonizm, z³o¿one omamy wzro-kowe i fluktuacje zaburzeñ funkcji poznawczych. Obecnoœæ

dwóch, oprócz otêpienia, pozwala na rozpoznanie kliniczne prawdopodobnego DLB, a jeden wskazuje na mo¿liwe DLB. Objawami sugeruj¹cymi DLB s¹ zaburzenia ruchowe w fazie REM snu (REM sleep behavior disorder – RBD), silna nadwra¿liwoœæ na neuroleptyki i niski wychwyt dopa-miny w zwojach podstawy mózgu widoczny w badaniach komputerowej tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT) lub pozytronowej tomografii emisyjnej (PET). Wymieniane s¹ te¿ objawy wspomagaj¹ce rozpoznanie DLB, w tym omamy inne ni¿ wzrokowe, usystematyzowane uro-jenia, depresja, powtarzaj¹ce siê upadki i omdlenia, powa¿ne zaburzenia autonomiczne, a w badaniach neuroobrazowych wzglêdne zachowanie struktury œrodkowego p³ata skronio-wego, redukcja aktywnoœci w okolicy potylicznej w bada-niach SPECT/PET, zwolnienie czynnoœci w badaniu elektro-encefalograficznym (EEG) z falami ostrymi w odprowadze-niach skroniowych. Mniej prawdopodobnym rozpoznanie DLB czyni obecnoœæ choroby naczyniowej mózgu, obec-noœæ choroby somatycznej lub innej choroby mózgu, która mo¿e w czêœci lub ca³kowicie odpowiadaæ za podobny obraz kliniczny, pojawienie siê parkinsonizmu w ciê¿kiej fazie otêpienia. ¯aden z wymienionych w kryteriach diagno-stycznych objawów nie jest w³aœciwy tylko dla DLB, tak jak nie s¹ one swoiste dla innych postaci otêpienia [28]. Mo¿na tylko stwierdziæ, ¿e objawy takie wystêpuj¹ w DLB czêœciej ni¿ w innych postaciach otêpienia [4, 8, 11, 18, 27]. Z wysuwanych ostatnio na plan pierwszy objawów RBD u 2/3 mê¿czyzn po 50 roku ¿ycia poprzedza o wiele lat (2–29, œrednio 13) rozwój DLB, choroby Parkinsona, zaniku wielouk³adowego [36, 37]. Dwa lub wiêcej objawy pozapiramidowe stwierdzono u 43% pacjentów z DLB i 16% z AD w grupach równowa¿nych co do wieku, p³ci i lat nauki [16]. Poza tym rozpiêtoœæ wskaŸników wystêpowa-nia w DLB objawów pozapiramidowych jest znaczna – 25% [11], 68% [27], 83,3% [38]. Omamy wzrokowe maj¹ wystê-powaæ u 33–46% pacjentów z DLB i 13–20% chorych z AD, zaœ omamy s³uchowe odpowiednio 20% i 1–4% [8]. Poda-wane s¹ wskaŸniki wystêpowania omamów wzrokowych w DLB o znacznie wiêkszej rozpiêtoœci, 25–83% [34]. Przy liczbie punktów w Krótkiej Skali Oceny Stanu Psychiczne-go (MMSE) wy¿szej od 20 omamy wzrokowe stwierdzano u 60% [14], a nawet 93% [34] pacjentów z DLB i 5% cho-rych z AD [13, 34]. Przy takiej samej punktacji w MMSE omamy s³uchowe wystêpowa³y u wszystkich pacjentów z DLB i ¿adnego z AD. Ferman i wsp. [30] stwierdzili wy-stêpowanie omamów wzrokowych u 62% chorych z DLB, ale tylko u 1% chorych by³y objawem pojedynczym, u 14% wystêpowa³y ³¹cznie z objawami parkinsonizmu, u 10% razem z RBD, a u 37% ³¹cznie z parkinsonizmem i RBD. Objawy pozapiramidowe wystêpowa³y u 89% chorych, u 13% jako objaw pojedynczy, u 25% skojarzony z RBD, a u 14% z omamami wzrokowymi. RBD stwierdzili u 72% chorych. W ¿adnym przypadku nie by³y objawem pojedyn-czym. Ballard i wsp. [34] porównali czêstoœæ wystêpowania objawów psychotycznych w DLB i AD rozpoznanych kli-nicznie i potwierdzonych neuropatologicznie. Odpowiednio omamy wzrokowe rozpoznano w 72% i 16% przypadków klinicznych oraz 65% i 25% w grupach potwierdzonych neuropatologicznie, omamy s³uchowe w 38% i 5% oraz 35% i 10% przypadków, urojenia w 50% i 30% oraz 60% i 30% przypadków, b³êdne identyfikacje urojeniowe u 50%

i 20% oraz 38% i 5% chorych, du¿¹ depresjê u 19% i 8% oraz 32,5% i 12,5% chorych, lêk w 41% i 33% oraz 38% i 25% przypadków. Wa¿niejsze od ró¿nic w czêstoœci wystê-powania jest, i¿ wiele badañ wskazuje, ¿e u pacjentów z AD wyst¹pienie tych objawów wi¹¿e siê z ciê¿szymi deficytami poznawczymi [18]. Kryteria diagnostyczne DLB wskazuj¹, ¿e zaburzenia pamiêci nie musz¹ pojawiaæ siê we wczes-nym okresie choroby, a szczególnie widoczne mog¹ byæ de-ficyty uwagi, funkcji czo³owo-podkorowych i wzrokowo-przestrzennych [McKeith i wsp. 2005, wg 4, 12]. Wartoœæ diagnostyczn¹ objawów klinicznych DLB nale¿y wiêc roz-patrywaæ w odniesieniu do profilu neuropsychologicznego [10]. Ma to, jak wspomniano, znaczenie na poziomie ³agod-nego i umiarkowa³agod-nego otêpienia, nawet wczeœniej, gdy de-ficyty poznawcze nie osi¹gaj¹ jeszcze poziomu otêpienia. W porównaniu z AD w DLB szczególnie zaznaczaj¹ siê za-burzenia uwagi [21], a zaza-burzenia wzrokowo-przestrzenne, wzrokowo-konstrukcyjne, wzrokowo-percepcyjne s¹ niepro-porcjonalnie ciê¿kie [38]. Deficyty funkcji wzrokowo-prze-strzennych uchwytne s¹ w teœcie rysowania zegara, kopio-wania figur, teœcie klocków [39]. W DLB, w porównaniu z AD, g³êbsze s¹ zaburzenia funkcji wykonawczych, polega-j¹ce na ca³kowitym zaniechaniu lub „dziwacznym” wykona-niu zadañ [40]. Tym zaburzeniom towarzyszy wzglêdnie dobre zachowanie pamiêci, zw³aszcza semantycznej, rozu-mienia mowy, praksji [41]. Ró¿nice w zaburzeniach pamiêci semantycznej w DLB i AD bardziej szczegó³owo przedsta-wili Magierski i wsp. [15]. Pojawienie siê objawów psycho-tycznych, omamów, urojeñ, depresji, b³êdnych identyfikacji, objawów pozapiramidowych na tle takiego obrazu neuro-psychologicznego, a wiêc na wczesnym etapie otêpienia lub zanim rozwinie siê ono w pe³ni, sugeruje rozpoznanie DLB [34]. Spoœród osiowych objawów klinicznych DLB uwagê przyci¹gaj¹ fluktuacje funkcji poznawczych, zw³aszcza uwagi i poziomu czuwania [4]. Mimo zaliczenia zmiennoœci poziomu funkcjonowania poznawczego (tak¿e wykonaw-czego) do objawów osiowych DLB, brak zgody co nale¿y uznaæ za wystarczaj¹ce dla stworzenia desygnatu tego zjawi-ska. Rozpoznanie obecnoœci fluktuacji przez mniej doœwiad-czonego klinicystê jest trudne. S¹dzi siê jednak, ¿e ocena obecnoœci i ciê¿koœci fluktuacji pomóc mo¿e w ró¿nicowa-niu DLB z AD i VaD [21]. Porównuj¹c obraz kliniczny DLB i PDD mo¿na stwierdziæ znaczne podobieñstwa. Obej-muj¹ one wystêpuj¹ce w obu stanach objawy psychotyczne i pozapiramidowe, oraz deficyty poznawcze, takie jak wy-raŸne zaburzenia uwagi [1, 10, 19, 24, 38]. Nadal wiêc wa¿-n¹ cech¹ ró¿nicuj¹c¹ PDD od DLB by³aby, kwestionowana obecnie, „zasada jednego roku”, czyli pojawienie siê obja-wów otêpienia nie póŸniej ni¿ w rok od ujawnienia siê par-kinsonizmu w DLB [4]. Ró¿nicowanie miêdzy DLB i PDD mo¿e byæ wiêc trudniejsze ni¿ DLB i AD. W ocenie klinicz-nej na PDD wskazywaæ mo¿e brak omamów wzrokowych i/lub fluktuacji procesów poznawczych we wczesnym okre-sie choroby [1]. Poprawione kryteria diagnostyczne DLB [McKeith i wsp. 2005, wg 4] wskazuj¹ na istotniejsze zna-czenie w rozpoznawaniu tej choroby: wystêpowania RBD, silnej nadwra¿liwoœci na neuroleptyki, niskiego wychwytu dopaminy w zwojach podstawy mózgu. Jednak RBD nie s¹ dla DLB swoiste. Traktowanie nadwra¿liwoœci na lek jako testu wzmacniaj¹cego wartoœæ rozpoznania klinicznego wy-daje siê w¹tpliwe [42]. Badania neuroobrazowe

struktural-ne w diagnostyce DLB uwa¿astruktural-ne s¹ za zawodstruktural-ne, ma³o czu³e [Knopman i wsp., wg 8]. Neuroobrazowanie czynnoœciowe odegraæ mo¿e wiêksz¹ rolê, ale wskazania do niego wyp³y-waæ winny z sugestii klinicznych. Jednak nawet przy po-s³ugiwaniu siê odpowiednimi kryteriami diagnostycznymi zgodnoœæ rozpoznawania DLB, w tym samym przypadku, przez kilku badaczy bywa³a niska – 0,37 [13]. St¹d podkreœ-lenie potrzeby mo¿liwie wczesnej identyfikacji tych obja-wów, cech profilu neuropsychologicznego DLB, które naj-wyraŸniej odró¿niaj¹ je od innych postaci otêpienia i mog¹ byæ rozpoznawane w sposób mo¿liwie prosty. Przede wszyst-kim dotyczy to zaburzeñ wzrokowo-przestrzennych, kon-strukcyjnych. S³uszne tak¿e wydaj¹ siê sugestie by skupiæ siê na klasyfikacji i standaryzacji najtrudniej rozpoznawal-nego z objawów osiowych DLB, jakim s¹ fluktuacje funk-cjonowania poznawczego [3, 5].

ZMIENNE NASILENIE ZABURZEÑ FUNKCJI POZNAWCZYCH

Opisy przypadków, obserwacje kliniczne, sugeruj¹, ¿e zmiany nasilenia zaburzeñ funkcji poznawczych (fluktua-cje) [12], s¹ czêste w g³ównych postaciach otêpienia, w AD, VaD, tak¿e w chorobie Creutzfeldta-Jakoba [21, 30, 43, 44]. Pewna zmiennoœæ funkcjonowania poznawczego, wykonaw-czego, czujnoœci uwagi wystêpuje tak¿e u ludzi zdrowych [30]. W DLB fluktuacje maj¹ byæ czêstszym i bardziej swo-istym objawem klinicznym ni¿ omamy wzrokowe i parkin-sonizm [22, 35]. Opisy fluktuacji u pacjentów z DLB s¹ stosunkowo szczegó³owe. Obejmuj¹ zaburzenia wzbudze-nia, uwagi, z epizodami hipersomnii, zaburzeniami œwia-domoœci, nieruchomym wpatrywaniem siê w przestrzeñ („szklanym spojrzeniem” [30], „zapatrywaniem siê w prze-strzeñ” [12]), lub wy³¹czaniem siê („twarz bez wyrazu, maskowata”) [8]. Fluktuacje okreœlane s¹ te¿ jako epizody behawioralnego spl¹tania, dezorientacji, nieuwagi, inkohe-rencji mowy, na zmianê z okresami przejaœnienia, zdolnoœci do wykonywania zadañ, poprawnego kontaktu [4, 8, 11, 12, 13, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 28, 30]. Przypominaj¹ one zaburzenia œwiadomoœci, bardziej przymglenie proste ni¿ majaczenie, bez uchwytnego czynnika wyzwalaj¹cego [24, 25, 30]. Zgodnoœæ oceny przez klinicystów ich braku lub obecnoœci w konkretnych przypadkach bywa niska. St¹d podkreœlanie potrzeby zidentyfikowania tych aspektów fluktuacji, które szczególnie wi¹¿¹ siê z DLB, a odpowied-nie informacje mog¹ byæ uzyskane od opiekuna pacjenta [30]. W badaniach nad ich czêstotliwoœci¹, charakterystyk¹ kliniczn¹, poza metodami oceny klinicznej stosowane s¹ komputerowe badania uwagi [15, 21], ocena zmiennoœci zapisu EEG [21]. Stwierdzono, ¿e u pacjentów z DLB fluk-tuacje by³y czêstsze ni¿ u chorych z AD i VaD ocenianych takimi samymi metodami [21]. W miarê pog³êbiania siê otê-pienia niezale¿nie od jego postaci fluktuacje zanikaj¹ [4, 15]. SKALE OCENY FLUKTUACJI

Dwie skale maj¹ce u³atwiæ rozpoznawanie i ocenê ciê¿-koœci tej cechy DLB przedstawili Walker i wsp. [33]. S¹ to Kliniczna Ocena Fluktuacji (The Clinician Assessment of

Fluctuation – CAF) i Skala Oceny Jednodniowej Fluktuacji (One Day Fluctuation Assessment Scale – ODFAS). Obie skale zawieraj¹ pytania zadawane opiekunowi pacjenta. CAF stanowi¹ dwa pytania odnosz¹ce siê do zmian w po-ziomie œwiadomoœci, czuwania, koncentracji uwagi, kon-taktu z otoczeniem w miesi¹cu poprzedzaj¹cym badanie. Skalê tê mog¹ stosowaæ tylko doœwiadczeni klinicyœci. ODFAS przeciwnie, mo¿e byæ stosowana przez ró¿nych pracowników medycznych. Jest to siedem pytañ odnosz¹-cych siê do stanu pacjenta w dniu poprzedzaj¹cym ocenê. Dotycz¹ one wystêpowania lub nie, upadków, sennoœci, dezorganizacji myœlenia, zmian w poziomie œwiadomoœci, uwagi, kontaktu, zmian w poziomie funkcjonowania. Tylko drugie pytanie w ODFAS dotycz¹ce zmian w poziomie funkcjonowania pacjenta, ma charakter otwarty. Mo¿liwe jest podanie przyk³adów jego lepszego i gorszego funkcjo-nowania. Przyk³ady takie przytoczyli Bradshaw i wsp. [35]. Przedstawiono je w aneksie. Obie skale wykaza³y w rozpo-znawaniu fluktuacji u pacjentów z DLB czu³oœæ i swoistoœæ przekraczaj¹ce 80%. Pos³uguj¹c siê nimi autorzy [33] stwierdzili, ¿e znacz¹ce fluktuacje wystêpowa³y u 81% pa-cjentów z DLB, 18% z VaD i 8% z AD. Ferman i wsp. [30] stworzyli Skalê Fluktuacji Mayo (Mayo Fluctuations Scale) obejmuj¹c¹ 19 pytañ zadawanych opiekunowi, odnosz¹cych siê do zachowania pacjenta w ostatnim miesi¹cu i maj¹cych u³atwiæ ró¿nicowanie DLB i AD. Okaza³o siê, ¿e tylko czte-ry z tych pytañ maj¹ wartoœæ ró¿nicuj¹c¹. Odnosz¹ siê one do zaburzeñ wzbudzenia (uwagi) i dezorganizacji mowy. Utworzono z nich Fluctuations Composite Scale – FCS (Czteropunktow¹ Skalê Fluktuacji). Przedstawia j¹ tabl. 1.

neuropatologicznymi i neurochemicznymi istnieje szereg innych zewnêtrznych czynników, wp³ywaj¹cych na zmiany zdolnoœci chorego z otêpieniem do wykonywania ró¿-nych zadañ w ci¹gu tego samego dnia lub z dnia na dzieñ. Nale¿¹ do nich:

– obci¹¿enie sytuacyjne – np. ha³as, obcoœæ otoczenia, nacisk wywierany na pacjenta, by wykona³ zadanie, stopieñ z³o¿onoœci zadania,

Рcechy opiekuna Рwymagania, jakie stawia pacjen-towi, cierpliwoϾ,

– cechy pacjenta – aktualny nastrój, wspó³wystêpuj¹ce choroby, ból, zmêczenie.

Powoduj¹ one, ¿e informacje uzyskiwane od opiekuna mog¹ byæ niewystarczaj¹ce dla oceny fluktuacji funkcji po-znawczych i wykonawczych. Mog¹ byæ jednak wystarcza-j¹ce dla oceny innego wymiaru fluktuacji, mianowicie po-ziomu wzbudzenia. Wa¿ne jest znalezienie odpowiednich pytañ, przedstawienie opiekunowi przyk³adów lepszego i gorszego funkcjonowania. Wydaje siê, ¿e opisy odpowie-dzi na pytanie 2 skali ODFAS (aneks [35]) mog¹ byæ do tego przydatne. Wed³ug Ferman i wsp. wyj¹tkowoœæ fluk-tuacji w DLB polega na tym, i¿ nie wi¹¿¹ siê one z ¿adnym szczególnym uk³adem innych jego objawów – osiowych, sugeruj¹cych i wspomagaj¹cych rozpoznanie. Wystêpowa-nie objawów ujêtych w FCS Wystêpowa-nie wi¹za³o siê z p³ci¹ pacjen-tów, ani stosowanymi u nich lekami. Ferman i wsp. stwier-dzili te¿, ¿e im starsze s¹ osoby w wieku podesz³ym, tym wiêksze jest prawdopodobieñstwo wystêpowania co naj-mniej jednej cechy fluktuacji, zw³aszcza przy ni¿szej punk-tacji w testach oceniaj¹cych funkcje poznawcze, mimo braku otêpienia. U chorych z DLB i AD jest natomiast odwrotnie. Ani w DLB ani w AD fluktuacje oceniane za pomoc¹ FCS nie zale¿a³y od obecnoœci parkinsonizmu, na-tomiast ciê¿koœæ parkinsonizmu w DLB i PDD znacz¹co korelowa³a z fluktuacj¹ uwagi w trakcie wykonywania za-dañ badaj¹cych czas reakcji [30]. Bradshaw i wsp. [35] wskazuj¹, ¿e fluktuacje w DLB s¹ jakoœciowo ró¿ne od fluktuacji w AD. U chorych z AD s¹ one uwarunkowane sytuacyjnie. Na przyk³ad dezorientacja nasila siê, gdy chory coœ zgubi. W DLB takich sytuacyjnych powi¹zañ fluktua-cji nie ma. Chorzy ci jakby samoistnie tracili zdolnoœæ do w³¹czania siê w znacz¹c¹ poznawcz¹ i fizyczn¹ aktywnoœæ („on jakby dryfuje, odp³ywa, nie reaguje, nie skupia siê, nie odpowiada”). Nie jest to powi¹zane ze stanem pamiêci cho-rego. U pacjentów z AD czêœciej obserwowano zaburzenia aktywnoœci spowodowane niewydolnoœci¹ pamiêci („zapo-mina, co chcia³ zrobiæ, zaczyna coœ innego, zadaje to samo pytanie kilka razy w ci¹gu godziny”) [35]. W DLB stosun-kowo krótki jest czas utrzymywania siê zmian funkcjono-wania, poznawczych. Maj¹ one „spazmatyczny”, „konwul-syjny” charakter, chory wiêkszoœæ dnia jest „w i poza”, „ma krótkotrwa³e pogorszenia”. Opisy dotycz¹ce pacjentów z AD sugeruj¹ przeci¹gania siê fluktuacji w czasie – „dni dobre”, „dni z³e” [35]. Bradshaw i wsp. [35] stwierdzili, ¿e pytania skupione na zaburzeniach poziomu czuwania dawa³y podobne odpowiedzi u opiekunów pacjentów z DLB i AD, z dok³adnoœci¹ klasyfikacji poni¿ej 55%. Natomiast Ferman i wsp. [30] s¹dz¹, ¿e pytania ukierunkowane na zmiennoœæ funkcji poznawczych i wykonawczych nie ró¿-nicuj¹ DLB i AD, bowiem odpowiedzi opiekuna na takie pytania ogranicza fakt, i¿ deficyty poznawcze s¹ zdefinio-Autorzy stwierdzili, ¿e 3–4 objawy ujête w FCS

wystê-puj¹ u 63% pacjentów z DLB, 12% z AD i 0,5% ludzi zdro-wych w wieku podesz³ym. Twierdz¹ca odpowiedŸ na co najmniej trzy pytania daje wg autorów 83% pewnoœæ kli-niczn¹ rozpoznania DLB wobec alternatywnej diagnozy AD. Mniej ni¿ trzy twierdz¹ce odpowiedzi wi¹¿¹ siê z 70% prawdopodobieñstwem wykluczenia rozpoznania DLB na korzyœæ AD. Ferman i wsp. wskazuj¹, ¿e poza procesem neurozwyrodnieniowym i zwi¹zanymi z nim zmianami 1. Jak czêsto w ci¹gu dnia pacjent jest senny, mimo

wystarczaj¹-cego snu poprzedniej nocy?

a) Przez ca³y dzieñ lub kilka razy w ci¹gu dnia. b) Raz dziennie lub rzadziej.

2. Ile czasu pacjent przesypia w ci¹gu dnia, przed godzin¹ 1900_?

a) Dwie godziny lub wiêcej. b) Mniej ni¿ dwie godziny.

3. Czy pacjent przez d³u¿sze okresy czasu wpatruje siê nierucho-mo w przestrzeñ?

4. Czy zdarzaj¹ siê epizody dezorganizacji, niejasnoœci lub braku logiki w wypowiedziach pacjenta?

Odpowiedzi dla punktów 1 i 2: potwierdzaj¹ce wybran¹ mo¿li-woœæ, dla punktów 3 i 4: tak; nie; nie wiem.

Charakterystyczne dla fluktuacji w przypadku pytañ pierwszego i drugiego s¹ odpowiedzi potwierdzaj¹ce mo¿liwoœæ „a”. Objaw ujêty w pytaniu trzecim nazywany bywa tak¿e „szklanym spojrze-niem” [30], „zapatrywaniem siê w przestrzeñ” [12].

Tablica 1. Czteropunktowa Skala Fluktuacji (Fluctuations Com-posite Scale – FCS; Ferman i wsp. [30])*

wan¹ cech¹ otêpienia. Opiekun mo¿e mieæ wiêc trudnoœci w ocenie co jest deficytem „normalnym”, a co „fluktuuj¹-cym”. Natomiast epizody zaburzonego wzbudzenia, zdez-organizowanej mowy wyraŸnie ró¿ni¹ siê od poznawczych objawów otêpienia i ³atwiej je zidentyfikowaæ. Poza tym bie¿¹ce, inne ni¿ wynikaj¹ce ze zmian w mózgu czynniki, zwi¹zane z obci¹¿eniami sytuacyjnymi, cechami pacjenta i opiekuna wp³ywaj¹ na fluktuacje poznawcze i wykonaw-cze silniej ni¿ na fluktuacje wzbudzenia. Wspomnianych skal nie mo¿na odnieœæ do ró¿nicowania PDD i DLB z par-kinsonizmem, gdy¿ profil zaburzeñ uwagi, jej fluktuacja, s¹ w nich podobne. Co wa¿ne, pacjenci z chorob¹ Parkin-sona nie doœwiadczaj¹ fluktuacji uwagi [19]. Fluktuacje mog¹ byæ ujawnione tak¿e przez ró¿nice w wykonywaniu takich przesiewowych testów jak MMSE, test rysowania zegara, a tak¿e testy oceniaj¹ce poziom codziennej aktyw-noœci [23, 25]. Stwierdzano, ¿e u pacjentów z DLB wyniki w MMSE z dnia na dzieñ zmienia³y siê o 50% [Byrne i wsp., wg 21]. Zasugerowano tak¿e, ¿e skoro „typowy” pacjent z AD traci w MMSE ok. 3 punktów rocznie, to zmienianie siê wyników w MMSE o 5 lub wiêcej punktów w trzech badaniach w ci¹gu 6 miesiêcy mo¿e byæ uznane za kryterium wystêpowania fluktuacji [23]. Tak¹ zmiennoœæ stwierdzono u 50% pacjentów z DLB, u pozosta³ych wy-stêpowa³y fluktuacje uwagi, zapamiêtywania listy s³ów [23, 35]. Przejawem fluktuacji nie jest w³aœciwy chorym z otê-pieniem „zespó³ zachodz¹cego s³oñca”, czyli pojawiaj¹ce siê wieczorem zaburzenia œwiadomoœci, zachowania [23]. ZABURZENIA WZROKOWO-PRZESTRZENNE Kopiowanie piêciok¹tów

Zwrócono uwagê na mo¿liwoœæ wykorzystania we wcze-snej diagnostyce DLB, tak¿e ró¿nicowej, zadañ zwi¹zanych z rysowaniem i/lub kopiowaniem figur geometrycznych [10], takich jak test rysowania zegara (TRZ), oraz kopio-wanie piêciok¹tów, bêd¹ce jednym z zadañ MMSE. W ba-daniach Magierskiego i wsp. [15] rysunek piêciok¹tów niepoprawnie kopiowa³o 15,4% pacjentów z AD i 61,5% z DLB. Ala i wsp. [31] oceniali wykonanie tego zadania w przypadkach AD i DLB, potwierdzonych póŸniej neuro-patologicznie, wg kryteriów MMSE – mo¿liwe do zaakcep-towania lub nie. Dla swoich badañ przyjêli tak¿e kryteria rozszerzone oceny – obecnoœæ dwóch przecinaj¹cych siê figur, z których przynajmniej jedna ma piêæ k¹tów. Gdy po-s³ugiwali siê oryginalnymi kryteriami oceny kopiowania stwierdzili istotne ró¿nice miêdzy DLB i AD. Nieodpo-wiednie wykonanie tego zadania by³o w przypadku DLB zwi¹zane z 88% czu³oœci¹ i 59% swoistoœci¹. Przy rozsze-rzonych kryteriach ró¿nice w kopiowaniu przez obie grupy by³y nieistotne. W badaniu tym trzy czwarte pacjentów z rozpoznaniem DLB i punktacj¹ w MMSE wy¿sz¹ od 25 wykona³o kopiowanie niew³aœciwie. Wszyscy pacjenci z AD maj¹cy tak¹ sam¹ punktacjê w MMSE wykonali ko-piowanie poprawnie. Podsumowuj¹c uzyskane wyniki Ala i wsp. uznali, ¿e u pacjentów z punktacj¹ w MMSE ≥13 niezdolnoœæ do w³aœciwego kopiowania piêciok¹tów suge-ruje, i¿ bardziej prawdopodobne jest rozpoznanie DLB ni¿ AD. Podkreœlili te¿ potrzebê bardzo œcis³ej oceny kopio-wania dla identyfikacji potencjalnych pacjentów z DLB.

Cormack i wsp. [10] porównali kopiowanie piêciok¹tów przez chorych z DLB, AD, PDD i chorob¹ Parkinsona bez otêpienia. Oceniali je za pomoc¹ 6-punktowej skali oceny [wg 45], w której 6 punktów odpowiada dok³adnemu sko-piowaniu, a 1 punkt otrzymuj¹ kopie, w których narysowane linie nie tworz¹ zamkniêtej figury, próby rysunku umiesz-czone s¹ wewn¹trz kopiowanej figury lub nie podjêto próby kopiowania. Pacjenci z DLB kopiowali gorzej ni¿ chorzy z AD i PDD, ale wszyscy chorzy z otêpieniem zadanie to wykonali gorzej od osób z chorob¹ Parkinsona bez otêpie-nia. Ciê¿koœæ zaburzeñ kopiowania w AD wi¹za³a siê z ogól-nym poziomem funkcjonowania poznawczego. W DLB ta-kiego zwi¹zku nie stwierdzono, kopiowanie wypada³o gorzej ni¿ w AD mimo stosunkowo wysokiej punktacji w MMSE. W PDD wzorzec zaburzeñ kopiowania by³ po-dobny do stwierdzonego w DLB ale, tak jak w AD, nie by³ oddzielony od ogólnego deficytu funkcjonowania poznaw-czego. W DLB wydaje siê istnieæ rozszczepienie miêdzy umiejêtnoœciami konstrukcyjnymi a ogólnym poziomem funkcjonowania poznawczego. Autorzy okreœlili to jako „selektywne upoœledzenie zdolnoœci konstrukcyjnych po-nad i poza zaburzeniami globalnymi”. Badanie przepro-wadzone przez Cormack i wsp. objê³o pacjentów, którzy w MMSE otrzymali ponad 8 punktów. W sumie wykonanie kopiowania piêciok¹tów mo¿e mieæ wartoœæ ró¿nicuj¹c¹. Pacjenci z AD d³u¿ej wykonuj¹ je poprawnie [7]. Nale¿y jednak braæ pod uwagê potrzebê ró¿nicowania z otêpieniem czo³owo-skroniowym (FTD). Zachowanie umiejêtnoœci ko-piowania rysunku piêciok¹tów przy ³¹cznej sumie punktów w MMSE poni¿ej 20, mo¿e nasuwaæ podejrzenie tej postaci otêpienia [46]. S¹ te¿ badania, które nie wykaza³y ró¿nicy w wykonywaniu tego zadania miêdzy pacjentami z DLB i AD. Jednak przeciêtna punktacja MMSE uzyskana przez pacjentów w dwóch takich badaniach [wg 10, 31], by³a ni¿-sza ni¿ u pacjentów, jakich badali Ala i wsp. [31]. W bada-niu Ala i wsp. ¿adna z osób z DLB lub AD potwierdzonych póŸniej anatomopatologicznie, z punktacj¹ w MMSE poni-¿ej 13, nie wykona³a mo¿liwej do zaakceptowania kopii. Zwraca jednak uwagê, ¿e Cormack i wsp. [10] za doln¹ gra-nicê punktacji w MMSE przyjêli 8 punktów. Takie ró¿nice utrudniaj¹ porównywanie wyników badañ. Tym niemniej nawet przy za³o¿eniu, ¿e wykonanie pojedynczego zadania nie ma dla rozpoznania decyduj¹cego znaczenia, to u pa-cjenta ze stosunkowo wysok¹ punktacj¹ w MMSE i wyraŸ-nymi trudnoœciami w kopiowaniu przecinaj¹cych siê piê-ciok¹tów z wiêkszym prawdopodobieñstwem wystêpuje DLB ni¿ AD [31]. Zadania polegaj¹ce na rysowaniu i ko-piowaniu s¹ stosowane coraz szerzej w identyfikowaniu deficytów poznawczych u ludzi w wieku podesz³ym jako szybkie i ³atwe w u¿yciu metody, czu³e na zmiany zwyrod-nieniowe na wczesnym etapie choroby [10, 47]. Jako na-rzêdzie przesiewowe za lepszy od kopiowania piêciok¹tów uwa¿any jest test rysowania zegara (TRZ) [10].

Test rysowania zegara

Test ten jest prostym zadaniem neuropsychologicznym badaj¹cym funkcje wykonawcze i wzrokowo-przestrzenne, których deficyty pojawiaj¹ siê na wczesnym etapie DLB [4, 48]. Stwierdzono znacz¹c¹ dodatni¹ korelacjê miêdzy wynikami uzyskiwanymi w MMSE i wykonaniem TRZ [49]. Gnanalingham i wsp. [48] porównali wykonanie tego

testu przez pacjentów z prawdopodobnymi DLB i AD oraz osoby zdrowe. Zadanie sk³ada³o siê z dwóch czêœci. Pierw-sza polega³a na narysowaniu zegara z oznaczeniem godzin i wskazówkami ustawionymi na godzinie 10 minut po jede-nastej. Nastêpnie badani kopiowali prawid³owo narysowan¹ tarczê zegara. Badane grupy by³y równowa¿ne co do p³ci i wieku, przeciêtna punktacja w MMSE by³a identyczna dla AD i DLB. Obie czêœci testu, oceniane w skali od 1 do 10, grupa kontrolna wykonywa³a znacz¹co lepiej ni¿ osoby z otêpieniem. Osoby zdrowe i chorzy z AD lepiej wykony-wali kopiowanie ni¿ rysowanie, pacjenci z DLB nie. Auto-rzy stwierdzili, ¿e TRZ jako test diagnostyczny dla DLB przy wy¿szej punktacji dla wykonania rysunku ni¿ kopio-wania mia³ wysok¹ swoistoœæ – 100%, wysok¹ dodatni¹ wartoœæ predykcyjn¹ – 100%, ale nisk¹ czu³oœæ – 21%. Autorzy uznali, ¿e gorsze kopiowanie ni¿ rysowanie w TRZ jakoœciowo ró¿nicuje chorych z DLB od AD oraz, ¿e mimo niskiej czu³oœci, wysoka dodatnia wartoœæ predykcyjna oznacza, i¿ u pacjentów z wy¿sz¹ punktacj¹ w rysowaniu, ni¿ kopiowaniu zegara prawdopodobnie wystêpuje DLB.

Swanwick i wsp. [50] zakwestionowali te wnioski. Za-stosowali tak¹ sam¹ wersjê TRZ w grupie obejmuj¹cej ró¿-ne postacie otêpienia, w tym VaD i FTD. W tym badaniu chorzy z AD lepiej wykonywali kopiowanie ni¿ rysowanie zegara. Autorzy uznali, ¿e wzorzec przewagi rysowania nad kopiowaniem w TRZ nie jest swoisty dla DLB. Badanie to objê³o tylko przypadki zdiagnozowane klinicznie i byæ mo¿e czêœæ przypadków z DLB uznano za AD [31]. W now-szych badaniach, polskich autorów, tak¿e stwierdzono nie-wielk¹ przydatnoœæ TRZ w ró¿nicowaniu DLB i AD [15]. Jednak TRZ jest ³atwy w zastosowaniu i u¿yteczny w wy-krywaniu ³agodnych deficytów funkcji poznawczych, w tym pamiêci semantycznej, wykonawczych, orientacji wzroko-wo-przestrzennej. Zmiany w jego wykonaniu pozwalaj¹ na œledzenie postêpowania deficytów poznawczych na bardzo wczesnym etapie AD i innych postaci otêpienia, byæ mo¿e tak¿e na ich ró¿nicowanie [10, 49]. Poprawa wykonania TRZ mo¿e tak¿e odzwierciedlaæ poprawê funkcjonowania poznawczego pacjenta z rozpoznaniem otêpienia. Tak jak w przypadku 2 opisanym przez Magierskiego i wsp. [51]. Z 11 podtestów MMSE trzy, mianowicie odejmowanie od 100 po 7, wykonanie trójstopniowego polecenia i kopiowa-nie piêciok¹tów s¹ predyktorami wykonania TRZ. Odejmo-wanie odzwierciedla numeryczny charakter tarczy zegara i wi¹¿e siê z pamiêci¹ krótkotrwa³¹. Wykonanie trójstopnio-wego zadania wymaga zrozumienia instrukcji. Umiejêtnoœci konstrukcyjne niezbêdne s¹ do wykonania rysunku [49]. NEUROOBRAZOWANIE

Obrazowanie struktury i funkcji mózgu wykazuje sub-telne, iloœciowe raczej ró¿nice miêdzy DLB i AD. W DLB zmiany w p³atach skroniowych i w hipokampie s¹ mniejsze ni¿ w AD, wiêksze w korze potylicznej. Wyniki badañ obra-zowych w diagnostyce DLB nale¿y oceniaæ ³¹cznie z dany-mi klinicznydany-mi [4]. Jednak wyniki niektórych badañ z za-stosowaniem czynnoœciowego neuroobrazowania zas³uguj¹ na uwagê. Stwierdzenie w DLB obni¿enia aktywnoœci pr¹¿-kowiowego transportu dopaminy, za pomoc¹ SPECT/PET, zaliczane jest obecnie do wa¿nych jego objawów [4, 29].

Lobotesis i wsp. [32] stosuj¹c SPECT stwierdzili, ¿e za-równo w DLB jak i AD wystêpowa³a znacz¹ca redukcja lokalnego, mózgowego przep³ywu krwi (rCBF) w obsza-rach ciemieniowych i skroniowych. U pacjentów z AD mia³a miejsce znacz¹ca redukcja przep³ywu krwi w okolicach czo³owych i œrodkowych p³atach skroniowych, a u chorych z DLB w p³atach potylicznych, w porównaniu z grup¹ kontroln¹. Natomiast ró¿nice miêdzy DLB i AD dotyczy³y tylko przep³ywu krwi w p³atach potylicznych. Autorzy ci twierdzili, ¿e pomiar za pomoc¹ SPECT rCBF potyliczne-go i œrodkowo-skroniowepotyliczne-go poprawnie klasyfikowa³ 69% badanych przez nich przypadków z 65% czu³oœci¹ i 87% swoistoœci¹ dla DLB wobec AD. Podkreœlili te¿, ¿e skro-niowo-ciemieniowa hipoperfuzja oceniana za pomoc¹ SPECT stwierdzana jest w AD i DLB, ale potyliczny spa-dek rCBF jest znacz¹co czêstszy w DLB. Wskazali rów-nie¿, ¿e nie ma to specyficznego diagnostycznego znacze-nia w indywidualnych przypadkach. Jednak stwierdzenie potylicznej hipoperfuzji powinno nasuwaæ podejrzenie DLB, sk³oniæ do poszukiwania innych jego objawów. Te spostrze¿enia wzmacniane s¹ przez stwierdzenie u chorych z DLB za pomoc¹ PET hipometabolizmu potylicznego istotniejszego ni¿ w AD [31, 38]. Byæ mo¿e badanie SPECT mog³oby byæ pomocne w ró¿nicowaniu DLB i PDD. W chorobie Parkinsona z i bez otêpienia nie obserwowano istotnych ró¿nic w przep³ywie mózgowym krwi [52]. W rozpoznawaniu i ró¿nicowaniu DLB wartoœciowe mo¿e byæ badanie EEG, jako narzêdzie oceny korowego wzbu-dzenia [21]. W DLB obserwowano zaburzenia fazy REM snu, czego nie stwierdzono w AD [7]. Mo¿liwe jest tak¿e, i¿ fluktuacje funkcjonowania poznawczego w DLB znaj-duj¹ swoje odbicie w zmiennoœci zapisu EEG. Mo¿e to pomóc w ró¿nicowaniu DLB z AD [21]. Stwierdzono, ¿e pacjenci z DLB ujawniali wiêksz¹ fluktuacjê czêstotliwo-œci delta w 90-sekundowych okresach ni¿ chorzy z AD i grupa kontrolna. U chorych z VaD nawet ujawniaj¹cych kliniczne objawy fluktuacji taka zmiennoœæ zapisu EEG nie wystêpowa³a. U pacjentów z DLB stwierdzono znacz¹c¹ korelacjê klinicznych skal oceny fluktuacji CAF i ODFAS z komputerow¹ neuropsychologiczn¹ ocen¹ fluktuacji, zw³aszcza czasu reakcji i fluktuacj¹ rytmu w zapisie EEG we wspomnianych 90-sekundowych przedzia³ach.

OMÓWIENIE

Przegl¹d piœmiennictwa wskazuje, ¿e DLB jest postaci¹ otêpienia, o której mo¿na jedynie powiedzieæ, i¿ na dowol-nym poziomie oceny, kliniczdowol-nym, neuropsychologiczdowol-nym, neuroobrazowym, neuropatologicznym, jakieœ objawy, zmia-ny, wystêpuj¹ czêœciej lub rzadziej ni¿ w innych rodzajach otêpienia. Nie ma cech, objawów, daj¹cych w zwyk³ej prak-tyce klinicznej uzasadnienie dla rozpoznania prawdopodob-nego DLB. Rozpoznawane rzadko, uwa¿ane jest za drug¹ co do czêstoœci, po AD, postaæ otêpienia pierwotnie zwy-rodnieniowego, a eksperci, równie¿ polscy, podkreœlaj¹ po-trzebê czêstszego rozpoznawania go w codziennej praktyce [6, 7]. Istnieje jednak dysproporcja miêdzy tymi pogl¹dami a iloœci¹ miejsca poœwiêcanego DLB na przyk³ad w pol-skich podstawowych, podrêcznikowych opracowaniach z ostatnich lat, dotycz¹cych otêpienia. Zajmuje ono w nich

odpowiednio 1,2% [53], 4,1% [54], 4,8% [4], 12,4% [55] tekstu. Dla klinicysty na co dzieñ zajmuj¹cego siê chorymi z otêpieniem stwarza to swego rodzaju pu³apkê. Pozornie bowiem rozpoznanie, na poziomie klinicznym, prawdopo-dobnego DLB, w oparciu o te oszczêdne informacje, nie powinno byæ trudne. Jednak ¿aden z objawów osiowych lub sugeruj¹cych rozpoznanie nie jest dla DLB swoisty. Ukszta³towane, z³o¿one omamy wzrokowe wi¹¿¹ siê tak¿e z innymi uszkodzeniami mózgu [56]. Objawy pozapirami-dowe mog¹ pomóc w ró¿nicowaniu miêdzy DLB a AD i FTD na wczesnych ich etapach, mniej znacz¹ w zaawanso-wanych przypadkach [13]. Praktycznie nie ró¿nicuj¹ te¿ DLB i PDD [4, 27]. Fluktuacje funkcjonowania poznaw-czego, wykonawczego to zjawisko nierzadkie w AD i VaD [21]. Obecnoœæ czynników naczyniowych ma zmniejszaæ prawdopodobieñstwo rozpoznania DLB [4]. Jest to w¹tpli-we wobec czêstoœci wystêpowania zmian naczyniowych u chorych z DLB. Poza tym czynniki naczyniowe s¹ czêste [57] i wp³ywaj¹ na obraz kliniczny w AD [58, 59]. Mog¹ te¿ byæ istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju otêpienia w ³agodnych zaburzeniach poznawczych [60]. Nie ma powo-du, by negowaæ ich wp³yw na obraz kliniczny, rozwój defi-cytów poznawczych w DLB. Z objawów sugeruj¹cych roz-poznanie DLB nadwra¿liwoœæ na neuroleptyki wydaje siê kryterium w¹tpliwym, RBD wi¹¿e siê równie¿ z innymi chorobami zwyrodnieniowymi mózgu. Byæ mo¿e najbar-dziej wartoœciowym objawem by³by stwierdzony w bada-niach SPECT/PET spadek wychwytu dopaminy w zwojach podstawy mózgu, zw³aszcza, ¿e SPECT jest umiarkowanie kosztowne. Jednak nigrostriatalna dysfunkcja wystêpuje równie¿ w chorobie Parkinsona i jest powi¹zana z potylicz-nym hipometabolizmem glukozy [38]. Ci¹gle doskonalone kryteria diagnostyczne DLB osi¹gnê³y znaczn¹ czu³oœæ i swoistoœæ [11]. Jednak sami autorzy tych kryteriów zdaj¹ siê pomniejszaæ ich wartoœæ zalecaj¹c, by DLB podejrze-waæ w przypadkach zaburzeñ œwiadomoœci, zaburzeñ ru-chowych, upadków, omdleñ [6], a ostatnio sugeruj¹c, by w pewnych sytuacjach fenotypy kliniczne DLB i PDD trakto-waæ jako DLB lub alfa-synukleinopatie [4]. Podobnie nie-specyficzne s¹ uzasadnienia szczególnej potrzeby klinicz-nego rozpoznawania DLB. Wiêksze ryzyko zwi¹zane ze stosowaniem leków neuroleptycznych dotyczy równie¿ pa-cjentów z innymi rodzajami otêpienia i chorych w wieku podesz³ym w ogóle. Doœæ dawno ju¿ wskazywano na po-trzebê „miareczkowania” dawek neuroleptyków w AD [61]. Byæ mo¿e z³oœliwy zespó³ neuroleptyczny zdarza siê u pa-cjentów psychogeriatrycznych w ogóle czêœciej ni¿ wyni-ka³oby to z ogólnych wskaŸników jego wystêpowania po-dawanych w piœmiennictwie [62]. Ostro¿noœæ zalecana jest tak¿e w odniesieniu do stosowania nowszych neurolepty-ków u ludzi starszych [63]. U osób w wieku podesz³ym le-czonych aripiprazolem, olanzapin¹, risperidonem, ryzyko œmiertelnoœci jest w porównaniu z placebo prawie dwukrot-nie wiêksze [64]. Natomiast kwetiapina nasila³a deficyty poznawcze u chorych z AD [65]. Sytuacja chorych z DLB leczonych nuroleptykami nie jest wiêc wyj¹tkowa w po-równaniu z innymi pacjentami psychogeriatrycznymi. Cho-rzy z DLB maj¹ szczególnie dobrze reagowaæ na leczenie inhibitorami cholinesteraz [5, 6, 10, 12]. Zwrócono uwagê na mo¿liwoœæ poprawienia ich stanu poznawczego i moto-rycznego w wyniku leczenia memantyn¹, podkreœlaj¹c przy

tym ryzyko trudnych do przewidzenia reakcji na ten lek [66]. Jednak wspomniane leki s¹ stosowane tak¿e u cho-rych z innymi postaciami otêpienia i równie¿ u nich nale¿y mieæ na uwadze niepo¿¹dane reakcje. Z³o¿ony problem sta-nowi stosowanie u chorych z DLB leków przeciwparkinso-nowskich. Maj¹ oni reagowaæ gorzej ni¿ pacjenci z cho-rob¹ Parkinsona na terapiê dopaminergiczn¹ [5]. W PDD, podobnie jak w DLB, omamy wzrokowe mog¹ wystêpo-waæ u znacznej liczby chorych. S¹ sugestie, ¿e w obu tych stanach leczenie dopaminergiczne sprzyja wystêpowaniu omamów i/lub nasila je [1]. Trudno wiêc i tu mówiæ o wy-j¹tkowoœci chorych z DLB. Strukturalne badania neuro-obrazowe mózgu nie wykazuj¹ równie¿ cech swoistych dla DLB. Stwierdzone ró¿nice, w porównaniu z AD, maj¹ charakter iloœciowy [4, 41]. Odgrywaj¹ rolê pomocnicz¹ s³u¿¹c wykluczeniu podatnych na leczenie przyczyn stwier-dzanych zaburzeñ, np. guzów mózgu. Badania neuroobra-zowe czynnoœciowe, SPECT/PET wykrywaj¹c hipoperfuzjê/ hipometabolizm w okolicach potylicznych mog¹ sugerowaæ wiêksze prawdopodobieñstwo DLB ni¿ AD [32, 38, 67]. Nie s¹ to jednak markery dla DLB swoiste. Hipometabo-lizm potyliczny glukozy stwierdzono u pacjentów z chorob¹ Parkinsona, z otêpieniem i bez niego [38]. Pewnoœæ diag-nostyczn¹ DLB daje jedynie badanie neuropatologiczne, stwierdzenie obecnoœci w korze nowej i limbicznej odpo-wiedniej iloœci cia³ Lewy’ego [4]. Brak jednak powi¹zania miêdzy gêstoœci¹ i dystrybucj¹ cia³ Lewy’ego a objawami klinicznymi DLB, oraz wynikami czynnoœciowych badañ neuroobrazowych. Patologiczne zmiany w³aœciwe DLB ledwie dotykaj¹ p³atów potylicznych [38].

Trafny jest pogl¹d, ¿e ró¿nicowanie zespo³ów otêpien-nych ma przede wszystkim znaczenie kliniczne, mniejsze dla wyboru leczenia [2]. Jednak poprawne rozpoznanie kli-niczne DLB wydaje siê mieæ znaczenie mniejsze ni¿ wska-zuj¹ na to eksperci. Mo¿e byæ zarówno okreœlane jako „par-kinsonizm plus” [51], alfa-synukleinopatia [4] (otêpienie alfa-synukleinopatyczne – OAS?), wariant choroby Alzhei-mera z cia³ami Lewy’ego [16] lub najogólniej jako jeden z elementów kontinuum chorób z cia³ami Lewy’ego [6]. Na poziomie neuropatologicznym najczêstszy jest obraz mie-szany. W wiêkszoœci przypadków z cia³ami Lewy’ego wystêpuje patologia alzheimerowska [17, 23]. Przypadki z mnogimi korowymi cia³ami Lewy’ego bez patologii AD stanowi¹ mniejszoœæ [17]. Badanie neuropatologiczne ra-czej wiêc pozwala na ustalenie, w jakim punkcie wspomnia-nego kontinuum dany przypadek mo¿na umieœciæ. W tym sensie rozpoznawanie DLB stanowi od lat wdziêczne pole dla wielokierunkowych badañ. W praktyce trudno jednak uznaæ za istotny b³¹d rozpoznanie AD zamiast DLB. Le-czenie zastosowane w przypadku takiego fa³szywie nega-tywnego rozpoznania nie bêdzie ró¿ni³o siê od zalecanego w DLB przy podobnych objawach, a wymagany poziom ostro¿noœci jest taki sam. Rozpoznanie PDD zamiast DLB trudno uznaæ za b³¹d w œwietle aktualnych kryteriów diag-nostycznych. Istotne jest odpowiednie leczenie objawów pozapiramidowych i ewentualnych psychotycznych. W ka¿-dym przypadku warto poszukiwaæ patologii naczyniowej. Byæ mo¿e z ni¹ wi¹¿¹ siê pewne mo¿liwoœci profilaktyczne i lecznicze. Mo¿na d¹¿yæ, w codziennej praktyce kli-nicznej, do lokalizacji konkretnego przypadku w mo¿liwym lub prawdopodobnym punkcie kontinuum chorób z cia³ami

Lewy’ego. Od choroby Alzheimera po chorobê Parkinsona z otêpieniem. W tym pomocna mo¿e byæ identyfikacja pew-nych cech przypisywapew-nych DLB.

W obrazie neuropsychologicznym przede wszystkim nieproporcjonalnie wiêksze zaburzenia dotycz¹ce funkcji wykonawczych, rozwi¹zywania problemów, gnozji wzroko-wo-przestrzennej oraz uwagi przy wzglêdnie dobrze zacho-wanych innych funkcjach – pamiêci (zw³aszcza semantycz-nej), ekspresji, rozumienia mowy, praksji [41]. Pomocna w diagnostyce mo¿e byæ ocena wykonania takich zadañ, jak: rysowanie figur – piêciok¹tów, figury z³o¿onej Reya, test ³¹czenia punktów, fluencji s³ownej, komputerowe testy badaj¹ce uwagê i fluktuacje funkcji poznawczych [41]. Pomocne tak¿e mog¹ byæ standaryzowane metody oceny fluktuacji [33].

Wspomniana dysproporcja dotyczy równie¿ pojawiania siê objawów uwa¿anych za osiowe dla DLB, omamów wzro-kowych, parkinsonizmu, które ujawniaj¹ siê przy stosunko-wo wysokim, w porównaniu z AD, ogólnym poziomie po-znawczym. Nie dotyczy to fluktuacji, które zanikaj¹ w miarê pog³êbiania siê otêpienia niezale¿nie od jego postaci.

Wydaje siê, ¿e postêpowanie zmierzaj¹ce do rozpozna-nia DLB powinno obejmowaæ:

1. rozpoznanie otêpienia i osiowych objawów DLB we-d³ug przyjêtych kryteriów,

2. ocenê wykonania kopiowania piêciok¹tów z odniesie-niem do ogólnej punktacji w MMSE, ocenê wykona-nia testu rysowawykona-nia zegara,

3. identyfikacjê fluktuacji na przyk³ad za pomoc¹ skali FCS,

4. badanie za pomoc¹ SPECT rCBF w okolicach poty-licznych, w miarê mo¿noœci równie¿ wychwytu do-paminy w zwojach podstawy mózgu.

Stwierdzenie u pacjenta w ka¿dym z tych elementów diagnozy cech przypisywanych DLB mo¿e sugerowaæ jego rozpoznanie. Obecnie nie ma to znacz¹cej wartoœci klinicz-nej, leczniczej. Mo¿e jednak mieæ wartoœæ dydaktyczn¹, a w trudnej do przewidzenia perspektywie – znaczenie dla podejmowania decyzji terapeutycznych.

PIŒMIENNICTWO

1. Harding AJ, Broe GA, Halliday GM. Visual hallucinations in Lewy body disease relate to Lewy bodies in the temporal lobe. Brain 2002; 125: 391–403.

2. Paradowski B. Otêpienia o ró¿nej etiologii – ró¿nicowanie. W: Leszek J, red. Choroby otêpienne. Teoria i praktyka. Wro-c³aw: Wydawnictwo Cotinuo; 2003: 257–70.

3. Sobów T, Wojtera M, K³oszewska I. Charakterystyka kliniczna pacjentów Konsultacyjnej Poradni Zaburzeñ Pamiêci Uniwersy-tetu Medycznego w £odzi. Psychogeriatr Pol 2005; 2 (1): 43–50. 4. Barcikowska M, Bieñ B, Bidzan L, Bilikiewicz A, Gabryele-wicz T, Grabiec U, Grodzicki T, K³oszewska I, Klich-R¹czka A, K¹dzielawa D, Kotapka-Minc S, Leszek J, Motyl R, Ochud³o S, Opala G, Paradowski B, Parnowski T, Pfeffer A, S³awek J, Sobów T, Szczudlik A, Vetulani J. Rozpoznawanie i leczenie otêpieñ (IGERO 2006). Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2006. 5. Gabryelewicz T. Rozpoznawanie i leczenie otêpienia z cia³ami

Lewy’ego. III Kongres Polskiego Towarzystwa Psychogeria-trycznego. Streszczenia. Psychogeriatr Pol 2006; 3 (4): 237–8.

6. McKeith IG, O’Brien JT, Ballard C. Diagnosing dementia with Lewy bodies. Lancet 1999; 354 (9): 1227–8.

7. Barcikowska M, Bilikiewicz A. Choroba Alzheimera w teorii i praktyce klinicznej. Biblioteka Neurologii Praktycznej. Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2004.

8. Gabryelewicz T. Otêpienie z cia³ami Lewy’ego. W: Szczudlik A, Liberski PP, Barcikowska M, red. Otêpienie. Kraków: Wy-dawnictwo Uniwersytetu Jagielloñskiego; 2004: 333–43. 9. McKeith I, Fairbairn A, Perry R, Thompson P, Perry E.

Neuro-leptic sensitivity in patients with senile dementia of Lewy body type. BMJ 1992; 305: 673–8.

10. Cormack A, Aarsland D, Ballard C, Tovée MJ. Pentagon dra-wing and neuropsychological performance in dementia with Lewy bodies, Alzheimer’s disease, Parkinson’s disease and Parkinson’s disease with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 371–7.

11. Bilikiewicz A, Parnowski T. Zaburzenia psychiczne, problemy psychologiczne i spo³eczne zwi¹zane ze starzeniem siê (psy-chogeriatria). W: Bilikiewicz A, Pu¿yñski S, Rybakowski J, Wciórka J, red. Psychiatria. Tom II. Psychiatria kliniczna. Wroc³aw: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2002: 697–733.

12. Magierski R, K³oszewska I, Sobów T. Otêpienie z cia³ami Lewy’ego. W: Sobów T, S³awek J, red. Zaburzenia poznawcze i psychiczne w chorobie Parkinsona i w innych zespo³ach parkin-sonowskich. Wroc³aw: Wydawnictwo Continuo; 2006: 87–112. 13. Lopez OL, Litvan I, Catt KE, Stowe R, Klunk W, Kaufer DJ, Becker JT, DeKosky ST. Accuracy of four clinical diagnostic criteria for the diagnosis of neurodegenerative dementias. Neuro-logy 1999; 53: 1292–9.

14. Gnyœ-Marcinkowska M, Araszkiewicz A, Dró¿d¿ W. Otêpienie z cia³ami Lewy’ego – aspekty neuropatologiczne, neurobioche-miczne i kliniczne. Rocznik Psychogeriatryczny 2002; 5: 47–56. 15. Magierski R, Karliñska I, Sobów T, K³oszewska I. Porównanie obrazu neuropsychologicznego w otêpieniu z cia³ami Lewy’ego (DLB) oraz w otêpieniu typu alzheimerowskiego (AD). Psy-chogeriatr Pol 2005; 2 (1): 57–64.

16. Heyman A, Fillenbaum GG, Gearing M, Mirra SS, Welsh-Bohmer KA, Peterson B, Pieper C. Comparison of Lewy body variant of Alzheimer’s disease with pure Alzheimer’s disease. Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease. Part XIX. Neurology 1999; 52: 1839–44.

17. Lopez OL, Hamilton RL, Becker JT, Wisniewski S, Kaufer I, DeKosky ST. Severity of cognitive impairment and the cli-nical diagnosis of AD with Lewy bodies. Neurology 2000; 54: 1780–7.

18. Paulsen JS, Salmon DP, Thal LJ, Romero R, Weisstein-Jenkins C, Galasko D, Hofstetter CR, Thomas R, Grant I, Jeste DV. Inci-dence of and risk factors for hallucinations and delusions in patients with probable AD. Neurology 2000; 54: 1965–71. 19. Ballard CG, Aarsland D, McKeith I, O’Brien J, Gray A,

Cormack F, Cassidy T, Starfeldt R, Larsen JP, Brown R, Tovée M. Fluctuations in attention. PD dementia vs DLB with parkinso-nism. Neurology 2002; 59: 1714–20.

20. Trypka E, Leszek J. Choroba rozsianych cia³ Lewy’ego. Rocz-nik Psychogeriatryczny 2003; 6: 137–46.

21. Walker MP, Ayre GA, Cummings JL, Wesnes K, McKeith IG, O’Brien JT, Ballard CG. Quantifying fluctuation in dementia with Lewy bodies, Alzheimer’s disease and vascular dementia. Neurology 2000; 54: 1616–24.

22. McKeith IG, Ballard CG, Perry RH, Ince PG, O’Brien JT, Neil D, Lowery K, Jaros E, Barber R, Thompson P, Swann A, Fairbairn AF, Perry EK. Prospective validation of consensus criteria for the diagnosis of dementia with Lewy bodies. Neuro-logy 2000; 54: 1050–8.

23. Mega MS, Scharre DW, Fairbanks L, Cummings JL. Dementia with Lewy bodies: Reliability and validity of clinical and patho-logical criteria. Neurology 1996; 47: 1403–9.

24. Byrne EJ, Lennox G, Godwin-Austen RB, Jefferson D, Lowe J, Mayer RJ, London M, Doherty FJ. Dementia associated with cortical Lewy bodies: Proposed clinical diagnostic criteria. Dementia 1991; 2: 283–4.

25. Byrne EJ. Diffuse Lewy body disease. W: Arie T, red. Recent advances in psychogeriatrics. Nr 2. Edinburgh, London, New York: Churchill-Livingstone; 1992: 33–43.

26. Bilikiewicz T. Psychiatria kliniczna. Tom II. Warszawa: PZWL; 1989.

27. Aarsland D, Ballard C, McKeith I, Perry RH, Larsen JP. Com-parison of extrapyramidal signs in dementia with Lewy bodies and Parkinson’s disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001; 13 (3): 374–9.

28. Small SA, Mayeux R. Choroba Alzheimera i pokrewne zespo³y otêpienne. W: Rowland LP, red. Neurologia Merrita. Wyd. I polskie. Kwieciñski H, Kamiñska AM, red. Wroc³aw: Wydaw-nictwo Medyczne Urban & Partner; 2004: 633–41.

29. McKeith IG, Perry EK, Perry RH. Report of the second de-mentia with Lewy body international workshop. Diagnosis and treatment. Neurology 1999; 53: 902–5.

30. Ferman TJ, Smith GE, Boeve BF, Ivnik RJ, Petersen R, Knop-man D, Graff-Radford N, Parisi J, Dickson DW. DLB fluctu-ations. Specific features that reliably differentiate DLB from AD and normal aging. Neurology 2004; 62: 181–7.

31. Ala TA, Hughes LF, Kyrouac GA, Ghabarial MW, Elbe RJ. Pentagon copying is more impaired in dementia with Lewy bodies than in Alzheimer’s disease. Neurol Neurosurg Psy-chiatry 2001; 70: 483–8.

32. Lobotesis K, Fenwick JD, Phipps A, Ryman A, Swann A, Ballard C, McKeith IG, O’Brien JT. Occipital hypoperfusion on SPECT in dementia with Lewy bodies but not AD. Neuro-logy 2001; 56: 643–9.

33. Walker MP, Ayre GA, Cummings JL, Wesnes K, McKeith IG, O’Brien JT, Ballard CG. The Clinician Assessment of Fluctu-ation and One Day FluctuFluctu-ation Assessment Scale. Br J Psychia-try 2000; 177: 252–4.

34. Ballard C, Holmes C, McKeith I, Neill D, O’Brien J, Cairns N, Lantos P, Perry E, Ince P, Perry R. Psychiatric morbidity in dementia with Lewy bodies: a prospective clinical and neuro-pathological comparative study with Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 1999; 156: 1039–45.

35. Bradshaw J, Saling M, Hopwood M, Anderson V, Brodtmann A. Fluctuating cognition in dementia with Lewy bodies and Alz-heimer’s disease is qualitatively distinct. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 382–7.

36. Schenck CH, Mahowald MW. Parasomnie zwi¹zane z faz¹ snu REM. Psychiatria po Dyplomie 2006; 3 (4): 42–51.

37. Arnulf I, Bonnet AM, Damier P, Beijani BP, Seilhean D, Derenne JP, Agid I. Hallucinations, REM sleep and Parkinson’s disease. A medical hypothesis. Neurology 2000; 55: 281–8. 38. Mori E, Shimomura T, Fujimori M, Hirono N, Imamura T,

Hashimoto M, Tanimukai S, Kazui H, Hanihara T. Visuoper-ceptual impairment in dementia with Lewy bodies. Arch Neurol 2000; 57: 489–93.

39. Bilikiewicz A, Parnowski T, Liberski PP, Bratosiewicz J. Choroby uk³adu nerwowego przebiegaj¹ce z otêpieniem. W: Bilikiewicz A, Pu¿yñski S, Rybakowski J, Wciórka J, red. Psy-chiatria. Tom II. Psychiatria kliniczna. Wroc³aw: Wydawnic-two Medyczne Urban & Partner; 2002: 43–99.

40. P¹chalska M, Kurzbauer H, Grochmal-Bach B, McQueen BD, Knapik H. Ró¿nicowanie neuropsychologiczne otêpienia o typie alzheimerowskim z otêpieniem z cia³ami Lewy’ego. Rocznik Psychogeriatryczny 2002; 5: 23–35.

41. Sobów T. Otêpienie w chorobach neurozwyrodnieniowych zwi¹zanych z odk³adaniem siê z³ogów zawieraj¹cych "-sy-nukleinê (synukleinopatiach). W: Leszek J, red. Choroby otê-pienne. Teoria i praktyka. Wroc³aw: Wydawnictwo Continuo; 2003: 87–102.

42. Verghese J, Crystal HA, Dickson DW, Lipton RB. Validity of clinical criteria for the diagnosis of dementia with Lewy bo-dies. Neurology 1999; 53: 1974–82.

43. Kulczycki J. Komentarz. Neurologia dla Praktyka 2004; 1: 23. 44. Snowden JS, Mann DMA, Neary D. Objawy neuropsycholo-giczne charakterystyczne dla choroby Creutzfeldta-Jakoba. Neurologia dla Praktyka 2004; 1: 12–23.

45. Bourke J, Castleden CM, Stephen R, Dennis M. Short report: a comparison of clock and pentagon drawing in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry 1995; 10: 703–5.

46. Pfeffer A, Barcikowska M, £uczywek E, Liberski PP. Otêpie-nie czo³owo-skroniowe. W: Szczudlik A, Liberski PP, Barci-kowska M, red. Otêpienie. Kraków: Wydawnictwo Uniwersy-tetu Jagielloñskiego; 2004: 288–302.

47. Tierney MC, Szalai JP, Snow WG, Fisher RH, Dunn E. Domain specificity of the subtests of the Mini-Mental State Examina-tion. Arch Neurol 1997; 54: 713–6.

48. Gnanalingham KK, Byrne EJ, Thorton A. Clock-face drawing to differentiate Lewy body and Alzheimer type dementia syn-dromes. Lancet 1996; 347, March 9: 696–7.

49. Ueda H, Kitabayashi Y, Narumoto J, Nakamura K, Kita H, Kishikawa Y, Fuki K. Relationship between clock drawing test performance and regional cerebral blood flow in Alzheimer’s disease: a single photon emission computed tomography study. Psych Clin Neurosci 2002; 56: 25–9.

50. Swanwick GRJ, Coen RF, Maguire CP, Coakley D, Lawlor BA. Clock-face drawing to differentiate dementia syndrome. Lancet 1996; 347, April 20: 115.

51. Magierski R, K³oszewska I. Otêpienie z cia³ami Lewy’ego – opis dwu przypadków. Psychogeriatr Pol 2004; 1: 15–22. 52. Junik R, Lenart-Jankowska D, Kozubski W, Sowiñski J,

Gem-bicki M, Wender M. Przydatnoœæ badañ SPECT w chorobie Alzheimera i chorobie Parkinsona – doœwiadczenia w³asne. Rocznik Psychogeriatryczny 2002; 5: 13–22.

53. Szczudlik A, Liberski PP, Barcikowska M, red. Otêpienie. Kra-ków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloñskiego; 2004. 54. Leszek J, red. Choroby otêpienne. Teoria i praktyka. Wroc³aw:

Wydawnictwo Continuo; 2003.

55. Sobów T, S³awek J, red. Zaburzenia poznawcze i psychiczne w chorobie Parkinsona i innych zespo³ach parkinsonowskich. Wroc³aw: Wydawnictwo Continuo; 2006.

56. Krzymiñski S, Caroff SN, Rossa G. Nierzeczywiste percepcje wzrokowe – przegl¹d piœmiennictwa. Post Psychiatr Neurol 2006; 15 (3): 155–64.

57. Barcikowska-Kotowicz M. Choroba Alzheimera – jako otêpie-nie naczyniopochodne. III Kongres Polskiego Towarzystwa Psychogeriatrycznego. Streszczenia. Psychogeriatr Pol 2006; 3 (4): 249–50.

58. Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA, Riley KP, Greiner PA, Markesbery WR. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer’s disease. JAMA 1997; 277 (10): 813–7. 59. Bidzan L, Bidzan M. Czynniki naczyniowe a obraz

psycho-patologiczny w otêpieniu Alzheimera. Psychiatr Pol 2006; 40 (5): 823–31.

60. Sobów T, K³oszewska I. Czynniki naczyniowe a ryzyko roz-woju otêpienia u osób z ³agodnymi zaburzeniami poznawczymi: wyniki dwuletniej prospektywnej obserwacji. Psychogeriatr Pol 2006; 3 (3): 141–8.

61. Reisberg B, Borenstein J, Franssen E, Shulman E, Stein-berg G, Ferris SH. Remediable behavioral symptomatology in Alzheimer’s disease. Hosp Comm Psychiatry 1986; 37 (12): 1191–201.

62. Krzymiñski S, Giemza-Urbanowicz W, Krajcer-Gretschel E, Barham M, B³aszczyk R. Z³oœliwy zespó³ neuroleptyczny w praktyce oddzia³u psychogeriatrycznego – opisy przypadków. Post Psychiatr Neurol 2002; 11: 283–92.

63. Kennedy GJ. Zachowanie ostro¿noœci czy rezygnacja ze stoso-wania atypowych leków przeciwpsychotycznych w leczeniu

zaburzeñ zachowania u pacjentów z otêpieniem. Psychiatria po Dyplomie 2006; 3 (4): 56–9.

64. De Battista C, Schatzberg AF. Wskazówki dotycz¹ce dawko-wania i monitorodawko-wania terapii lekami psychotropowymi. Psy-chiatria po Dyplomie 2006; 3 (6): 9–32.

65. Ballard C, Margallo-Lana M, Juszczak E, Douglas S, Swann A, Thomas A, O’Brien J, Everrat A, Sadler S, Madison C, Lee L, Bannister C, Elvish R, Jacoby R. Quetiapine and rivastygmine and cognitive decline in Alzheimer’s disease: randomized

dou-ble blind placebo controlled trial. BMJ. doi:10.1136/bmj.38369. 458988.8F.

66. Magierski R, Magierska J, Sobów T, K³oszewska I. Memantyna w otêpieniu z cia³ami Lewy’ego – opis dwóch przypadków. Psychogeriatr Pol 2006; 3 (3): 135–40.

67. Ishii K, Yamaji S, Kitagaki H, Imamura T, Hirono N, Mori E. Regional cerebral blood flow difference between dementia with Lewy bodies and AD. Neurology 1999; 53: 413–6.

Adres: Dr Stefan Krzymiñski, Cibórz 36/2, 66-213 Sk¹pe, e-mail: Stefan 4384392@pharmanet.com.pl

Gorsze: halucynowa³, zachowanie zmienia³o siê, stawa³ siê g³oœny, niemal agresywny

Lepsze: by³ tylko lekko zaburzony (spl¹tany)

Gorsze: wymaga³a nadzoru/pomocy w codziennych czynnoœciach, by³a senna, zdezorientowana co do czasu, miejsca, toku dnia, zanieczyszcza³a siê

Lepsze: by³a czujna, zorientowana w toku zwyk³ych czynnoœci, roz-poznawa³a wspó³mieszkañców

Gorsze: nie potrafi³ pos³u¿yæ siê swoj¹ elektryczn¹ maszynk¹ do golenia

Lepsze: zaj¹³ siê sprawami urzêdowymi, zap³aci³ rachunki Gorsze: by³a niedorzeczna, spl¹tana, mamrota³a bez zwi¹zku Lepsze: by³a prawie taka jak kiedyœ

Gorsze: wsta³a o 230 _{w nocy i ubiera³a siê do wyjœcia}

Lepsze: okresowo sprawia³a wra¿enie myœl¹cej jasno, zachowywa-³a siê sensownie

Gorsze: od rana wybiera³ siê na przedstawienie, nie dawa³ siê prze-konaæ, ¿e przedstawienia nie ma

Lepsze: obudzi³ siê spokojny, poddawa³ siê perswazji

Gorsze: ci¹gle zbiera³ siê do wyjœcia, nie trafia³ do sypialni, ³azien-ki, nie rozpoznawa³ mnie (¿ony)

Lepsze: by³ uwa¿ny, otworzy³ mi drzwi, przywita³ siê i by³ zadowolo-ny, ¿e mnie widzi

Gorsze: widzia³a jakieœ postacie, przygotowywa³a dla nich posi³ki Lepsze: rozmawia³a normalnie bez czegokolwiek niezwyk³ego w

zachowaniu

Gorsze: wypowiedzi bezsensowne, pomieszane Lepsze: prezentowa³ siê zrozumiale

Aneks

Opisy fluktuacji dane przez opiekuna w odpowiedzi na pytanie 2 skali ODFAS [33] – „czy pacjent mia³ epizod/epizody zagubienia, dezorientacji lub spl¹tania, po których jego stan ulega³ poprawie i funkcjonowa³ lepiej? Podaj przyk³ady gorszego i lepszego funkcjonowania” (Bradshaw i wsp. [35])*

Prawdopodobne DLB Prawdopodobna AD

Gorsze: powtarza³ w kó³ko te same pytania, 5–8 razy w ci¹gu go-dziny

Lepsze: nie by³ zbyt natrêtny

Gorsze: nie pamiêta³ daty i pyta³ mnie o to 10 razy w ci¹gu godziny

Lepsze: pamiêta³ jaki jest dzieñ

Gorsze: powtarza³a wci¹¿ to samo pytanie, przez kilka godzin Lepsze: rozpoznawa³a ludzi „po nazwisku”

Gorsze: nie by³a pewna, gdzie i po co idzie Lepsze: by³a, na krótko, dorzeczna i mniej natrêtna

Gorsze: nie umia³a u³o¿yæ swoich rzeczy, nie pamiêta³a co ma zrobiæ Lepsze: zapamiêta³a, ¿e trzeba siê kimœ zaj¹æ, a potem

odprowa-dziæ

Gorsze: sta³ siê rozdra¿niony, niespokojny, mówi³ coœ niezrozumia-³ego

Lepsze: by³ aktywny, rozmowny, zrobi³ sobie kanapkê

Gorsze: po rozmowie sta³a siê niespokojna, nie mo¿na by³o jej zro-zumieæ

Lepsze: rozmawia³a normalnie, sprawia³a dobre wra¿enie na ob-cych

Gorsze: po ma³ej iloœci alkoholu sta³a siê zamroczona Lepsze: by³a spokojna, utrzymywa³a porz¹dek wokó³ siebie