182 Otorynolaryngologia 2011, 10(4): 182-185
Ropień śródpiersia i szyi w przebiegu izolowanej gruźlicy
węzłów chłonnych – opis przypadku
Mediastinal and neck abscess in the course of the isolated tuberculosis of the
lymph nodes – a case report
Ewa Komoń-Kotecka
1/, Kazimierz Niemczyk
2/, Emilia Karchier
1,2/, Marcin Kubiak
3/,
Dariusz Kaczmarczyk
3/1/ Oddział Laryngologiczny Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego w Siedlcach 2/ Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
3/ Klinika Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Gruźlica jest chorobą zakaźną wywoływaną przez bakterie z rodziny Mycobacterium. Światowa Organizacja Zdrowia sza-cuje, że rocznie na świecie pojawia się około 8,8 mln nowych przypadków gruźlicy. W 2007 roku w Polsce odnotowano 7988 nowych przypadków gruźlicy płuc. Gruźlica pozapłucna rozwinęła się u 628 chorych.
W pracy przedstawiono rzadki przypadek ropnia śródpiersia i szyi w przebiegu izolowanej gruźlicy węzłów chłonnych u 70-letniej chorej leczonej w Oddziale Laryngologicznym Ma-zowieckiego Szpitala Specjalistycznego w Siedlcach.
Słowa kluczowe: ropień, gruźlica węzłów chłonnych, szyja,
śródpiersie
Tuberculosis is an infectious disease caused by strains of Mycobacterium. World Health Organisation estimates annual incidence of tuberculosis for 8.8 milion of new cases. As much as 7988 new cases of pulmonary tuberculosis were recorded in Poland in 2007. Extrapulmonary tuberculosis was detected in 628 patients.
This article reports a rare case of mediastinal and cervical abscess in the course of the isolated tuberculosis of the lymph nodes treated in the ENT Department of Mazowiecki Specialists Hospital in Siedlce.
Key words: abscess, lymph nodes tuberculosis, cervix,
mediastinum
Adres do korespondencji / Address for correspondence Ewa Komoń-Kotecka
Oddział Laryngologiczny Mazowieckiego Szpitala Specjalistyczne-go w Siedlcach
ul. Poniatowskiego 26, 08-110 Siedlce tel. (25) 64 03 450; e-mail: ewakomon@o2.pl © Otorynolaryngologia 2011, 10(4): 182-185
www.mediton.pl/orl
WSTĘP
Gruźlica jest chorobą zakaźną wywoływaną
przez bakterie z rodziny Mycobacterium. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że rocznie na świecie pojawia się około 8,8 mln nowych przypadków gruźlicy, z czego 95% chorych zamieszkuje kraje rozwijające się. W Europie największą zapadalność na gruźlicę odnotowuje się na Bałkanach, w Rosji i byłych republikach Związku Radzieckiego, a w Unii Europejskiej – w Bułgarii, Rumunii, Polsce, Portu-galii, na Węgrzech i w krajach nadbałtyckich [1, 2]. W 2007 roku w Polsce odnotowano 7988 nowych zachorowań na gruźlicę płuc, co stanowiło 92,7% wszystkich nowych przypadków gruźlicy. Gruźlica pozapłucna rozwinęła się u 628 chorych.
Najczęściej dotyczyła opłucnej – 264 przypad-ki, obwodowych węzłów chłonnych – 114, kości i stawów – 85. U 12 pacjentów rozpoznano gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych [2]. Naj-częściej do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, rzadziej drogą pokarmową i przez skórę. Chorzy z zaburzeniami odporności, zakażeniem HIV i le-czeni immunosupresyjnie są bardziej narażeni na zakażenie prątkami gruźlicy.
Gruźlica węzłów chłonnych występuje rzadko
183
Komoń-Kotecka E i wsp. Ropień śródpiersia i szyi w przebiegu izolowanej gruźlicy węzłów chłonnych – opis ...
Żyła szyjna wewnętrzna prawa była wciągnięta w obręb zmiany, w jej świetle widoczny był długi ubytek zakontraktowania odpowiadający rozległe-mu zakrzepowi na odcinku ok. 115 mm. Żyła była częściowo uciśnięta przez ropień, częściowo posze-rzona nawet do 22 mm średnicy. Widoczne były pojedyncze węzły chłonne wzdłuż MOS i naczyń szyjnych po stronie prawej wielkości do 15 mm (ryc. 1). Płuca nie wykazywały zmian w badaniu TK. Wykonano punkcję guza, uzyskano mętną treść ropną. Chora została zakwalifikowana do nacięcia ropnia. W znieczuleniu ogólnym wykonano zabieg na-cięcia i drenażu ropnia. Cięcie poprowadzono na szyi po stronie prawej 2 cm powyżej obojczyka. Na ostro i tępo dotarto do jam ropnia, opróżniono je i przepłukano Metronidazolem. Założono 2 rów-noległe dreny, które umocowano do skóry (ryc. 2). Pobrany materiał z ropnia przesłano do badania bakteriologicznego. W okresie pooperacyjnym chora otrzymała Da-lacin C 300 mg co 8 godzin iv, Metronidazol 500 mg co 8 godzin iv, Biofuroksym 1 g co 12 godzin iv, Clexan 60 mg sc, Perfalgan 1,0 co 6 godzin iv oraz leki stosowane przewlekle (Tialorid mite, Kalipoz, Filomag, Zocor, Bisocard, Gensulin R, Metformax, Glukobay, Controloc). Ranę pooperacyjną przepłu-kiwano Metronidazolem przez dreny. Stan chorej w okresie pooperacyjnym dobry, chora nie gorącz-kowała.
Wynik posiewu bakteriologicznego zarówno na
bakterie tlenowe jak i beztlenowe – jałowy. Posiew w kierunku grzybów także jałowy.
Przez 14 dni chora leczona w oddziale
laryn-gologicznym. Z uwagi na utrzymujące się zmiany w śródpiersiu chorą przeniesiono do oddziału to-rakochirurgicznego, gdzie poddana została dalszej diagnostyce.
W oddziale torakochirurgicznym wykonano
mediastinoskopię i pobrano węzły chłonne śród-piersia do badania histopatologicznego i w kierunku gruźlicy. W badaniu histopatologicznym stwierdzo-no fragmenty zwłókniałych węzłów chłonnych ze zlewającymi się ziarniniakami nabłonkowatoko- mórkowymi z komórkami olbrzymimi i szkliwie-jącą martwicą. W materiale ze zmian guzowatych śródpiersia widoczne były masy martwiczo-ropne otoczone odczynem resorbcyjnym z piankowatych histiocytów oraz wielojądrowych komórek olbrzy-mich. Obraz histologiczny przemawiał za zmianami w przebiegu infekcji swoistej. W barwieniach me- todą Ziehl-Nielsena, metodą Grocotta i mucykar-minem prątków kwasoopornych, kolonii bakterii i grzybów nie stwierdzono. W posiewach na pożyw-
Obraz kliniczny izolowanej gruźlicy węzłów chłon-nych może przypominać inne częściej występujące jednostki chorobowe. Węzły chłonne szyjne w prze-biegu gruźlicy są ruchome, niebolesne, początko-wo miękkie, z czasem mogą zlewać się w pakiety i stawać się twarde. W przypadku rozpadu, w guzie pojawia się treść przypominająca ropę. Objawy ogólne, takie jak osłabienie, stany podgorączkowe czy zlewne poty powinny nasuwać podejrzenie gruźlicy.
W pracy przedstawiono nietypowy przebieg
izolowanej gruźlicy węzłów chłonnych pod postacią ropnia szyi i śródpiersia. OPIS PRZYPADKU Chora JP lat 70 przyjęta w trybie ostrodyżuro- wym do Oddziału Laryngologicznego Mazowieckie-go Szpitala Specjalistycznego w Siedlcach (nr historii choroby 6145/357/2010) z powodu guza szyi po stronie prawej. Guz pojawił się miesiąc wcześniej i stopniowo powiększał się. Wraz ze wzrostem guza nasilały się dolegliwości bólowe w obrębie szyi. W wywiadzie chora podawała napadowy kaszel od 2 lat – nie była diagnozowana i leczona z tego powodu oraz znaczny spadek masy ciała (20 kg w ciągu 6 miesięcy). Od miesiąca występowały stany podgorączkowe i zlewne poty nocne. Innych skarg chora nie zgłaszała. Leczona z powodu łagodnego nadciśnienia tęt-niczego i cukrzycy typu II. W badaniu laryngologicznym: na szyi po stronie prawej twardy naciek o średnicy 12-13 cm zajmujący pole IV i V. Skóra nad guzem zaczerwieniona, dobrze ucieplona. Nie stwierdzono cech infekcji ogólnej i w obrębie narządów ORL.
W badaniach laboratoryjnych stwierdzono pod-wyższony poziom fibrynogenu do 558 mg/dl oraz OB 62 mm po 1 godzinie. Inne parametry pozosta-wały w normie.
W trybie pilnym wykonano badanie TK, na
którym uwidoczniono na szyi po stronie prawej zmiany o nieregularnych obrysach, mieszanej den-syjności, z zaznaczoną centralnie hypodensyjnością o średnich wartościach HU około 30 jH. Zmiana rozciągała się od poziomu kości gnykowej po stronie prawej, wnikała pomiędzy duże naczynia szyjne, modelując je i uciskając oraz przemieszczała prawy płat tarczycy. Ku dołowi wnikała w otwór górny klatki piersiowej po stronie prawej kierując się do śródpiersia górnego i sięgając do rozwidlenia tchawicy. Masa ulegała silnemu obwodowemu ob-rączkowatemu wzmocnieniu kontrastowemu, miała charakter wielokomorowego ropnia z przegrodami.
184 Otorynolaryngologia 2011, 10(4): 182-185
kach płynnych po 17 i po 23 dniach wyhodowano prątki kwasooporne należące do Mycobacterium
tuberculosis complex.
Chora została skierowana do dalszego leczenia
w Mazowieckim Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku. Po 3 miesiącach została wypisana do domu w stanie dobrym z zaleceniem kontynuacji leczenia w poradni chorób płuc i gruź-licy w miejscu zamieszkania.
DYSKUSJA
Gruźlica pozapłucna w Europie stanowi około
19% wszystkich przypadków gruźlicy, w Polsce wskaźnik ten oceniany jest na 8,8%, jednak uważa się, że dane te są niedoszacowane [3]. Lokalizacje gruźlicy pozapłucnej w obrębie głowy i szyi stwier-dzane są względnie rzadko. Bruzgielewicz i wsp. [4] opisali 35 przypadków gruźlicy w obrębie głowy i szyi leczonych w Klinice Otolaryngologii w War-szawie w ciągu 10 lat, z czego 12 pacjentów miało rozpoznaną gruźlicę węzłów chłonnych, 11 – krtani, 6 – jamy ustnej i gardła, 3 – ślinianki przyusznej, 2 – nosa i zatok przynosowych i 1 – ucha środko-wego. Jankowski i wsp. [5] opisują 9 przypadków gruźlicy leczonych w ciągu 4 lat w Klinice Otola-ryngologii w Łodzi, z czego 3 przypadki dotyczyły krtani, 3 – węzłów chłonnych szyi, 2 – ucha środ-kowego i 1 – migdałków podniebiennych. Bień i Kamiński [6] podają, że w Dziale Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach w ciągu 4 lat leczonych było
11 pacjentów z gruźlicą w obrębie głowy i szyi, z czego w 6 przypadkach stwierdzono gruźlicę krta-ni, w 4 – gruźlicę węzłów chłonnych, a u 1 chorej gruźlicę ucha i jamy nosowej. Markowski i wsp. [7] opisują 4 przypadki gruźlicy w obrębie głowy i szyi u chorych leczonych w Klinice Laryngologii ŚUM w Katowicach, z czego u 2 chorych rozpoznano gruźlicę krtani, w 1 przypadku gruźlicę nosogardła i w 1 – ślinianki przyusznej. Young i wsp. opisują 8 przypadków gruźlicy dużych gruczołów ślinowych leczonych w trzech ośrodkach w Seulu w ciągu 10 lat [8]. Izolowana gruźlica węzłów chłonnych szyjnych
opisywana była przez wielu autorów [4-6,9-11]. Przypadek o podobnym przebiegu i obrazie klinicz- nym opisał Miwa i wsp. [12], u chorej przedstawio-nej przez tych autorów procesem gruźliczym objęte były węzły chłonne śródpiersia, co spowodowało przetokę w okolicy wcięcia mostka. Centkowski i wsp. [13] oraz Audebert i wsp. [14] opisują przy-padki współistnienia ziarnicy złośliwej i gruźlicy węzłów chłonnych. W obu przypadkach utrudniało to znacznie diagnostykę i leczenie zarówno gruźlicy jak i ziarnicy złośliwej.
Rozpoznanie izolowanej pozapłucnej gruźlicy
może być trudne z uwagi na rzadkość jej występo-wania. W 7% przypadków gruźlicy płuc występuje jednoczesne zajęcie innych narządów [3]. Wystę-powanie gruźlicy narządowej w przebiegu gruźlicy płucnej może ułatwić rozpoznanie. Michalak i wsp. opisują przypadek chorego z rozsianą gruźlicą płuc, u którego rozpoznano gruźlicę języka [15]. Ryc. 1. TK szyi – strzałką oznaczono jamę ropnia Ryc. 2. TK klatki piersiowej – strzałkami oznaczono dreny wprowadzone do jamy ropnia
185
Komoń-Kotecka E i wsp. Ropień śródpiersia i szyi w przebiegu izolowanej gruźlicy węzłów chłonnych – opis ...
Rozpoznanie w przypadkach izolowanej gruźlicy
pozapłucnej opiera się na badaniu histopatologicz-nym wycinków z guza lub usuniętych w całości węzłów chłonnych oraz bezpośrednich posiewach z pobranego materiału na odpowiednie pożywki. Fangrat i wsp. proponują wykorzystanie materiału z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej do badania PCR w celu rozpoznania gruźlicy węzłów chłonnych [16]. Metoda ta może okazać się najmniej inwazyjna z dotychczas stosowanych i być może pozwoli na szybkie i precyzyjne postawienie diagnozy.
Rzadkie występowanie izolowanej gruźlicy
węzłów chłonnych szyi nie zwalnia lekarzy laryn-gologów z rozważania w diagnostyce różnicowej guzów głowy i szyi izolowanej gruźlicy pozapłucnej. W każdym przypadku nietypowego ropnia poza badaniem bakteriologicznym wskazane jest także pobranie materiału tkankowego do badania histo-patologicznego.
1. Zielonka TM. Gruźlica w Polsce, Europie i na świecie. Część I – Zapadalność. Pol Merk Lek 2006; 21(123): 244-52.
2. Szczuka I. Gruźlica w Polsce w 2007 roku. Przegl Epidemiol 2009; 63: 281-286.
3. Kuś J. Gruźlica pozapłucna. Wprowadzenie. Postępy Nauk Medycznych 2007; 12: 544-6.
4. Bruzgielewicz A, Wysocki J, Osuch-Wójcikiewicz E. Gruźlica głowy i szyi - problem wciąż aktualny. Otolaryng Pol 1995; 48(6): 566-72.
5. Jankowski A, Durko T, Maciaszczyk K. Gruźlica pozapłucna u chorych leczonych w klinice otolaryngologii – opisy przypadków. Pol Merk Lek 2008; 24(141): 247-50. 6. Bień S, Kamiński B. Rozpoznawanie i leczenie gruźlicy
pozapłucnej w obrębie głowy i szyi. W 100. rocznicę Nagrody Nobla za badania nad gruźlicą dla Roberta Kocha. (w) Studia Medyczne Akademii Świętokrzyskiej. Nowak S (red.). Wydawnictwo Akademii Świętokrzyskiej, Kielce 2006; 120(3): 39-45.
7. Markowski J, Witkowska M, Gierek T, Pasternak K, Ciupińska-Kajor M, Kajor M, Paluch J, Smółka K. Gruźlica narządów głowy i szyi – wciąż aktualny problem w praktyce laryngologicznej. Otolaryng Pol 2011; 65(4): 272-5.
8. Kim YH, Leong W-J, Jung K-Y, Sung M-W, Kim KH, Kim ChS. Diagnosis of major salivary gland tuberculosis: Experience of eight cases and review of the literature. Acta Oto-Laryngologica 2005; 125: 1318-22.
Piśmiennictwo
9. Zaatar R, Biet A, Smail A, Strunski V, Page C. Tuberculose lymphonodale cervicale: Preis en charge diagnostique et thérapeutique. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2009; 126: 250-5.
10. Bilewicz R, Pietrykowski T, Marszałek A, Burduk P. Izolowana gruźlica węzłów chłonnych szyi. Otorynolaryngol 2009; 8: 146-50.
11. Michałowska-Mitczuk D. Gruźlica węzłów chłonnych. Postępy Nauk Medycznych 2007; 12: 553-6.
12. Miwa K, Fujioka S, Adachi Y, Haruki T, Taniguchi Y, Nakamura H. Mediastinal tuberculous lymphadenitis with intractable fistula to the neck. Thorac Cardiovasc Surg 2010; 58: 124-6.
13. Centkowski P, Sawczuk-Chabin J, Prochorec M, Warzocha K. Współistnienie ziarnicy złośliwej i gruźlicy w szyjnych węzłach chłonnych. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2005; 1(1): 54-8.
14. Audebert F, Schneidewind A, Hartmann P, Kullmann F, Schölmerich J. Lymphknotentuberkulose als Erstmanifestation eines Morbus Hodgkin. Med Klin (Munich) 2006; 101: 500-4.
15. Michalak A, Wojtas G, Kidawa I, Tylżanowska-Nitek K. Gruźlica języka u chorego na rozsianą gruźlicę płuc. Pneumonol Alergol Pol 2004; 72: 28-31.
16. Fangrat A, Domagała-Kulawik J, Krenke R, Safianowska A, Walkiewicz R, Chazan R. Gruźlica węzłów chłonnych rozpoznana na podstawie badania materiału z biopsji cienkoigłowej. Pneumonol Alergol Pol 2006; 74: 126-8.
