Strategia rozpoznawania nowotworw.

PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

STRATEGIA

ROZPOZNAWANIA

I LECZENIA

•Strategia rozpoznawania i leczenia nowotworów

•Czujność onkologiczna – wczesne objawy chorób nowotworowych

•Metody rozpoznawania nowotworów – droga do ustalenia dalszego rozpoznania

•Stopniowanie nowotworów •Markery nowotworowe

•Czynniki rokownicze i predykcyjne •Rola lekarza pierwszego kontaktu

•Postępowanie z chorym po zakończeniu leczenia onkologicznego

•Źródła wiedzy o wytycznych dotyczących

WYLECZALNOŚĆ NOWOTWORÓW

populacja

odsetek

wyleczonych

USA

60%

Europa Zachodnia

50%

Polska

30%

PRZYCZYNY NISKIEJ

WYLECZALNOŚCI

NOWOTWORÓW W POLSCE

•

niska świadomość onkologiczna społeczeństwa:

•

nieznajomość podstawowych objawów choroby

nowotworowej spowodowana lękiem i ignorancją

•

niska zgłaszalność na badania przesiewowe

•

unikanie wizyty u lekarza w sytuacji wystąpienia

• niska świadomość onkologiczna społeczeństwa:

•rozpowszechnienie przesądów („rak jest

nieuleczalny”, „guza nie wolno ruszać”),

•tolerowanie „uzdrowicieli”

prowadzą do zgłaszania się w zaawansowanym stadium choroby.

• im bardziej zaawansowany nowotwór, tym mniejsze szanse na skuteczne leczenie

PRZYCZYNY NISKIEJ

WYLECZALNOŚCI

czyli to, co możemy zmienić w naszym, lekarskim postępowaniu:

• brak czujności onkologicznej prowadzący do

opóźnienia rozpoznania

• podejmowanie nieodwracalnych decyzji

terapeutycznych (nieoptymalne, nieradykalne zabiegi chirurgiczne)

PRZYCZYNY NISKIEJ

WYLECZALNOŚCI

• nieznajomość standardów leczenia onkologicznego i taktyki skojarzonego leczenia nowotworów

• podejmowanie leczenia nowotworów poza

wielospecjalistycznymi ośrodkami onkologicznymi

Kornafel J. "Służba Zdrowia" 2004; 73-76

PRZYCZYNY NISKIEJ

WYLECZALNOŚCI

CZUJNOŚĆ ONKOLOGICZNA

PACJENT LEKARZ

ZNAJOMOŚĆ OBJAWÓW CHOROBY NOWOTWOROWEJ

NATYCHMIASTOWE ZGŁOSZENIE SIĘ DO LEKARZA

W PRZYPADKU POJAWIENIA SIĘ OBJAWÓW NOWOTWORU

ROZPOZNANIE CHOROBY W OPARCIU O POTRZEBĘ

POTWIERDZENIA LUB WYKLUCZENIA NOWOTWORU

STRATEGIA

ROZPOZNAWANIA

I LECZENIA NOWOTWORÓW

• im wcześniej rozpoznamy chorobę nowotworową i

wdrożymy odpowiednią terapię, tym wyższe są szanse wyleczenia

• wczesne rozpoznanie pozwala na zastosowanie

mniej agresywnego leczenia – operacji mniej

okaleczających oraz uzasadnione odstąpienie od terapii uzupełniającej (napromieniania i/lub

chemioterapii) i w konsekwencji uniknięcie związanych z nią działań niepożądanych

WCZESNE ROZPOZNANIE

OZNACZA MNIEJ

AGRESYWNE LECZENIE

pierś (BCT) guz T1 (1 cm) guz T2 (3 cm)

PREWENCJA WTÓRNA,

BADANIA PRZESIEWOWE

(ang. SCREENING)

Czas wykrycia choroby

Okres subkliniczny okres kliniczny -

obecne objawy

• profilaktyka wtórna nie zapobiega powstaniu

nowotworu, ale zwiększa szanse pacjenta na wyleczenie dzięki wczesnemu wykryciu choroby (stanu przednowotworowego lub nowotworu w niskim stadium zaawansowania)

WARUNKI SKUTECZNOŚCI

BADAŃ PRZESIEWOWYCH

• badania dotyczą nowotworów stanowiących

poważny problem epidemiologiczny

• istnieją skuteczne metody diagnostyczne,

pozwalające na wykrycie stanów

przednowotworowych (poprzedzających określoną chorobę) lub nowotworu we wczesnych stadiach zaawansowania

• są znane skuteczne metody leczenia

rozpoznanych zmian. Wczesne rozpoznanie obniża śmiertelność badanej populacji

WARUNKI SKUTECZNOŚCI

BADAŃ PRZESIEWOWYCH

• badania powinny charakteryzować się wysoką

czułością i swoistością:

• czułość testu – zdolność do wykrycia

nowotworu

• swoistość testu – zdolność identyfikacji osób

zdrowych

• stosowane testy muszą być proste, tanie i

PROGRAM BADAŃ

PRZESIEWOWYCH W

POLSCE

• Rak szyjki macicy:

cytologia u kobiet w wieku 25 – 59 lat co 3 lata;

• Rak piersi:

mammografia u kobiet w wieku 50-69 lat co 2 lata;

• Rak jelita grubego:

kolonoskopia:

u osób w wieku 50-65 lub 40-65 lat (rak jelita grubego u przynajmniej jednego krewnego I˚) co 10 lat;

WCZESNE OBJAWY

CHORÓB

NOWOTWOROWYCH

• owrzodzenie lub guzek skóry, nieustępujące

pomimo leczenia zachowawczego i upływu czasu (zasada 2 tygodni); znamiona barwnikowe

zmieniające kształt, barwę, wielkość

• niebolesny guz piersi, zgrubienie tkanek miękkich

• nieustępujący kaszel, długotrwałą chrypka

• zaparcia, wzdęcia, krew i śluz w stolcu. Problemy

z przełykaniem, ból i uczucie pełności w nadbrzuszu, zaburzenia apetytu

• przedłużające się, nieregularne krwawienia i upławy

• krwiomocz

• osłabienie, utrata masy ciała, brak apetytu

• powiększające się węzły chłonne

WCZESNE OBJAWY

CHORÓB

SKRÓCONY ALGORYTM

POSTĘPOWANIA

Objaw Prawdopodobna

przyczyna Rekomendowane badanie

długotrwałe owrzodzenie skóry, powiększające się znamię, zmiana jego barwy, obrysów

rak skóry, czerniak skóry biopsja wycinająca

(zmiana wycięta w całości) i weryfikacja hist.pat.

guz piersi, pojawienie się asymetrii piersi,

wciągnięcie brodawki sutkowej

rak piersi mammografia (w

zależności od wieku), USG, biopsja i weryfikacja

mikroskopowa krwioplucie, długotrwały

kaszel rak płuca zdjęcie Rtg i bronchoskopia krew i śluz w stolcu,

zaparcia, wzdęcia, zmiana sposobu oddawania stolca

rak jelita grubego badanie palcem per

rectum, kolonoskopia,

badanie krwi utajonej w kale

dysfagia, uczucie pełności w nadbrzuszu, wymioty po spożyciu posiłku, utrata apetytu, chudnięcie

rak przełyku, rak żołądka gastroskopia, badanie radiologiczne

Objaw Prawdopodobna

przyczyna Rekomendowane badanie

nieprawidłowe

krwawienie, wydzielina z narządu płciowych

kobiety

rak narządów płciowych kobiecych

konsultacja i badanie ginekologiczne

krwiomocz, dysuria rak pęcherza moczowego,

nerki badanie ogólne moczu, USG, konsultacja urologiczna i cystoskopia; badanie ginekologiczne długotrwała chrypka rak krtani konsultacja i badanie

laryngologiczne utrzymujące się powiększenie węzłów chłonnych, dynamika procesu chłoniaki, przerzut

nowotworu biopsja – wycięcie w całości i badanie hist.pat. Ocena pozostałych

węzłów w badaniach radiologicznych

SKRÓCONY ALGORYTM

POSTĘPOWANIA

CZUJNOŚĆ ONKOLOGICZNA

• charakterystyczną cechą nowotworu jest dynamika

(np. znamię powiększające się z upływem czasu)

• niektóre objawy są wspólne dla nowotworów i chorób

nienowotworowych. Jeżeli zmiana nie ustępuje pomimo leczenia zachowawczego prowadzonego przez 2 tygodnie, sugeruje to jej nowotworowy charakter

Jest to złota zasada 2 tygodni

• przedłużanie czasu obserwacji i wprowadzanie

kolejnej zachowawczej metody (np. kolejnego

antybiotyku stosowanego miejscowo w przypadku podejrzanego klinicznie owrzodzenia skóry) jest błędem

METODY ROZPOZNAWANIA

NOWOTWORÓW

biopsja i weryfikacja mikroskopowa badania diagnostyczne badanie przedmiotowe wywiad

STRATEGIA

POSTĘPOWANIA

WYWIAD: OBJAWY, WYWIAD RODZINNY (CZUJNOŚĆ ONKOLOGICZNA)

BADANIE PRZEDMIOTOWE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE: POTWIERDZENIE PODEJRZENIA OCENA ZAAWANSOWANIA NOWOTWORU

BIOPSJA I WERYFIKACJA W BADANIU MIKROSKOPOWYM WYBÓR METODY TERAPEUTYCZNEJ

LECZENIE

WYWIAD

wywiad rodzinny wskazuje zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwór

• rodzinnie występujące mutacje warunkujące

dziedziczne predyspozycje do rozwoju nowotworów

• zwiększone ryzyko zachorowania pomimo braku

mutacji (wyższe ryzyko zachorowania na

nowotwór w przypadku zachorowań w najbliższej rodzinie)

• styl życia wspólny dla członków rodziny,

zwiększający ryzyko zachorowania na nowotwór (czynniki środowiskowe)

ZESPOŁY CHOROBOWE

ZWIĄZANE Z GENETYCZNYMI

PREDYSPOZYCJAMI DO

ZACHOROWANIA NA

NOWOTWORY

• FAP – rodzinna polipowatość jelita grubego

powodująca zachorowania na raka jelita grubego u osób przed 35 r. ż.

• HNPCC (zespól Lyncha)– rodzinny niepolipowaty

rak jelita grubego – synchroniczne i

metachroniczne nowotwory u osób 40 - 50 letnich (rak okrężnicy, trzonu macicy, jajnika, żołądka); zespół Turcota i Muir-Torre

ZESPOŁY CHOROBOWE

ZWIĄZANE Z GENETYCZNYMI

PREDYSPOZYCJAMI DO

ZACHOROWANIA NA

NOWOTWORY

• zespół Li Fraumeni – rodzinne występowanie raka

piersi, przewodu pokarmowego, guzów OUN, mięsaków, białaczek

• mutacje genów supresorowych BRCA 1 i 2

powodujące rodzinne występowanie raka piersi i raka jajnika

ZNACZENIE PRAKTYCZNE

WYWIADU RODZINNEGO

• prawidłowe oszacowanie wysokiego

prawdopodobieństwa wystąpienia nowotworu dzięki danym uzyskanym z wywiadu – zwłaszcza w połączeniu ze zgłaszanymi objawami choroby nowotworowej (czujność onkologiczna)

• kierowanie na badania genetycznych w celu

wykrycia mutacji u zdrowych nosicieli (osób o wysokim ryzyku jej wystąpienia, u których nie doszło do pojawienia się choroby)

działania profilaktyczne podejmowane u osób będących nosicielami mutacji wykrytych w badaniach genetycznych:

• chemoprewencja – proponowane stosowanie

tamoksyfenu u nosicielek mutacji BRCA1

badania profilaktyczne (jak najwcześniejsze

wykrycie nowotworu). Wykonywanie badania MRI piersi u nosicielek mutacji BRCA 1

• chirurgia profilaktyczna (np. adneksektomia

zalecana po 35 r.ż u nosicielek mutacji BRCA 1, totalna kolektomia u nosiciela mutacji genu APC powodującej FAP i raka jelita grubego)

ZNACZENIE PRAKTYCZNE

WYWIADU RODZINNEGO

PRZYKŁAD 1.

32 – letni mężczyzna zgłosił się do lekarza skarżąc

się na osłabienie, zauważył bladość powłok. Był zaniepokojony, ponieważ w jego najbliższej rodzinie 3 osoby chorowały na raka jelita grubego. Jedna z nich miała podobne objawy. Wywiad rodzinny zlekceważono. Pacjent nie zgłaszał objawów związanych z zaburzeniem pasażu jelitowego, ponadto „w tym wieku nie choruje się na raka”. Był diagnozowany w kierunku anemii i leczony bez efektu zachowawczo. Po upływie 6 miesięcy wykonano kolonoskopię, stwierdzając obecność 2 guzów jelita grubego, w tym jednego w odbytnicy, w zasięgu palca. W badaniu

histopatologicznym wycinków rozpoznano

WNIOSKI,

UNIKANIE BŁĘDU

• prawidłowo zebrany wywiad rodzinny ułatwia

rozpoznanie nowotworu – szczególnie w sytuacji, w której jego pojawienie się jest pozornie mało prawdopodobne (młody wiek pacjenta)

• medicus sapiens semper digitum suum in anus tenet - proste i niezbędne badanie per rectum

pozwoliłoby rozpoczęcie leczenia 6 miesięcy wcześniej. Szczególnie, że u 32-letniego

mężczyzny można spodziewać się agresywnego przebiegu choroby

• schorzenia predysponujące do wystąpienia nowotworu (np. długotrwałe wrzodziejące

zapalenie jelita grubego zwiększające ryzyko zachorowania na raka jelita grubego, przebyte

wcześniej leczenie z powodu innego, niezależnego nowotworu)

• czynniki środowiskowe zwiększające ryzyko

zachorowania (narażenie zawodowe, nałogi)

• wywiad ginekologiczny (szczególnie istotny w

przypadku nowotworów narządów płciowych kobiety i raka piersi)

• określenie czasu trwania i dynamiki objawów (obecny od 2 dni bolesny wykwit skóry okazuje się przeważnie zmianą zapalną, podczas gdy

zmiana skóry powiększająca się od 6 miesięcy ma najprawdopodobniej charakter nowotworowy)

• rozpoznanie zgłaszanych przez pacjenta objawów

jako symptomów choroby nowotworowej

• wobec podejrzenia nowotworu – dalsza

diagnostyka dąży do jego potwierdzenia lub wykluczenia

BADANIE PRZEDMIOTOWE

• ocena stanu ogólnego pacjenta (zwłaszcza przed

podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym i systemowym. Stwierdzenie kacheksji

nowotworowej)

• dokładne oglądanie – poszukiwanie objawów

choroby, np. zmian satelitarnych w okolicy

czerniaka skóry, skórki pomarańczy w obrębie skóry piersi zajętej przez guz

BADANIE PRZEDMIOTOWE

• badanie dotykiem guza z określeniem jego

wymiarów, konsystencji, odgraniczenia od

otoczenia, stanu powłok nad zmianą, ruchomości względem otaczających tkanek (kryterium

resekcyjności – guz nieruchomy w badaniu dotykiem jest zazwyczaj nieresekcyjny)

• szczególną uwagę poświęca się badaniu dotykiem obwodowych węzłów chłonnych – zwłaszcza

regionalnych węzłów chłonnych okolicy, guza

• w lewej okolicy nadobojczykowej badający

poszukuje węzła Virchowa, świadczącego o

znacznym zaawansowaniu nowotworu (np. raków: żołądka, trzustki, piersi)

• badanie ginekologiczne i badanie per rectum – w

zależności od danych z wywiadu

CEL BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH

• rozpoznanie/ wykluczenie nowotworu (podejrzenie

na podstawie danych z wywiadu)

• określenie stopnia zaawansowania choroby

(zasięgu procesu) – ang. staging

stopień zaawansowania jest czynnikiem

rokowniczym i bezpośrednio wpływa na wybór strategii leczenia (inaczej leczymy chorego z

rakiem odbytnicy ograniczonym do błony śluzowej jelita, inaczej pacjenta z zaawansowanym

miejscowo guzem i obecnością licznych przerzutów zlokalizowanych w wątrobie)

• 54-letnia kobieta bez istotnej przeszłości chorobowej zgłosiła się do lekarza skarżąc się na ból zlokalizowany w nadbrzuszu i osłabienie apetytu. Błędem byłoby zalecenie przyjmowania inhibitorów pompy protonowej bez wcześniejszego wykonania badań wykluczających nowotwór jako przyczynę dolegliwości. W wykonanej gastroskopii stwierdzono bowiem obecność guza w okolicy krzywizny mniejszej, w badaniu pobranego wycinka – adenocarcinoma. Kolejne badania mają na celu ocenę zaawansowania miejscowego (TK jamy brzusznej, zalecane EUS) i zasięgu procesu (Rtg klatki piersiowej, ocena jamy brzusznej w USG i TK) – wykluczenia przerzutów.

BADANIA

• wybrane badania zlecane są w związku z

podejrzeniem określonego nowotworu – na podstawie danych uzyskanych w badaniu podmiotowym i przedmiotowym

• rodzaj zlecanych badań jest określony w

standardzie diagnostyki nowotworu; zazwyczaj nie ma wskazań do wykonywania badań skanujących „od stóp do głów”

• badania wykonywane są w określonej kolejności

(badanie rentgenowskie, TK itd.); informacje uzyskane we wcześniej wykonanym badaniu

pomogą radiologowi w opisaniu badania bardziej zaawansowanego i odniesieniu się do pytania zadanego przez lekarza zlecającego badanie

ROLA STAGINGU

• leczenie nowotworu

bez strategii,

operowanie bez planu i prawidłowego rozpoznania sytuacji („rozpoznanie walką”) jest błędem zmniejszającym szanse pacjenta na wyleczenie

BIOPSJA I WERYFIKACJA

MIKROSKOPOWA

• wykonanie biopsji jest niezbędnym krokiem

koniecznym przed podjęciem leczenia onkologicznego

• prawidłowo wykonana biopsja jest procedurą

bezpieczną. W żadnym z wykonanych badań nie wykazano, by jej wykonanie zwiększało ryzyko niepowodzenia (rozsiewu)

• postuluje się wykonanie biopsji w ośrodku, w

którym będzie prowadzone leczenie nowotworu (onkolog)

PRZYKŁAD 3.

• 42-letni mężczyzna zgłosił się z powodu guza prawego uda,

który zauważył 5 miesięcy wcześniej. Zlekceważył zmianę, ponieważ była niebolesna. W wywiadzie uraz kończyny dolnej przed 2 laty. Wykonano badanie Rtg, nie stwierdzając zmian kośćca. Wykluczono zakrzepowe zapalenie żył.

PRZYKŁAD 3.

• pytanie: Jaki jest charakter guza? Jaki jest tego

wpływ na wybór metody leczenia?

?

ZAPALNY? POURAZOWY_(KRWIAK?) NOWOTWOROWY? ŁĄGODNY? (NP. TŁUSZCZAK) ZŁOŚLIWY? MIĘSAK? RAK? PRZERZUT INNEGO NOWOTOWORU?

PRZYKŁAD 3.

przedstawia tylko jedno, prawe ramię wykresu) Wybór postępowania

leczenie przeciwzapalne

i obserwacja? chirurgiczne? czujność onkologiczna! nacięcie guza (krwiak?)

wycięcie (wyłuszczenie) guza rozważenie zabiegu o większym zakresie badania obrazowe (TK, MRI, Rtg klatki p.) biopsja wykluczenie nowotworu potwierdzenie nowotworu leczenie zgodne ze standardem onk.

PRZYKŁAD 3.

• podpowięziowe położenie niebolesnego guza

nakazuje podjąć wstępne rozpoznanie mięsaka tkanek miękkich

• w wykonanym zdjęciu Rtg nie stwierdzono zmian

kości, badanie TK kończyny wykazało obecność litego guza

• obowiązkowo należy wykonać biopsję guza według

PRZYKŁAD 3.

• błędem byłoby natomiast wycięcie (próba

„wyłuszczenia”) guza i wysłanie tak uzyskanego preparatu do badania patomorfologicznego.

Działanie bez planu i rozpoznania spowoduje

wykonanie nieradykalnego zabiegu i zmniejszenie szans na wyleczenie

PRZYKŁAD 3.

U chorego z przykładu 3. rozpoznano mięsaka (fibrosarcoma G3). Mięsaki tkanek miękkich stanowią 1% nowotworów złośliwych u dorosłych w Polsce – czyli około 700 nowych przypadków rocznie. Znacznie częstsze są zmiany łagodne dające podobne objawy (możliwość pomyłki).

Prawdopodobieństwo spotkania pacjenta z

mięsakiem wydaje się stosunkowo nieznaczne. Popatrzmy na to z innej strony: u 700 chorych rocznie można popełnić błąd nie zachowując czujności onkologicznej i postępując niezgodnie ze standardem (lewa strona wykresu).

WYKONANIE BIOPSJI

•

b

iopsja powinna zostać wykonana w ośrodku

onkologicznym, który będzie prowadził leczenie

•

Mankin i wsp. o konsekwencjach nieprawidłowo

wykonanych biopsji (zwykle poza ośrodkiem

prowadzącym leczenie nowotworu - mięsaka)

• poważne błędy rozpoznawcze 18%

• brak materiału 10%

• powikłania rany 17%

• odstąpienie od optymalnego leczenia 18%

• AMPUTACJA w konsekwencji biopsji 4,5%

• pogorszenie rokowania 8,5%

Mankin HJ et al.:The hazards of biopsy in patients with malignant primary bone and soft-tissue tumors. The Journal of Bone and Joint Surgery, 1982; 64: 1121-1127.

BIOPSJA. PRZYKŁAD 4.

•

efekt nieprawidłowo

wykonanego wycięcia czerniaka (biopsji

wycinającej), w którym linia cięcia

znalazła się w obrębie zmiany. Konsekwencją jest pojawienie się

ognisk satelitarnych

czerniaka w linii szwów zaledwie 4 tygodnie po zabiegu

BIOPSJA I WERYFIKACJA

•

bez weryfikacji nowotworu na podstawie badania mikroskopowego nie mamy prawa proponować pacjentowi jakiejkolwiek metody leczenia

onkologicznego: okaleczającego zabiegu (np. amputacji piersi z węzłami chłonnymi pachy lub odjęcia kończyny w przypadku zaawansowanego miejscowo guza), ani obarczonych licznymi działaniami niepożądanymi

pozostałych metod: napromieniania i chemioterapii

•

powyższa zasada nie obowiązuje jedynie w niektórych nielicznych sytuacjach wymagających leczenia w trybie pilnym (np. niedrożność przewodu pokarmowego

spowodowana guzem esicy, operowana na ostrym

dyżurze chirurgicznym) i wybranych nowotworów - np. guza nerki o charakterystycznym obrazie radiologicznym

BIOPSJA. PRZYKŁAD 5.

•

rak gruczołu piersiowego czy rak skóry piersi?

rozstrzyga badanie histopatologiczne

•

zastosowane leczenie jest inne dla każdego z

nowotworów

•

strategia leczenia zależy od rodzaju nowotworu

BIOPSJA I WERYFIKACJA

HISTOPATOLOGICZNA

BIOPSJA

Cienkoigłowa BCI, BAC, FNA

Gruboigłowa Core needle biopsy Wycinek Incisional biopsy Wycięcie zmiany Excisional biopsy Chirurgia zwiadowcza laparotomia, torakotomia

CEL STOPNIOWANIA

NOWOTOWORÓW

•

określenie „nowotwory” obejmuje wiele różniących

się między sobą chorób (np.

podstawnokomórkowy rak skóry i czerniak skóry różnią się istotnie historią naturalną)

•

sprecyzowanie typu nowotworu (np. określenie

rak piersi) nadal nie jest informacją wystarczającą do wyboru metody leczenia

•

konieczne jest istnienie systemu określającego

dany nowotwór w taki sposób, by określić grupy pacjentów uzyskujących korzyść z określonej

•

określenie rokowania - stopień zaawansowania jest jednym z najważniejszych czynników

prognostycznych.

•

wybór odpowiednich metod leczenia i ocena

efektów terapii

CEL STOSOWANIA

STOPNIOWANIA

NOWOTOWORÓW

•

wymiana informacji miedzy ośrodkami

zajmującymi się leczeniem nowotworów-

porównywanie danych, formułowanie wniosków w oparciu o jednolity, międzynarodowy, powszechnie przyjęty i czytelny system

•

organizacja wieloośrodkowych badań klinicznych

CEL STOSOWANIA

STOPNIOWANIA

NOWOTOWORÓW

ATRYBUTY SYSTEMU OCENY

STOPNIA ZAAWANSOWANIA

uzasadniony – pozwala na stworzenie grup

obejmujących określone stopnie zaawansowania,

uwzględniając pełne spektrum możliwości przebiegu choroby

wiarygodny – identyczne przypadki zawsze zostają

zakwalifikowane do tej samej grupy

praktyczny – skuteczne stosowanie sytemu oceny

opartej na powszechnie dostępnych badaniach jest możliwe w codziennej praktyce lekarza

Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynaecologic Cancers. FIGO Comittee on Gynaecologic Oncology. Int J Gyn Obstetrics 2000, 70: 2007-312.

SYSTEM TNM

•

pierwszą klasyfikację TNM opracowano w 1958 roku. Obecnie obowiązuje szósta edycja – system ewoluuje wraz z postępem medycyny

•

cechą systemu TNM jest jego uniwersalność

•

T – Tumor (zaawansowanie miejscowe guza)

•

N – Nodes (stan regionalnych węzłów chłonnych)

•

M – Metastases (przerzuty do narządów odległych)

•

różne kombinacje cech T, N i M tworzą cztery stopnie

zaawansowania (I - IV), gdzie stopień I oznacza najniższe, a stopień IV najwyższe stadium

zaawansowania - rozsiany proces nowotworowy

wg Pierre’a Denoix

SYSTEM TNM: CECHA T

•

Tx – guz pierwotny nie może zostać oceniony

•

T0 – nie stwierdza się guza pierwotnego (zmiana

subkliniczna)

•

Tis – rak in situ

•

T1,2,3 – guz o rosnącym zaawansowaniu miejscowym

SYSTEM TNM: CECHA N

• Nx – regionalne węzły chłonne nie mogą zostać

ocenione

• N0 – regionalne węzły chłonne wolne od

przerzutów.

• N1,2,3 – zajęcie węzłów chłonnych przez

przerzuty nowotworowe (zajęte kolejne grupy węzłów)

• W ocenie pN cyfra 1,2,3 oznacza zwykle liczbę

zajętych węzłów chłonnych

CECHA M

• Mx – przerzuty nie mogą

zostać ocenione

• M0 – nie stwierdza się

obecności przerzutów do narządów odległych

• M1 – obecne przerzuty

do narządów odległych

• dodatkowe informacje

określone literami a,b

• tabela: oznaczenie lokalizacji przerzutów lokalizacja oznaczenie płuco PUL szpik MAR kości OSS opłucna PLE wątroba HEP otrzewna PER mózg BRA nadnercza ADR skóra SKI inne OTH

• cTNM: ocena na podstawie danych klinicznych (badania: przedmiotowe, obrazowe,

endoskopowe; chirurgia); umożliwia wybór metody leczenia

• pTNM: ocena na podstawie wyników badania

histopatologicznego. Wpływa na ocenę rokowania i wybór metody leczenia uzupełniającego

• yTNM: ocena po zakończeniu części leczenia

skojarzonego (np. przedoperacyjnej radioterapii)

• rTNM: ocena po wystąpieniu nawrotu choroby

• aTNM: ocena podczas sekcji zwłok pacjenta

ZASADY SYSTEMU TNM

• obowiązuje weryfikacja histopatologiczna dla

każdego przypadku

• przynależność do stopnia zaawansowania (np. rak

piersi cT1aN0M0 – IA) wynika z rokowania choroby w tym określonym stopniu

• raz określony stopień zaawansowania pozostaje

niezmienny do końca leczenia dla danego przypadku

• w przypadku wątpliwości oceny cechy

SYTUACJE SZCZEGÓLNE

• badanie cytologiczne nie jest wystarczające do

określenia cechy pT (ale komórki nowotworowe w płynie z jamy otrzewnej w badaniu cytologicznym wystarczają do określenia M jako M1)

• nowotwory synchroniczne – zdiagnozowane w tym

samym czasie (do 2 miesięcy)

• dla guzów synchronicznych (więcej niż jeden guz)

podajemy cechę T najbardziej zaawansowanego guza ze wskazaniem liczby lub wieloośrodkowości

KLASYFIKACJA FIGO

FIGO – International Federation of Gynecology

and Obstetrics

klasyfikacja FIGO dotyczy nowotworów narządów

płciowych kobiecych

 stosowana od 1920 r., podlega uaktualnieniom

początkowo oparta na badaniu klinicznym,

OKREŚLENIE

RADYKALNOŚCI ZABIEGU

• R0 resekcja mikroskopowo radykalna

• R1 resekcja makroskopowo radykalna, nowotwór

w linii cięcia w badaniu mikroskopowym

MARKERY

NOWOTOWOROWE

• substancje wielkocząsteczkowe, których produkcja

w nowotworze jest znacząco wyższa od poziomu produkcji w komórce prawidłowej.

• wydzielane przez komórki nowotworu do płynów

ustrojowych

• związane na powierzchni komórek

nowotworowych

• uwalniane z komórek prawidłowych w odpowiedzi

ZASTOSOWANIE

MARKERÓW

• poszczególne markery oznaczane dla różnych

rodzajów nowotworów

• brak jednego, uniwersalnego markera

oznaczającego obecność nowotworu w organizmie

• badanie dodatkowe ułatwiające rozpoznanie

nowotworu

• diagnostyka różnicowa

• monitorowanie przebiegu leczenia

• kontrola (follow up) – wykrywanie nawrotu

OGRANICZENIA

STOSOWANIA MARKERÓW

• brak uniwersalnego markera (obecność

nowotworu/brak nowotworu)

• płynne pojęcie normy

• prawidłowy poziom markera charakterystycznego

dla określonego guza u pacjenta chorego na nowotwór

• podwyższony poziom markera u pacjentów, którzy

nie są chorzy na nowotwór / wzrost poziomu markerów w chorobach nienowotworowych

• oznaczanie markerów nie ma zastosowania w ramach badań przesiewowych (ujemny wynik markera nie zawsze świadczy o nieobecności choroby)

• podczas diagnostyki określonego nowotworu

bezcelowe jest określanie poziomu całego szeregu markerów. Określamy poziom markera

charakterystycznego dla określonego, podejrzanego nowotworu

MARKERY

marker nowotwór

(lokalizacja guza pierwotnego)

• CEA jelito grube

• Ca 19-9 trzustka

• Ca 125 jajnik

• PSA prostata

• AFP wątroba, jądro

• β HCG łożysko, jądro

• Ca 15-3 pierś

MARKERY

STAGING I USTALENIE

TERAPII. PRZYKŁAD 6.

zgłoszony problem: zaparcia i świeża krew w stolcu

per rectum:

ruchomy guz weryfikacja hist.pat.:adenocarcinoma G2

Rtg klatki p. USG j. brzusznej: Wykluczono rozsiew USG transrectalne lub MRI T1, T2, N0 T3 T4

chirurgia przedoperacyjna,radioterapia chirurgia

radio- chemioterapia przedoperacyjna

STRATEGIA LECZENIA

NOWOTWORÓW

• nowotwór jest zbiorem komórek, które nie

podlegają właściwym dla organizmu

mechanizmom regulacyjnym; osiągnąwszy

nieśmiertelność, dzielą się w sposób pozbawiony

kontroli; ponieważ przywrócenie naturalnej

równowagi pomiędzy podziałem a obumieraniem i odwrócenie zaistniałego biegu wydarzeń jest obecnie nadal niemożliwe, wyleczenie nowotworu jest osiągalne jedynie poprzez jego zniszczenie

LECZENIE Z WYBORU

leczenie uznane za najskuteczniejsze dla danej

choroby w określonym stopniu zaawansowania.

ujęte w standardzie postępowania jako

LECZENIE NOWOTWORÓW:

LECZENIE SKOJARZONE

chirurgia radioterapia chemioterapia leczenie skojarzone: leczenie polegające na połączeniu kilku metod terapeutycznych

chirurgia

radioterapia chemioterapia

wybór i sekwencja metod stosowanych w danym przypadku zależą od:

• rodzaju nowotworu,

• jego stopnia

zaawansowania,

• czynników

prognostycznych,

• osoby pacjenta (jego

wieku, stanu ogólnego, chorób towarzyszących)

LECZENIE NOWOTWORÓW:

LECZENIE SKOJARZONE

• cel leczenia radykalnego: wyleczenie - eliminacja nowotworu z minimalnym uszkodzeniem zdrowych tkanek i ograniczeniem działań niepożądanych

terapii

• możliwe w przypadkach miejscowego lub

lokoregionalnego (guz oraz zmienione przerzutowo regionalne węzły chłonne) zaawansowania nowotworu

LECZENIE RADYKALNE

PRZYKŁAD 7.

• fotografie przedstawiają

pacjentkę z rakiem piersi T1N0M0 przed oraz po radykalnym zabiegu

oszczędzającym pierś przed uzupełniającym

napromienianiem, stanowiącym kolejny etap radykalnego

STRATEGIA LECZENIA

RADYKALNEGO

• ewolucja leczenia operacyjnego:

• „less is better” – im mniej, tym lepiej, czyli

ograniczanie zakresu zabiegu w celu zmniejszenia okaleczenia zastąpiło doktrynę „mała zmiana - duża operacja” (w oparciu o wyniki badań

klinicznych udowadniających przewagę takiego właśnie leczenia)

• zabiegi rekonstrukcyjne

• waga przywiązywana do poprawy jakości życia

(ang. QOL, Quality of Life) po leczeniu onkologicznym

• wykonywane w sytuacji znacznego zaawansowania miejscowego guza lub rozsiewu choroby

wykluczających leczenie radykalne

• cele leczenia paliatywnego:

• przedłużenie życia

• poprawienie jego komfortu

• uniknięcie stanów zagrażających życiu (np.

krwotok, niedrożność przewodu pokarmowego lub dróg żółciowych)

• od fr. pallier – przynosić chwilową ulgę

• przykłady zabiegów paliatywnych:

• toaletowa amputacja piersi zajętej przez

krwawiący, rozpadający się guz

• wyłonienie sztucznego odbytu odbarczającego

jelito grube zmienione przez zaawansowany,

nieresekcyjny guz jelita obturujący jego światło i powodujący w ten sposób niedrożność z

zatkania

LECZENIE PALIATYWNE

PRZYKŁAD 8.

• 23-letni mężczyzna z

zaawansowanym

mięsakiem okolicy lewego dołu pachowego, z

rozsiewem do płuc

• decyzję o paliatywnym

odjęciu kończyny podjęto wobec znacznej anemizacji (krwawienie z guza),

zaburzeniom funkcji

kończyny i silnego bólu słabo poddającego się

leczeniu wysokimi dawkami opioidów

• obecność przerzutów do narządów odległych wyklucza możliwość leczenia radykalnego

• w sytuacji rozsiewu choroby nowotworowej

narażanie pacjenta na zabieg operacyjny z

intencją wycięcia guza pierwotnego jest bezcelowe i niepotrzebne

• wycięcie guza pierwotnego w sytuacji obecności

przerzutów nie doprowadzi do eliminacji pozostałych ognisk choroby

• niepotrzebnie wykonany zabieg operacyjny naraża pacjenta na powikłania (zakażenie, zakrzepica

żylna, rozejście się zespolenia jelitowego,

zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca itp.), nie zaoferuje mu natomiast szansy wyleczenia; może natomiast przyspieszyć postęp choroby wskutek osłabienia układu immunologicznego (stres)

• decyzja o odstąpieniu od operacji (wycięciu guza)

jest trudna, jednak chirurg onkolog powinien odstąpić od leczenia chirurgicznego w wyżej opisanych sytuacjach

• w takiej sytuacji o wiele lepszym rozwiązaniem

może być paliatywne leczenie systemowe.

eliminacja objawów choroby

stosowanie metod, które nie wpływają na

zahamowanie choroby

• metody i kolejność stosowane w określonym przypadku są określone przez standard

postępowania onkologicznego

• w terapii większości guzów litych, w niskich

stopniach zaawansowania postępowaniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny wykonany w zakresie wyznaczonym przez standard

• stosowanie uzupełniających metod

terapeutycznych zależy przede wszystkim od analizy czynników rokowniczych

• BŁĘDNE jest sugerowanie strategii: w KAŻDYM przypadku stosowanie wszystkich metod: w

pierwszej kolejności wycięcie guza, obowiązkowe napromienianie miejsca operowanego w celu

zniszczenia pozostałości nowotworu (po

nieoptymalnym zabiegu) i następnie obligatoryjne stosowanie leczenia systemowego (chemioterapii)

• niektóre nowotwory można skutecznie wyleczyć

napromienianiem - zamiast wykonywania

okaleczających zabiegów operacyjnych (np. rak migdałka)

• nowotwory promieniooporne i chemiooporne

• stosowanie wszystkich metod dostępnych obecnie w onkologii w niskozaawansowanych przypadkach o dobrym rokowaniu nie poprawi go jeszcze

bardziej, może natomiast spowodować poważne działania niepożądane i ich następstwa

CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

I PREDYKCYJNE

• rodzaj i sekwencja zastosowanych metod - w

zależności od wyniku analizy czynników prognostycznych i predykcyjnych

• analiza czynników prognostycznych pozwala

na ustalenie rokowania w celu zaplanowania leczenia

• analiza czynników predykcyjnych umożliwia

przewidywanie odpowiedzi na proponowane leczenie

CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

• czynniki, których ocena określa przewidywany

przebieg choroby w sytuacji niezastosowania leczenia uzupełniającego (pacjent leczony vs nieleczony)

• określenie biologii nowotworu

CECHY IDEALNEGO CZYNNIKA

PROGNOSTYCZNEGO

• ocena czynnika jest przeprowadzana w sposób

powtarzalny

• ocena jest związana z dobrym/złym rokowaniem

• niezależność oceny rokowania (ocena w analizach

PODZIAŁ CZYNNIKÓW

PROGNOSTYCZNYCH wg

COLLEGE OF AMERICAN

PATHOLOGISTS

• I – czynniki o wartości w pełni udokumentowanej,

stosowane w praktyce klinicznej

• II – czynniki oceniane w kontrolowanych

badaniach klinicznych

• III – czynniki, których wartość prognostyczna nie

została do tej pory udokumentowana

Fitzgibbons PL, David PL, Weaver D et al.: Prognostic Factors in Breast Cancer College of American Pathologists Consensus Statement 1999

• spośród wymienionych trzech kategorii czynników prognostycznych, w praktyce klinicznej konieczna jest analiza czynników I grupy, oraz w miarę

możliwości – czynników grupy II

• czynniki predykcyjne umożliwiają ocenę odpowiedzi na proponowane leczenie

• przykład: stan receptorów estrogenowych (ER) i

progesteronowych (PgR) umożliwia ocenę przewidywanego efektu zastosowania

hormonoterapii u pacjentki leczonej z powodu raka piersi

• część czynników predykcyjnych ma równocześnie

znaczenie prognostyczne

PRZYKŁAD 9.

57-letnia kobieta zgłosiła się z wyczuwalnym

dotykiem guzem lewego gruczołu piersiowego o średnicy 2 cm. Guz położony zabrodawkowo. W mammografii i USG piersi stwierdzono obraz zmiany o charakterze raka. Wykonano biopsję gruboigłową –rozpoznano raka przewodowego inwazyjnego G3. W lewej pasze wyczuwalny dotykiem węzeł chłonny o średnicy 1 cm. W badaniach obrazowych (Rtg klatki piersiowej i USG jamy brzusznej) nie stwierdzono rozsiewu choroby. Pacjentka w okresie menopauzy, w dobrym stanie ogólnym, bez chorób towarzyszących.

PRZYKŁAD 9.

• proponowane leczenie: operacyjne. Z uwagi na

lokalizację centralną guza, stanowiącą

przeciwwskazanie do leczenia oszczędzającego – mastektomia sposobem Patey’a

w badaniu patologicznym preparatu stwierdzono 1

zmieniony przerzutowo węzeł chłonny (na 17

zbadanych). Guz o średnicy 2 cm. Receptory: ER/ +++/, PgR/+++/, Her2-neu/-/. Pacjentka w

okresie menopauzy, w dobrym stanie ogólnym, bez chorób towarzyszących

PRZYKŁAD 9.

• proponowane leczenie uzupełniające: wobec zajęcia

węzła chłonnego dołu pachowego (stan pachowych węzłów chłonnych jest najważniejszym niezależnym czynnikiem prognostycznym u chorych na raka

piersi) – chemioterapia. Z uwagi no dodatnią ekspresję receptorów estrogenowych i

progesteronowych (czynniki predykcyjne) - hormonoterapia po zakończeniu chemioterapii

ROLA LEKARZA PIERWSZEGO

KONTAKTU W ROZPOZNANIU

NOWOTWORU I OPIECE NAD

PACJENTEM ONKOLOGICZNYM

• Polska: 120 000 nowych zachorowań na

nowotwory rocznie

• 70 000 zgonów z powodu chorób nowotworowych

rocznie

• 5-letnia kumulacja: 500 000 pacjentów

wymagających diagnostyki, rozpoznania, leczenia, kontroli, rehabilitacji, pomocy psychologicznej,

• lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej jest zwykle pierwszym lekarzem, do którego udaje się pacjent zaniepokojony wystąpieniem dolegliwości

• wykrycie nowotworu zależy od onkologicznego

wykształcenia lekarza i jego czujności onkologicznej

• znajomość objawów choroby nowotworowej i unikanie przedłużającego się, nieskutecznego leczenia zachowawczego. Opóźnienie pogarsza rokowanie

ROLA LEKARZA PIERWSZEGO

KONTAKTU W ROZPOZNANIU

NOWOTWORU I OPIECE NAD

PACJENTEM ONKOLOGICZNYM

ROLA LEKARZA POZ

• możliwość wczesnej diagnostyki nowotworów

• umiejętność zbierania wywiadu i badania

fizykalnego chorego na nowotwory

• umiejętność wyboru najprostszych badań

diagnostycznych

• zrozumienie podstawowych zależności między

postacią morfologiczną nowotworu, stopniem zaawansowania i rokowaniem

•

w

iedza, kiedy i gdzie chorego skierować

• zrozumienie pojęć: leczenia radykalnego i

paliatywnego

• zasady opieki paliatywnej, a zwłaszcza walki z

bólem

• możliwości pomocy psychosocjalnej oraz sztuką

komunikacji z chorym i jego rodziną

• stosowanie metod prewencyjnych

wg European Association of Cancer Education w: Kornafel J. "Służba Zdrowia" 2004; 73-76

ROLA LEKARZA POZ

• większość nowotworów można rozpoznać przy

pomocy wyników ogólnie dostępnych badań (obrazowych, endoskopowych). Warunkiem sukcesu (oprócz prawidłowo funkcjonującego i finansowanego systemu ochrony zdrowia) jest czujność onkologiczna

• uzyskanie konsultacji onkologicznej jest w Polsce

łatwo osiągalne – z uwagi na brak obowiązku posiadania skierowań do onkologa oraz

przyjmowanie bez długotrwałych okresów oczekiwania na wizytę.

ROLA LEKARZA POZ

• wobec niskiej zgłaszalności na badania

przesiewowe, skuteczność profilaktyki wtórnej można zwiększyć przez zachęcanie do brania

udziału w badaniach podczas wizyt w gabinetach lekarzy POZ

• u części pacjentów onkologicznych nie udaje się

osiągnąć wyleczenia. Niezwykle istotne jest leczenie paliatywne i objawowe, które może i

powinno być prowadzone skutecznie przez lekarza POZ

POSTĘPOWANIE Z CHORYM

PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA

ONKOLOGICZNEGO

• każdy pacjent, który zakończył leczenie radykalne

wymaga następnie regularnej kontroli onkologicznej

• celem wizyt kontrolnych jest jak najwcześniejsze

wykrycie nawrotu choroby i jak najszybsze rozpoczęcie ponownego leczenia

• regularna kontrola umożliwia kontakt z

pacjentem, analizę efektów leczenia i jego działań ubocznych – także w celu poprawy skuteczności ośrodka leczącego nowotwory

kontrola:

• rozmowa z pacjentem (np. skargi na bóle kości

zgłaszane przez pacjentkę leczoną uprzednio z

powodu raka piersi mogą oznaczać pojawienie się przerzutów do kości i konieczność dalszej

diagnostyki, a w przypadku potwierdzenia podejrzenia – odpowiedniego leczenia)

• badanie przedmiotowe

• regularne wykonywanie odpowiednich badań

diagnostycznych, określonych przez standard postępowania

POSTĘPOWANIE Z CHORYM

PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA

ONKOLOGICZNEGO

• dzięki regularnemu kontaktowi z pacjentem jest możliwe systematyczne analizowanie efektów

terapii (w kategorii skuteczności leczenia – czasu przeżycia, ale także częstości występowania

efektów niepożądanych i powikłań), publikowanie ich i wyciąganie wniosków

• powyższe postępowanie jest charakterystyczne

dla ośrodków onkologicznych. Stanowi to między innymi kolejne uzasadnienie kierowania pacjentów chorych na nowotwór do wielospecjalistycznych

zespołów zajmujących się leczeniem nowotworów

POSTĘPOWANIE Z CHORYM

PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA

ONKOLOGICZNEGO

PODEJMOWANIE DECYZJI

DOTYCZĄCEJ TERAPII

EBM: wyniki badań klinicznych

standardy postępowania onkologicznego pacjent

PODEJMOWANIE DECYZJI

• rozpoznanie sytuacji klinicznej (diagnoza)

• ocena dostępności badań i terapii

• standard postępowania

• doświadczenie

• rozważenie skutków wyżej wymienionych na

podstawie wyników badań klinicznych

• system wartości pacjenta, jego oczekiwania

(zrozumienie pacjenta)

ŹRÓDŁA WIEDZY O WYTYCZNYCH I

TRUDNOŚCI W ICH ODNALEZIENIU

• poruszanie się w szumie informacyjnym

• zróżnicowana wartościowość publikacji

• dezaktualizacja podręczników

• brak zgodności opinii ekspertów

• brak czasu, zmęczenie, stres

• manipulacje wynikami, wybiórcze przedstawienie

danych w części publikacji

• niedoskonała metodologia przeprowadzonych

ŹRÓDŁA WIEDZY O

WYTYCZNYCH DOTYCZĄCYCH

POSTĘPOWNIA W ONKOLOGII

•

EBM – ang. Evidence Based Medicine, „praktyka

medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach"

• selekcja publikacji pod kątem wiarygodności,

istotności klinicznej

• istotne dla przedstawienia efektu punkty końcowe

badań: czas całkowitego przeżycia (OS), a nie np. poziom markera w surowicy

• cochrane Collaboration i Cochrane Library

ŹRÓDŁA WIEDZY,

BADANIA KLINICZNE

• badanie kliniczne – „starannie zaplanowane,

prospektywne doświadczenie medyczne z

udziałem chorych, mające na celu uzyskanie

odpowiedzi na zbiór precyzyjnie zadanych pytań dotyczących skuteczności danej metody u chorych na określony rodzaj choroby”

• kontrolowane badanie kliniczne – porównanie z

grupą kontrolną (obserwowanych - bez leczenia lub leczonych inną metodą)

ŹRÓDŁA WIEDZY

badania eksperymentalne

• badania z randomizacją (losowym

kwalifikowaniem badanych do obu grup: eksperymentalnej i kontrolnej)

badania nieeksperymentalne (obserwacyjne) –

poddanie badanych ocenianej procedurze niezależne od badaczy analityczne kohortowe kliniczno-kontrolne przekrojowe opisowe

opis serii przypadków

_metaanaliza – użycie formalnych metod

statystycznych w celu połączenia razem wyników różnych badań dotyczących wybranego, tego

samego problemu

uszeregowanie rodzajów badań pod względem

wiarygodności wyników (od największej do najmniejszej):

metaanaliza badań z randomizacją

kontrolowane badania kliniczne bez

randomizacji

badania kohortowe

badania kliniczno-kontrolne

badania przekrojowe

opis serii przypadków lub opis przypadku

Mrukowicz J. Podstawy evidence based medicine (EBM), czyli o sztuce podejmowania trafnych decyzji w opiece nad pacjentami. Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2004, 06

• I faza – obejmuje minimalną liczbę chorych; cel: ustalenie maksymalnej tolerowanej dawki leku, rodzaju i nasilenia objawów ubocznych

• II faza – oszacowanie skuteczności nowej metody;

informacje dotyczące toksyczności

• III faza – badania porównawcze; kontrolowane

badania, wysokie liczby chorych

• badania jedno- i wieloośrodkowe (liczba chorych

objętych badaniem)

ŹRÓDŁA WIEDZY,

BADANIA KLINICZNE

ŹRÓDŁA WIEDZY O

WYTYCZNYCH DOTYCZĄCYCH

POSTĘPOWANIA W ONKOLOGII

• na podstawie wyników analiz odpowiednio

zaplanowanych i przeprowadzonych badań klinicznych ustalane są wytyczne leczenia nowotworów, zawarte w standardach

postępowania onkologicznego

• w onkologii przywiązuje się szczególną wagę do

• standardy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego określają optymalne metody diagnostyczne (o najwyższej czułości i

specyficzności) i lecznicze – „uznane za optymalne z punktu widzenia spodziewanych efektów

leczniczych” (w oparciu o wyniki badań,

wskazujące najbardziej skuteczną strategię leczenia)

ŹRÓDŁA WIEDZY O

WYTYCZNYCH DOTYCZĄCYCH

POSTĘPOWANIA W ONKOLOGII

standard postępowania ułatwia lekarzowi podjęcie

decyzji dotyczącej wyboru metody

przestrzeganie wytycznych chroni lekarza przed

popełnieniem błędu

ŹRÓDŁA WIEDZY O

WYTYCZNYCH DOTYCZĄCYCH

POSTĘPOWANIA W ONKOLOGII

OBOWIĄZUJĄCE STANDARDY

DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNE W ONKOLOGII

zalecenia postępowania

diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych

Onkologia w Praktyce Klinicznej 2007; 3 (supl C)

Polska Unia Onkologii

„Żaden człowiek nie jest samotną wyspą; każdy stanowi ułomek kontynentu, część lądu. Jeżeli morze zmyje choćby grudkę ziemi, Europa będzie pomniejszona, tak samo jak gdyby pochłonęło przylądek, włość twoich przyjaciół czy twoją własną. Śmierć każdego człowieka umniejsza mnie, albowiem jestem zespolony z ludzkością. Przeto nigdy nie pytaj, komu bije dzwon: bije on tobie.”