1
Załącznik nr 1
do Uchwały nr LXV/632/2018 Rady Miejskiej Trzemeszna z dnia 21 sierpnia 2018 r.
………..
/data wpływu/
BURMISTRZ TRZEMESZNA
WNIOSEK
O DOTACJĘ CELOWĄ NA PROEKOLOGICZNE URZĄDZENIE GRZEWCZE
I. Dane Wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko / nazwa wnioskodawcy (właściciel / współwłaściciel / inny*):
………..
2. Adres zamieszkania/siedziby: ……….……….………...
3. Numer telefonu: ………..
4. Seria i numer dowodu osobistego: ………...………...
wydanego przez: ………..
5. PESEL: ………...
6. NIP (nie dotyczy osób fizycznych): ………..……….
7. REGON (nie dotyczy osób fizycznych): ………
II. Dane formalno-prawne inwestycji:
1. Adres budynku / lokalu mieszkalnego* w którym realizowana będzie inwestycja:
………...
2. Oznaczenie geodezyjne działki, na której będzie realizowana inwestycja – nr ewidencyjny, obręb:
...
3. Tytuł prawny do nieruchomości / budynku / lokalu* dający prawo do dysponowania nieruchomością (np. własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa):
...………..
4. Powierzchnia ogrzewana budynku / lokalu* mieszkalnego (m2): ………..
______________________
* niewłaściwe skreślić
2
5. Dotychczasowe źródło ogrzewania:
a. typ / rodzaj / model: ….………..………
……….
b. rodzaj i szacowana ilość opału rocznie: …………..……….………..…
c. planowana ilość pieców / kotłów przeznaczonych do trwałej likwidacji: ………..…szt.
d. ilość pieców węglowych planowanych do pozostawienia (zgodnie z § 1 ust. 11 uchwały nr LXV/632/2018 Rady Miejskiej Trzemeszna z dnia 21 sierpnia 2018 r.: …………..… szt.
Uzasadnienie: ……….
……….
e. ilość kominków planowanych do pozostawienia (zgodnie z § 1 ust. 11 uchwały nr LXV/632/2018 Rady Miejskiej Trzemeszna z dnia 21 sierpnia 2018 r.: …………..… szt.
Uzasadnienie: ……….
……….
6. Nowe urządzenie grzewcze:
a. typ / rodzaj / model: ….………..………
……….
b. planowana moc nowego urządzenia [kW]: ………...
c. rodzaj i szacowana ilość opału rocznie: …………..………...
7. Wstępny kosztorys zakupu urządzenia grzewczego (brutto): ……….…………...
8. Data planowanego rozpoczęcia inwestycji: ……….………...
9. Data planowanego zakończenia inwestycji: ………
______________________
* niewłaściwe skreślić
Oświadczam, że:
1. Wszystkie dane zawarte w powyższym wniosku wypełniłem (am) zgodnie z prawdą.
2. Znam treść obowiązującej uchwały nr LXV/632/2018 Rady Miejskiej Trzemeszna z dnia 21 sierpnia 2018 r.: w sprawie określania zasad udzielania dotacji celowej z budżetu Gminy Trzemeszno na dofinansowanie wymiany źródeł ciepła na proekologiczne urządzenia grzewcze.
3. W budynku / lokalu* mieszkalnym jest / nie jest* prowadzona działalność gospodarcza / rolnicza*.
4. Zobowiązuję się do fizycznej likwidacji dotychczasowych źródeł ciepła w ilości ……… szt.
5. Oświadczam, że na powyższe zadanie, o które ubiegam się o dofinansowanie nie uzyskałem oraz nie staram się o uzyskanie dofinansowania z innego źródła.
6. Przyjąłem (am) do wiadomości, że administratorem danych jest Gmina Trzemeszno ul. Gen. H.
Dąbrowskiego 2, 62-240 Trzemeszno. Kontakt do naszego inspektora ochrony danych
3
iod@trzemeszno.pl lub Urząd Miejski Trzemeszna ul. Gen. H. Dąbrowskiego 2, 62-240 Trzemeszno.
Dane podane na formularzu będą przetwarzane w celu procedowania wniosku. Szczegółowe informacje o regułach przetwarzania danych dostępne w biurze podawczym Urzędu Miejskiego Trzemeszna oraz na stronie www.bip.trzemeszno.pl w zakładce ochrona danych osobowych.
7. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin budynku / lokalu* mieszkalnego przez przedstawicieli Urzędu Miejskiego Trzemeszna oraz wykonania dokumentacji fotograficznej w celu stwierdzenia dotychczas posiadanego źródła ciepła oraz w celu stwierdzenia zakupu i montażu nowego urządzenia grzewczego.
……… ……….
/miejscowość, data/ /czytelny podpis/
______________________
* niewłaściwe skreślić
Załączniki do wniosku:
1. Dokument potwierdzający tytuł prawny do władania nieruchomością / budynkiem / lokalem mieszkalnym uprawniający do prac związanych z demontażem starego i montażem nowego urządzenia grzewczego – kopia.
2. W przypadku, gdy Wnioskodawca nie jest jedynym właścicielem, pisemną zgodę pozostałych współwłaścicieli na wymianę dotychczasowego źródła ciepła.
3. W przypadku, gdy Wnioskodawca nie jest właścicielem nieruchomości / budynku / lokalu mieszkalnego zobowiązany jest do przedłożenia pisemnej zgody wszystkich właścicieli na wymianę dotychczasowego źródła ciepła.
Dodatkowe załączniki do wniosku wymagane w przypadku, gdy inwestorem będzie wspólnota mieszkaniowa:
1. Uchwała wspólnoty mieszkaniowej wyrażającej zgodę na wymianę dotychczasowego źródła ciepła.
2. Uchwała o powołaniu zarządu wspólnoty.
3. W sytuacji ustanowienia zarządcy wspólnoty, umowa o sprawowaniu zarządu nieruchomością wspólną.
Dodatkowe załączniki do wniosku wymagane dla podmiotów prowadzących działalność gospodarczą:
1. Formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 ze zm.).
2. Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis oraz zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie jakie podmiot otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych, albo
3. Oświadczenie o wielkości pomocy de minimis oraz oświadczenie o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie otrzymanej w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych, albo
4. Oświadczenie o nieotrzymywaniu pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie oraz pomocy de minimis w rybołówstwie w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych.
Dodatkowe załączniki do wniosku wymagane dla podmiotów ubiegających się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie:
1. Formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz.
810);
2. Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis oraz zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie podmiot otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych, albo
3. Oświadczenie o wielkości pomocy de minimis oraz oświadczenie o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie otrzymanej w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych, albo
4. Oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie.
4
5
KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (określane jako „RODO”) informuję, iż:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Trzemeszno ul. Gen. H. Dąbrowskiego 2, e- mail: sekretariat@trzemeszno.pl.
2. Informacje kontaktowe Inspektora ochrony danych w Urzędzie Miejskim Trzemeszna, e-mail:
iod@trzemeszno.pl.
3. Dane osobowe przetwarzane będą w celu dane będą przetwarzane w celu związanym z udzieleniem dotacji celowej z budżetu Gminy Trzemeszno na dofinansowanie wymiany źródeł ciepła na proekologiczne urządzenia grzewcze.
4. Odbiorcami danych są podmioty określone w przepisach prawa.
5. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
6. Dane po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych przez Administratora.
7. W zakresie swoich danych osobowych ma Pani/Pan prawo żądania: dostępu do danych, sprostowania danych. W postępowaniach administracyjnych i czynnościach urzędowych nie przysługuje prawo żądania wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych.
8. Każda osoba ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych jeśli uzna, że przetwarzanie jej danych osobowych odbywa się niezgodnie z przepisami.
9. Źródłem pochodzenia Pani/Pan danych osobowych jest wniosek, wypisy z rejestru gruntów, dane jednostki samorządu terytorialnego, sądy powszechne lub też źródła publicznie dostępne.
10. Dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji dotyczących Pani/Pana danych osobowych, w tym profilowaniu.
11. W postępowaniach administracyjnych i czynnościach urzędowych prawo do wycofania w dowolnym momencie udzielonej wcześniej zgody na przetwarzanie swoich danych osobowych nie przysługuje.
Dnia ………. ……….………..
/data/ /podpis/
