1
«
SPIS ZAW ARTO ŚCI TECZKI —
f& t t<o <*£
I. Materiały dokumentacyjne 1/1 - relacja właściwa —
I/2 - dokumenty (sensu stricto) dot. osoby relatora V S- l-%
I/3 - inne materiały dokumentacyjne dot. osoby relatora
II. Materiały uzupełnieniające relację J s
III. Inne materiały (zebrane przez „relatora”): — 111/1- dot. rodziny relatora ^
lil/2 - dot. ogólnie okresu sprzed 1939 r. — III/3 - dot. ogólnie okresu okupacji (1939 -1945) III/4 - dot. ogólnie okresu po 1945 r.-—
III/5 - inne...
IV. Korespondencja
V. Wypisy ze źródeł [tzw.: „nazwiskowe karty informacyjne”] V
VI. Fotografie * yr& ty
2l 9 V 1 4 K
K
2
3
p o u f n e
W NIO SEK O N A D A N IE ORDERU — O D Z N AC Z EN IA
J-{1 f l l oh y X / V v y \ C l)
(p o d a ć ro d za j, klasę, stop ień o rd e ru lu b o d zn a czen ia )
1 1 Dane ogólne a) imię i nazwisko b) imiona rodziców
a) ....
b) ....
c) nazwisko panieńskie c) ... f i 'A &
(dla mężatek)
I d) w przypadku zmiany d) ... ~...
I nazwiska podać nazwisko rodowe
2 j Miejsce urodzenia 1
(w ie ś , m iasto, p o w ia t, w o je w ó a z t W o )
_£J Data urodzeni^
U . , Ł
dzień niiesiąc M * '7'y A /
roi?
!L, 1 5 i
h V (/ ^ x ł f a ę ^
u i < . ...
Miejsce zamieszkania
Miejsce pracy i stanowisko
(m ie js c o w o ś ć ) (n a zw a zak ła du pracy) (sta n o w isk o )
Przynależność partyjna
do 1939 r. w okresie okupacji po -wyzwoleniu
W ykształcenie
f}^(i l
o g ó l n e
K/h LlA firM A i
s p e c j a l n e Służba w ojskowa (czy i kiedy odbywał- służbę wojskową — podać ostatni stopień wojskowy)
V ] , - t ________________ ,______________________ K ’ i i Y <
iedy i w\
Czy był karany sądownie po wyzwoleniu (jeżeli był karan y— podać za co. kiedy i w ym iar kary)
M / M n i j(j 10 I>osiadane ordery, odznaczenia i odznaki
too(
(rodzaj, klasa, stopień i data nadania) (za jakie zasługi)
U
(imię, nazwisko i stanowisko służbowe lub funkcja osoby odpowiedzialnej za ścisłość w/w danych personalnych)
(miejscowość 1 data) (p o d p is)
12| Adnotacje Biura Odznaczeń Kancelarii Rady Państwa
CWD Os i-i! PWH Olsztyn, zam. 732'Dw ,>n
0 7 G ra f. Lz. 1034 (328 000) A4 piśrr.. 7 kl.00 g 10.07.70 r.
4
13| Uzasadnienie wniosku (konkretne opisanie zasług, uzasadniających nadanie orderu lub odznaczenia, ze wskaza
niem stażu pracy lub działalności oraz krótką charakterystyką postawy społecznej).'
, ^ oU
i HtifaMA M / \ w i / \ w t&,vfnttk % {' f? wwWth i/iMbff/* ypftjpjfa *
I ł ą m m vi 4 %!w v (4 /m . oU A ¥ M f u y i A
w i l t M w m t i u w m \ f i k t b t , w i j f i M f w f w i Ą / f a t i k r f j f o y i f a /K/Uw^ , U cl f o w k ’ t o Ą Ą W i J ,
dĄAy yrfAm
Ci
O A ^ \W
tył/hłttćiMA 9 I ' / L t f f kfa^rjy M M f r /m / ą (C f v | > ^ d y j i Ą j i # k
h / ^ Mai 4 w j ^ a l 0 W / , W 'A-m i M f a / 9 l A / k
U , \ w (i M M fa / i/ h O /ty/tik J u - ó U
/ M \ C W f l l / f y 4 ________________________ ____________________________________________________________________________
14| Jednostka sporządzająca wniosek
(nazwa Jednostki organizacyjnej)
(miejscowość i data) (stanowisko służbowe lub funkcja) (podpis)
151 Opinia zakładowej organizacji politycznej I związkowej (jeżeli przedstawienie wniosku następuje z inicjatywy zakładu pracy
(miejscowość i data) (podpisy i funkcje organizacyjne)
1Ł'l Nadrzędna jednostka opiniująca
... *... ... ... ... ... * « (nazwa jednostki organizacyjnej)
(miejscowość \ data) (stanowisko służbowe lub funkcja) (podpis)
*7i Opinia Komisji Odznaczeń Państwowych
\ ... ..
(miejscowość i data) _______ (podpisy I funukcje w Kom isji)_______________
l8| Organ przedstawiający wniosek Radzie Państwa
(nazwa organu)
(miejscowość i data) (stanowisko służbowe lub funkcja) (podpis)
5
6
K w e s t i o n a r i u s z
" TOWARZYSZEK W?OM^YCH DKÓG »'
1« Imię i nazwisko , i'k\l4ftOT } < . . . . ...
2» Nazwisko panieńskie * t .L' £ *Aw-£Vv\^iItfjjr.pseudonim
3* Data 1 mie.jsoe urodzenia . • • . ...
4 o M e 3sce zamieszkania » CUY^1SXWV. *<ulJcQ A • /miejscowośc^ulica,numer, powiat/
5# M iejsce i rod zaj wykonyv/anej pracy « Am jl. . ... • • 6. Data i m iejsce w stąpienia do jedn ostki wojskowej, M d zia łu p a rty
zanckiego, ruchu oporu • o.
7* Czas, m iejsce i rod zaj d z ia ła ln o ś c i w wojsku, partyzantce, ruchu oparu • .C&&^\a£u .6c'iA^tacv^. IjLfciiuŁ-tj. * A-.D.R . . . f . . . . .
^ u ^ j u ^ L . tóM. 5 . . Ł i $ ) h JP.U *y c ^ n - u u .-13 H.t, . d >. Et
. v £ . £ . . i t o . . . . ... ... * ... • •
. .& £U £.JU \A .« * W \* ... ... ... . ...
8* Czy b ra ła u d zia ł w bezpośrednich walkach z okupant eas* podać gd zie
. *4M t ' u i j ł N . . ^ ł . W . ifc % v v fc. . . . . . p £ V W U i c ą ...
.9. Czy była ranna, gd zie » . O w .. . fcw...
10. Czy posiada dokumenty lub świadków, którzy mogą potw ierdzić po
wyższe dane f . . f . . . v ... ... ...^
. . . • . . ^ W ^ j y - ^ C C t A ł/d-tf* *
11, Czy posiada dokumenty wojskowe i z d ję c ia ^ ^ a ^ w a ilŚ t/ ja k ie *<&.
12 ¥ Czy należy do ZEol/il) e « £Vu«. . .(KaJIsaW ... ..
13. Inne orga n iza cje społeczne do których należy oraz funkcje
• . A W - . . . .< % ic ^ Ł u > v .
14* Posiadane odznaczenia państwowe, wojskowe i społeczne . . . . » ...
. . . .C c ... ... ...
7
Dodatkowe dane :
A d n o t a c j e
8
9
i ZSRR/LWP
BIEŁOUS Wiktoria z d . Domańska
Źródło inform acji:
Kwestionariusz
wniosek na med.-Zasłuż.na polu Chwały - srebn
- '
Złożono:
Archiwum Pomorskie A .K .
87-100 Toruń u l . W. Garbary 2 I.W ie r z b /9 9
OW (
10
ZSRH/LWP
BIEŁOUS Wiktoria z d . Domańska
Adres:
0 0 - 0 3 Warszawa u l . Marszałkowska
2 7 / 3 5 m . 8
11
12
