DWUMIESI
ISSN 1507–1502
www.czasopisma.viamedica.pl/ki/
W N U M E R Z E:
Okiem konsultanta Głos Przewodniczącego Choroby strukturalne serca WCCI 2013
EuroPCR
GAZETA INFORMACYJNA
Specjalizacja, jaką jest kardiologia inwazyjna, większości medyków kojarzy się przede wszystkim z koronarografią oraz koronaroplastyką. Jednak od dobrych 5 lat coraz bardziej widać w stosownych statystykach, że liczba zabiegów pozawieńcowych wykonywanych w pracowniach kardioangiograficznych systema- tycznie rośnie. Niejako potwierdzeniem tego jest fakt, że obecnie praktycznie żadna z większych konferencji kardiologicznych nie może pozwolić sobie na brak tematów z zakresu tak zwanych strukturalnych chorób serca. Tak więc trudno nie odnieść się do tej sfery działalności kardiologii interwencyjnej w naszym czasopiśmie, skierowanym przecież przede wszystkim do ludzi głęboko zaangażowanych z diagnostykę oraz terapię zabiegową chorób układu sercowo-naczyniowego. Zgodnie z założeniem wyjściowym, trzeci numer „Kardiologii Inwazyjnej” w 2013 roku otwiera artykuł kol. Marcina Demkowa, przybliżający nieco historię powstania i zakres procedur wykonywanych w ramach strukturalnych chorób serca. Jako że niniejszy numer KI poświęcony jest wymienionemu zagadnieniu, znajdziecie w nim Państwo artykuły dotyczące:
— przezskórnej implantacji zastawki aortalnej (Zbigniew Chmielak),
— przezskórnego leczenia niedomykalności mitralnej (Agnieszka Pawlak),
— przezskórnego zamykania przecieków okołozastawkowych (Grzegorz Smolka i wsp.),
— alkoholowej ablacji przegrody międzyprzedsionkowej (Maciej Dąbrowski).
Zapewne jako uzupełnienie tych artykułów potraktować można sprawozdanie Jacka Bila z EuroPCR’2013 pt: „Co nowego w zabiegach pozawieńcowych?” oraz opis przypadku klinicz- nego tego samego Autora. Ów ostatni artykuł niedowiarkom zapewne udowodni, że kardiologia inwazyjna to nie tylko zabiegi wieńcowe, ale również możliwość przezskórnego le- czenia w coraz liczniejszej grupie chorych w podeszłym wieku i z chorobami towarzyszącymi miażdżycy tętnic wieńcowych.
Autorem komentarza tego przeciekawego przypadku jest Piotr Suwalski. Kończąc już kwestię chorób strukturalnych serca, polecam jeszcze artykuł Tomasza Pawłowskiego o ulepszonej wersji okludera do uszka lewego przedsionka (ACP Amulet).
W bieżącym numerze KI znajdziecie ponadto artykuł przed- stawiający możliwości wykorzystania AngioTK u chorych przygotowywanych do operacji zastawek serca (Anna Galas).
Jak możecie się wkrótce przekonać, ambitnie podeszliśmy do zawartości numeru 3/2013 KI. Mam nadzieję, że jej lektura dostarczy sporej dawki wiedzy, w tym również o pracach Kon- sultanta Krajowego ds. Kardiologii oraz Przewodniczącego Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych na rzecz naszej branży.
Ten numer KI trafi do Was już w okresie urlopowym. Mam nadzieje, iż okaże się on dobrą lekturą czytaną nie tylko w przerwach między zabiegami, ale i podczas wakacyjnego wypoczynku.
Serdecznie zapraszam do lektury.
Z koleżeńskim pozdrowieniem Prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil
Drogie Koleżanki i Drodzy Koledzy!
Kardiologia Inwazyjna jest gazetą informacyjną wydawaną sześć razy w roku przez VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, tel. (58) 320 94 94, faks (58) 320 94 60
e-mail: redakcja@viamedica.pl, www.viamedica.pl
Redaktor naczelny: prof. dr hab. n. med. Robert Gil; Zastêpca Redaktora Naczelnego: Artur Krzywkowski; Przedstawiciel AISN: dr hab. n. med. Jacek Legutko Adres redakcji: ul. Romantyczna 22/11, 70–789 Szczecin
tel.: 601 577 366, e-mail: akrzywkowski@viamedica.pl
Prenumerata: W 2013 roku cena prenumeraty papierowej dla klientów indywidualnych wynosi 80 zł, dla instytucji 160 zł. Cena prenumeraty elektronicznej dla klientów indywidualnych wynosi 50 zł, dla instytucji 100 zł. Istnieje możliwość zakupienia pojedynczego numeru — 25 zł. Wpłaty z czytelnym adresem należy przesyłać na konto:
Wydawnictwo Via Medica, Fortis Bank Polska SA oddz. Gdańsk, 24 1600 1303 0004 1007 1035 9150.
Zamówienia drogą elektroniczną: www.czasopisma.viamedica.pl/ki/
Reklamy: Należy się kontaktować z wydawnictwem Via Medica, Dział Reklam, ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, tel. (58) 320 94 94 w. 196, w. 30, e-mail: dsk@viamedica.pl
W dniu 6 czerwca 2013 roku w War- szawie odbyło się doroczne spotkanie Kra- jowego Zespołu Nadzoru Spe- cjalistycznego w dziedzinie k a r d i o l o g i i . W spotkaniu wzięli udział: Wiceminister Zdrowia, dr n. med. Krzysztof Chlebus, Z-ca Dyr. Departamentu Polityki Zdrowot- nej, pani Agnieszka Strzemieczna, Dyr.
Departamentu Świadczeń Opieki Zdro- wotnej NFZ, Prezes PTK, prof. Janina Stępińska, AOTM reprezentowała Pani Gabriela Ofierska-Sulejkowska. W trak- cie spotkania konsultanci wojewódzcy przedstawili aktualny stan i najważniej- sze problemy opieki kardiologicznej w poszczególnych województwach.
Z prezentowanych danych przez konsultantów wojewódzkich wynika, że w 2012 roku było w Polsce 153 pracowni kardiologii interwencyjnej, z czego 143 pracowały w systemie 24-godzinnego dyżuru. Wykonano ponad 215 tysięcy koronarografii, a liczba angioplastyk przekroczyła 122 tysiące. Ponad 90%
chorych ze STEMI jest leczonych za pomocą pierwotnej PCI. U 60% chorych z OZW bez uniesienia ST wdrożone jest leczenie inwazyjne w trakcie hospitali- zacji (głównie w pierwszych 2 dobach).
Z procedur pozawieńcowych wykona- no ponad 900 zabiegów na tętnicach szyjnych, ponad 3 tysiące na tętnicach kończyn dolnych oraz ponad 200 za- biegów przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej i płucnej.
Na koniec spotkania wypracowano następujące wnioski, które przekazano do MZ, NFZ oraz tradycyjnie przedsta- wiono następnego dnia na konferencji prasowej:
1. Od wielu lat podkreślamy, że na- kłady finansowe na kardiologię i pre- wencję chorób układu krążenia powinny odzwierciedlać epidemiologiczne zna-
czenie chorób sercowo-naczyniowych — najczęstszej przyczyny zgonu Polaków.
Istnieje potrzeba określenia docelowego modelu opieki kardiologicznej w Polsce, a więc opracowania wieloletniej, realnej perspektywy rozwoju tej dziedziny, pro- wadzenia polityki zdrowotnej, zwłaszcza w zakresie profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego.
2. W ostatniej dekadzie dokonał się w Polsce istotny postęp w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych (OZW) wyrażający się zmniejszeniem śmier- telności wewnątrzszpitalnej w zawale serca do < 5%. Obecnie działa ponad 140 ośrodków kardiologii inwazyjnej pełniących całodobowy dyżur. Stawia to nasz kraj na jednym z pierwszych miejsc w Europie w zakresie dostępności in- wazyjnego leczenia OZW. Jednakże wciąż opóźnienia tego leczenia w Polsce są zbyt duże. Aby lepiej wykorzystać potencjał kardiologii inwazyjnej i po- prawić wyniki leczenia OZW, należy zmodyfikować obowiązujące standardy postępowania zespołów ratownictwa medycznego.
3. Kardiolodzy interwencyjni nadal nie są dopuszczani do wykonywania za- biegów na naczyniach obwodowych, po- mimo że wnieśli istotny wkład w rozwój tej dziedziny w Polsce. Umożliwienie wykonywania zabiegów na naczyniach obwodowych w ośrodkach kardiologicz- nych pozwoli na kompleksowe leczenie pacjentów z chorobą wieńcową i miaż- dżycą wielopoziomową przyczyniając się w efekcie do poprawy dostępności tych zabiegów i zmniejszenia kosztów leczenia. Ścisła współpraca kardiolo- gów z innymi specjalistami, szczególnie z chirurgami, radiologami i angiolo- gami, jest najlepszą drogą rozwoju tej dziedziny medycyny.
4. Pilną potrzebą jest poprawa do- stępności i jakości ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych z zakresu kardiologii. Należy zwiększyć liczbę świadczeń ambulatoryjnych zakontrak- towanych przez NFZ, a zwłaszcza ich wycenę. Konieczne jest podniesienie rangi rehabilitacji kardiologicznej, opie-
ki nad pacjentem z niewydolnością serca oraz ułatwienie dostępu do nowocze- snej diagnostyki obrazowej. Postulujemy wprowadzenie systemu zadaniowego opieki ambulatoryjnej w odniesieniu do pacjentów po OZW i z niewydolnością serca. W tym celu konieczne jest wpro- wadzenie programu „Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i prewencji wtórnej”, który został przygotowany przez zespół ekspertów Polskiego To- warzystwa Kardiologicznego (PTK).
5. Potrzebne jest opracowanie me- chanizmów oceny jakości świadczeń kardiologicznych, zwłaszcza w zakresie procedur kardiologii inwazyjnej i elek- troterapii, a także wdrożenia ujednoli- conego systemu referencyjności oddzia- łów kardiologicznych w całej Polsce.
Projekt takiego systemu został opra- cowany i przedstawiany przez polskie gremia kardiologiczne. Istnieje potrzeba urealnienia wpływu konsultantów na kształtowanie opieki kardiologicznej w poszczególnych województwach.
6. Istnieje potrzeba upraktycznie- nia i urealnienia programu specjalizacji z kardiologii, w tym możliwości wykona- nia do jednej trzeciej z całkowitej liczby procedur przy zastosowaniu urządzeń symulujących. Dotyczy to zwłaszcza szkolenia specjalistycznego w segmen- tach szczególnie potrzebnych: szkoleń kardiologów interwencyjnych i elektro- fizjologów. Konieczne jest również ho- norowanie w ewentualnych przyszłych rozporządzeniach dotyczących umie- jętności, dotychczasowych systemów akredytacji specjalistów, ukształtowa- nych od lat w PTK.
Trwają wakacje — oby były spokoj- ne, bez dodatkowych emocji ze strony NFZ. Życzę czytelnikom „Kardiologii Inwazyjnej” udanego wypoczynku.
Do zobaczenia we wrześniu na Kongresie Polskiego Towarzystwa we Wrocławiu.
Okiem konsultanta
Grzegorz Opolski
Po tr wa- jących ponad rok pracach Zarządu AISN PTK i szerokich konsultacjach społecznych ru- szył pełną parą proces certyfi- kacji operato- rów kardiologii i n w a z y j n e j . Końcowa wersja wymogów dla opera- torów i ośrodków kardiologii inwazyj- nej stanowi zrównoważony kompromis pomiędzy pierwotną propozycją Za- rządu a opinią szerokiego środowiska członków AISN PTK, Krajowego Nad- zoru Specjalistycznego w dziedzinie kardiologii oraz Zarządu Głównego PTK. Uzyskaliśmy zapewnienie ze stro- ny Narodowego Funduszu Zdrowia, że zarówno certyfikaty operatorskie AISN PTK, jak i akredytacje PTK dla ośrodków kardiologii inwazyjnej będą w pełni respektowane. Nasze dążenia do wypracowania przejrzystego, jednolite- go systemu certyfikacji zostały również pozytywnie przyjęte przez Zarząd EAP- CI ESC na spotkaniu w European Heart House w maju bieżącego roku. Do dnia dzisiejszego już prawie 500 lekarzy zgło- siło wniosek o przyznanie certyfikatu samodzielnego operatora kardiologii inwazyjnej lub samodzielnego diagno- sty a ponad 1/3 wszystkich pracowni kardiologii inwazyjnej w Polsce ubie- ga się o nową akredytację w ramach PTK. W tym miejscu szczególne słowa podziękowania kieruję pod adresem pani Agnieszki Lenik z Biura Zarządu AISN PTK, bez której zaangażowania i poświęcenia proces weryfikacji nadsy- łanych przez lekarzy dokumentów oraz sprawne przygotowywanie i wydawanie certyfikatów nie byłyby możliwe. Ze względu na dużą liczbę wniosków oraz późniejszy od spodziewanego czas uru- chomienia procesu certyfikacji Zarząd
AISN PTK zdecydował o przedłużeniu ważności dotychczasowych certyfika- tów do dnia 31 sierpnia 2013 roku.
W przypadku pytań lub wątpliwości dotyczących wydawania certyfikatów proszę o kontakt z Biurem Zarządu AISN PTK, ul. Armii Krajowej 19, 30–150 Kraków, e-mail: biuroAISN@
ptkardio.pl, tel.: +48 12 639 58 25, faks:
+48 12 639 58 14.
W ostatnich miesiącach Zarząd AISN PTK włączył się aktywnie w prace nad zmianą regulacji prawnych, dotyczą- cych kompetencji podstawowych zespo- łów ratownictwa medycznego w postę- powaniu z pacjentem z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego. Walczymy o to, aby każdy pacjent ze świeżym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST mógł być transportowany bezpośred- nio z miejsca rozpoznania do najbliż- szego ośrodka kardiologii inwazyjnej z pominięciem szpitalnych oddziałów ratunkowych oraz izb przyjęć szpitali bez dostępu do całodobowego dyżuru hemodynamicznego. Warunkiem sta- wianym przez Ministerstwo Zdrowia jest, aby każda karetka wyposażona była w 12-odprowadzeniowe EKG z możli- wością teletransmisji zapisu do dyżur- nego kardiologa inwazyjnego. Z kolei każdy ośrodek kardiologii inwazyjnej pełniący całodobowe dyżury hemodyna- miczne będzie musiał posiadać dyżurny telefon komórkowy oraz stację odbior- czą dla teletransmisji EKG. Bezpośredni transport chorego przez zespoły pod- stawowego ratownictwa medycznego do najbliższej pracowni hemodynamiki będzie możliwy po teletransmisji EKG i konsultacji ratownika z dyżurnym kar- diologiem inwazyjnym. Rozszerzenie kompetencji podstawowych zespołów ratownictwa medycznego ma również dotyczyć możliwości podawania oprócz aspiryny także innych doustnych leków przeciwpłytkowych, ale tylko po konsul- tacji dyżurnego kardiologa inwazyjnego.
Mamy nadzieje, że dzięki wdrożeniu
nowych zapisów dojdzie do istotnego skrócenia czasu od rozpoznania do udrożnienia tętnicy odpowiedzialnej za zawał a w konsekwencji znacznego zwiększenia odsetka chorych leczonych skutecznie w zalecanym przez aktualne wytyczne czasie poniżej 60–90 minut.
Ogromna praca została także wy- konana na polu przywrócenia refun- dacji zabiegów endowaskularnych na naczyniach obwodowych wykonywa- nych przez kardiologów inwazyjnych na oddziałach kardiologicznych. Zarówno liczne pisma zawierające argumenty merytoryczne, jak i dorobek nauko- wy kardiologów w tej dziedzinie ad- resowane do Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Ministerstwa Zdrowia oraz spotkania bezpośrednie z przed- stawicielami tych instytucji zmierzają do wypracowania takich rozwiązań, które umożliwią dalszy rozwój tej me- tody w ramach oddziałów kardiologii.
Ważne stanowisko poparcia ze strony środowiska kardiochirurgów sprzyja szybkiemu rozwiązaniu tego problemu, być może jeszcze w tej kadencji.
W związku ze zmianami ustawy o in- formacji w ochronie zdrowia Zarząd Główny PTK rekomendował Ministro- wi Zdrowia Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, jako nową jednostkę odpowiedzialną za prowadzenie Ogólnopolskiego Reje- stru Procedur Kardiologii Inwazyjnej.
W chwili obecnej trwają intensywne prace nad opracowaniem i wdrożeniem nowej bazy danych. Nawiązano współ- pracę z autorami szwedzkiego rejestru SCARR oraz prowadzono działania mające zapewnić właściwą ochronę zbieranych danych osobowych pacjen- tów. Mam nadzieję, że Rejestr w nowej formie zostanie uruchomiony jeszcze w roku bieżącym.
Mamy też nadzieję, że nadchodzące wakacje będą udane, dostarczą wielu miłych przeżyć i pozwolą na odzyskanie sił do pracy.
Kącik Prezesa AISN
Dariusz Dudek
Do tej pory praktycznie wszystkie ważne sesje odbywały się na jednej sali.
Od tego roku podział warsztatów na 2 (okresowo 3) duże sale stał się bardziej wyrazisty. Dzięki temu można w ciągu 3 dni omówić cały przekrój kardiologii interwencyjnej, zarówno wieńcowej, jak i pozawieńcowej. Wiele osób było z tego powodu niezadowolonych, uważając, że lepiej wybrać najbardziej interesu- jące tematy i pozostawić jedną salę.
Jednak sesje równoległe są naturalną koniecznością rozwoju Warsztatów. Od- powiedź na to, co jest lepsze, każdy musi odnaleźć sam i wybrać pomiędzy sesją prowadzoną przez Prof. Rużyłło i Ravi Nair (Cleveland, USA/Abu Dhabi) pt.
„Complex coronary interventions: left main & multivessel disease in 2013”
a sesją „Mitral valve interventions in CHF patients”. Obie sesje dotyczyły ważnych problemów kardiologii inwa- zyjnej i były niezwykle interesujące.
Każdy jednak będzie musiał się kiedyś zdecydować, czy ma zamiar wykonywać przede wszystkim rewasukularyzację mięśnia sercowego, czy raczej leczyć choroby strukturalne serca. Na obecnym etapie rozwoju interwencji przezskór- nych trzeba zrozumieć, że nie można być dobrym we wszystkim.
Dzięki współpracy z Organizatorami EuroPCR całe Warsztaty zostały prze- siąknięte ideą szkolenia kadr i cały jeden dzień na Sali A był prowadzony przez głównych liderów Paryskiego spotkania.
Pomimo oporów naszej publiczności, dzień ten stał się rzeczywiście bardziej
praktyczny i interaktywny, bowiem więk- szość sesji była oparta na prezentacjach przypadków (Learning the Technique, How Should I Treat, Case Review).
Doskonale przygotowane przypadki były szczegółowo omówione i można było prześledzić wiele technik zabie- gowych. 90% przypadków przebiegała zgodnie z zaplanowanym programem stało się dobrą platformą do dyskusji i praktycznego omówienia zabiegów.
Na szczęście, nie wszystko przebiegało gładko: część operatorów live case nie sprostało zadaniu postawionemu przez Organizatorów — takie przypadki uczą najlepiej i pokazują, że wszyscy mogą mieć problemy z sprzętem nowej gene- racji. Również niektórzy prezenterzy przypadków po wyświetleniu ostatniego slajdu swojej prezentacji starali się uciec przed ogniem pytań ze strony mode- ratorów EuroPCR i zainteresowanych osób na sali. Jednak ten typowo polski element folklorystyczny nie powinien w najmniejszym stopniu umniejszać wartości ciekawej i sprawdzonej od wielu lat formuły dydaktycznej prowa- dzonych przez Jean Marco i Jean Fajdet majówek.
Dobrze zostały zaakcentowane se- sje sponsorowane przez producentów sprzętu do interwencji wieńcowych.
Zarówno słynna „parada stentów”, jak i dydaktyczne sesje satelitarne przygoto- wane przez Organizatorów powodowały dużą mobilizację publiczności i cieszy- ły się dużym uznaniem. Warto w tym miejscu podkreślić dużą liczbę pre-
zentowanych przypadków klinicznych z użyciem stentu bioresorbowalnego, co w było zbieżne z zainteresowaniem publiczności — wszystkie przypadki były pilnie obserwowane przez uczestników i żywo dyskutowane w kuluarach oraz po zakończeniu warsztatów (niektóre są komentowane do dzisiaj).
Doskonałe dyskusje, pełne emocji wywody panelistów i ekscytujące pre- zentacje przypadków oraz merytoryczne komentarze prowadzących towarzyszyły również sesjom dotyczącym implantacji przezskórnej zastawek aortalnych, zamy- kaniu ubytków międzyprzedsionkowych, zamykaniu uszka lewego przedsionka oraz zabiegom obwodowym. Nie sposób omawiać tych sesji w tej krótkiej recen- zji, chciałbym jednak podkreślić, że kardiologia rozwija się szybko, a nowe przezskórne metody terapeutyczne wy- znaczają kierunki rozwoju i możliwości terapeutyczne dla pacjentów, którym dotąd nie mogliśmy zaproponować nic oprócz paliatywnej farmakoterapii.
Organizatorzy zwrócili również uwagę na problem opieki pozabiegowej i prewencji, organizując sesję w języku polskim z udziałem Konsultanta Kra- jowego (Prof. G. Opolski) pod bardzo medialnym tytułem „Jak wydłużyć życie pacjenta po interwencji wieńcowej?”.
Warto utrzymać ten ważny kierunek, bowiem często pacjenci mają „modyfi- kowane” leczenie po zabiegu przezskór- nym przez specjalistów innych dziedzin i trafiają do nas ponownie z ciężkimi
17 Warsztaty Kardiologii Interwencyjnej (WCCI) w Warszawie (17–19 kwietnia 2013)
Gospodarze powitali nas w nowym, wygodniejszym niż dotąd, wnętrzu Hotelu Intercontinental przy ul. Emilii Plater 49. Faktycznie, organizacyjnie miejsce okazało się bardziej dogodne za- równo dla organizatorów, jak i dla gości. Oczywistym jest, że za rozwój trzeba płacić — w tym przypadku ceną okazał się kameralny charakter konferencji, który z nostalgią wspominali niektórzy uczestnicy spotkania.
Koniczność szkolenia nie podlega dyskusji
Stanisław Bartuś
powikłaniami jak zakrzepica w stencie czy szybka progresja miażdżycy.
Duże zainteresowanie, mimo późnej pory, towarzyszyło dyskusji na temat użycia kontrapulsacji wewnątrzaortalnej i badania SHOCK II. Mimo że wyniki są jednoznaczne, nie do wszystkich prze- mawiają. Dlatego ważne było omówienie tego problemu dla polskich kardiologów interwencyjnych i pokazanie nowych metod wspomagania krążenia oraz za- sad leczenia wstrząsu kardiogennego.
Również zaproszenie przedstawicieli różnych krajów do wygłoszenia infor- macji o stanie kardiologii w ich krajach było celnym posunięciem Organizato- rów i cieszyło się dużym zainteresowa- niem (Central and Eastern European Session — State of the Interventional Cardiology). Warto może szerzej nagło- śnić prezentowane informacje z innych państw środkowej Europy, aby pokazać, że jesteśmy na wysokim poziomie or- ganizacyjnym opieki kardiologicznej w regionie.
Jak co roku została przyznana przez Organizatorów Nagroda dla Kardiolo-
gów Interwencyjnych „ANDREAS”.
W tym roku Andreasa otrzymał dr hab.
Jacek Legutko, dobrze znany (i łatwo rozpoznawany) kardiolog z Krakowa, co zostało przyjęte powszechną aprobatą.
Notabene, wcześniej w głosowaniu taj- nym został wybrany na Prezesa Elekta Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczy- niowych PTK.
WCCI posiada oficjalną akredytację Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczy- niowych (AISN) Polskiego Towarzy- stwa Kardiologicznego, co umożliwia nam uzyskanie dodatkowych punktów do certyfikacji. Ta konieczność uczest- nictwa w szkoleniach, uchwalona przez Zarząd sekcji oraz przez samych kardio- logów interwencyjnych, zaczęła wzbu- dzać kontrowersje wśród zainteresowa- nych — był to jeden z głównych tematów kuluarowych dyskusji uczestników. Na szczęście dla większości lekarzy, ko- nieczność certyfikacji i ustawicznego szkolenia jest całkowicie zrozumiała i nie podlega dyskusji. Pozostałym, którzy uważają, że szkolenie i udział w Warsztatach nie są już im potrzebne
i umieją już wszystko, chciałbym prze- kazać, że będę starał się unikać miejsc, gdzie pracują, aby przypadkowo nie stać się ich pacjentem...
EuroPCR 2013 21–24 maja 2013 roku
W tegorocznym kongresie EuroPCR uczestniczyło 12 017 uczestników. Jak co roku wachlarz sesji tematycznych był bardzo szeroki, jednak tym razem duży nacisk położono na zabiegi pozawieńcowe, czyli zabiegi angioplastyk tętnic obwodowych oraz leczenie chorób struktural- nych serca. Poniższej przedstawiono najciekawsze nowości dotyczące leczenia wad zastawki aortalnej oraz mitralnej, jak również postępy, które dokonały się w zabiegach denerwacji tętnic nerkowych oraz przezskórnego zamykania uszka lewego przedsionka.
Co nowego w zabiegach pozawieńcowych?
Jacek Bil
Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej
Kluczowym wydarzeniem była prezentacja wyników trwającego 12 miesięcy rejestru SO- URCE XT, który jest jednym z największych postmarketingowych rejestrów dotyczących
TAVI. Zgromadzono w nim dane 2688 chorych (średnia wieku 81,5 roku), u których pomiędzy lipcem 2010 roku a październikiem 2011 roku implantowano zastawkę Edwards Sapien w 93 ośrodkach z 17 krajów. Zabiegi wykonywano z dostępu przezudowego, przezkoniuszkowego,
W tym roku nagrodę Andreasa otrzymał dr hab. n. med. Jacek Legutko, dobrze znany (i łatwo rozpoznawany) kardiolog z Krakowa, który wcześniej w tajnym głosowaniu został wybrany na Prezesa Elekta AISN PTK.
przezaortalnego lub podobojczykowego.
Odsetek śmiertelności z jakiegokolwiek powodu wynosił 19,5%, a odsetek udarów
— 6,3%. Jednocześnie stwierdzono, że odsetek śmiertelności był istotnie staty- stycznie wyższy u kobiet niż u mężczyzn (90,6% v. 87,6%, p = 0,0075). Stwierdzo- no trwałą poprawę efektywnego pola ujścia zastawki aortalnej, a odsetek nie- domykalności aortalnej umiarkowanego lub dużego stopnia był niski.
Przedstawiono także wiele udoskona- leń w dziedzinie TAVI, między innymi z zakresu różnych modalności obra- zowych mających na celu zwiększenie bezpieczeństwa zabiegów TAVI oraz zmniejszenie liczby powikłań. Omówio- no cztery nowe systemy obrazowania umożliwiające bardzo dokładne oblicze- nie wymiarów aorty, ze szczególnym uwzględnieniem wymiarów pierścienia aortalnego oraz oceny struktury samej zastawki, czyli oprogramowanie 3mensio (3mensio), urządzenie i oprogramowanie HeartNavigator (Philips), urządzenie i oprogramowanie Syngo DynaCT (Sie- mens) oraz oprogramowanie C-THV (Paeion). Oprócz udogodnień, jakie niosą one w trakcie kwalifikacji chorych do zabiegu, umożliwiają także analizę w czasie rzeczywistym, dzięki czemu można uzyskać większą precyzję podczas samego zabiegu TAVI, w tym dokładną informację, w którym położeniu implan- tować zastawkę.
Ciekawe było również omówienie nowych urządzeń do neuroprotekcji wy- korzystywanych podczas zabiegów TAVI, z uwagi na fakt, że częstość udaru waha się od 3,8% do 6,7% podczas tej pro- cedury. Przedstawiono dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności trzech urządzeń: jednego zabezpieczającego trzy tętnice (TriGurad Cerebral Deflec- tor) oraz dwa zabezpieczające dwie tętni- ce, tj. tylko pień ramienno-głowowy oraz tętnicę szyjną wspólną lewą (Embrella Deflector oraz Claret Monatge 2 Filter).
Wspomniano także o nowych urządze- niach będących w trakcie badań, czyli Emboline oraz Lumen. Jednocześnie przedstawiono najnowsze sposoby za- mykania miejsca dostępu naczyniowego, których celem jest zmniejszenie powikłań
miejscowych: zarówno w wypadku dostę- pu przezudowego (Sutura SuperStitch, MediGlobe, SpiRX, Vasostich, Access Closure GRIP, czy też Inseal), jak i prze- zkoniuszkowego (Apica ASC, Entourage CardioClose, MID Permeseal, Novogate, SpiRX oraz Cardiapex).
Wiele sesji poświęcono omówieniu klinicznie istotnego punktu, jakim są czynniki rokownicze po zabiegach TAVI.
W niemieckim rejestrze TAVI oceniono wpływ nadciśnienia płucnego na roko- wanie chorych. Pomiędzy styczniem 2009 roku a czerwcem 2010 roku im- plantowano zastawki u 1285 chorych.
Stwierdzono, że nadciśnienie płucne wy- stępuje u około 2/3 chorych. Niemniej, nie wpływa ono negatywnie na wyniki w obserwacji krótkoterminowej (tj. 30 dni), natomiast istotnie pogarsza roko- wanie odległe.
Następnie podjęto dyskusję dotyczą- cą kwestii niedomykalności aortalnej po zabiegach TAVI. Przedstawiono wyniki rejestru Bad Segeberg — Bad Krozin- gen (BSBK) TAVI Registry. W latach 2007–2012 u 276 chorych implantowano zastawkę CoreValve, a u 118 — zastawkę Edwards Sapien XT. W badaniu echo- kardiograficznym w grupie CoreValve stwierdzono małą, umiarkowaną lub cięż- ką falę zwrotną, odpowiednio, u 58,9%, 11,3% oraz 1,5%, natomiast w grupie Edwards Sapien XT wartości te przedsta- wiały się następująco: 54,3%, 1,7% oraz 0,9%. Z kolei w analizie angiograficznej poszczególne odsetki to: dla CoreValve
— 50,4%, 24,1% oraz 8,4%, a dla Edwards Sapien XT — 40,5%, 13,8% oraz 4,3%.
W wypadku zastawki CoreValve iloraz szans zaobserwowania więcej niż łagod- nej fali zwrotnej w porównaniu z zastaw- ką Edwards Sapien XT wynosił 4,59 (95%
CI 1,03–20,44), p = 0,04. Jednocześnie stwierdzono także, że osoby z umiar- kowaną/dużą falą zwrotną cechowały się wyższą śmiertelnością w obserwacji 12-miesięcznej.
W celu zmniejszenia stopnia nie- domykalności producenci pracują nad nowymi typami zastawek. Przedstawiono wiele nowych, częściowo już dostępnych na rynku komercyjnym, propozycji, czyli St. Jude Medical Portico, Direct Flow
Medical, Sapien XT 3 Device, Centera, JenaValve, CoreValve Evolute, Medtronic Engager czy też Sadra Medical Lotus.
U części dysponujemy już pierwszymi wy- nikami prowadzonych rejestrów. W przy- padku zastawki JenaValve zaprezentowa- no wstępne wyniki rejestru Jupiter (90 chorych, 30-dniowa obserwacja). Odse- tek ogólnego przeżycia wynosił 85,1%.
I zaobserwowano spadek średniego gra- dientu przez zastawkę z 40,4 mm Hg do 8,1 mm Hg (p < 0,0001). A co ważne u 97,6% po zabiegu przeciek okołozastaw- kowy był łagodny lub śladowy. Przedsta- wiono także 30-dniowe wyniki badania REPRISE II z udziałem pierwszych 60 chorych, którym implantowano zastawkę Lotus. Po 30 dniach stwierdzono utrzy- mujący się spadek średniego gradientu z 47,5 mm Hg do 11,3 mm Hg. A tylko u 1,9% chorych zaobserwowano umiar- kowaną niedomykalność zastawki, która była przede wszystkim związana z prze- ciekiem okołozastawkowym. Odsetek zgonów w tej populacji z jakiejkolwiek przyczyny wynosił 1,7%. Warto wspo- mnieć także o 30-dniowych wynikach badania DISCOVER, w którym oceniano zastawkę Direct Flow Medical. Były one porównywalne z wynikami uzyskanymi w badaniach Jupiter oraz Reprise II.
Podsumowując atmosferę towa- rzyszącą wielu sesjom, wydaje się że dotychczasowe doświadczenia z TAVI skłaniają coraz więcej osób do rozsze- rzenia wskazań dotyczących kwalifi- kowania pacjentów, a w szczególności do wykonywania zabiegów u chorych średniego ryzyka, u pacjentów z aortalną zastawką dwupłatkową oraz jako leczenie u osób ze zdegenerowanymi zastawkami biologicznymi zarówno w pozycji aortal- nej, jak i mitralnej. Opisano także wiele przypadków, w których TAVI stosowano jako metodę terapeutyczną dużej niedo- mykalności aortalnej.
Niedomykalność mitralna
— nowe opcje terapeutyczne
Szacuje się, że około 4 miliony Eu- ropejczyków i 4 miliony Amerykanów cierpią z powodu istotnej niedomykal- ności mitralnej. A co roku stwierdza
się ponad 500 000 nowych przypadków dużej niedomykalności mitralnej w Eu- ropie i Ameryce. Co więcej, u większo- ści z nich nie wykonuje się operacji, co prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia i rozwoju niewydolności serca. Na kon- gresie EuroPCR przedstawiono najnow- sze doniesienia dotyczące metod przez- cewnikowej korekcji wady oraz aktualny stan przygotowań do przezcewnikowej implantacji zastawki mitralnej.
Obecnie na świecie zabiegom z za- łożeniem MitraClip poddano już ponad 9000 pacjentów. W tym kontekście za- prezentowano wyniki badania ACCESS EU Phase I, w którym oceniano skutecz- ność i bezpieczeństwo zabiegów właśnie z założeniem urządzeń MitraClip ze szczególnym uwzględnieniem etiologii niedomykalności mitralnej, czyli funk- cjonalna lub degeneracyjna. Chorych włączano pomiędzy 2008 a 2011 ro- kiem w 14 ośrodkach w Europie. Zabie- gi wykonano u 567 pacjentów, a dane z obserwacji rocznej dostępne są u 86%
z nich. U około 60% implantowano je- den MitraClip, a u około 40% — dwa urządzenia MitraClip. W obserwacji 12-miesięcznej odsetek śmiertelności wynosił 17%. U 75–79% chorych sto- pień niedomykalności oceniany był na maksymalnie 2+ i u 70–81% pacjentów występowały tylko nieznacznie wyrażone objawy niewydolności serca (NYHA 0–II). Wyniki powyższego rejestru po- twierdzają skuteczność i bezpieczeństwo implantacji urządzeń MitraClip, a wyniki leczenia były porównywalne niezależnie czy niedomykalność zastawki miała etio- logię degeneracyjną czy funkcjonalną.
Omówiono także inne metody prze- zskórnej korekcji niedomykalności mi- tralnej, czyli annuloplastykę (Mitralign System, Valtech — Cardioband, GDS Ac- cucinch System, Carillon) oraz implan- tację strun ścięgnistych (NeoChords).
Przedstawiono także dane dotyczące stanu przygotowań do przezcewnikowej implantacji zastawki mitralnej — TMVI (transcatheter mitral valve implantation).
Jedną z nich jest zastawka TIARA. Ma kształt litery D i jest samorozprężalna, a płatki zrobione są z osierdzia wołowe- go. Implantowana jest z dostępu przezko-
niuszkowego (32F). Dotychczasowe za- biegi na zwierzętach: świniach i owcach, potwierdziły bezpieczeństwo zabiegu oraz trwałość zastawki. Zaprezentowa- no także dane dotyczące wszczepianej, również przezkoniuszkowo, zastawki Luttera oraz zastawki CardioValve, które implantowano jest z dostępu przezudo- wego (26F). Jednak największe emocje budziła zastawka CardiAQ, którą po raz pierwszy implantowano u człowieka 12 czerwca 2012 roku. Od tego czasu uległa ona pewnym modyfikacjom i za- powiedziano, że kolejne implantacje u ludzi będą miały miejsce pod koniec 2013 roku, a pełne badanie kliniczne rozpocznie się w 2014 roku.
Denerwacja tętnic nerkowych
Wraz z rozwojem nowych urządzeń do zabiegu denerwacji powstają rów- nież dodatkowe wyroby mające ułatwić i usprawnić przeprowadzanie zabiegów.
Jednym z nich jest system obrazowania trójwymiarowego NavX. Jego celem miałoby być zmniejszenie ilości podawa- nego kontrastu oraz redukcja ekspozycji chorego na promieniowanie, jak również poprawa skuteczności i precyzji zabie- gu ablacji tętnic nerkowych. Działanie tego systemu opiera się na wytwarzaniu pola elektrycznego umożliwiającego opracowanie trójwymiarowej geometrii.
Dzięki temu można zlokalizować cew- nik w czasie rzeczywistym i stworzyć trójwymiarowy obraz anatomiczny ne- rek i tętnic nerkowych. System ten rów- nież umożliwia współpracę z obrazami uzyskanymi z TK lub MR. W pilotażo- wym badaniu z udziałem 18 chorych stwierdzono, że zastosowanie tego sys- temu jest skuteczne i umożliwia istotną redukcję ilości promieniowania i ilości podanego kontrastu.
Ponadto przedstawiono wstępne dane dotyczące międzynarodowego rejestru Global SYMPLICITY Registry prowadzonego w ponad 200 ośrod- kach na świecie, którego celem jest włączenie ponad 5000 chorych oraz międzynarodowego randomizowanego badania EnligHTNment mającego oce- nić około 4000 chorych. Co również istotne, prof. Schmieder przedstawił wyniki potwierdzające skuteczność zabiegu denerwacji (cewnik Symplici-
ty Flex), u chorych z nadciśnieniem w granicach ≥ 140/90 mm Hg oraz
< 160/100 mm Hg.
Warto także nadmienić o dwóch kierunkach rozwoju systemów do de- nerwacji. Jednym z nich jest opraco- wanie systemów wprowadzanych na prowadniku (np. OneShot, Covidien), a drugim — konstrukcja cewników ablacyjnych z wieloma elektrodami, co istotnie skraca czas zabiegu (np. 4-elek- trodowy SYMPLICITY SPYRAL Multi- -Electrode Renal Denervation System, Medtronic czy też oparty na cewniku balonowym system Vessix Vascular, Boston Scientific, który umożliwia ogra- niczenie zabiegu do 30 s).
Wspomniano także o nowych wska- zaniach dla denerwacji tętnic nerko- wych: niewydolności serca, obturacyjne- go bezdechu podczas snu oraz cukrzycy.
Koncepcja zastosowania denerwacji w niewydolności serca wynika z obser- wacji, że w tej grupie pacjentów niższe stężenie noradrenaliny w surowicy krwi wiązało się z istotnie niższą śmiertelno- ścią w obserwacji 5-letniej. Przytoczono także wyniki małych badań takich, jak REACH-Pilot, w którym stwierdzono poprawę tolerancji wysiłku oraz OLO- MOUC 1, w którym stwierdzono popra- wę frakcji wyrzutowej oraz zmniejszenie stężenia NT-pro-BNP w porównaniu z grupą leczoną tylko optymalną farma- koterapią. Z kolei pełne wyniki badania REACH spodziewane są w 2014 roku.
Trwa także badanie SYMPLICITY-HF, do którego włączani są chorzy z EF
< 40% oraz z eGFR 30–75 ml/min, a wyniki spodziewane są w 2015 roku.
Okludery uszka lewego przedsionka
Na początku warto wspomnieć o wy- nikach belgijskiego rejestru dotyczącego skuteczności i bezpieczeństwa urządze- nia Amplazter. W latach 2009–2012 implantowano je chorym z CHADVASc
≥ 2pkt, u których istniały przeciwwska- zania do leczenia przeciwkrzepliwego lub mimo takiego leczenia wystąpił udar mózgu. Zabiegi wykonywano w 7 ośrodkach. Do rejestru włączono 90 chorych (śr. wieku 74 lata, 62,2%
stanowili mężczyźni). Średnia wartość punktacji w skali CHA2DS2-VASc wy- nosiła 4,4 ± 1,8, a w skali HAS-BLED
— 3,3 ± 1,3. Okres obserwacji wynosił 12 miesięcy. Urządzenia implantowano
Określenie
„struktural ne choroby ser- ca” obejmuje niejednorod- ną grupę za- równo wrodzo- nych, jak i na- bytych chorób osierdzia, mięśnia, zastawek oraz wielkich naczyń i powstało w związku z rozwojem technik kardiologii interwencyjnej stoso- wanych do leczenia tych patologii.
W istocie techniki przezcewnikowe były stosowane do leczenia „struktur”
serca już dużo wcześniej. Historia kardio- logii interwencyjnej, w ogóle, zaczyna się już w latach 60. XX wieku od zabiegu wy- konania otworu międzyprzedsionkowego
za pomocą wprowadzonego przezżylnie cewnika z balonem. Zabieg znany pod naz- wą zabiegu Rashkinda wykonywany jest do dzisiaj. Ostatnia dekada jest jednak okresem niebywałego postępu technik ob- razowania, pozwalających na precyzyjną ocenę zmian anatomicznych oraz lepsze zrozumienie i rozpoznanie patofizjologii chorób sercowo-naczyniowych. Jedno- cześnie doszło do postępu w dziedzinie technik kardiologii interwencyjnej, co łącznie przyczyniło się do powstania nowej ery w dziedzinie chorób sercowo- -naczyniowych, a w szczególności w SCS.
Interwencyjne leczenie SCS stało się oddzielną podspecjalnością w kardiologii interwencyjnej.
Ponieważ większość interwencji w SCS opiera się na umiejętnościach
posiadanych przez kardiologów inter- wencyjnych wykonujących zabiegi w cho- robie wieńcowej mogą oni wykonywać zabiegi w SCS. Należy jednak wziąć po uwagę pewne istotne zagadnienia wyróż- niające SCS. Trzeba podkreślić istotną rolę technik obrazowania w kwalifikacji i precyzyjnym zaplanowaniu, monitoro- waniu przebiegu i bezpośredniej oceny wyników oraz ewentualnych powikłań zabiegów. W zależności od rodzaju patologii i wykonywanego zabiegu, po- mocne czy nieodzowne mogą być różne metody obrazowania: między innymi, echokardiografia przezprzełykowa czy wewnątrzsercowa jest niezastąpiona w zamykaniu połączeń międzyprzed- sionkowych i uszka lewego przedsionka.
Trójwymiarowa echokardiografia przez-
Strukturalne choroby serca
Termin „strukturalne choroby serca” (SCS) został zaproponowany przez Martina Leona na TCT w 1999 roku w celu wyodrębnienia pozawieńcowych chorób sercowo-naczyniowych.
W roku 2000 po raz pierwszy nieoperacyjnie wszczepiono zastawkę płucną, a 2 lata później zastawkę aortalną. Zbieg okoliczności?
Dlaczego dr Leon zaproponował
nazwę „strukturalne choroby serca”?
Marcin Demkow
z powodzeniem u 89 chorych, a średni rozmiar urządzenia Amplazter wynosił 24,5 ± 3,8 mm. W badanej populacji zaobserwowano częstość wystąpienia udaru mózgu wynoszącą 2,14% na rok, podczas gdy wartość wynikająca z punk- tacji CHA2DS2VASc wynosiła 5,08%
na rok. Wyniki powyższego rejestru potwierdziły, że jest to urządzenie bez- pieczne i skuteczne.
Z kolei dr Al-Samadi przedsta- wił wyniki z wszczepienia urządzeń WATCHMAN u chorych w Arabii Sau- dyjskiej. Było to jednośrodkowe bada- nie z udziałem 68 chorych, w którym w porównaniu z leczeniem warfaryną stwierdzono 62% zmniejszenie ryzyka wystąpienia udaru mózgu w obserwa-
cji 60 dniowej. Natomiast Kar i wsp.
przedstawili wyniki zabiegu oraz gojenia się dwóch powszechnie stosowanych urządzeń służących zamykaniu uszka lewego przedsionka, czyli Amplazter Cardiac Plug oraz Watchman w mo- delu zwierzęcym (psim). W obserwacji 30-dniowej stwierdzono, że urządzenie Watchman lepiej izolowało uszko lewe- go przedsionka od krążenia systemo- wego, a także zaobserwowano szybszy proces endotelializacji w porównaniu z urządzeniem Amplazter Cardiac Plug.
Zaprezentowano także pierwsze ogólnoświatowe doświadczenia z zapin- ką drugiej generacji Amplatzer Amulet, jednakże do tej pory tylko z udziałem 19 chorych.
Na zakończenie nie można nie wspomnieć o wstępnych wynikach cie- kawego rejestru ALSTER LAA, którego celem była ocena odpowiedniego spo- sobu antykoagulacji w trakcie okresu endotelializacji po implantacji urzą- dzenia WATCHMAN. W leczeniu tym stosowano zarówno warfarynę, ASA/
/klopidogrel, jak i nowe doustne leki przeciwkrzepliwe, tj. dabigatran oraz rywaroksaban. U osób stosujących nowe leki przeciwkrzepliwe nie stwierdzo- no powikłań zakrzepowych w okresie 3-miesięcznej obserwacji, niemniej, przedstawione wyniki dotyczyły popu- lacji 22 osób, z których tylko 17 miało pełny 3-miesięczny okres obserwacji.
przełykowa bardzo usprawnia lub wręcz umożliwia wykonanie zabiegów zamy- kania przecieków okołozastawkowych czy zabiegów naprawczych na zastawce mitralnej. Tomografia komputerowa jest niezbędna do precyzyjnej kwalifikacji do zabiegów TAVI, w tym wyboru drogi do- stępu i rodzaju protezy. Rezonans magne- tyczny służy do prawidłowej kwalifikacji (ocena anatomiczna i czynnościowa) do zabiegów wszczepienia zastawki płucnej.
Przykłady można mnożyć. Bardzo ważna staje się znajomość interpretacji wymie- nionych metod obrazowych. Konieczne jest również poznanie dokładnej anatomii przynajmniej struktur których dotyczy dany zabieg, oraz zrozumienie fizjologii i patologii układu krążenia.
Stąd też wynika również konieczność ścisłej współpracy kardiologów interwen- cyjnych z interwencyjnymi kardiologami dziecięcymi, kardiologami zajmującymi się intensywną terapią, kardiochirurgami, chirurgami naczyniowymi, radiologami, radiologami interwencyjnymi, anestezjo- logami czy elektrofizjologami.
Prowadzenie programu SCS wymaga odpowiedniej restrukturyzacji ośrodka umożliwiającej stworzenie możliwości
diagnostycznych, odpowiednich sal za- biegowych czy nawet atmosfery współ- pracy i wspólnego podejmowania decyzji.
Podstawowe znaczenie ma wyszkolenie odpowiedniego zespołu dedykowanego do programu SCS. W Europie nie ma formalnego systemu szkolenia kardio- logów interwencyjnych dotyczącego zabiegów w SCS. Szkoleniem kierują poszczególne ośrodki w zależności od planów i potrzeb. Wprowadzanie no- wych zabiegów i technologii odbywa się najczęściej pod nadzorem i z pomocą proktorów — najwyższej klasy specjali- stów w danej dziedzinie. Duże znacze- nie mają sympozja, kursy czy warsztaty dotyczące interwencji pozawieńcowych, z bezpośrednimi transmisjami z sal za- biegowych. Szkolenia na symulatorach stają się obecnie nową, coraz częściej dostępną opcją praktycznego szkolenia zabiegowego.
Należy zwrócić uwagę, że w porów- naniu z interwencjami wieńcowymi liczba zabiegów w SCS jest relatywnie mała. W dużych ośrodkach wykonuje się rocznie po kilka tysięcy procedur wień- cowych. Zabiegi w SCS wykonywane są tylko w wybranych wysoko wyspecjalizo-
wanych ośrodkach referencyjnych w licz- bie do kilkuset (200–300) w ciągu roku.
Z kolei te ośrodki mogą specjalizować się w wybranych rodzajach tych zabiegów.
Zakres SCS jest bardzo rozległy, a liczba pacjentów z poszczególnymi choroba- mi nie jest względnie duża. Nie wydaje się więc celowym mnożenie ośrodków wykonujących tego typu zabiegi, lecz wyselekcjonowanie wysoko specjalistycz- nych centrów z wyszkolonym zespołem dedykowanym interwencjom w SCS.
W związku z ciągłym postępem tech- nicznym, zdobywanymi doświadczeniami i, co najważniejsze, kreatywnością w za- stosowaniu nowych metod w leczeniu tak wielu anomalii strukturalnych serca i naczyń, ta nowa dziedzina kardiologii interwencyjnej ulega szybkiej ewolucji i ciągle czekają nas nowe, ciekawe wy- darzenia.
Jak dr Leon w 1999 roku przewidział, że w następnych latach nastąpi tak burz- liwy rozwój pozawieńcowej kardiologii interwencyjnej wprowadzając pojęcie SCS? Pewnie miał nosa.
Najczęstszą, nabytą chorobą zastawkową serca występującą w krajach rozwiniętych jest zwyrodnieniowe zwężenie zastawki aortalnej (AS, aortic stenosis). Rokowanie chorych z AS zależy od stopnia zwężenia zastawki oraz od obecności objawów klinicznych. Wykazano, że postępowanie zachowawcze z chorymi z ciężkim AS jest nieskuteczne i w krótkim okresie czasu dochodzi do zgonu.
Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej
Zbigniew Chmielak, Maciej Dąbrowski, Marcin Demkow, Krzysztof Kuśmierski,
Mirosław Dziekiewicz, Katarzyna Czerwińska, Ilona Michałowska, Tomasz Hryniewiecki, Janina Stępińska, Adam Witkowski
Metodą z wyboru w leczeniu tej grupy pacjentów jest chirurgiczne wsz- czepienie sztucznej, mechanicznej lub biologicznej zastawki. Jednak AS jest chorobą wieku podeszłego, której czę- sto towarzyszą choroby współistniejące zwiększające istotnie ryzyko operacyj-
ne. Dlatego znaczna grupa pacjentów z objawową AS nie jest kwalifikowana do chirurgicznej wymiany zastawki.
Uważa się, że nawet 20–30% pacjentów z ciężką AS jest dyskwalifikowanych z leczenia chirurgicznego.
Badania nad niechirurgicznymi metodami leczenia chorych z ciężką AS trwały od wielu lat. Pierwszy zabieg przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI, transcatheter aortic valve implantation) został wykona- ny w 2002 roku i obecnie TAVI jest
uznaną, szeroko stosowaną metodą leczenia chorych wysokiego ryzyka operacyjnego.
Kryteria kwalifikacji do TAVI
W chwili obecnej do TAVI kwali- fikowani są chorzy z istotnym hemo- dynamicznie zwężeniem lewego ujścia tętniczego, mający wysokie ryzyko leczenia chirurgicznego. Według obo- wiązujących zaleceń Europejskiego To- warzystwa Kardiologicznego w każdym przypadku decyzja o dalszym leczeniu chorego z objawową AS powinna być podejmowana przez tak zwany Zespół Sercowy (ang. Heart Team), w skład którego wchodzą: kardiochirurg, kar- diolog interwencyjny, kardiolog prowa- dzący chorego, kardiolog, specjalista od echokardiografii, radiolog, specjalista
od obrazowania, anestezjolog. Szcze- gólną rolę odgrywa Zespół Sercowy przy ustalaniu dalszego postępowania z chorymi z ciężkim AS, obciążonymi dużym ryzykiem leczenia operacyjne- go. W codziennej praktyce najczęściej chory z nabytą AS jest na początku rozpatrywany jako kandydat do leczenia operacyjnego, a dopiero po dyskwalifi- kacji chirurgicznej rozważane jest TAVI.
Najczęstszym powodem dyskwalifi- kacji z leczenia chirurgicznego jest wy- sokie ryzyko zgonu okołooperacyjnego obliczane przy użyciu tak zwanych skal ryzyka — Logistic EuroSCORE lub STS.
Przyjęto, że jeśli w skali Logistic Euro- SCORE ryzyko operacyjne przekracza 20% i/lub w skali STS 10% to chory nie powinien być kwalifikowany do le- czenia operacyjnego. Jednak istnieje wiele chorób, które nie są uwzględnione w skalach ryzyka, a które wpływają istotnie na wyniki leczenia operacyj- nego. Należą do nich między innymi choroby wątroby, „porcelanowa aorta”, zaawansowana osteoporoza, przebyte leczenie kardiochirurgiczne. Chorzy z wymienionymi powyżej chorobami mogą mieć według skal ryzyka stosun- kowo niskie ryzyko operacyjne nato- miast ryzyko rzeczywiste jest znacznie większe i dlatego nie są kwalifikowani do leczenia operacyjnego. W ostatnim okresie z uwagi na dobre wyniki, TAVI wykonuje się w niektórych ośrodk ach również u części chorych o pośrednim ryzyku chirurgicznym. W każdym jed- nak przypadku taka decyzja powinna zostać podjęta przez Zespół Sercowy na podstawie oceny indywidualnego ryzyka pacjenta. W chwili obecnej trwa- ją badania PARTNERS-2 i SURTAVI, których wyniki powinny odpowiedzieć na pytanie, czy można rozszerzyć wska- zania do TAVI.
Bezwzględne przeciwwskazania do TAVI (poza przeciwwskazaniami anatomicznymi) są następujące: prze- widywana długość życia poniżej roku, małe prawdopodobieństwo poprawy jakości życia po TAVI z powodu chorób towarzyszących, współistniejące wady innych zastawek w znacznym stopniu przyczyniające się do objawów obserwo- wanych u chorego, które można leczyć tylko operacyjnie, skrzeplina w lewej komorze.
W celu oceny możliwości technicz- nego wykonania TAVI, poza badaniami laboratoryjnymi krwi, spirometrią, USG
tętnic szyjnych, gastroskopią przeprowa- dzane są badania obrazowe, mające fun- damentalne znaczenie przy kwalifikacji chorych. Należą do nich: echokardio- grafia przezklatkowa i przezprzełykowa, wielorzędowa tomografia komputerowa, koronarografia i aortografia. Najważ- niejsze parametry techniczne wpływa- jące na decyzję o wykonaniu zabiegu oraz na wybór zastawki to: średnica pierścienia natywnej zastawki aortalnej, odstęp pomiędzy pierścieniem zastawki aortalnej a ujściami tętnic wieńcowych, szerokość drogi odpływu lewej komory serca, szerokość opuszki aorty, szero- kość aorty wstępującej. Dotychczasowe doświadczenia pokazały, że pierścień zastawki aortalnej chorego najczęściej nie jest okrągły, ale ma kształt owalny i dlatego obecnie dobiera się rozmiar sztucznej zastawki opierając się nie na średnicy pierścienia, ale na obwodzie pierścienia zastawki natywnej.
Wybór drogi wszczepienia zastawki ustalany jest na podstawie wielorzędowej tomografii komputerowej. Istnieją cztery drogi wszczepienia zastawki aortalnej:
1) z dostępu od tętnicy udowej wspólnej;
2) z dostępu od lewej tętnicy podoboj- czykowej; 3) poprzez mini torakotomię i bezpośrednie nakłucie aorty wstępują- cej; 4) z dostępu przezkoniuszkowego.
Preferowanym dostępem jest wykonanie TAVI z dostępu przez jedną z tętnic udo- wych. Wykorzystanie dostępu udowego jest możliwe, jeśli tętnice udowa i bio- drowe nie są zwapniałe, a ich średnica wynosi > 6,0 mm w przypadku użycia zastawki CoreValve lub > 6,5 mm dla zastawki SapienXT. Drugim w kolejno- ści jest dostęp przez tętnicę podoboj- czykową lewą. Natomiast najrzadziej TAVI wykonuje się przez bezpośrednie nakłucie aorty lub przezkoniuszkowo, ponieważ oba powyższe dostępy są obarczone największym ryzykiem wy- stąpienia powikłań.
Rodzaje zastawek
używanych do implantacji przezcewnikowej.
W chwili obecnej dostępne komer- cyjnie są następujące zastawki:
■ SAPIEN XT. Zastawka SAPIEN XT (Edwards Laboratories) jest bioprote- zą sporządzoną ze specjalnie przygoto- wanego osierdzia wołowego zawieszoną na stencie kobaltowo chromowym. SA- PIEN XT zastąpiła zastawkę poprzed-
Rycina 1B. Ta sama zastawka SAPIEN XT po implantacji. Końcowa aortografia pokazuje, że zastawka została implantowana w odpowiednik miejscu (połowa stentu zastawki nad i połowa pod linią zwapnień pierścienia) oraz że nie ma niedomykalności okołozastawkowej
Rycina 1A. Aortografia wykonana w początkowym etapie implantacji zastawki SAPIEN XT założonej z dostępu
przezkoniuszkowego. Celem aortografii jest ustalenie optymalnego miejsca implantacji zastawki. Na tym etapie zabiegu można zmienić położenie zastawki. Widoczna zastawka SAPIEN XT na częściowo wypełnionym balonie.
Tuż powyżej zastawki cewnik Pigtail. Widoczna koszulka naczyniowa założona od koniuszka lewej komory serca
niej generacji Edwards-Sapien, która była zawieszona na stencie stalowym.
Bioproteza SAPIEN XT montowana jest na balonie znajdującym się na końcu cewnika wprowadzającego. Wypełnienie balonu powoduje rozprężenie zastaw- ki. Obecnie dostępne są trzy rozmiary zastawek Sapien XT: 23 mm, 26 mm i 29 mm przeznaczone dla chorych, u których średnica pierścienia natywnej zastawki aortalnej wynosi od 18 do 27 mm. Bioprotezę SAPIEN XT można wszczepiać zarówno od strony aorty oraz od strony koniuszka lewej komory serca (ryc. 1A, B).
■ CoreValve (Medtronic) to biopro- teza wykonana z osierdzia świńskiego zawieszona w samorozprężanym stencie kobaltowo-chromowym. Zastawka Core- Valve jest produkowana w rozmiarach:
23 mm, 26 mm, 29 mm i 31 mm, co po- zwala na jej implantację, według zaleceń producenta, w pierścieniach aortalnych o średnicy od 18 do 29 mm. Zastawkę CoreVelve można wszczepić tylko od strony aorty (ryc. 2A, B).
■ Engager (Medtronic) to bioproteza z osierdzia wołowego zamontowana na stencie samorozprężalnym przeznaczo- na tylko do implantacji z dostępu od ko- niuszka serca. Bioproteza dostępna jest w dwóch rozmiarach: 23 mm i 26 mm przeznaczonych do implantacji jeśli średnica pierścienia natywnej zastawki aortalnej wynosi od 21 do 26,7 mm.
Opis zabiegu
przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej
Zabiegi TAVI wymagają dużego do- świadczenia w kardiologii interwencyj- nej, a ponadto powinny być wykonywa- ne w ośrodkach posiadających zaplecze kardiochirurgiczne
Najczęściej TAVI wykonywane jest z dostępu od prawej lub lewej tętnicy udowej wspólnej. Nakłuwane są obie tętnice udowe wspólne. Na początku do tętnicy przeciwległej do tej, przez którą zaplanowano wprowadzenie sztucznej zastawki zakłada się koszulkę naczynio- wą o średnicy 6F. Następnie prowadnik, zwykle hydrofilny, a po nim cewnik typu IMA przeprowadza się przez roz- widlenie aorty brzusznej do przeciw- ległej tętnicy biodrowej zewnętrznej i wykonuje arteriografię, na podstawie której ustala się miejsce nakłucia tętnicy udowej wspólnej. Arteriografia pozwala
na precyzyjne nakłucie tętnicy udowej wspólnej w miejscu największej średnicy jej światła, co ma podstawowe znaczenie dla uniknięcia powikłań naczyniowych.
Dostęp od lewej tętnicy podoboj- czykowej wymaga jej wyłonienia przez chirurga naczyniowego. Natomiast do- stęp przezkoniuszkowy i dostęp przez bezpośrednie nakłucie aorty (z mini sternotomii przedniej) są przygotowy- wane przez kardiochirurga.
Po nakłuciu tętnicy, aorty lub ko- niuszka serca wprowadzany jest stan- dardowy prowadnik o średnicy 0,035”, po którym zakładana jest koszulka na- czyniowa 6F lub też 9F, jeśli stosuje się system zamykający miejsce nakłu- cia tętnicy najczęściej PROSTAR XL.
Następnie, używając cewnika Pig Tail wymieniamy prowadnik standardo- wy na specjalny długi (260–300 cm), sztywny prowadnik Amplatza, służą- cy do założenia koszulki naczyniowej o dużej średnicy (>18F) niezbędnej do implantacji zastawki. Kolejnym etapem jest wprowadzenie przez zwężoną za- stawkę aortalną do lewej komory serca prowadnika 0,035”o prostym końcu.
Do sterowania prowadnikiem służy 6F cewnik diagnostyczny Amplatz 1 lub 2.
Następnie do lewej komory zakłada się cewnik Amplatz, a prosty prowadnik zamieniany jest na sztywny prowadnik Amplatz, który ma specjalnie ukształto- wany przez operatora końcowy odcinek po to, aby zmniejszyć ryzyko przebicia lewej komory. Po sztywnym prowadniku wprowadzany jest balon do walwulopla- styki, a następnie sztuczna zastawka.
Kolejnym etapem jest wykonanie aortografii w celu wybrania najlepszej do implantacji zastawki projekcji an- giograficznej. Powinna ona zostać do- brana w ten sposób, aby wszystkie trzy zatoki aortalne znalazły się w jednej linii. Po ustaleniu właściwej projekcji wykonuje się walwuloplastykę balonową natywnej zastawki aortalnej. Średni- ca wypełnionego balonika jest zwykle mniejsza o 2–3 mm od średnicy natyw- nej zastawki aortalnej. W niektórych przypadkach, u chorych z niewielkimi zwapnieniami w zastawce aortalnej pomija się etap walwuloplastyki balo- nowej, wszczepiając od razu bioprotezę.
Zarówno walwuloplastykę, jak i implan- tację zastawki SAPIEN XT wykonuje się w trakcie szybkiej stymulacji prawej ko- mory serca, przy użyciu czasowej elek- trody założonej od żyły udowej lub żyły
szyjnej. Szybka stymulacja (160–200 impulsów na minutę), zmniejszając ci- śnienie skurczowe w aorcie (optymalnie
< 50 mm Hg), powoduje istotny spadek rzutu serca po to, aby zapewnić stabilną pozycję balonu i sztucznej zastawki w pierścieniu natywnej zastawki aor- talnej. Takie postępowanie zapobiega nagłemu przemieszczeniu balonu pod- czas rozprężania. Niestabilność cewnika w trakcie wypełniania balonu może być przyczyną zatoru mózgowego i/lub zbyt niskiego (w lewej komorze serca) lub zbyt wysokiego (w aorcie) wszczepie- nia bioprotezy. W przypadku zastawki CoreValve, z uwagi na powolny mecha- nizm rozprężania nitinolowego stentu i jego zakotwiczenie już w początkowej fazie uwalniania w drodze odpływu le- wej komory i pierścieniu aortalnym, nie jest wymagana szybka stymulacja prawej komory serca, chociaż czasami się ją stosuje w przypadku trudności z właściwym pozycjonowaniem tej zastawki. Po implantacji bioprotezy wykonuje się aortografię oraz badanie echokardiograficzne w celu sprawdze-
Rycina 2A. Początkowy okres implantacji zastawki CoreValve założonej z dostępu od tętnicy udowej. Końcowa część zastawki znajduje się tuż poniżej linii zwapnień pierścienia aortalnego, pozostała część zastawki w aorcie wstępującej. Widoczny sztywny prowadnik, po którym wprowadzono zastawkę
Rycina 2B. Zastawka CoreValve po implantacji
nia pozycji zastawki i wykluczenia istot- nego przecieku okołozastawkowego.
W przypadku stwierdzenia przecieku okołozastawkowego (wokół metalowego stelaża bioprotezy) w trakcie szybkiej stymulacji prawej komory serca wyko- nywana jest walwuloplastyka z użyciem balonu o większej średnicy niż przy implantacji zastawki.
Następnie, jeśli zabieg był wykony- wany całkowicie przez skórnie, miejsce nakłucia tętnicy udowej zamykane jest przy użyciu PROSTAR XL. W razie trudności z przezskórnym zaopatrze- niem tętnicy udowej po zabiegu należy zaszyć ją chirurgicznie. W przypadku, jeśli używane są inne miejsca dostępu, zaopatrywane są one rutynowo przez chi- rurga naczyniowego lub kardiochirurga.
Okołozabiegowe leczenie farmakologiczne
Przed zabiegiem TAVI pacjenci stan- dardowo otrzymują nasycające dawki kwasu acetylosalicylowego (300 mg) i klopidogrelu (300 mg), w dniu zabiegu pojedynczą dawkę dożylną antybioty- ku, natomiast w pracowni hemodyna- micznej już po założeniu koszulki na- czyniowej heparynę niefrakcjonowaną w dawce powodującej wydłużenie czasu krzepnięcia po aktywacji (ACT, activated clotting time) do ponad 250 s. Szcze- gólnej ostrożności wymagają chorzy z niewydolnością nerek. Obowiązuje właściwe nawodnienie w okresie około zabiegowym oraz ewentualne podawanie dużych dawek N-acetylocysteiny. Należy również ściśle kontrolować ilość poda- wanego w trakcie zabiegu kontrastu.
Postępowanie pozabiegowe
Po zabiegu pacjent jest zwykle przez 2 doby monitorowany na oddziale in- tensywnej opieki kardiologicznej lub na oddziale pooperacyjnym w przypadku zastosowania dostępu od koniuszka serca lub aorty wstępującej. Z uwagi na ryzyko wystąpienia nowego bloku przewodzenia elektrodę do stymulacji czasowej pozostawia się przez 48 godz., chyba że pacjent miał wcześniej wszcze- piony stały rozrusznik serca.
Po zabiegu utrzymuje się przez 3–6 mies. podwójną terapię przeciw- płytkową (kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg/dobę i klopidogrel w dawce 75 mg/dobę), następnie kwas
acetylosalicylowy bezterminowo. Jeżeli pacjent ma utrwalone migotanie przed- sionków, na ogół podaje się doustny antykoagulant (przez całe życie) oraz jeden z leków przeciwpłytkowych: kwas acetylosalicylowy lub klopidogrel (przez 3–6 mies.).
Wyniki przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej
Z przeprowadzonych badań jed- noznacznie wynika, że zabieg TAVI jest jedyną skuteczną metodą leczenia chorych z istotnym hemodynamicznie zwężeniem lewego ujścia tętniczego, którzy z uwagi na bardzo duże ryzy- ko nie są kwalifikowani do klasycznej operacji. Badanie PARTNER (grupa B) udowodniło bezspornie, że lecze- nie farmakologiczne, nawet wsparte walwuloplastyką balonową zastawki aortalnej, nie przedłuża życia chorych z ciężką AS.
Wyniki bezpośrednie: Po skutecz- nym zabiegu TAVI uzyskuje się na- tychmiastowy spadek gradientu przez zastawkę aortalną. Następuje także po- prawa funkcji skurczowej lewej komory oraz istotna poprawa wydolności fizycz- nej. Fala zwrotna okołozastawkowa na ogół jest niewielka i nie zwiększa się podczas rocznej obserwacji w seryjnie wykonywanych badaniach echokardio- graficznych.
Śmiertelność 30 dniowa: W ramieniu B wieloośrodkowego, randomizowane- go badania PARTNER porównującego wyniki zabiegu TAVI z użyciem zastaw- ki Edwards-Sapien z leczeniem zacho- wawczym u chorych z nieoperacyjnym AS, 30 dniowa śmiertelność w grupie TAVI wynosiła 6,4%. W opublikowanej w 2012 roku metaanalizie przeprowa- dzonej na podstawie wyników rejestrów, do których włączono 5024 chorych wysokiego ryzyka leczenia operacyjnego lub pacjentów w wieku co najmniej 80 lat, którzy mieli wykonane TAVI stwierdzono, że śmiertelność 30 dniowa wynosiła średnio 8,5%.
Wyniki średnioterminowe: Według danych pochodzących z rejestrów roczne przeżycie po TAVI wynosi od 69% do 85%. W badaniu PARTNER w grupie chorych zdyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego roczne prze- życie wynosiło 69% oraz 76% w grupie chorych wysokiego ryzyka leczenia
operacyjnego. Najczęstszą przyczyną późnej śmiertelności są choroby płuc lub choroby nerek.
Udar mózgu: Częstość występowa- nia udaru mózgu w badaniu PARTNER 1B and 1A w grupie TAVI wynosiła od- powiednio 17,9% oraz 16,2%. Obecnie częstość występowania udarów mózgu jest znacznie niższa, w rejestrze Euro- pean SOURCE wynosiła 2,4%. Wydaje się, że jedną z przyczyn zmniejszenia częstości udarów mózgu w trakcie TAVI jest wprowadzenie nowych zastawek wymagających koszulek naczyniowych o mniejszej średnicy.
Zaburzenia przewodzenia: Koniecz- ność wszczepienia stałego układu stymu- lującego serca w przypadku pojawienia się nowego bloku przewodzenia po im- plantacji sztucznej zastawki aortalnej wynosi kilka procent dla zastawek Sapien XT do nawet 40% w przypadku zastawek typu CoreValve. Najczęstszym wskaza- niem do wszczepienia stałego rozruszni- ka serca jest współistnienie bloku lewej odnogi pęczka Hisa i bloku przedsion- kowo-komorowego pierwszego stopnia.
Doświadczenia Instytutu Kardiologii w Warszawie
Pierwszy zabieg TAVI w Polsce wykonano w 2008 roku w Krakowie, następne zabiegi w Zabrzu oraz ko- lejno w Katowicach i Instytucie Kar- diologii w Warszawie, gdzie pierwszy zabieg przeprowadziliśmy w styczniu 2009 roku. Do końca maja 2013 roku przezcewnikową implantację zastawki aortalnej wykonaliśmy u 157 pacjen- tów, średni wiek 80,3 ± 7 lat w tym u 106 kobiet. Logistic EuroScore w ca- łej grupie wynosił średnio 21,7 ± 12%.
Zastawkę CoreValve implantowaliśmy u 84 (53,5%), Edwards SAPIEN lub SAPIEN XT u 70 (44,6%), a nowy ro- dzaj bioprotezy Engager u 1 (0,6%) chorego. U 2 (1,3%) pacjentów nie uda- ło się wszczepić zastawki. Najczęściej bioprotezę zakładaliśmy z dostępu od tętnicy udowej u 119 (75,8%), prze- zkoniuszkowo u 21 (13,4%), z dostę- pu od tętnicy podobojczykowej u 11 (7%), poprzez bezpośrednie nakłucie aorty u 6 (3,8%) chorych. W Instytucie Kardiologii w Warszawie śmiertelność 30 dniowa po TAVI wynosi 7,23%.
W trakcie rocznej obserwacji 96 cho- rych zmarło 13 (13,5%) pacjentów, w tym było 10 zgonów sercowych.
Podsumowanie
Chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej jest metodą z wyboru w le- czeniu chorych z ciężkim zwężeniem
zastawki aortalnej. Natomiast TAVI jest zarezerwowane dla pacjentów wy- sokiego ryzyka leczenia operacyjnego.
Ewentualne rozszerzenie wskazań do wykonywania TAVI również w grupie
chorych o pośrednim ryzyku operacyj- nym zależeć będzie od wyników obecnie prowadzonych badań, porównujących skuteczność leczenia chirurgicznego z TAVI tej grupie chorych.
Przezskórne leczenie niedomykalności zastawki mitralnej
Niedomykalność zastawki mitralnej (MVR, mitral valve regurgitation), czyli obecność fali zwrot- nej z lewej komory do lewego przedsionka, może być efektem nieprawidłowości każdego ele- mentu wchodzącego w skład aparatu zastawki mitralnej (patologia płatków zastawki mitralnej, pierścienia mitralnego, nici ścięgnistych, mięśni brodawkowatych). MVR dzieli się w zależności od etiologii (niedokrwienna lub nie niedokrwienna), mechanizmu powstania (organiczna lub czynnościowa) oraz czasu powstania (ostra lub przewlekła). W ostatnim okresie obserwujemy istotną zmianę profilu poszczególnych etiologii (tj. gorączki reumatycznej) w powstawaniu MVR.
Obecnie dominującym zjawiskiem jest wzrost liczby chorych z czynnościową MVR będącą wynikiem rozstrzeni lewej komory niezależnie od jej pochodzenia.
Szansa dla chorych z niewydolnością serca i niską frakcją wyrzutowa lewej komory
Agnieszka Pawlak
Niedomykal- ność zastawki mi- tralnej (MR) jest drugą najczęstszą nabytą zastawko- wą wadą serca.
Chorzy ci stano- wią około 25%
całej populacji objętej rejestrem The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Przebieg naturalny i rokowanie w MVR w dużym stopniu zależy od jej przyczyny, czasu trwania i stopnia uruchomienia mechanizmów kompen- sacyjnych. I tak, rokowanie w ostrej MVR bez interwencji w trybie pilnym jest niepomyślne. Dla chorych z prze- wlekłą MVR typowy jest wieloletni bez- objawowy przebieg wady. U chorych z przewlekłą ciężką MVR istnieje duże prawdopodobieństwo rozwoju objawów podmiotowych lub dysfunkcji lewej ko- mory w ciągu 6–10 lat. Do czynników rokowniczych niekorzystnego przebiegu klinicznego zalicza się wystąpienie ob-
jawów, wiek, migotanie przedsionków, powiększenie lewego przedsionka, po- większenie lewej komory i małą frakcję wyrzutową lewej komory.
Standardową metodą postępowania w istotnej hemodynamicznie przewle- kłej MVR jest leczenie chirurgiczne polegające na wykonaniu operacji na-
Rycina 1. System MitraClip (A), zapinka (B) oraz kolejne obrazy echokardiograficzne przezprzełykowe z zabiegu implantacji zastawki: system w lewym przedsionku (C), pozycjonowanie klipsa (D) i stan po założeniu zapinki (E)
prawczej (obecnie w Europie około 50%
chorych z MVR jest leczonych tą meto- dą) lub wymianie zastawki na sztuczną z pozostawieniem całości lub części aparatu zastawkowego lub z usunięciem całościowego aparatu zastawkowego.
Śmiertelność okołooperacyjna po za-
biegach kardiochirurgicznych z powodu MVR wynosi około 2,8% w przypadku zabiegu naprawczego, 1,7–6,2% przy wszczepieniu protezy zastawki mitralnej i 8,2–10,1% w przypadku jednoczaso- wego procesu naprawczego i wszycia pomostów aortalno wieńcowych.
Wraz z rozwojem kardiologii in- terwencyjnej pojawiły się możliwości przezskórnego leczenia MVR. Metody te opierają się głównie na dwóch rodza- jach technik:
1) zmniejszeniu kształtu oraz zmniejszeniu średnicy pierścienia mitralnego dzięki umieszczeniu odpowiedniego urządzenia w za- toce wieńcowej.
2) redukcję efektywnego pola uj- ścia niedomykalności poprzez połączenie płatków zastawki mitralnej odpowiednim klipsem naśladującego operację metodą Alfieriego.
O ile pierwsza technika pozostaje ciągle jedynie opcją leczenia MVR ze względu na możliwości powikłań, jak na przykład wywołania niedokrwienia mięśnia sercowego poprzez ucisk tętnicy okalającej, o tyle druga technika rozwija się bardzo szybko, dając nadzieję coraz większej liczbie chorych szczególnie z niską frakcją wyrzutową i z MVR na poprawę jakości życia. Istotnym ograniczeniem tej metody pozostaje koszt zastawki. Tej metodzie leczenia poświecono na ostatnim Europejskim Kongresie Kardiologicznym, który od- bywał się w Monachium wiele uwagi, przypominając rzeczy już dobrze znane jak właściwy dobór chorego. Podsumo- wywano też kolejne uzyskane rezultaty leczenia tą metodą.
Zabieg implantacji systemu Mitra- Clip polega na zespoleniu płatków za- stawki mitralnej i wytworzeniu dwuuj- ściowej zastawki mitralnej w wyniku czego otrzymujemy zmniejszenie fali zwrotnej. System MitraClip (Evalve, Inc., Melno Park, Kalifornia, Stany Zjed- noczone) składa się z cewnika prowadzą- cego, implantu w postaci dwuramienne- go klipsa zbudowanego ze stopu kobaltu i chromu oraz systemu wprowadzającego implant. Zabieg przezskórnej implantacji systemu MitraClip przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym pod kontrolą fluoroskopii oraz echokardiografii prze- zprzełykowej z dojścia przez żyłę udową z wykonaniem punkcji transeptalnej.
Bardzo istotną kwestią jest właści- wy dobór chorego z odpowiednią ana- tomię MVR umożliwiający skuteczne i bezpieczne zastosowanie tej metody leczenia.
Przeprowadzone analizy i obserwa- cje chorych z niską frakcją wyrzutową i istotną niedomykalnością zastawki
Tabela 1. Zmiany patologiczne zastawki mitralnej umożliwiające wszczepienie lub stanowiące przeciwwskazanie anatomiczne do wykonania zabiegu przezskórnej implantacji systemu MitraClip
Zmiany umożliwiające implantację
Przeciwwskazania do implantacji Długość koaptacji płatków zastawki mitralnej
> 2 mm < 2 mm
Głębokość koaptacji płatków zastawki mitralnej
< 11 mm > 11 mm
Przerwa w koaptacji płatków zastawki (flail gap)
< 10 mm > 10 mm
Szerokość wypadającego płatka zastawki
< 15 mm > 15 mm
Centralny strumień fali zwrotnej Ekscentryczny strumień fali zwrotnej mitralnej
Pole powierzchni zastawki mitralnej
> 4 cm2 < 4 cm2
Masywne zwapnienia zastawki mitralnej i/lub aparatu podzastawkowego
LVEF < 25%
LVESD > 55 mm
LVESD — wymiar końcowoskurczowy lewej komory, LVEF — frakcja wyrzutowa lewej komory
Rycina 2. Ocena istotnych parametrów morfologicznych zastawki mitralnej w badaniu echokardiograficznym kwalifikujących chorego do implantacji zapinki MitraClip (stworzona na podstawie badania EVEREST II)
mitralnej (3. lub 4. stopień) zdyskwa- lifikowanych z chirurgicznej naprawy zastawki mitralnej wykazały, że ten spo- sób leczenia jest bezpieczny w grupie chorych z niewydolnością serca. Cho- rzy ci w wyniku tego zabiegu uzyskują redukcję niedomykalności, poprawę klasy NYHA, poprawę komfortu życia i wydłużenie przeżycia. Doświadczenie co do skuteczności tej metody czerpie- my już z wielotysięcznej grupy chorych którzy zostali leczeni przy użyciu Mi- traClip. Na kongresie ESC powierdzano wykonanie już ponad 6 tysięcy tego rodzaju procedur.
Tabela 2. Badania kliniczne z zastosowaniem systemu MitraClip i liczby leczonych chorych
Badanie Populacja Liczba pacjentów
EVEREST I (Feasibility) Wyselekcjonowani chorzy 55
EVEREST II (Pivotal) Przed randomizacją 60
EVEREST II (Pivotal) Nie randomizowano chorych 78
EVEREST II (Pivotal) Randomizowani chorzy (2:1 — MitraClip:Chirurgia)
279; 184 — MitraClip;
95 — Chirurgia
REALISM Nie randomizowano chorych 727
Wskazania pilne Nie randomizowano chorych 43
ACCESS Europa faza I Nie randomizowano chorych 566
ACCESS Europa faza II Nie randomizowano chorych 191
Komercyjne użycie Komercyjni chorzy 4,175
Wszyscy leczeni 6,079 + 95 chirurgia
Dane z dnia 20.07.2012: Źródło Abbott Vascular
Rycina 3. Poprawa stopnia niedomykalności zastawki mitralnej oraz klasy NYHA u chorych z niską EF i dużą niedomykalnościa zastawki mitralnej (Franzen O. i wsp. Eur. Heart J.)
