Kardiologia Inwazyjna jest gazetą edukacyjno-informacyjną wydawaną sześć razy w roku przez VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, tel. (58) 320 94 94, faks (58) 320 94 60, e-mail: redakcja@viamedica.pl, www.viamedica.pl
Redaktor naczelny: prof. dr hab. n. med. Robert Gil; Zastępca Redaktora Naczelnego: Artur Krzywkowski;
Przedstawiciel AISN: dr hab. n. med. Jacek Legutko; Przedstawiciel Sekcji ITKiR PTK, odpowiedzialny za dział „Intensywna Opieka Kardiologiczna”:
prof. dr hab. n. med. Beata Średniawa Adres redakcji: ul. Romantyczna 22/11, 70–789 Szczecin
tel.: 601 577 366, e-mail: akrzywkowski@viamedica.pl
Prenumerata: W 2015 roku cena prenumeraty papierowej dla klientów indywidualnych wynosi 100 zł, dla instytucji 200 zł, cena prenumeraty elektro- nicznej dla klientów indywidualnych wynosi 60 zł, dla instytucji 120 zł, cena prenumeraty papierowej łącznie z elektroniczną dla klientów indywidualnych
wynosi 125 zł, dla instytucji 250 zł.
Istnieje możliwość zakupienia pojedynczego numeru w wersji papierowej — 30 zł, a w wersji elektronicznej — 20 zł.
Wpłaty z czytelnym adresem należy przesyłać na konto:
Wydawnictwo Via Medica, Fortis Bank Polska SA oddz. Gdańsk, 24 1600 1303 0004 1007 1035 9150.
Zamówienia drogą elektroniczną: www.czasopisma.viamedica.pl/ki/
Reklamy: Należy się kontaktować z wydawnictwem Via Medica, Dział Reklam, ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, tel. (58) 320 94 94 w. 196, w. 153, e-mail: dsk@viamedica.pl
W NUMERZE
OD REDAKCJI 1
GŁOS PRZEWODNICZĄCEGO
Drodzy Hemodynamiści 2
CO NOWEGO W EAPCI
Zapraszam na kurs i… do uczestnictwa 3
PERIPHERAL INTERVENTIONS PINC
PINC Kraków 11–12 czerwca 2015 roku 4
SPRAWOZDANIE Z ZABRZA
XXII Międzynarodowa Konferencja Kardiologiczna i XVI Warsztaty Kardiologii
Interwencyjnej Zabrze 28–29 maja 2015 roku 5
EuroPCR Paryż 19–22 maja 2015 roku
EUROPCR — więcej niż zjazd kardiologii inwazyjnej 7
UCZYMY SIĘ!
MINOCA: ostry zawał serca u osoby bez istotnych angiograficznie zwężeń
w tętnicach wieńcowych 11
INTENSYWNA TERAPIA KARDIOLOGICZNA
Przezskórne leczenie przewlekłej okluzji tętnicy wieńcowej 15 INTENSYWNA TERAPIA KARDIOLOGICZNA — PRZYPADEK KLINICZNY
Rekanalizacja przewlekłej okluzji prawej tętnicy wieńcowej
z użyciem aterektomii rotacyjnej 21
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
Rewaskularyzacja we wstrząsie kardiogennym 24
Kardiomiopatia rozstrzeniowa z ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej
u młodego pacjenta 28
KARDIOCHIRURGIA
Całkowicie torakoskopowa implantacja nowego systemu do zamykania uszka
lewego przedsionka typu ATRICLIP — pierwsze polskie doświadczenia 31
POKONAĆ CTO
Dlaczego powinniśmy rekanalizować przewlekłe okluzje tętnic wieńcowych (CTO)? 35
Rekanalizacja przewlekłego zamknięcia LAD z wykorzystaniem kolaterali epikardialnej 36
BIFURKACJE — TRUDNE WYZWANIE
Chory z zaostrzeniem niewydolności serca na tle wielonaczyniowej
choroby wieńcowej oraz z guzem nerki. Kiedy i jak rewaskularyzować? 39
NASZ FELIETON
Optymalizacja… 44
RATOWNICTWO MEDYCZNE
Czas to mięsień, czyli nocna przygoda ratowników medycznych 45
ZAPRASZAMY NA SESJĘ ASOCJACJI INTERWENCJI SERCOWO-NACZYNIOWYCH 49 A PO DYŻURZE…
By poznać smak… tradycji 50
FOTOPLASTYKON ARTURA KRZYWKOWSKIEGO 57
1
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
pytanie: dlaczego powinniśmy rekanalizować przewlekłe okluzje tętnic wieńcowych (CTO).
Jacek Bil tym razem dostarczył do działu Uczymy Się bardzo interesujący artykuł poruszający kwestię ostrego zawału serca
u osoby bez istotnych angiograficznie zwężeń wieńco- wych (myocardial infarction with no obstructive athe- rosclerosis — MINOCA). Polecam zwłaszcza tym, którzy mają związek z rozliczaniem procedur kardiologii w NFZ.
Znajdziecie tam uzasadnienie, w jakich mechanizmach może dojść do zawału serca u chorego bez angiograficz- nie stwierdzanej miażdżycy tętnic wieńcowych.
W kąciku bifurkacyjnym znajdziecie interesujący przypadek kliniczny (M. Kaczyński, S. Gołębiewski), w którym żadne z dostępnych i obowiązujących zaleceń/rekomendacji nie wyznaczały ani sposobu, ani zakresu czy nawet ko- lejności postępowania terapeutycznego. W powiązanym z tym przypadkiem komentarzu osobiście staram się ten problem naświetlić.
Problem pełnego, tj. efektywnego wykorzystania tzw.
personelu paramedycznego w Polsce powoli staje się problemem. Po fazie szerokiego dopuszczenia ratowni- ków medycznych do aktywnych działań przy chorym, przede wszystkim w doraźnej pomocy medycznej (PR), w ostatnim czasie można zauważyć tendencję odwrotną.
Krzysztof Skrzos systematycznie prezentuje z jednej strony życiowe sytuacje, a z drugiej pojawiające się coraz wyraźniej ograniczenia w codziennej pracy ratowników medycznych. Zachęcam do lektury tego artykułu.
Mam nadzieję, że spodoba się Wam felieton Tomasza Pawłowskiego na temat optymalizacji zabiegów przezskór- nej rewaskularyzacji. Jasno z niego wynika, że Autor jest wielkim zwolennikiem tych metod, a już ICUS wręcz kocha.
Maj i czerwiec to miesiące licznych konferencji, dlatego nie zdziwi Was zapewne, że zamieszczamy sprawozdania z Paryża (EuroPCR), Krakowa (PINC) oraz Zabrza (Między- narodowa Konferencja Kardiologiczna), zaś w kolejnym, czwartym w tym roku numerze „Kardiologii Inwazyjnej”, opiszemy Warmińsko-Mazurskie Spotkania Kardiologicz- ne. Może ich lektura pomoże Wam zdecydować się na uczestnictwo w nich w przyszłym roku.
W tym numerze „Kardiologii Inwazyjnej” jak zwykle znajdziecie teksty przewodniczącego AISN (A. Ochała) i naszego człowieka w EAPCI (D. Dudek). Nie wątpię, że te teksty przybliżą Wam choć trochę problemy naszej branży, z jakimi starają się walczyć nasi Koledzy z Za- rządu AISN.
Tak więc z ogromnym zadowoleniem, że rozpoczynają się letnie wakacje życzę Wam udanej lektury i to pod- czas zasłużonego odpoczynku, a nie tylko w warunkach 24-godzinnego dyżuru.
Z koleżeńskim pozdrowieniem Prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Asocjacja Interwencji Sercowo-Naczyniowych Drogie Koleżanki i Koledzy, drodzy Czytelnicy!
Pierwsza połowa 2015 roku za nami. Jeszcze niedawno wydawało się, że nic nie ma prawa się zmienić. „Trudny”
minister będzie nadal trwał, NFZ rozdysponuje środki jak będzie chciał, a my będziemy się bezsilnie temu przyglą- dać. Jednak życie jeszcze raz nas zaskoczyło (!). Cóż, nie bez powodu mówi się, że właśnie ono pisze najlepsze scenariusze. W efekcie mamy nowego ministra, o którym z całą pewnością nie można powiedzieć, że jest przeciwny kardiologii (w tym inwazyjnej) czy innym specjalizacjom.
Co więcej, w swoim macierzystym ośrodku potrafił się porozumieć ze swoim personelem medycznym.
Oczywiście nie znaczy to jednak, że jak z rogu obfitości spłyną na naszą branżę efekty samych mądrych i dobrych decyzji. Trzeba mieć świadomość, że w takiej ograni- czonej czasowo sytuacji trudno jest wszystko poprawić i zadowolić nawet tych najbardziej kochanych. Cóż, tak czy inaczej, trzymajmy kciuki za nowego ministra, który co dzień stykając się z realnymi problemami swojego ośrodka powinien bardziej czuć oczekiwania i potrzeby kardiologii i kardiochirurgii.
Wierzę głęboko, iż trzeci numer „Kardiologii Inwazyjnej”
w 2015 roku powinien zadowolić wszystkich Czytelników.
Mimo rozpoczynającego się okresu wakacyjnego, udało się zgromadzić wiele ciekawych tekstów wypełniających jego łamy.
W niniejszym numerze znajdziecie dwa materiały skła- dające się na Dział Niewydolności Serca. Są to artykuły o rewaskularyzacji we wstrząsie kardiogennym (J. Zalewski, J. Nessler) oraz opis przypadku młodego chorego z ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej (K. Janowiec i wsp.).
Sekcja Intensywnej Terapii Kardiologicznej prezentuje szalenie ciekawy przypadek kliniczny (J. Gorol i wsp.), w którym dla końcowego sukcesu zabiegu rekanalizacyjne- go trzeba było się wesprzeć szybkoobrotową aterektomią (ROTA). Notabene metoda ta coraz częściej zaczyna być wykorzystywana w naszych pracowniach przy najtrudniej- szych zabiegach przezskórnej rewaskularyzacji.
Jak zwykle nie zapomnieli o „Kardiologii Inwazyjnej”
współpracujący z nami kardiochirurdzy. Tym razem nasi Czytelnicy mają szansę na zapoznanie się z pierwszymi polskimi doświadczeniami dotyczącymi toraskopowej metody zamykania uszka lewego przedsionka z użyciem urządzenia ATRICLIP (P. Suwalski, A. Witkowska). Nie ukrywam, że jest to bardzo interesująca metoda, która w zamyśle ma się stać metodą konkurencyjną wobec wykonywanych przez nas zabiegów przezskórnych zamy- kania uszka lewego przedsionka (LAAC). Ciekaw jestem opinii naszych specjalistów, na ile te plany są realne.
Profesor Jarosław Wójcik z ogromnym oddaniem zajął się prowadzeniem działu poświęconego rekanalizacji przewlekłych okluzji tętnic wieńcowych. Problem ten ponownie stał się „modny” za sprawą dynamicznego rozwoju nowego oprzyrządowania (prowadniki specja- listyczne, mikrocewniki), zdecydowanie zwiększającego szanse skutecznej rekanalizacji. W tym numerze „Kardio- logii Inwazyjnej” oprócz prezentacji bardzo ciekawego przypadku klinicznego możecie poznać odpowiedź na
OD REDAKCJI
2
Kardiologia Inwazyjna nr 3 (10), ROK 2015
GŁOS PRZEWODNICZĄCEGO
Drodzy Hemodynamiści
Nie ma wakacji w kardiologii inwazyjnej! Nie przerywamy dyżurowania i codziennej pra- cy, choć część z nas na pewno odpoczywa.
Nie przerywa też pracy Zarząd Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych, cho- ciaż do końca kadencji już blisko!
Obecnie podejmujemy działania mające na celu utworzenie nowych procedur w katalogu Narodo- wego Funduszu Zdrowia. Uważamy, że na tej liście koniecznie powinny znaleźć się zabiegi otwierania przewlekle zamkniętych tętnic wieńcowych metodą retrograde. Jest to uznana powszechnie technika udrażniania przewlekłych zamknięć, wymaga dużego doświadczenia operatorów, ale także specjalistycz- nego sprzętu, co powoduje, że koszt takiej proce- dury, zakończonej często wszczepieniem dwóch lub trzech stentów lekowych, zdecydowanie przewyższa koszty klasycznej angioplastyki z wszczepieniem DES (drug-eluting stent). Nieobecność procedury w katalogu powoduje, że jej wykonywanie jest dla szpitali niekorzystne finansowo. A to z kolei sprawia, że zabiegi wykonywane są rzadko, a jak wiadomo podstawowym warunkiem ich powodzenia jest duże doświadczenie operatora. Wyniki światowe pokazują skuteczność powyżej 90% w ośrodkach o dużym doświadczeniu!
Chcemy także wystąpić o możliwość jednocza- sowego wykonywania zabiegów przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej (TAVI, transcatheter aortic valve implantation) z przezskórnymi interwen- cjami wieńcowymi (PCI, percutaneous coronary interventions). Liczymy się z tym, że konieczność zastosowania procedury dotyczy pojedynczych sytuacji. Niemniej zachodzi, przez co należy mieć możliwość.
Mamy nadzieję, że nasze starania mogą uzyskać poparcie nowego Ministra Zdrowia. Przy okazji gratulujemy prof. Marianowi Zembali objęcia tego zaszczytnego stanowiska. Pan Profesor od lat, ze względu na swoją specjalizację, ściśle współpracuje z kardiologią inwazyjną, liczymy na dalszą owocną współpracę.
Rusza z miejsca projekt Valve for Life sponsorowany przez EAPCI ESC. Dzięki otrzymanym funduszom uruchomiona będzie kampania medialna, której celem będzie popularyzacja zabiegów TAVI, jako nowoczes- nej metody leczenia u pacjentów wysokiego ryzyka operacyjnego. Chcemy, aby ta świadomość dotarła do pacjentów, leczących ich lekarzy i osób decydujących o finansach w kardiologii w Polsce. Obecnie rocznie wykonuje się nieco ponad 400 zabiegów TAVI, co daje średnio 10 zabiegów na milion mieszkańców.
Dla porównania w Czechach ten wskaźnik jest 4-krot- nie wyższy, nie mówiąc o Niemczech, gdzie rocznie wykonuje się ponad 10 000 TAVI, a liczba osób ze stenozą aortalną leczona tą metodą przewyższa liczbę leczonych klasycznie operacyjnie.
Przy okazji zachęcam Was do zapoznania się w kolej- nym numerze „Postępów w Kardiologii Inwazyjnej”
z naszymi wynikami za rok 2014. Są to rezultaty do- konań nas wszystkich i warto wiedzieć, co zrobiliśmy.
Oczywiście prezentowane wyniki oparte są na naszej bazie ORPKI, dlatego przypominam o jej wypełnianiu i o decyzji Zarządu, że w przyszłości tylko ośrodki raportujące w ORPKI ponad 95% zabiegów mogą ubiegać się o zaświadczenie o raportowaniu.
Pozdrawiam Was wszystkich pracujących i tych, którzy udali się na wypoczynek.
Prof. Andrzej Ochała Przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych
3
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
CO NOWEGO W EAPCI
Szanowni Państwo!
Dyrektorzy warsztatów New Frontiers In Interventio- nal Cardiology mają zaszczyt zaprosić kardiologów inwazyjnych z Europy i nie tylko na kolejną już IX edycję kursu Fellows Course akredytowanego przez EAPCI oraz Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczy- niowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który odbędzie się 26 listopada 2015 roku.
Krakowski kurs jest jednym z zaledwie kilku oficjal- nych kursów szkoleniowych w Europie, znajdujących się co roku w terminarzu EAPCI oraz EBAC. W tym roku, w czasie intensywnego jednodniowego szkole- nia zakończonego egzaminem nie zabraknie wykła- dów i dyskusji w gronie światowych ekspertów oraz tradycyjnego Case Review Session na zakończenie dnia. Zaproszenie do udziału potwierdzili dotychczas między innymi Andreas Baumbach, Gregory Du- crocq, Davide Capodanno, Eberhard Grube, Alaide Chieffo. Przypominamy, że kursy dla tak zwanych Fellows są wymogiem w zakresie core curriculum kardiologa inwazyjnego w Europie.
Chciałbym także przypomnieć, że do 30 września 2015 roku można zgłaszać indywidualne propo- zycje sesji dydaktycznych w ramach tak zwanych pre-Scope na kongres ESC w roku 2016 w Rzymie.
Komitet naukowy kongresu ESC dokona selekcji sesji z nadesłanych propozycji.
W chwili obecnej członkami EAPCI jest 284 lekarzy z Polski. To nadal niewiele ponad jedna trzecia ak- tywnych certyfikowanych operatorów kardiologii inwazyjnej w Polsce. Zachęcam gorąco do zgłoszenia swojego członkostwa w EAPCI, nie kosztuje to nic, a jak pisałem na poprzednich łamach, może przynieść naszemu środowisku wymierne korzyści (program Valve for Life).
Zapraszam na kurs i…
do uczestnictwa
Dariusz Dudek
Kierownik II Oddziału Klinicznego Kardiologii oraz Interwencji Sercowo Naczyniowych Szpital Uniwersytecki, UJ Collegium Medicum
4
Kardiologia Inwazyjna nr 3 (10), ROK 2015
PERIPHERAL INTERVENTIONS PINC
Pierwszy dzień warsztatów poświęcono interwencjom wykonywanym na naczyniach obwodowych i szyj- nych, a popołudnie, tradycyjnie już wypełniły zabiegi strukturalne przeprowadzane u dzieci. Dr Andrej Schmidt, jeden z najbardziej znanych i lubianych an- giologów, omówił kontrowersje dotyczące zabiegów na naczyniach obwodowych, szczególnie w zakresie tętnicy udowej powierzchownej (SFA, superficial femoral artery), wyjaśniając, dlaczego wciąż nie ma idealnych rozwiązań dla zabiegów prowadzonych na tym naczyniu. Dr Antonio Micari, kardiolog z Sycylii, podjął się omówienia interwencji na tętnicy podkola- nowej, zaś dr Yvonne Bausbach z Lipska przedstawiła opcje terapeutyczne dla chorych z krytycznym nie- dokrwieniem kończyny. Omówiono także nowoczesne techniki rekanalizacji tętnic obwodowych metodą retrograde oraz perspektywy stosowania cewników balonowych pokrytych lekiem. Cewniki te stanowią najlepszą opcję terapeutyczną, zarówno dla SFA, jak i dla tętnicy podkolanowej. W naczyniach poniżej kolana ograniczono stosowanie tej metody z uwagi na niewyjaśniony wzrost liczby amputacji w badaniu Impact Deep. Wydaje się jednak, że w przyszłości ta metoda będzie dalej rozwijana i doskonalona.
Ogromne emocje wzbudziły nowe metody leczenia udaru mózgu, bowiem przełomowe wyniki badań pre- zentowane w czasie warsztatów udowodniły wreszcie przewagę leczenia endowaskularnego nad leczeniem zachowawczym. Równie ciekawe dyskusje rozgorzały w trakcie prezentacji przypadków oraz transmisji na żywo. Jak co roku, dzięki transmisjom z sal zabiego- wych Pracowni Hemodynamiki i Angiografii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, uczestnicy obrad mogli uczestniczyć w niezwykle ciekawych zabiegach kardiologii interwencyjnej, wykonywanych i komento- wanych przez najwybitniejszych specjalistów z Polski, Niemiec, Włoch. Podczas tegorocznej edycji Warsz- tatów zabiegi wykonywali międzynarodowi eksperci w zakresie obwodowych interwencji sercowo-naczy- niowych, między innymi dr Antonio Micari (Włochy) i dr Andrej Schmidt (Niemcy). Ponadto obecni byli wybitni specjaliści z zakresu chirurgii naczyniowej, angiologii, kardiologii i radiologii.
Sesja pediatryczna prowadzona przez prof. Janusza Skalskiego i prof. Jacka Białkowskiego pokazała ogromy postęp, jaki dokonuje się w leczeniu we- wnątrznaczyniowym chorób strukturalnych u dzieci.
Dla kardiologów leczących dorosłych są to bardzo ważne doświadczenia, jak postępować dalej z młody- mi dorosłymi, którzy coraz częściej stają się naszymi pacjentami po leczeniu wad wrodzonych u dzieci.
Sesję węgierską prowadził dr Zoltan Ruzsa (Węgry) oraz dr Istvan Lazar (Węgry), jak co roku, pokazała nam niezagospodarowane pola w zakresie emboli- Dwunasta edycja Międzynarodowych Warsztatów
Peripheral Interventions PINC in Krakow odbyła się nad Wisłą w upalny czwartek i piątek, 11–12 czerwca 2015 roku. Warsztaty zorganizowane zo- stały przez II Oddział Kliniczny Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, pod patronatem Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Pol- skiego Towarzystwa Kardiologicznego. Były one prowadzone jako platforma wymiany doświadczeń pomiędzy lekarzami różnych specjalności wykonu- jących przezskórne interwencje pozawieńcowe, wykonywanych w zespołach hybrydowych przez kardiologów, jak również we współpracy z kardio- chirurgami, chirurgami naczyniowymi, radiologami, torakochirurgami oraz innymi specjalistami.
Platforma wymiany doświadczeń Dr hab. med. Stanisław Bartuś Prof. dr hab. med. Dariusz Dudek Dyrektorzy Warsztatów
PINC Kraków 11–12 czerwca 2015 roku
Stanisław Bartuś
II Klinika Kardiologii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Dariusz Dudek
Kierownik II Oddziału Klinicznego Kardiologii oraz Interwencji Sercowo Naczyniowych Szpital Uniwersytecki, UJ Collegium Medicum
5
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
zacji guzów. Spektakularne zabiegi naszych bratan- ków wywołały żywą dyskusję wśród kardiologów i radiologów.
Prof. Radosław Pietura zademonstrował nam no- woczesne metody leczenia przewlekłej zatorowości płucnej, która jest całkowicie odmienną chorobą leczoną zupełnie innymi metodami w porównaniu z nadciśnieniem płucnym samoistnym oraz ostrą zatorowością płucną, czego nauczyła nas seria wy- kładów prof. Tomasz Rakowskiego, prof. Andrzeja
Surdackiego, prof. Zbigniewa Gąsiora oraz dr. Mi- chała Chyrchela.
Tegoroczna dwunasta edycja warsztatów cieszyła się większą popularnością, niż poprzednie edycje, głów- nie z powodu dydaktycznego charakteru tegorocznej edycji oraz obecności znanych gości z zagranicy.
Natomiast, jak co roku, w czwartek żywe dyskusje po upalnym dniu zakończono na barce zacumowanej przy brzegu Wisły, dopiero bardzo późną nocą…
By dyskutować nad nowymi możliwościami
W tym jubileuszowym roku spotykaliśmy się w za- brzańskim Multikinie w gronie wybitnych polskich i zagranicznych kardiologów, kardiochirurgów, anestezjologów, a także lekarzy innych specjalności, aby wspólnie dyskutować nad nowymi możliwościa- mi diagnostyki i terapii w chorobach serca, płuc i na- czyń u dorosłych i dzieci. Dziękując naszym Gościom za przyjęcie zaproszenia i obecność, wspólnie z nimi postanowiliśmy podzielić się naszym doświadcze- niem, które znalazło odzwierciedlenie w ciekawym i wielokierunkowym programie tegorocznej konferen- cji. Oprócz bogatej propozycji sesji warsztatowych dla lekarzy specjalistów z zakresu niewydolności serca, nadciśnienia płucnego, elektroterapii, diagnostyki obrazowej czy intensywnej terapii wiele miejsca poświęcono zagadnieniom nowoczesnej i złożonej opieki kardiologicznej, a także zwrócono uwagę na konieczność dobrej współpracy lekarzy różnych specjalności. W trakcie konferencji staraliśmy się nie tylko pokazać postęp, jaki już dokonał się w dziedzi- nach sercowo-naczyniowych, ale przede wszystkim zwrócić uwagę na możliwe przyszłe kierunki rozwoju nauki w sesjach poświęconych między innymi teleme-
SPRAWOZDANIE Z ZABRZA
XXII Międzynarodowa Konferencja Kardiologiczna i XVI Warsztaty Kardiologii Interwencyjnej Zabrze 28–29 maja 2015 roku
W Zabrzu odbyła się kolejna XXII Międzynarodowa Konferencja Kardiologiczna oraz XVI Warsztaty Kardiologii Interwencyjnej.
Odbywające się w tym roku spotkanie miało szczególny charakter i przebieg z uwagi na jubileusz 30-lecia działalności Kliniki Kardiochirurgii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.
Fot. 1. W zabrzańskim Multikinie spotkaliśmy się w gronie wybitnych kardiologów, kardiochirurgów i anestezjologów
6
Kardiologia Inwazyjna nr 3 (10), ROK 2015
dycynie oraz genetyce. Ponadto w trakcie konferencji zaplanowaliśmy dwie sesje plenarne poświęcone ostremu i przewlekłemu mechanicznemu wspomaga- niu krążenia (sesja organizowana wspólnie z Polskim Towarzystwem Anestezjologii i Intensywnej Tera- pii) oraz zagadnieniu nowoczesnego pielęgniarstwa w chorobach serca i naczyń (sesja współorganizo- wana we współpracy z Departamentem Pielęgniarek i Położnych Ministerstwa Zdrowia, Okręgowych Izb Pielęgniarek i Położnych w Katowicach i Opolu).
Oczywiście od wielu lat nieodłącznym elementem kon- ferencji są — przygotowywane wspólnie z Asocjacją Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towa- rzystwa Kardiologicznego — Warsztaty Kardiologii In- terwencyjnej. Dyrektorami warsztatów są profesorowie Mariusz Gąsior i Andrzej Lekston z Zabrza. W naszym programie zawsze staramy się zrównoważyć zarów- no aspekty techniczne związane z wykonywaniem różnych zabiegów, z wiedzą kliniczną, która pozwala kardiologowi interwencyjnemu na głębsze zrozumie- nie problemu zdrowotnego chorego i podejmowanie lepszych decyzji w codziennej praktyce klinicznej.
W tym roku warsztaty w pierwszym dniu poświęcone były głównie problemowi terapii niewydolności serca oraz aspektom technicznym przezskórnej interwencji wieńcowej. W drugim dniu skoncentrowano się na strukturalnych wadach serca oraz nowych technolo- giach w kardiologii interwencyjnej.
Warsztaty rozpoczęły się od sesji poświęconej za- gadnieniom stabilnej choroby wieńcowej wśród pacjentów z niewydolnością serca. Zwrócono uwagę na istotną rolę oceny żywotności mięśnia sercowego oraz na możliwości rewaskularyzacji tętnic wień- cowych w omawianej populacji z punktu widzenia kardiologów i kardiochirurgów. Z uwagi na zmianę profilu klinicznego, starszy wiek oraz większe zaawan- sowanie choroby wieńcowej u pacjentów, z którymi na co dzień spotyka się w kardiologii kolejna sesja została poświęcona tematowi interwencji wysokiego ryzyka w kardiologii interwencyjnej. Odniesiono się
do ważnego i czasem niełatwego zagadnienia, jakim jest stratyfikacja ryzyka występowania powikłań na podstawie oceny klinicznej oraz badań obrazowych i czynnościowych. Zwrócono również uwagę na metody ograniczenia ryzyka powikłań oraz sposoby postępowania w przypadku ich wystąpienia.
Tematem następnej sesji byli chorzy ze wstrząsem kardiogennym oraz ciężką niewydolnością serca, u których podjęcie decyzji o wdrożeniu oraz odpo- wiednim sposobie mechanicznego wspomagania serca jest sprawą trudną i ważną. W kolejnych sesjach zwrócono uwagę na techniczne aspekty przezskór- nych interwencji wieńcowych, które przekładają się bezpośrednio na korzyści kliniczne — stenty bio- resorbowalne oraz dostęp z tętnicy promieniowej.
Kolejny dzień warsztatów został poświęcony przez- cewnikowym metodom leczenia chorych dużego ryzyka ze stenozą zastawki aortalnej, a także ze struk- turalnymi wadami serca. Swoimi doświadczeniami w tej dziedzinie podzielili się ze słuchaczami nasi zaproszeni goście, z których największe doświadcze- nie ma Marek Kowalski (Bad Rothenfelde, Niemcy).
Interesujące również okazały się sesje poświęcone wykorzystaniu nowych technologii w polskiej kar- diologii interwencyjnej. Prawdopodobnie w nieod- ległej przyszłości znaczna część tych technologii będzie stosowana w codziennej praktyce klinicznej na szerszą skalę.
Tradycyjnie w trakcie warsztatów przygotowaliśmy transmisje z ciekawych i złożonych zabiegów, któ- re były wykonywane „na żywo” przez najlepszych ekspertów z dziedziny kardiologii interwencyjnej.
Komentowali je wybitni specjaliści z zagranicy: Tyro- ne Collins (Nowy Orlean, Stany Zjednoczone), Franz Xaver Kleber (Berlin, Niemcy), Adam Styś (Stanford, Stany Zjednoczone) oraz z naszego kraju: Dariusz Du- dek (Kraków), Stefan Grajek (Kraków), Jacek Legutko (Kraków), Leszek Bryniarski (Kraków), Paweł Buszman (Katowice), Sławomir Dobrzycki (Białystok), Marek Deja (Kraków), Andrzej Ochała (Katowice), Janina
Fot. 3. Laureatami corocznej nagrody „Kroki milowe w kardiologii” zostali profesorowie Andrzej Lekston oraz Paweł Buszman
Fot. 2. W tym roku spotkanie miało szczególny charakter i przebieg z uwagi na jubileusz 30-lecia działalności Kliniki Kardiochirurgii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu
7
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
EuroPCR Paryż 19–22 maja 2015 roku
EUROPCR — więcej niż zjazd kardiologii inwazyjnej
Fot. 4. Interesujące okazały się sesje poświęcone wykorzystaniu nowych technologii w polskiej kardiologii interwencyjnej
Stępińska (Warszawa), Hanna Szwed (Warszawa), Jarosław Wójcik (Lublin). Bardzo aktywnie uczestniczyli
we wszystkich sesjach pracownicy Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu z silną reprezentacją kardio- logów: Beata Średniawa, Marek Gierlotka, Michał Hawranek i Mateusz Tajstra oraz kardiochirurgów:
Marian Zembala oraz Jerzy Pacholewicz.
Laureatem corocznej nagrody „Kroki milowe w kar- diologii” zostali profesorowie Andrzej Lekston oraz Paweł Buszman za opracowanie i wdrożenie modelu inwazyjnego leczenia ostrego zawału serca w Polsce pod koniec lat 80. poprzedniego wieku.
Serdecznie dziękujemy wszystkim wykładowcom i członkom paneli, dziękujemy ponad dwu tysiącom aktywnych uczestników XXII Międzynarodowej Kon- ferencji Kardiologicznej i XVI Warsztatów Kardiologii Inwazyjnej w Zabrzu.
Mamy nadzieję, że przyszłoroczne spotkanie również pozwoli pasjonować się nowościami i poznawać aktualne tendencje we współczesnej kardiologii.
Adam Kern
Pracownia Kardiologii Inwazyjnej Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie Uniwersytet Warmińsko-Mazurski
W Paryżu w dniach 19–22 maja 2015 roku odbył się doroczny, największy w Europie zjazd dotyczący interwencyjnej medycyny sercowo-naczyniowej — EuroPCR 2015. W tym roku ponad 12 000 uczestników miało okazję zapoznać się z problemami dotyczącymi interwencji wieńcowych, inwazyjnego leczenia chorób strukturalnych serca, nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca oraz interwencji obwodowych. Zaprezentowano wyniki wielu ważnych badań klinicznych.
Bogaty program wykładowy był urozmaicony tym, co w warsztatach kardiologii inwazyjnej nieocenione — transmisjami z zabiegów na żywo.
Interwencje wieńcowe
Główne miejsce zajmowały tu stenty (a właściwie „rusz- towania”) bioresorbowalne (BRS, bioresorbable scaf- folds). W czasie EuroPCR 2015 poświęcono tej tematyce osobny kurs PCR edu online, który składał się z różnych modułów będących przekazami wideo, opartymi na wywiadach z ekspertami w tej dziedzinie, popartymi
8
Kardiologia Inwazyjna nr 3 (10), ROK 2015
prezentacjami slajdów i pokazami przypadków. Dyrek- tor kursu Jean Fajadet stwierdził, że BRS reprezentują czwarty stopnień w interwencyjnym leczeniu choroby wieńcowej i mają główne zalety poprzednich trzech, to jest podobnie jak zwykłe stenty mogą zaopatrywać dyssekcje i zapobiegać zjawisku recoil, podobnie jak stenty uwalniające leki zapobiegają proliferacji neoin- timy i podobnie jak cewniki balonowe pozostawiają naczynie po reabsorpcji w jego oryginalnym kształcie bez metalowego rusztowania. Jakkolwiek należy mieć na uwadze, że BRS to jednak specyficzny produkt w porównaniu z poprzednimi urządzeniami i kardiolo- dzy inwazyjni powinni posiadać wiedzę, kiedy i jak ich właściwie używać. Poszerzana zmiana w przypadku zastosowania BRS musi być wcześniej przygotowana przy użyciu cewnika balonowego typu non-compliant.
Bardzo ważny jest dobór właściwego rozmiaru BRS, gdyż ryzyko uszkodzenia rusztowania rośnie przy jego przerozmiarowaniu powyżej 0,5 mm. Po wszczepieniu zalecane jest także doprężenie BRS za pomocą cewnika balonowego typu non-compliant z użyciem wysokich wartości ciśnienia w balonie.
Szczegóły kursu można znaleźć pod adresem; http://
www.pcredu.com/courses.
W czasie zjazdu ogłoszono wyniki dwóch badań doty- czących porównania polimerów biodegradowalnych w stentach uwalniających leki (DES, drug eluting stent).
W badaniu NEXT porównywano polimer biodegrado- walny ze zwykłym polimerem. W obserwacji 3-letniej nie stwierdzono istotnych różnic między grupami do- tyczącymi zgonów, zawałów (MI) lub konieczności po- nownej rewaskularyzacji (TLR). W badaniu SORT OUT VII porównano 2525 chorych z wszczepionymi DES z polimerami firmy Biotronik: kobaltowo-chromowym stentem Orsiro, uwalniającym syrolimus (SES), oraz stentem stalowym Nobori, uwalniającym biolimus (BES).
Po 12 miesiącach obserwacji SES wykazały, że nie są gorsze (non-inferiotity) od BES w redukcji zgonów, MI i TLR (3,8% v. 4,6%; p < 0,001). Mniejszy był również odsetek zakrzepicy w stencie (0,4% v. 1,2%; p = 0,03).
Zmiany na rozwidleniach
Wyniki dwóch badań dotyczących bifurkacji (Nordic- -Baltic Bifurcation Study IV i European Bifurcation
Coronary TWO) potwierdziły słuszność stosowania pro- visional stenting jako postępowania pierwszego wyboru w leczeniu zmian na rozwidleniach naczyń, ale pokazały również, że strategia wszczepienia dwóch stentów może być bezpieczna i skuteczna, jeżeli wykonana jest we właściwy sposób. W obu badaniach w porównywanych grupach nie było istotnych statystycznie różnic w wystę- powaniu poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (zgon, MI, TLR, zakrzepica w stencie).
W czasie zjazdu nie zabrakło także akcentów polskich.
W badaniu POLBOS II dotyczącym leczenia zmian na rozwidleniu dokonano oceny skuteczności nowego stentu BiOSS Lim firmy Balton dedykowanego do bifurkacji. Jest to stent stalowy uwalniający sirolimus, składający się z dwóch części o różnej średnicy, które pozwalają na zachowanie właściwych średnic naczynia bez konieczności dodatkowych doprężeń (uzyskany efekt podobny jak po wykonaniu kissing balloons) przy uproszczeniu wykonania zabiegu, skróceniu czasu jego trwania, jak i czasu trwania fluoroskopii. Przedstawiane przez profesora Roberta Gila wyniki badania dotyczyły 202 chorych ze zmianami na rozwidleniu, którzy byli leczeni stentem BiOSS Lim (102) lub innym DES (100).
Pierwotny punkt końcowy (MACE) złożony ze zgonów, MI i TLR w obserwacji 12-miesięcznej był zbliżony dla obu grup (11,8% BiOSS Lim v. 15% DES). W podgrupie chorych ze zwężeniem LMCA TLR wykazywała trend w kierunku występowania mniejszego odsetka w gru- pie stentu dedykowanego do bifurkacji, w porównaniu ze zwykłym DES (8,3% v. 10,5%).
Po nie tak dawno ogłoszonych wynikach badań CvLPRIT i PRAMI wykazujących przewagę całkowitej rewaskula- ryzacji nad rewaskularyzacją wyłącznie zmiany odpowie- dzialnej za świeży zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction) u chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową (MVD) dane z przedstawionego na EuroPCR 2015 badania PRAGUE-13 sugerują, że obydwie strategie przynoszą porównywalne korzyści. Dwustu czternastu chorych ze STEMI i z co najmniej jednym istotnym (≥ 70%) zwężeniem obecnym poza tętnicą odpowiedzialną za zawał zrandomizowano do kompletnej rewaskularyzacji (n = 106) lub do leczenia zachowawczego po wyko- naniu pierwotnej PCI (n = 108). W 6-letniej obserwacji pierwotny punkt końcowy (zgon, MI, udar mózgu) nie różnił się istotnie między grupami.
Rozwijające się nowe technologie stentów DES mogą przynieść korzyści chorym z cukrzycą.
W badaniu RESERVOIR zrandomizowano 112 cukrzy- ków do wszczepienia stentu uwalniającego amfilimus (AES; n = 56) lub stentu uwalniającego ewerolimus (EES; n = 56). Amfilimus to mieszanina sirolimusu z nośnikiem amfifilowym, który modyfikuje uwalnianie leku ze stentu do ściany naczynia (wydłuża je do ponad 90 dni i zwiększa penetrację sirolimusa do komórek mięśniowych). Stent uwalniający amfilimus (AES) spełnił kryteria non-inferiority w porównaniu z EES dotyczące objętości neointimy (pierwotny punkt koń- cowy), jak również punktów końcowych dotyczących zgonów, MI, TLR i zakrzepicy w stencie. Chociaż AES
Fot. 1. Centum kongresowe EuroPCR
9
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
nie wykazał przewagi nad EES, to w podgrupie chorych z podwyższonymi wartościami HbA1c zależność taka była zauważalna (p = 0,02).
Z kolei w badaniu OCT-DES testowano, czy dwa stenty DES uwalniające różne leki mają podobne zdolności w gojeniu się naczynia. Do badania zrandomizowano pacjentów z cukrzycą, którym wykonano PCI z użyciem stentu Promus Element (n = 29; Boston Scientific) lub stentu Resolute Integrity (n = 30; Medtronic).
W obserwacji 6-miesięcznej na podstawie wykonanego badania OCT odsetek niepokrytych przęsełek stentu (pierwotny punkt końcowy) był zbliżony, podobnie jak odsetek poważnych zdarzeń sercowych.
Zgodnie z wynikami badania FFRCT RIPCORD dodawanie skryningu FFR opartego na tomografii komputerowej (FFRCT) do samej angiografii TK w celu pomiaru czyn- nościowej istotności zwężeń w tętnicach wieńcowych powoduje zmianę planów leczenia u jednej trzeciej pacjentów z bólem w klatce piersiowej. W analizie 200 pacjentów włączonych do badania NXT, trzech kardiologów interwencyjnych miało za zadanie przed ujawnieniem wyników FFRCT dokonać oceny stopnia zaawansowania choroby wieńcowej i przydzielenia ich do jednej z czterech grup: optymalnego leczenia farmakologicznego (OMT), PCI i OMT, CABG i OMT oraz grupy wymagającej dodatkowych informacji (MDR) w znaczeniu wykonania inwazyjnego pomiaru FFR.
Następnie, po ujawnieniu wyników FFRCT, lekarze zostali ponownie poproszeni o wskazanie istotnie zwężonych naczyń i aktualizację wcześniejszych planów leczenia.
Ogółem plany leczenia zmieniły się w 36% przypadków.
Odpowiednio 26,3% i 11,8% pacjentów z grup MDR i OMT wymagało rewaskularyzacji. Co więcej 29,8%
pacjentów wstępnie zakwalifikowanych do PCI znalazło się w grupie OMT. Przedstawiający wyniki Nick Curzen podkreślił, że pomimo zachęcających wstępnych wy- ników FFRCT RIPCORD rola FFRCT w określaniu, którzy pacjenci rzeczywiście wymagają rewaskularyzacji musi zostać potwierdzona dalszymi badaniami, zanim me- toda będzie stosowana rutynowo.
Natomiast uaktualniona 15-letnia obserwacja chorych z badania DEFER (pierwszego randomizowanego bada- nia z użyciem FFR) pokazuje brak różnicy w rokowaniu u chorych ze stabilną chorobą wieńcową z wszcze- pionym stentem lub z odroczoną PCI. Odnośnie do występowania zawałów serca przewagę zyskuje nawet odroczona PCI (p < 0,02). Badanie potwierdza ”łagodną naturę„ nieistotnych hemodynamicznie zmian miażdży- cowych ocenianych w momencie badania, a ryzyko pęknięcia i wystąpienia zawału serca jest bardzo niskie.
Trzy badania kliniczne dają pozytywne sygnały dla zastosowania OCT w PCI.
Badanie ILUMIEN I — 418 chorych ze wskazaniami do wykonania PCI — po koronarografii u pacjentów wykonywano FFR, dokonywano kwalifikacji do PCI, a następnie wykonywano OCT i ponownie kwalifi- kowano chorych do zabiegu. W czasie prezentacji wyników badania profesor William Wijns zauważył, że ku zaskoczeniu badaczy lekarze zmienili zdanie po wykonaniu OCT w 57% przypadków; wybór stentu
dłuższego występował w 43% przypadków, krótszego w 25% przypadków, a średnica stentu była większa w 8% i mniejsza w 31% przypadków. Po przezskórnej interwencji wieńcowej OCT wpłynęło na optymalizację w 27% przypadków. Ogółem OCT miało wpływ na PCI w 65% przypadków przed zabiegiem i po nim.
Badanie ILUMIEN II, aby ocenić stopień rozprężenia stentu dr Gregg Stone i współpracownicy dokonali retrospektywnej analizy 354 chorych ocenianych przy pomocy OCT w badaniu ILUMEN I oraz 586 chorych z subanalizy badania ADAPT-DES. Pierwotny punkt końcowy oceniający stopień rozprężenia stentu (defi- niowany jako minimalny wymiar stentu dzielony przez średnią referencyjną powierzchnię światła naczynia) był porównywalny pomiędzy ocenami OCT i IVUS dotyczącymi stopnia rozprężenia stentu, małą pozy- cją stentu, odstawaniem stentu od ściany naczynia i dyssekcją brzeżną.
Badanie OPINION — ocena wstępnych wyników ba- dania testującego non inferiority PCI z użyciem OCT wysokiej rozdzielczości (OFDI) w porównaniu z PCI z użyciem IVUS. Do tej pory do badania włączono 829 chorych (rekrutacja wciąż trwa) z planowym wszcze- pieniem stentu do zmian de novo w naczyniach na- tywnych. We wczesnej ocenie określanej wkrótce po PCI wykazano podobne wyniki z nieznacznie mniejszą średnicą stentu w grupie OFDI (2,93 mm v. 2,99 mm;
p = 0,032).
Strukturalne choroby serca
W badaniu ADVANCE II poddano analizie 200 cho- rych ze stenozą aortalną wysokiego ryzyka (średni wynik STS = 7,2), poddanych zabiegom wszczepie- nia samorozprężalnej zastawki aortalnej CoreValve (Medtronic). Po pierwszym miesiącu pierwotny punkt końcowy w postaci odsetka wszczepionych układów stymulujących serce (IPG) wynosił 13,3%, a po sze- ściu miesiącach 14,5%. Własny rytm występował u 32% chorych z wszczepionym IPG po siedmiu dniach i u 48% po sześciu miesiącach. Dodatkowo stwierdzono, że stymulacja komór w czasie obserwacji istotnie zmniejszyła się od 7. dnia do 6. miesiąca po wszczepieniu. Główny autor badania Georg Nickenig stwierdził, że należy brać pod uwagę fakt, że prawie
Fot. 2. Pokazy przypadków „na żywo”
10
Kardiologia Inwazyjna nr 3 (10), ROK 2015
połowa leczonych chorych w rzeczywistości nie po-trzebuje stymulatora serca. Twarde punkty końcowe w badaniu ADVANCE II po sześciu miesiącach były korzystne: śmiertelność 9,2%; udar mózgu 2,6%;
poważne krwawienia 12,4%; poważne powikłania naczyniowe 11,9%; przeciek okołozastawkowy 4,3%.
Klasa NYHA III/IV po sześciu miesiącach poprawiła się do 10,5% z wyjściowego odsetka 74,3%.
Badanie DEFLECT III — 30-dniowe wyniki badania wskazują na możliwość wykonywania bezpiecznych zabiegów TAVI z użyciem nowego urządzenia do neu- roprotekcji. System TriGuard (Keystone Heart, Caesarea, Israel) składa się z nitynolowego prowadnika oraz filtra (średnica oczek siatki 130 μm). Dostarczany z dostępu udowego przez koszulkę 9F, umieszczany w poprzek ujść wszystkich naczyń mózgowych i utrzymywany przez stabilizator. Protekcja mózgowa w czasie wykonywania TAVI z użyciem nowego systemu neuroprotekcyjnego skutkowała zmniejszeniem zmian niedokrwiennych w mózgu i ubytków neurologicznych, a także poprawą funkcji poznawczych w obserwacji 30-dniowej. Wskaź- niki MACCE (zgon, udar mózgu, krwawienia zagrażające życiu, poważne powikłania naczyniowe) były podobne w grupach badanej i kontrolnej. Ważnym elementem oceny neurologicznej oprócz użycia rezonansu magne- tycznego było zastosowanie skomplikowanych testów dotyczących oceny funkcji poznawczych.
W pierwszym badaniu porównującym TAVI z leczeniem chirurgicznym u chorych niskiego ryzyka ze stenozą aortalną obie metody wykazały się porównywalnymi wynikami w obserwacji 2-letniej. W badaniu NOTION dotyczącym 280 chorych ze średnim wynikiem STS 3,0 leczenie chirurgiczne i TAVI były równoważne, jeżeli chodzi o liczbę zgonów, MI lub udarów mózgu.
Ogłoszone na EuroPCR wyniki badania po dwóch latach od zabiegu (NOTION-2) były zgodne z obser- wacją jednoroczną. Dodatkowo chorzy z TAVI czę- ściej wymagali wszczepienia układu stymulującego serce, a u chorych leczonych chirurgicznie częściej obserwowano występowanie migotania przedsionków.
Subanaliza wyników badania PARTNER II pozwala określić ryzyko wystąpienia przecieku okołozastaw- kowego u chorych umiarkowanego ryzyka ze stenozą aortalną poddanych TAVI z użyciem zastawki Sapien 3 (Edwards LifeSciences). Zgodnie z uzyskanymi wy- nikami wszczepienie zastawek o wymiarach prze-
kraczających wymiary nominalne zmniejsza ryzyko wystąpienia przecieku okołozastawkowego.
Interwencje obwodowe
Badania obserwacyjne z zastosowaniem balonów pokrytych lekami (DCB) u chorych z długimi zmianami w tętnicach obwodowych dostarczają zachęcających wyników. Zabiegi w obu zaprezentowanych na Eu- roPCR 2015 badaniach były wykonywane przy użyciu cewników balonowych IN.PACT Admiral (Medtronic) pokrytych paklitakselem. Do badania DEB SFA-LONG włączono 105 objawowych chorych ze zwężeniem tętnicy udowej powierzchownej (SFA) o długości powyżej 15 cm. Drożność naczynia po 12 miesią- cach (pierwotny punkt końcowy — brak objawów + restenoza < 50%) była obserwowana u 83,2%
chorych. Drugorzędowe punkty końcowe to zgony (4), zakrzepica (1) i rewaskularyzacja zmiany innej, niż docelowa (1). Prezentowane o obrębie tej samej se- sji dane z badania IN.PACT dotyczące podgrupy 157 chorych ze zmianami o długości > 15 cm (IN.PACT SFA) wykazały drożność SFA po 360 dniach (brak objawów klinicznych i restenozy określanej w USG metodą Dopplera) u 91,1% chorych (pierwotny punkt końcowy). Nie zanotowano konieczności amputacji kończyny. Wskaźniki zgonu i TLR wynosiły odpowied- nio 4,5% i 6%.
Na zjeździe EuroPCR 2015 poruszono również wiele innych ciekawych tematów. Dotyczyły one między innymi inwazyjnego leczenia niewydolności serca (wszczepialne czujniki, parasolki do poprawy geometrii lewej komory), nadciśnienia tętniczego (podnoszenie konieczności ponownej oceny skuteczności dener- wacji, zamykanie przetok naczyniowych, stymulacja baroreceptorów) oraz zastosowania stentów szyjnych z podwójną siateczką C-guard (M-Guard) i Road Saver (Terumo) — zapobieganie incydentom zatorowym nie tylko w czasie zabiegu, ale również w okresie pozabiegowym (dwie trzecie zdarzeń występuje do 30 dni po zabiegu).
Ze względu na wysoki poziom merytoryczny świetną organizację i różnorodność tematu zjazd EuroPCR można polecić każdemu lekarzowi zainteresowanemu szeroko rozumianą medycyną sercowo-naczyniową.
Fot. 4. Wśród licznych wystawców obecne też były polskie akcenty...
Fot. 3. Prezentacja badania POLBOS II przez prof. Roberta Gila
11
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
UCZYMY SIĘ!
MINOCA: ostry zawał serca u osoby bez istotnych angiograficznie zwężeń w tętnicach wieńcowych
Według trzeciej uniwersalnej definicji zawału serca opracowanej przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne ostry zawał serca można rozpoznać w czterech sytuacjach przedstawionych w tabeli 1 [1]. Typy zawału, w porównaniu z poprzednią definicją, pozostały bez zmian, jednak zmodyfikowano kryteria rozpoznawania.
Jacek Bil
Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSW w Warszawie
Tabela 1. Trzecia uniwersalna definicja ostrego zawału serca Typ 1 lub 2: stwierdzenie wzrostu lub spadku wartości enzymów martwicy mięśnia sercowego (z wyboru stężenie troponiny), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl górnego zakresu normy oraz wystąpienie dodatkowo jednego z następujących kryteriów:
• objawy niedokrwienia,
• nowe lub przypuszczalnie nowe zmiany odcinka ST-T lub nowy LBBB w EKG,
• powstanie załamków Q w EKG,
• zobrazowanie obszarów nowej utarty żywotności mięśnia sercowego lub nowych regionalnych zabu- rzeń kurczliwości,
• stwierdzenie skrzepliny w angiografii tętnic wieńco- wych lub w badaniu autopsyjnym.
Typ 3 (nagły zgon sercowy): w sytuacji, kiedy docho- dzi do zgonu poprzedzonego objawami sugerującymi niedokrwienie lub stwierdzono w EKG przypuszczalnie nowe zmiany niedokrwienne lub nowy LBBB, ale nie pobrano próbek krwi lub było zbyt wcześnie, aby mogło dojść do wzrostu enzymów martwicy mięśnia sercowe- go.
Typ 4A (tak zwany zawał okołozabiegowy): zdefiniowa- no arbitralnie jako wzrost stężenia cTn 5-krotnie przekra- czający 99. percentyl górnego zakresu normy
u pacjentów z wyjściowo prawidłowym stężeniem cTn (£ 99. percentyla) lub wzrost > 20% stężenia cTn w wypadku wartości podwyższonych, które są stabilne lub spadające. Dodatkowo, wymaga się stwierdzenia (1) objawów sugerujących niedokrwienie lub (2) no- wych zmian niedokrwiennych/nowego LBBB w EKG lub (3) potwierdzonej angiograficznie niedrożności dużej tęt- nicy/utrzymujących się zaburzeń przepływu (slow flow, no flow)/dystalnej embolizacji lub (4) nowych obszarów utarty żywotności mięśnia sercowego lub nowych re- gionalnych zaburzeń kurczliwości.
Typ 4B (zakrzepica w stencie): stwierdza się na podsta- wie obrazu angiograficznego lub badania autopsyjnego wraz z objawami klinicznymi i wzrostem lub spadkiem stężenia enzymów martwicy mięśnia sercowego z co najmniej jedną wartością powyżej 99. percentyla górnego zakresu normy.
Typ 5 (związany z CABG): zdefiniowano arbitralnie jako wzrost enzymów martwicy mięśnia sercowego 10-krotnie przekraczający 99. percentyl górnej granicy normy przy wyjściowo prawidłowych wartościach.
Dodatkowo, wymaga się stwierdzenia (1) nowych patologicznych załamków Q/nowego LBBB w EKG lub (2) angiograficznie udokumentowanego zamknięcia nowego pomostu lub natywnej tętnicy wieńcowej lub (3) nowych obszarów utarty żywotności mięśnia sercowego lub nowych regionalnych zaburzeń kurczliwości.
12
Kardiologia Inwazyjna nr 3 (10), ROK 2015
Aby rozpoznać typ 1 i typ 2 zawału serca muszą być spełnione te same kryteria, jednak etiologia zawału serca w tych dwóch przypadkach jest inna.
Typ 1, tak zwany samoistny zawał serca, jest wyni- kiem pęknięcia blaszki miażdżycowej (lub rzadziej jej owrzodzenia, powstania nadżerki lub rozwar- stwienia), co powoduje powstanie zakrzepu w świe- tle tętnicy wieńcowej i prowadzi do zmniejszenia/
/braku przepływu krwi w danym obszarze mięśnia sercowego. Najczęściej ma to miejsce w przypad- ku zaawansowanej choroby niedokrwiennej serca (ChNS), niemniej czasem może wystąpić u chorych z prawidłowym obrazem tętnic wieńcowych lub ze zmianami nieistotnymi angiograficznie.
Zawał serca u osoby bez istotnych angiograficznie zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych (MI- NOCA, myocardial infarction with non-obstructive atherosclerosis) jest zespołem objawów, u którego podstaw może leżeć wiele przyczyn. Łącznie prowa- dzą one do powstania klinicznych objawów zawału serca, a w koronarografii stwierdza się prawidłowe lub prawie prawidłowe tętnice wieńcowe (zwężenia
< 50%). Dane z rejestrów wskazują, że częstość wy- stępowania MINOCA waha się pomiędzy 5% a 25%
(średnio około 9%). Co ciekawe, w populacji chorych z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI, non ST-segment elevation myocardial infarction) u kobiet odsetek ten wynosił 10–25%, natomiast u mężczyzn 6–10%. W rejestrze CRUSADE wykazano, że niezależnymi czynnikami predykcyjnymi MINOCA są płeć żeńska oraz młodszy wiek [2].
W celu ustalenia przyczyny MINOCA wykorzystuje się wiele badań, rozpoczynając od wywiadu i ba- dania przedmiotowego, poprzez EKG, oznaczenie enzymów martwicy mięśnia sercowego, echokar- diografię oraz angiografię tętnic wieńcowych z ewentualną wentrykulografią, a skończywszy na próbie prowokacyjnej z acetylocholiną (ACh), czy też biopsji endomiokardialnej. Warto zaznaczyć, że z reguły regionalne zaburzenia kurczliwości lewej komory ograniczone do obszaru unaczynienia jednej
tętnicy wskazują na nasierdziową przyczynę choro- by, podczas gdy rozległe zaburzenia kurczliwości przemawiają za przyczyną leżącą w mikrokrążeniu wieńcowym.
Rokowanie u osób z MINOCA nie jest tak dobre, jak się powszechnie uważa. Śmiertelność całkowita wewnątrzszpitalna wynosi 0,1–2,2%, a w okresie 12 miesięcy 2,2–4,7%. Co więcej, w analizie danych z badania ACUITY stwierdzono, że chorzy z MINOCA cechują się wyższą roczną śmiertelnością, niż pa- cjenci z NSTEMI i chorobą wieńcową (5,2% v. 1,6%;
HR 3,44; 95% CI: 1,05–11,28; p = 0,04) [3]. Niemniej w obecnych wytycznych dotyczących rewaskulary- zacji nie przedstawiono swoistego postępowania w MINOCA. W artykule opublikowanym w jednym z ostatnich numerów European Heart Journal podję- to próbę podsumowania stanu wiedzy dotyczącego patogenezy, diagnostyki oraz leczenia najczęstszych przyczyn MINOCA, jak również zaproponowano algorytm postępowania [4].
Skurcz tętnicy wieńcowej
Skurcz tętnicy wieńcowej stanowi ważną nasier- dziową przyczynę MINOCA. Z reguły występuje w jednym segmencie tętnicy nasierdziowej, ale czasem może obejmować także kilka segmentów tej samej lub różnych tętnic. Częstość występowania szacuje się w szerokich granicach i wynosi 3–95%.
Chorzy typowo zgłaszają dolegliwości dławicowe w spoczynku, w nocy lub wcześnie rano, i z reguły towarzyszy im przejściowe uniesienie odcinka ST.
W przypadku braku zmian w EKG rozpoznanie ustala- ne jest na podstawie wyniku inwazyjnego testu pro- wokacyjnego, w którym wynik dodatni definiowany jest jako redukcja średnicy naczynia o co najmniej 75% z towarzyszącymi objawami niedokrwienia miokardium. Do najczęściej stosowanych należą test z acetylocholiną lub ergonowiną (ryc. 1).
Rokowanie jest zmienne i lepsze u osób rasy białej, niż żółtej. Do najczęściej stosowanych leków należą
Rycina 1. Próba prowokacyjna z acetylocholiną (ACh). Lewa tętnica wieńcowa — projekcja CRAN40, LAO30; A. przed podaniem ACh; B. po podaniu ACh (C) po podaniu NTG; CRAN40; LAO30; NTG
13
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
nieselektywne leki rozkurczające naczynia, takie jak azotany oraz antagoniści wapnia. U osób z oporną naczynioskurczową dławicą (10–20%) w populacji azjatyckiej opisano korzystną rolę fasudilu.
Miażdżyca tętnic wieńcowych z pozytywnym remodelingiem
Inną przyczyną MINOCA jest obecność ekscen- trycznych blaszek miażdżycowych w tętnicach z pozytywnym remodelingiem, co skutkuje niestwier- dzeniem istotnych angiograficznie zmian. Zmiany te zwykle cechują się wysoką niestabilnością: duże jądro lipidowe oraz cienka czapeczka włóknista, co zwiększa ryzyko pęknięcia. Pęknięcie blaszki z przej- ściową zakrzepicą i spontaniczną fibrynolizą może doprowadzić do dystalnej embolizacji skutkującej MINOCA. W przypadku nadżerki utrata ciągłości endothelium, wysokie stężenie hialuronianu oraz wysoka ekspresja CD44 wydają się odpowiedzialne za zakrzepicę. Pęknięcie/nadżerkę ekscentrycznej blaszki miażdżycowej z pozytywnym remodelingiem najczęściej stwierdza się u kobiet z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego.
Z uwagi na ograniczenia angiografii wieńcowej w przypadku podejrzenia takiej etiologii, zasadne wydaje się wykorzystanie inwazyjnych badań ob- razowych, takich jak IVUS lub OCT. W jednej z prac z wykorzystaniem IVUS stwierdzono pęknięcie blasz- ki u około 40% kobiet z MINOCA. Jednocześnie OCT wydaje się być bardziej czułym narzędziem, które umożliwia wizualizację niestabilnej blaszki miażdży- cowej z czułością rzędu 92% oraz swoistością rzędu 75% (ryc. 2).
W tej grupie chorych stwierdza się zwiększone ry- zyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, dlatego też
wymagają oni stosowania podwójnej terapii prze- ciwpłytkowej przez 12 miesięcy oraz agresywnej terapii hipolipemizującej (statyn).
Zespół takotsubo
Częstość występowania szacuje się na 1,2–2,2%
wszystkich ostrych zespołów wieńcowych. Mimo zaproponowania kilku patomechanizmów, dokładna przyczyna nie jest znana, choć najczęściej dominuje pogląd dotyczący indukowanego katecholaminami ogłuszenia miokardium. Jednocześnie niezależnie od przyczyny stwierdza się odwracalną dysfunkcję mikrokrążenia wieńcowego. W echokardiografii kontrastowej stwierdzono hipoperfuzję miokar- dium podobną zarówno u osób z takotsubo, jak i z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STE- MI, ST-segment elevation myocardial infarction), natomiast zastosowanie adenozyny wiązało się z uzyskaniem przejściowej istotnej poprawy perfuzji miokardium, jak i czynności lewej komory tylko w pierwszej grupie.
Zespół taksotsubo najczęściej stwierdza się u kobiet po menopauzie z niedawnym stresem fizycznym lub emocjonalnym w wywiadzie. Najczęstsze nieprawi- dłowości w zapisie EKG (uniesienie ST, odwrócenie załamków T) obserwuje się w ostrej i podostrej fazie. Podobnie przy przyjęciu obserwuje się istot- ną dysfunkcję lewej komory, która normalizuje się w ciągu dni lub tygodni (hipo-/akineza koniuszka i środkowych i przykoniuszkowych segmentów ścian lewej komory). Niemniej opisano także trzy inne warianty takotsubo, to jest 1) zespół „odwrócone- go” takotsubo z akinezą segmentów podstawnych i hiperkinezą koniuszka; 2) typ środkowo-komoro- wy z balotowaniem środkowych segmentów lewej komory oraz 3) typ ograniczony z balotowaniem ograniczonej liczby segmentów.
Jak już wcześniej wspomniano echokardiografia kontrastowa z podaniem adenozyny umożliwia uzy- skanie poprawy perfuzji (co potwierdza rozpoznanie), a w rezonansie magnetycznym stwierdza się dys- funkcję lewej komory, ale bez martwicy po podaniu kontrastu gadolinowego.
Śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosi 0–8%, a roczna 1–2%. Rokowanie długoterminowe jest zmienne. Do powikłań dochodzi najczęściej w ostrej fazie. Zaliczyć do nich można niewydolność serca, komorowe zaburzenia rytmu serca, pęknięcie wolnej ściany lewej komory, czy też skrzeplinę przyścienną lewej komory z następczym ryzykiem embolizacji systemowej.
W przypadku dysfunkcji lewej komory konieczne jest stosowanie b-antagonistów, inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE-I) oraz diuretyków. W przypadku wstrząsu kardiogennego konieczne jest stosowanie leków inotropowych, jak również u niektórych cho-
Rycina 2. Badanie IVUS. Strzałki wskazują pękniętą i wypłukaną blaszkę miażdżycową; IVUS
14
Kardiologia Inwazyjna nr 3 (10), ROK 2015
rych IABP lub innych urządzeń wspomagających pracę lewej komory (Impella).
Skurcz mikrokrążenia wieńcowego
Nawet u około jednej czwartej chorych z ostrym zespołem wieńcowym, bez istotnych zmian miaż- dżycowych, stwierdza się cechy skurczu mikrokrą- żenia, jednak wzrost enzymów martwicy mięśnia sercowego jest rzadki. Chorobę mikrokrążenia można rozpoznać przy dowieńcowym podawaniu acety- locholiny, w którego trakcie stwierdza się objawy kli- niczne oraz zmiany niedokrwienne w EKG (obniżenie ST, zwiększenie załamków T) przy jednoczasowym braku skurczu w tętnicach nasierdziowych.
Rokowanie długoterminowe jest dobre, jednak ja- kość życia jest istotnie obniżona (HRQoL). Objawy dławicowe utrzymują się nawet u jednej trzeciej chorych, pomimo stosowania antagonistów wapnia.
Zapalenie mięśnia sercowego imitujące zawał serca
W około jednej trzeciej przypadków MINOCA spo- wodowana jest ostrym zapaleniem mięśnia serco- wego imitującym zawał serca. Wśród najczęstszych wirusowych przyczyn można wymienić adenowirusy, parwowirus B19 (PVB19), wirus HHV6 oraz wirus Coxsackie. W szczególności obraz może przypo- minać MI w sytuacji infekcji PVB19, który wykazuje szczególny tropizm do komórek endothelium, co de facto prowadzi do zapalenia naczyń wieńcowych.
Pacjenci z zapaleniem mięśnia sercowego są zwykle młodzi, z niedawną infekcją i gorączką w wywiadzie.
Zmiany w EKG mogą obejmować zarówno niespe- cyficzne zmiany ST-T, jak i uniesienie odcinka ST.
W badaniu echo serca i rezonansie można stwier- dzić zaburzenia kurczliwości. Wykazano, że rezo- nans cechuje się 100% czułością i 90% swoistością w diagnostyce ostrego zapalenia mięśnia sercowego.
Ważną rolę u części chorych w poznaniu etiologii pełni biopsja endomiokardialna.
Rokowanie chorych z zapaleniem mięśnia sercowe- go jest zmienne i uzależnione od stanu klinicznego.
Leczenie zapalenia mięśnia sercowego u osoby z dysfunkcją lewej komory oparte jest przede wszyst- kim na stosowaniu beta-adrenolityków i ACE-I.
U części osób, z potwierdzonym genomem wiru-
sowym w kardiomiocytach, próbuje się stosować leczenie swoiste, na przykład interferonem beta.
Embolizacja wieńcowa
Embolizację wieńcową należy podejrzewać u cho- rych z MINOCA i jednym z następujących czynni- ków: sztuczna zastawka serca, migotanie przedsion- ków, kardiomiopatia rozstrzeniowa ze skrzepliną w koniuszku, infekcyjne zapalenie wsierdzia oraz śluzak. We wszystkich tych przypadkach stan nad- krzepliwości może przyczynić się do powstania skrzepliny. Z kolei zatorowość paradoksalna jest rzadką przyczyną, która może być związana z obec- nością drożnego otworu owalnego (PFO), dużego ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub przetoki wieńcowej. Kluczową rolę w rozpoznaniu odgrywa echokardiografia przezklatkowa, przez- przełykowa, a także z wykorzystaniem środków kontrastowych. Rokowanie, jak i optymalny sposób leczenia są trudne do ustalenia z uwagi na ubogie dane literaturowe.
Podsumowanie
Poruszany temat jest ważny, gdyż część chorych z MINOCA i prawidłowymi tętnicami wieńcowymi traktowana jest jako pacjenci niekardiologiczni, co powoduje, że nie otrzymują właściwego leczenia.
Piśmiennictwo
1. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. i wsp. Third universal definition of myocardial infarction. Eur. Heart J. 2012;
33: 2551–2567.
2. Gehrie E.R., Reynolds H.R., Chen A.Y. i wsp. Characteriza- tion and outcomes of women and men with non-ST-seg- ment elevation myocardial infarction and nonobstructive coronary artery disease: results from the Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) quality improvement initiative. Am. Heart J. 2009; 158: 688–694.
3. Planer D., Mehran R., Ohman E.M. i wsp. Prognosis of patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction and nonobstructive coronary artery disease:
propensity-matched analysis from the acute catheteri- zation and urgent intervention triage strategy trial. Circ.
Cardiovasc. Interv. 2014; 7: 285–293.
4. Niccoli G., Scalone G., Crea F. Acute myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis: mechanisms and management. Eur. Heart J. 2015; 36: 475–481.
15
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
INTENSYWNA TERAPIA KARDIOLOGICZNA
Przezskórne leczenie przewlekłej okluzji tętnicy wieńcowej
Przewlekła okluzja tętnicy wieńcowej (CTO) to zupełne przerwanie ciągłości naczynia w angiografii przez okres co najmniej trzech miesięcy [1, 2] (ryc. 1). Jest zjawiskiem dość powszechnym, występuje u około 15–30% pacjentów poddawanych diagnostycznej angiografii, z czego tylko kilkanaście procent kwalifikuje się do przezskórnej interwencji wieńcowej, a znaczna większość chorych jest kwalifikowana do zabiegu kardiochirurgicznego lub do leczenia zachowawczego [3–5].
Według ostatnich danych pacjenci z CTO stanowią 3,8% wszystkich chorych ze stabilną dławicą piersiową poddawanych PCI [6].
Jarosław Gorol, Mateusz Tajstra, Andrzej Lekston, Bartosz Hudzik, Krzysztof Wilczek, Mateusz Ostręga
III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii SUM, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze
W dużym kanadyjskim rejestrze obecność przewle- kłej okluzji tętnicy wieńcowej (CTO, chronic total occlusion) stwierdzono u 14,7% wszystkich pa- cjentów poddanych koronarografii, a najczęściej okluzja dotyczyła prawej tętnicy wieńcowej (47%), w dalszej kolejności gałęzi przedniej zstępującej (20%), a okluzję więcej niż jednego naczynia obser- wowano w 17% przypadków. Czas trwania okluzji nie był znany u połowy pacjentów. Spośród badanych 64% zakwalifikowano do leczenia zachowawczego, 26% poddano operacji pomostowania tętnic wień- cowych, w tym 88% miało pomostowaną tętnicę z CTO. Tylko 10% chorych zakwalifikowano do re- kanalizacji CTO ze skutecznością 70% [7].
Do powstania CTO najczęściej dochodzi na skutek zamknięcia tętnicy przez zakrzep z następową jego organizacją [8]. Histopatologicznie CTO stanowi kompleks zbudowany ze zmiennych ilości kolagenu, lipidów, wapnia, komórek mięśni gładkich i macie- rzy pozakomórkowej [2, 9]. Ze względu na skład w naczyniu z CTO dochodzi do zmiany rozmiarów i struktury tętnicy, a jej ściany są mniej elastyczne (tak zwany remodeling), w związku z tym jest bardziej podatna na uszkodzenia [10, 11]. Istotnym procesem zachodzącym w CTO jest neowaskularyzacja oraz an- giogeneza, a powstające w jednym z mechanizmów mikronaczynia o przeciętnej średnicy 100–200 µm mogą dawać szansę na przeprowadzenie prowadnika przez miejsce okluzji w czasie udrażniania.
Chociaż pierwszy zabieg udrożnienia CTO opisano w 1982 roku to CTO nadal pozostaje jednym z naj- trudniejszych wyzwań dla kardiologów inwazyjnych, a jej udrażnianie jest zabiegiem zaawansowanym
Rycina 1. Przewlekła okluzja prawej tętnicy wieńcowej
