ISSN 1507–1502
DWUMIESIĘCZNIK NR 4 (9), ROK 2014
www.czasopisma.viamedica.pl/ki/
y Okiem Konsultanta
y Co nowego w EAPCI i AISN y Kongresy: ESC i PTK
y Przewlekła niedrożność tętnicy wieńcowej
y Rekanalizacja prawej tętnicy wieńcowej techniką wsteczną y O kardioonkologii bez antracyklin
y Tamponada serca jako powikłanie ablacji serca oraz
y Fight Wire With Wire, czyli drut drutem zwyciężaj
Kardiologia Inwazyjna jest gazetą edukacyjno-informacyjną wydawaną sześć razy w roku przez VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, tel. (58) 320 94 94, faks (58) 320 94 60, e-mail: redakcja@viamedica.pl, www.viamedica.pl
Redaktor naczelny: prof. dr hab. n. med. Robert Gil; Zastępca Redaktora Naczelnego: Artur Krzywkowski;
Przedstawiciel AISN: dr hab. n. med. Jacek Legutko; Przedstawiciel Sekcji ITKiR PTK, odpowiedzialny za dział „Intensywna Opieka Kardiologiczna”:
prof. dr hab. n. med. Beata Średniawa Adres redakcji: ul. Romantyczna 22/11, 70–789 Szczecin
tel.: 601 577 366, e-mail: akrzywkowski@viamedica.pl
Prenumerata: W 2014 roku cena prenumeraty papierowej dla klientów indywidualnych wynosi 100 zł, dla instytucji 200 zł, cena prenumeraty elektro- nicznej dla klientów indywidualnych wynosi 60 zł, dla instytucji 120 zł, cena prenumeraty papierowej łącznie z elektroniczną dla klientów indywidualnych
wynosi 125 zł, dla instytucji 250 zł.
Istnieje możliwość zakupienia pojedynczego numeru w wersji papierowej — 30 zł, a w wersji elektronicznej — 20 zł.
Wpłaty z czytelnym adresem należy przesyłać na konto:
Wydawnictwo Via Medica, Fortis Bank Polska SA oddz. Gdańsk, 24 1600 1303 0004 1007 1035 9150.
Zamówienia drogą elektroniczną: www.czasopisma.viamedica.pl/ki/
Reklamy: Należy się kontaktować z wydawnictwem Via Medica, Dział Reklam, ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, tel. (58) 320 94 94 w. 196, w. 153, e-mail: dsk@viamedica.pl
W NUMERZE
OD REDAKCJI 1
OKIEM KONSULTANTA
■ Minęły wakacje... 2
GŁOS PRZEWODNICZĄCEGO
■ Skończyły się wakacje! (Także w kardiologii inwazyjnej) 3 CO NOWEGO W EAPCI
■ EAPCI ESC — nowe otwarcie w kadencji 2014–2016 4
„KRÓTKO”
■ Czyli serwis informacyjny polskich kardiologów inwazyjnych 5 KONGRES ESC 2014
■ Kongres ESC 2014, czyli… Nowe doniesienia... Badania… Wytyczne 6 UCZYMY SIĘ!
■ Przewlekła niedrożność tętnicy wieńcowej (CTO) — nowe spojrzenie 9
■ Rekanalizacja prawej tętnicy wieńcowej techniką wsteczną 13
■ O kardioonkologii bez antracyklin 17
INTENSYWNA TERAPIA KARDIOLOGICZNA
■ Tamponada serca jako powikłanie zabiegowych procedur w elektroterapii 19
■ Tamponada serca u chorego po zabiegu ablacji migotania przedsionków 24
■ Nagłe zatrzymanie krążenia w pracowni hemodynamicznej 27 NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
■ Pozafarmakologiczne metody leczenia ostrej niewydolności serca.
Część I. Patofizjologia 33
NOWE URZĄDZENIA, TECHNIKI I STRATEGIE LECZENIA
■ Nowy trombektom aspiracyjny 36
UCZYMY SIĘ!
■ Spontaniczne rozwarstwienie tętnicy wieńcowej w praktyce klinicznej 38 PRZYPADEK KLINICZNY
■ Fight Wire With Wire, czyli drut drutem zwyciężaj 40
ASOCJACJA INTERWENCJI SERCOWO-NACZYNIOWYCH 45
FOTOPLASTYKON ARTURA KRZYWKOWSKIEGO 50
1
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
racje wieńcowe). Jestem głęboko przekonany, że nadszedł czas na re- wolucję sprzętową, która uczyni za- biegi CTO coraz mniej heroicznymi, to jest już nie tak długotrwającymi z ogromną radiacją i „litrami” kon- trastu. Wystarczy zmienić filozofię zabiegu oraz nauczyć się korzystać z osiągnięć japońskich mistrzów.
To nie fantazja pisarska, ale fakt,
że najnowsze prowadniki do CTO (ciągle doskonalone!) oraz dedykowane mikrocewniki pozwalają uczynić niemożliwe możliwym! I nie jest żadną tajemnicą, że dla tych najlep- szych w antegrade CTO recanalization przejście do zabiegów z dojścia retrograde będzie czymś naturalnym. Podsumo- wując, chciałbym namówić operatorów do skorzystania ze stosownych kursów i programów samokształceniowych, tak aby już żadna przewlekła okluzja nie była powodem kierowania chorego na zabieg kardiochirurgiczny.
Niewydolność serca staje się powoli istotnym problemem epidemiologicznym. Nie jest żadnym odkryciem, że coraz częściej i kardiolog interwencyjny jest zmuszony prowadzić chorych wymagających efektywnego „leczenia odciążenio- wego”. Niewątpliwie artykuły poglądowe przygotowane we współpracy z Sekcją Niewydolności Serca PTK będą pomocne w edukacji kardiologów interwencyjnych. W tym numerze „Kardiologii Inwazyjnej” znajdziecie artykuł autorstwa Jaroslawa Zalewskiego i Jadwigi Nessler dotyczący pozafar- makologicznych metod leczenia ostrej niewydolności serca.
W pewnym związku z niewydolnością serca pozostaje ar- tykuł Mateusza Kaczyńskiego, który przybliża nam zadania kardioonkologii dziedzicznej, o której ciągle mało wiemy i co więcej, wiążemy ją raczej z ubocznymi działaniami leków stosowanych w onkologii.
Obecność ratowników medycznych w pracowni kardioangio- graficznej jeszcze do niedawna wywoływała pewne zdziwienie, a czasami i kontrowersje (kwestia umocowania prawnego).
Życie pokazało, że odpowiednio przeszkoleni stają się ważnym personelem w pracowniach. Nie ma co ukrywać, że mocno angażują się w swoją pracę i starają się podnieść swój prestiż.
Ciekawy artykuł jednego z nich, kolegi Krzysztofa Skrzosa, jest dowodem, jak pomocny może, a właściwie powinien być, ratownik medyczny w przypadku nagłego zatrzymania krążenia w pracowni kardioangiograficznej. Warto również zapoznać się z komentarzem do tego artykułu, autorstwa prof.
Beaty Średniawy, aktualnej przewodniczącej Sekcji ITK PTK.
Oczywiście w niniejszym numerze „Kardiologii Inwazyjnej”
znajdziecie stałe rubryki prowadzone przez: prof. Andrzeja Ochałę, przewodniczącego Asocjacji Interwencji Sercowo-Na- czyniowych PTK, prof. Jarosława Kaźmierczaka, Konsultanta Krajowego ds. Kardiologii, oraz prof. Dariusza Dudka, członka Zarządu EAPCI. W ich tekstach znajdziecie informacje o tym, co dzieje się nie tylko w środowisku polskiej czy europej- skiej kardiologii interwencyjnej, ale i w kwestii specjalizacji w zakresie kardiologii.
Ponadto w czwartym już numerze w roku bieżącym zamiesz- czamy krótkie zapowiedzi dotyczące zbliżającego się Między- narodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicz- nego w Poznaniu.
Mam nadzieję, że zawartość bieżącego numeru „Kardiologii Inwazyjnej”, będąca efektem pracy coraz bardziej sprawne- go Zespołu, którym tradycyjnie serdecznie za to dziękuję, spełni Wasze oczekiwania. I właśnie z taką myślą zapraszam do lektury.
Z koleżeńskim pozdrowieniem Prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Asocjacja Interwencji Sercowo-Naczyniowych Drogie Koleżanki i Koledzy, drodzy Czytelnicy!
Dociera do Was czwarty numer „Kardiologii Inwazyjnej”
w roku 2014. Ani się obejrzeliśmy, a mamy już jesień. Właśnie skończył się doroczny Kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który odbył się w Barcelonie. Mam nadzieję, że pierwsze z dwóch przygotowywanych sprawozdań, autor- stwa Adama Kerna, przypadną Wam do gustu. Kolega przed- stawia wyżej wymieniony Kongres przez pryzmat „Kardiologii Interwencyjnej” (zwracam uwagę na wzmianki o nowych rekomendacjach dotyczących rewaskularyzacji wieńcowej!).
Drugie sprawozdanie, przygotowane przez Agnieszkę Pawlak i Katarzynę Gil, w którym dzielą się spostrzeżeniami związa- nymi z kliniczną kardiologią (główny nacisk na niewydolność serca) pojawi się w kolejnym numerze naszego czasopisma.
Jak zwykle bardzo ciekawe materiały zostały przygotowa- ne przez Sekcję Intensywnej Terapii Kardiologicznej PTK.
W tej części naszej gazety oferujemy artykuł poglądowy oraz ciekawy przypadek kliniczny autorów Sławomira Pluty, Marioli Szulik, Stanisława Morawskiego i Beaty Średniawy przedstawiające tamponadę serca, jako powikłanie zabiegów w elektroterapii. Nie wątpię, iż ich lektura przybliży Wam ten niebagatelny problem kliniczny.
Uczestnicząc w wielu konferencjach naukowych, miałem wielokrotnie wrażenie, że w środowisku kardiologicznym panuje powszechne przekonanie o znajomości patomecha- nizmów odpowiedzialnych za wystąpienie ostrego zespołu wieńcowego (OZW). Przecież wszyscy w tej kwestii mówimy o pęknięciu „ranliwej” blaszki miażdżycowej (!). W tym kon- tekście problem spontanicznej dysekcji tętnicy wieńcowej pozostaje właściwie nie do końca zrozumiały. Mam nadzieję, że artykuł poglądowy autorstwa Pawła Siastały pomoże te braki w wiedzy uzupełnić.
Nie od dzisiaj wiadomo, że zakrzep tętnicy wieńcowej odgrywa niebagatelną rolę w patomechanizmach OZW. Trombektomy aspiracyjne są szeroko stosowane w ramach 24-godzinnego dyżuru w pracowniach kardioangiograficznych. Ich wybór jest bardzo szeroki, a opinie o ich skuteczności podzielone. Wia- domo przecież, że idealny trombektom aspiracyjny powinien dać się wprowadzić do dystalnych segmentów, nierzadko krętych i poprzewężanych tętnic, a jednocześnie pozwolić na efektywne usunięcie mas zakrzepowych. I tutaj mamy problem idealnej średnicy i stopnia twardości takiego urządzenia, przy utrzymaniu łatwości dostarczenia urządzenia do miejsca okluzji.
W numerze „Kardiologii Inwazyjnej” kolega Tomasz Pawłowski prezentuje trombektom aspiracyjny Advance (firmy Medtronic), który wydaje się spełniać nasze oczekiwania.
Rekanalizacja przewlekle zamkniętych tętnic wieńcowych (CTO) jest tematem wielce specjalistycznym. To żadna tajemni- ca, iż specjaliści w tej dziedzinie cieszą się wielkim poważaniem w naszym środowisku. Jeden z liderów CTO w Polsce, prof.
Jarosław Wójcik, zgodził się przybliżyć Czytelnikom „Kardio- logii Inwazyjnej” problem tak zwanej wstecznej rekanalizacji (retrograde recanalization). Liczę na to, że zarówno jego artykuł poglądowy, jaki i opis typowego przypadku wstecznej rekanalizacji okażą się bardzo pomocne w zmianie podejścia do problemu CTO w Polsce.
Chciałbym być dobrze zrozumiany. Nie namawiam do roz- poczęcia programu retrograde CTO w każdym ośrodku w Polsce. Taki program powinien być zwieńczeniem programu CTO, którego początkiem powinny być zabiegi klasycznej re- kanalizacji CTO (antegrade recanalization), które wykonuje się przecież w ogromnej większości ośrodków naszego kraju (!).
Problem w tym, żeby pozbyć się starych schematów, które opierają się na zasadzie: średnio twardy prowadnik hydro- filny i balonik angioplastyczny o małej średnicy (!) Cóż, taka taktyka potrafi być skuteczna w około 60% przypadków (przy doświadczonych operatorach), ale w sporej części przypadków wiąże się z niekorzystnymi powikłaniami (na przykład perfo-
OD REDAKCJI
2
Kardiologia Inwazyjna nr 4 (9), ROK 2014
OKIEM KONSULTANTA
Minęły wakacje...
Szanowni Państwo!
Minęły wakacje i... ponownie wróciliśmy do rutyno- wych obowiązków.
W temacie specjalizacji z kardiologii, w sesji jesiennej do egzaminu przystąpi rekordowa liczba specjali- zantów — 272. Z tego względu egzamin testowy przeniesiono do Łodzi, a odbędzie się w salach wykładowych Uniwersytetu Łódzkiego. Sale CMKP w Warszawie nie pomieszczą tak dużej liczby osób.
Termin egzaminu też się zmienił, odbędzie się 31 października 2014 r. Może właśnie ten dodatkowy tydzień do nauki poprawi wyniki egzaminu, czego wszystkim życzę.
Przy okazji warto spojrzeć na liczby. Według stanu na 31 grudnia 2013 r. (z danych konsultantów wojewódz- kich) w Polsce praktykowało 2734 kardiologów, zaś w trakcie specjalizacji było 1436. Aktualny wskaźnik na 1 mln mieszkańców to 71/mln. Aby osiągnąć optymalną liczbę specjalistów, czyli około 100/mln (zalecenia ECS) potrzeba około 3800 kardiologów.
Wygląda, że zostało nam 3–4 lata.
Od 1 października 2013 r. NFZ wprowadził nową grupę E10 OZW — diagnostyka inwazyjna, czyli takie hospitalizacje pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, w czasie których wykonywano tylko koronarografię bez następowego leczenia angio- plastyką. Zostało to dobrze odebrane w środowisku kardiologicznym. W pierwszym półroczu 2014 r.
zrealizowano ponad 14 000 takich hospitalizacji.
Automatycznie zmniejszyły się liczby w grupach E13 OZW — leczenie inwazyjne > 3 dni (o prawie 12 500) i E14 OZW — leczenie inwazyjne < 4 dni (o 5500) w analogicznym okresie. Zanotowano na- tomiast wzrost realizacji grupy E12 OZW — lecze- nie inwazyjne złożone o około 16,5%, z 24 000 do 28 000 (porównanie pierwszego półrocza 2013 r.
z pierwszym półroczem 2014 r.).
Kolejny ważny problem to tętnicze nadciśnienie płucne (TNP). Chociaż jest to choroba rzadka, nie- stety obciążona złym rokowaniem, odnotowujemy ciągły postęp w leczeniu. Obecnie modyfikowane są programy leczenia TNP z uwzględnieniem nowych
leków — między innymi doustnego macytentanu.
Lek ten według zaleceń międzynarodowego grona ekspertów (JACC 2013; 62: D62–72) mógłby być stosowany już w II klasie czynnościowej WHO. Na- leży podkreślić, że obok epoprostenolu (i.v.) tylko macytentan ma udowodnioną w randomizowanych badaniach klinicznych redukcję śmiertelności i cho- robowości (jako pierwotny punkt końcowy).
Na Kongresie ECS w Barcelonie ogłoszono pięć nowych wytycznych (zaleceń) ESC 2014:
— operacje niekardiologiczne,
— kardiomiopatia przerostowa,
— zatorowość płucna,
— choroby aorty,
— rewaskularyzacja mięśnia sercowego.
Najważniejsze w zaleceniach rewaskularyzacyjnych wydaje się stwierdzenie, że wszystkie interwencje wieńcowe z użyciem stentów redukują ryzyko po- nownej rewaskularyzacji oraz że stenty DES nowej generacji mają przewagę nad stentami BMS w pier- wotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI, per- cutaneous coronary interventions) w STEMI (klasa I zaleceń, poziom dowodów A). Ma to szczególne znaczenie w aspekcie grupy E12 OZW — leczenie inwazyjne złożone.
Na podkreślenie zasługują jeszcze dwie rekomen- dacje: 1. Pacjenci przywiezieni do szpitala w celu pierwotnej PCI powinni trafić bezpośrednio do pra- cowni hemodynamicznej z pominięciem SOR lub izby przyjęć (w wielu szpitalach tak się na szczęście dzieje, ale nie we wszystkich). 2. Po leczeniu trombo- litycznym (które stosowane jest w Polsce za rzadko w sytuacjach, gdy pacjenta nie można w odpowied- nim czasie przetransportować do szpitala z pracownią hemodynamiczną) pacjent powinien najpóźniej do 24 godzin mieć wykonaną koronarografię i ewen- tualnie angioplastykę.
Nie jest rozwiązany problem wykonywania zabiegów na naczyniach obwodowych (szczególnie szyjnych) przez kardiologów interwencyjnych w pracowniach hemodynamicznych. Dotyczy to szczególnie pa- cjentów obciążonych kardiologicznie, gdzie kom-
3
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
GŁOS PRZEWODNICZĄCEGO
Skończyły się wakacje!
(Także w kardiologii inwazyjnej)
pleksowe leczenie naczyniowe jest trudne i — nie- rzadko — spotykamy się z dyskwalifikacją z leczenia chirurgicznego lub z jego powikłaniami. Częstym scenariuszem jest konieczność zaopatrzenia zwę- żonej tętnicy szyjnej przed CABG i aby nie obciążać chorego dwiema operacjami mogliby to wykonać kardiolodzy.
Zapraszam wszystkich zainteresowanych na Sesję Konsultanta Krajowego w czasie Kongresu PTK w Poznaniu (sobota, godzina 12:40, sala 13).
Prof. Jarosław Kaźmierczak Konsultant Krajowy w dziedzinie kardiologii
Drodzy hemodynamiści!
Sygnałem do zakończenia wakacji od lat są Kongresy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. W tym roku w Barcelonie zaprezentowano nowe wytyczne rewaskularyzacji mięśnia sercowego.
Bardzo ważny dokument dla kardiologów inwazyj- nych. Myślę, że o przedstawionych w nim zaleceniach będziemy szczegółowo dyskutować na Kongresie PTK w Poznaniu i na kolejnych spotkaniach. Warto jednak podkreślić, że nowe wytyczne przywracają „honor”
kardiologii inwazyjnej. Stworzone we współpracy z kardiochirurgami wytyczne, zalecają wykonywanie przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI, percuta- neous coronary interventions) jednej lub dwóch tętnic bez zajęcia LM w klasie IC, podobnie jak PCI dwóch tętnic z zajęciem proksymalnego LM, a angioplastykę jednej tętnicy z zajęciem LM w klasie IA! To istotna zmiana w stosunku do poprzednich wytycznych, którą wymusiły wyniki randomizowanych badań z ostatnich lat. Nie chcę tutaj szczegółowo omawiać nowych wytycznych, gorąco polecam jednak lekturę tego ważnego dokumentu.
Pragnę przypomnieć , że w tym roku po raz pierwszy w Kongresie ESC mogło wziąć udział i prezentować swoje dokonania sześciu kardiologów inwazyjnych, członków naszej Asocjacji, którym zostały przyzna- ne nasze granty. Kolejnych czterech kardiologów otrzymało granty Asocjacji Interwencji Sercowo-Na-
czyniowych na zbliżający się kongres Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT). Przypominam wszystkim, że powstała taka możliwość i już te- raz zachęcam do zgłaszania przypadków i prac na EuroPCR 2015 i występowanie o granty AISN.
Jeszcze jedna ważna wiadomość z Barcelony.
W wyborach do władz European Association of Per- cutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI, Euro- pejskiego Stowarzyszenia Kardiologów Inwazyjnych), na czele dwóch ważnych Komitetów znaleźli się nasi koledzy z AISN. Na czele Fellowships Committee stanął Adam Witkowski, a przewodniczącym National Cardiac Societies & International Affairs Committee został Dariusz Dudek. Głównym celem Fellowship Committee jest stwarzanie młodym kardiologom możliwości kształcenia w kardiologii inwazyjnej, między innymi przez granty szkoleniowe i naukowe.
Z kolei National Cardiac Societies & International Affairs Committee ma na celu głównie promowa- nie aktywności EAPCI na krajowych spotkaniach kardiologów inwazyjnych oraz wspieranie narodo- wych towarzystw w propozycjach EAPCI na kolejne kongresy ESC. To duże wyróżnienie, serdecznie Kolegom gratulujemy!
Miłej lektury kolejnego numeru Kardiologii Inwazyjnej i naszego internetowego newslettera.
Prof. Andrzej Ochała Przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych
4
Kardiologia Inwazyjna nr 4 (9), ROK 2014
CO NOWEGO W EAPCI
Podczas zakończonego właśnie kongresu Euro- pejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ESC w Barcelonie odbyło się pierwsze spotkanie nowo powołanego składu komisji National Cardiac So- cieties & International Affairs EAPCI ESC, której jestem przewodniczącym w kadencji 2014–2016.
Współprzewodniczącym jest Dr Emanuel Barbato z Belgii, a ponadto w skład komisji wchodzą:
G. Olivecrona (Szwecja), C. Naber (Niemcy), V. Scha- chinger (Niemcy), D. Trendafilova (Bułgaria), I. Ungi (Węgry), L. Zarma (Rumunia), M. Ostojic (Serbia), R. Koning (Francja), S. Redwood (UK), R. Van Der Schaaf (Holandia), G. Esposito (Włochy), R. Trillo (Hiszpania), E. Ilkay (Turcja) i A. Nassar (Egipt). Człon- kowie komisji zostali podzieleni na grupy robocze według kryterium geograficznego i tak powstały grupy: północna, środkowo-wschodnia, środkowo- zachodnia, południowa i kraje spoza Europy.
Obecnie EAPCI ESC ma prawie 6000 członków, z czego zaledwie 14% pochodzi z krajów Europy Środkowo-Wschodniej. Udział Polski (255 kardio- logów inwazyjnych) wśród państw tej grupy jest największy, ale cały czas niewystarczający. Przypomi- nam, że w Polsce mamy ponad 600 certyfikowanych pierwszych operatorów kardiologii inwazyjnej.
Celem działalności Komisji, której przewodniczę, będzie:
— silniejsze niż dotychczas powiązanie pomiędzy grupami roboczymi kardiologii inwazyjnej narodo- wych towarzystw kardiologicznych a EAPCI ESC,
— udział przedstawicieli EAPCI na lokalnych konferen- cjach, warsztatach w krajach członkowskich ESC,
— inicjowanie międzynarodowych rejestrów pro- cedur kardiologii inwazyjnej,
— wspólne zgłoszenia sesji naukowych, tak zwane joint sessions, na kongresy ESC 2015 i EuroPCR 2015,
— umieszczenie na stronie www.escardio.org ak- tualnych linków do grup roboczych kardiologii inwazyjnej oraz promocja EAPCI na stronach narodowych.
Na łamach „Kardiologii Inwazyjnej” będę Państwa regularnie informował o kolejnych aktywnościach EAPCI ESC oraz komisji, której przewodniczę.
EAPCI ESC
— nowe otwarcie w kadencji 2014–2016
Dariusz Dudek
5
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
„KRÓTKO”
Czyli serwis informacyjny polskich kardiologów inwazyjnych
Zarząd AISN PTK oraz Zarząd Główny PTK przyznały 10 grantów wyjazdowych dla polskich kardiologów inwazyjnych, autorów prac naukowych przyjętych na Kongres TCT w Waszyngtonie oraz Kongres ESC w Barcelonie.
Informacje o kolejnych będą publikowane na stronie internetowej Asocjacji i kolejnych numerach
„Kardiologii Inwazyjnej”.
W dniach 16–17 października 2014 w Katowickim w Hotelu Angelo odbędzie się IV edycja konferencji International Summit on Imaging and Intervention in Cardiology (ISIIC). W tym roku wiodącymi tematami będą zabiegi przezcewnikowego zamykania prze- cieków okołozastawkowych oraz zamykania uszka lewego przedsionka. Wśród wykładowców spodzie- wani są m.in. Carlos Ruiz (Nowy Jork), Axel Linke (Leipzig), Andreas Hagendorff (Leipzig), Joao Caval- cante (Pittsburg) oraz profesorowie Dariusz Dudek, Adam Witkowski i Marian Zembala. Uczestnictwo w konferencji umożliwia udział w warsztatach szko- leniowych IVUS i FFR oraz zajęciach na symulatorze dotyczących zamykania LAA za pomocą systemu Watchman. Uczestnicy kursu IVUS/FFR otrzymają certyfikat wymagany do uzyskania certyfikatu AISN.
Podczas zbliżającego się Kongresu Europejskiego Kongresu Kardiologicznego w Barcelonie ogłoszo- ne zostaną kolejne nowe wytyczne postępowania w kardiologii. Oczekujemy pięciu nowych doku- mentów, spośród których kardiologom inwazyjnym szczególnie polecamy dwa: pierwszy dotyczący oce- ny kardiologicznej przed operacjami pozasercowymi oraz nowe wytyczne rewaskularyzacji wieńcowej, zawierające zaktualizowane wytyczne postępowania w przypadku choroby wielonaczyniowej. Polska premiera wytycznych będzie miała miejsce w so- botę 20 września w Poznaniu, podczas Kongresu PTK. Wówczas zostaną one przedstawione przez profesora Dariusza Dudka.
Rozpoczęto elektroniczną rejestrację na XV Między- narodowe Warsztaty Kardiologii Interwencyjnej „New Frontiers in Interventional Cardiology”. W tym roku obecność na warsztatach potwierdzili już m.in. An- dreas Baumbach, Andrejs Erglis, Michael Haude, Kurt Huber, Jeffrey Moses, Christoph Nienaber, Holger Thiele oraz Uwe Zeymer. Dnia 3 grudnia 2014 roku podczas NFIC odbędzie się po raz pierwszy specjal- ne jednodniowe seminarium pt „From concept to a published paper — a guide to excellence in medical research”. Gościem specjalnym seminarium będzie redaktor naczelny „European Heart Journal” — pro- fesor Thomas F. Luscher.
Zarząd AISN zaleca młodym kardiologom inwazyj- nym z Polski przyłączenie się do grupy EAPCI Young.
Grupa działa w ramach Asocjacji EAPCI i ma na celu wspieranie i promowanie rozwoju osób szkolących się w kardiologii inwazyjnej. Członkowie grupy mają możliwość udziału w międzynarodowych warszta- tach szkoleniowych, aplikowania o granty na wyjazdy do zagranicznych Pracowni Kardiologii Inwazyjnej, ubiegania się o granty naukowe oraz współpracy naukowo-klinicznej.
Serwis informacyjny został przygotowany we współ- pracy z zespołem redakcyjnym newslettera AISN.
Tomasz Pawłowski, Artur Krzywkowski
6
Kardiologia Inwazyjna nr 4 (9), ROK 2014
KONGRES ESC 2014
Na kongresie przedstawiono całą gamę nowych doniesień naukowych, badań klinicznych oraz zapre- zentowano pięć nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Przedstawienie na- wet głównych z nich nie jest możliwe w niniejszym opracowaniu. Mnie przypadło w zadaniu przybliżenie najważniejszych doniesień dotyczących zagadnień związanych z kardiologią inwazyjną. Ich wybór nie jest łatwy, ze względu na dużą liczbę informacji.
Zgodnie z danymi ze szwedzkiego rejestru Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR), wszczepianie stentów uwalniających leki (DES) nowej generacji było związane z podobnym ryzykiem bardzo późnej zakrzepicy w stencie, jak w przypadku zwykłych stetów (BMS), a niższe niż w przypadku DES starej generacji. W rejestrze, który objął 177 488, pacjentów porównano ryzyko póź- nej (do jednego roku) i bardzo późnej (> 1 roku) zakrzepicy w stencie w trzech grupach pacjentów z wszczepionymi stentami: BMS, DES starej gene- racji (o-DES, Cordis Cypher, Boston Scientific Taxus Liberté i Medtronic Endeavor) oraz DES nowej ge- neracji (n-DES, Medtronic Resolute, Abbott XienceV, Boston Scientific Promus Element, Terumo Nobori, Biotronik Orsiro). Ryzyko późnej zakrzepicy w stencie w obu grupach DES było niższe, w porównaniu do grupy BMS (n-DES vs BMS: RR = 0,50 (0,41–0,59), p < 0,001; o-DES vs BMS: RR = 0,55 (0,46–0,67), p < 0,001). Natomiast ryzyko bardzo późnej za- krzepicy w stencie było wyższe w grupie o-DES, w porównaniu do BMS (RR = 1,81 (1,44–2,28), p < 0,001), a w grupach n-DES i BMS było porów- nywalne (RR = 1,17 (0,88–1,56), p = 0,279).
Darapladib jest doustną formą inhibitora fosfolipa- zy A2, który redukuje aktywność enzymu zarówno w surowicy krwi, jak i w obrębie blaszki miażdży- cowej. W badaniu Stabilization of Plaque Using Darapladib-Thrombolysis in Myocardial Infarction 52 (SOLID-TIMI 52) podawanie leku pacjentom wyso-
Kongres ESC 2014, czyli…
Nowe doniesienia...
Badania…
Wytyczne
W dniach 30 sierpnia–3 września 2014 r.
w Barcelonie odbył się doroczny Kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Jest to największe naukowe spotkanie kardiologów z całego świata, które stanowi źródło wiedzy o najważniejszych kierunkach badawczych w kardiologii oraz wyznacza nowe standardy diagnostyki i terapii. Liczbę uczestników oceniono w tym roku na ponad 30 tysięcy.
Dr med. Adam Kern
Pracownia Kardiologii Inwazyjnej Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie Uniwersytet Warmińsko-Mazurski
Rycina 1. Liczbę uczestników w Kongresie ESC 2014 oceniono na ponad 30 300
7
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
kiego ryzyka z ostrymi zespołami wieńcowymi nie spowodowało poprawy rokowania w 2,5-rocznej obserwacji (brak istotnej różnicy w liczbie zawałów, udarów i zgonów sercowo-naczyniowych).
W badaniu obserwacyjnym TRAPID-AMI wykazano, że oznaczenie poziomu troponiny T wysokiej czuło- ści w ciągu godziny wraz z oceną kliniczną pacjenta i oceną EKG pozwala potwierdzić lub wykluczyć zawał serca u około ¾ pacjentów przyjętych do szpitalnego oddziału ratunkowego z bólem w klatce piersiowej.
Pacjenci z ostrymi zespołami wieńcowymi z uniesie- niem odcinka ST (STEMI) poddawani PCI wszystkich istotnie zwężonych tętnic mają lepsze rokowanie od pacjentów poddanych PCI wyłącznie zwężenia od- powiedzialnego za zawał według badania Complete versus Lesion only PRimary-PCI (CvLPRIT). Wyniki te są zgodne z wynikami badania PRAMI prezento- wanymi na ESC 2013.
Wyniki obserwacji jednorocznej badania SYM- PLICITY HTN-3, analizującego wyniki denerwacji tętnic nerkowych, potwierdzają wyniki obserwacji 6-miesięcznej, czyli brak istotnej różnicy w redukcji ciśnienia tętniczego przy porównywalnych odsetkach punktów końcowych (zgon, pojawienie się skrajnej niewydolności nerek, zatory obwodowe, powikłania naczyniowe, ponowna interwencja nerkowa, przełom nadciśnieniowy).
Zgodnie z wynikami badania Administration of Ticagrelor in the cath Lab or in the Ambulance for New ST elevation myocardial Infarction to open the Coronary artery (ATLANTIC) przedszpitalne poda- wanie tikagreloru jest bezpieczne, ale nie poprawia wskaźników reperfuzji u pacjentów z ostrymi zespo- łami wieńcowymi z uniesieniem odcinka ST (STEMI).
W grupie 1862 pacjentów z objawami zawałowymi
< 6 godzin, 906 otrzymało dawkę nasycającą tika- greloru w karetce, 952 w szpitalu. W obu grupach obserwowanych podobny odsetek parametrów pierwszorzędowych: braku co najmniej 70% re- zolucji odcinka ST w EKG oraz braku przepływu TIMI 3 w tętnicy odpowiedzialnej za zawał. W obu grupach brak było istotnych różnic w krwawieniach i w występowaniu poważnych zdarzeń sercowo-na- czyniowych w obserwacji 30-dniowej. Odnotowano natomiast istotną różnicę w występowaniu zakrze- picy w stencie na korzyść grupy z przedszpitalnym podaniem tikagreloru.
Śmiertelność jednoroczna u pacjentów poddawa- nych przezcewnikowemu wszczepianiu zastawki aortalnej (TAVI) jest wyższa w przypadku dostępu przezkoniuszkowego niż przeznaczyniowego. Nie ma na to wpływu rodzaj stosowanego urządzenia zgodnie z danymi z rejestru GARY (Germany Aortic Valve Registry).
Wysokie dawki statyn mogą odwrócić rozwój miaż- dżycy u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi
z uniesieniem odcinka ST (STEMI). W badaniu Inte- grated Biomarkers and Imaging Study-4 (IBIS-4), bę- dącym badaniem cząstkowym COMFORTABLE-AMI, oceniano objętość blaszki miażdżycowej za pomocą IVUS w grupie pacjentów ze STEMI, poddanych skutecznej PCI. Wszyscy pacjenci otrzymywali ro- suwastatynę w dawce 40 mg/dobę. W obserwacji 13-miesięcznej u 74% pacjentów zaobserwowa- no redukcję objętości blaszki miażdżycowej w co najmniej jednej tętnicy niezwiązanej z zawałem, a u 54% pacjentów redukcję w obu rodzajach tętnic.
Rutynowe stosowanie trombektomii aspiracyjnej przed pierwotną interwencją wieńcową nie poprawia rokowania w obserwacji jednorocznej, potwier- dzając brak korzyści obserwowanej po 30 dniach w badaniu TASTE.
Dane z badania FAME-2 pokazują, że przezskórne interwencje wieńcowe przeprowadzane na pod- stawie oceny cząstkowej rezerwy wieńcowej (FFR) potwierdzają korzyści nad stosowaniem wyłącznie terapii medycznej, również w obserwacji 2-letniej.
Z danych rejestru FRANCE-2 dowiadujemy się, że pacjenci wysokiego ryzyka z cukrzycą poddawani zabiegom przezcewnikowego wszczepienia zastawki aortalnej (TAVI) mają lepsze rokowanie od ich od- powiedników bez cukrzycy. Wyniki te są zbieżne z danymi dotyczącymi kohorty z badania PARTNER A prezentowanych na zeszłorocznym kongresie ESC.
Z subanalizy badania ACCOAST wynika, że poda- wanie prasugrelu pacjentom z NSTEACS przed ko- ronarografią stanowi czynnik ryzyka występowania zarówno poważnych, jaki i małych krwawień według skali TIMI po 7 dniach od podania leku.
Bardzo ważne informacje przyniosły zmiany w no- wych wytycznych dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego (2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization).
Po pierwsze w podejmowaniu decyzji o sposobie rewaskularyzacji jeszcze większy nacisk jest kładziony na wielodyscyplinarny zespół kardiologiczny (Heart Team). Zalecane jest tworzenie specjalnych proto-
Rycina 2. Prezentacja wytycznych ESC 2014 dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego
8
Kardiologia Inwazyjna nr 4 (9), ROK 2014
kołów w obrębie ośrodków wykonujących zabiegi rewaskularyzacyjne (karty Heart Team), w których dokumentuje się decyzje zgodnie z aktualnie obo- wiązującymi wytycznymi. Zalecenia te nie dotyczą wyłącznie pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, ale również z NSTEACS.
Istotną zmianą w wytycznych jest podejście do rewaskularyzacji za pomocą PCI zmian zlokalizo- wanych w proksymalnym odcinku tętnicy przed- niej zstępującej (LAD). Obecność takiego zwężenia w chorobie jednonaczyniowej daje zabiegowi PCI (podobnie jak CABG), najwyższe rekomendacje — I A (w poprzednich zaleceniach IIa B). W przypadku choroby dwunaczyniowej z zajęciem proksymalnej LAD zalecenia dla PCI to I C (poprzednio IIa B).
Rewaskularyzacja w przypadku choroby pnia lewej tętnicy wieńcowej i/lub choroby wielonaczyniowej jest oparta głównie na ocenie w skali SYNTAX. Zwę- żenie pnia (LM) nie jest już wyłącznie domeną kar- diochirurgów. W przypadku ryzyka w skali SYNTAX
≤ 22 punktów zalecenia dla PCI LM to — podobnie jak dla CABG — I B (poprzednio IIb B). Dla SYNTAX w przedziale 23–32 zalecenia dla PCI to IIa B. Nie powinno się wykonywać PCI u pacjentów z chorobą pnia i wynikiem SYNTAX > 32 punktów (III B).
W przypadku choroby wielonaczyniowej z liczbą punktów w skali SYNTAX Regular 22 zalecenia dla PCI wzrosły do poziomu I B (poprzednio IIa B).
W pozostałych przypadkach PCI u tych chorych nie powinno być wykonywane (III B).
Ważne zmiany w nowych zaleceniach ESC dotyczą leczenia przeciwzakrzepowego. W stabilnej chorobie wieńcowej zalecany czas prowadzenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej po wszczepieniu DES to aktualnie 6 miesięcy (I B). Nie jest zalecane skra- canie tego czasu u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawień (IIb A) ani wydłużanie go u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań niedokrwiennych (IIb C).
W ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia
odcinka ST prasugrel i tikagrelor przy braku przeci- wskazań nadal są lekami z wyboru (I B), jednak nie po- winno stosować się wstępnego leczenia prasugrelem przed poznaniem anatomii tętnic wieńcowych (III B).
W ostrych zespołach wieńcowych z uniesieniem odcinka ST wszystkie inhibitory P2Y12 powinny być podane jak najszybciej (pierwszy kontakt medyczny).
Zwraca uwagę pojawienie się w leczeniu przeciwza- krzepowym enoksaparyny z zaleceniem IIa B oraz przesunięcie biwalirudyny z klasy I A do IIa A.
Ważne jest pojawienie się w zaleceniach zagadnień dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego pacjen- tów po PCI wymagających przyjmowania antykoagu- lantów doustnych (OA). U pacjentów ze wskazaniami (AF z CHA2DS2-VASc ≥ 2, zakrzepica żylna, skrzeplina w lewej komorze, zastawka mechaniczna) doustne leki przeciwzakrzepowe powinno się stosować razem z podwójną terapią przeciwpłytkową (I C). U tych pacjentów preferowane jest wszczepianie DES no- wej generacji zamiast BMS, jeżeli ryzyko krwawień jest niskie (HAS_BLED ≤ 2) (IIa C). Powinno być rozważone podawanie nowych antykoagulantów doustnych (NOAC) razem z aspiryną i klopidogrelem przez 12 miesięcy w przypadku stabilnej CAD i przez 6 miesięcy w przypadku ACS (IIa C). W przypadku podwyższonego ryzyka krwawienia (HAS_BLED Regular 3) terapię taką powinno skrócić się do 1 miesiąca (II a C). Po raz pierwszy pojawia się moż- liwość rozważenia leczenia NOAC i klopidogrelem bez aspiryny (IIb B) oraz ASA i klopidogrelem razem z małą dawką riwaroksabanu (IIb B). Stosowanie tikagreloru lub prasugrelu w potrójnej terapii z ASA i OA nie jest zalecane (III C).
Zalecane jest stosowanie dodatkowego pozajelito- wego leczenia przeciwzakrzepowego niezależnie od czasu ostatniej dawki NOAC (I C).
Szczegółowe dane dotyczące najnowszych wytycz- nych ESC można znaleźć na stronie internetowej:
www.escardio.org/guidelines.
Tabela 1. Zalecenia co do metody rewaskularyzacji (PCI lub CABG) w pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, u których anatomia wieńcowa pozwala zastosować obie metody, przy niskim potencjalnym ryzyku operacyjnym
Recomendations according to extent of CAD CABG PCI
Classa Levelb Classa Levelb
One or two-vessel disease without proximal LAD stenosis IIb C I C
One-vessel disease with proximal LAD stenosis I A I A
Two-vessel disease with proximal LAD stenosis I B I C
Left main disease with a SYNTAX score ≤ 22 I B I B
Left main disease with a SYNTAX score 23–32 I B IIa B
Left main disease with a SYNTAX score > 32 I B III B
Three-vessel disease with a SYNTAX score ≤ 22 I A I B
Three-vessel disease with a SYNTAX score 23–32 I A III B
Three-vessel disease with a SYNTAX score > 32 I A III B
9
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
UCZYMY SIĘ!
Przewlekła niedrożność tętnicy wieńcowej (CTO) — nowe spojrzenie
Wiemy z dużych zestawień klinicznych, że 30–50% chorych z istotną chorobą wieńcową ma stwierdzaną w diagnostycznej koronarografii przynajmniej jedną przewlekłą okluzję tętnicy — CTO.
Do niedawna tylko 10–15% takich chorych było poddawanych PCI.
Większość z nich była kwalifikowana do rewaskularyzacji chirurgicznej lub leczona wyłącznie farmakologicznie.
A przecież wiadomo, że skuteczna rekanalizacja CTO jest związana z poprawą przeżycia, poprawą funkcji lewej komory, zmniejszeniem natężenia bólów wieńcowych, a także zwiększeniem tolerancji wysiłku fizycznego.
Jarosław Wójcik
Klinika Kardiologii UM w Lublinie
Mimo stopniowo zwiększającej się skuteczności zabiegów rekanalizacji CTO, dotąd najczęstszą przy- czyną niepowodzenia zabiegu jest niemożność po- konania okluzji prowadnikiem angioplastycznym.
Aby poprawić skuteczność zabiegów, stosowane są różne techniki i urządzenia dedykowane do CTO.
Jednak dopiero wprowadzenie techniki wstecz- nej (retrograde) stało się prawdziwym przełomem w leczeniu CTO. Technika ta została zastosowana pier- wotnie do zabiegu z wykorzystaniem graftu żylnego, jako drogi do wstecznego wprowadzenia sprzętu.
Podstawowym założeniem tego typu zabiegu jest to, że tak zwana czapeczka proksymalna okluzji jest twardsza niż jej czapeczka dystalna. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że proksymalna jest narażona na większe ciśnienie pochodzące z aorty, niż czapecz- ka dystalna, poddawana ciśnieniu pochodzącemu z krążenia obocznego. Dlatego też czapeczka pro- ksymalna, przez którą trzeba się przebić, stosując technikę zstępującą (antegrade), stwarza większe ryzyko migracji sztywnego prowadnika do przestrze- ni subintymalnej, niż wtedy, gdy punktem wejścia do okluzji jest czapeczka dystalna przy technice wstecznej.
Metoda wsteczna w CTO została opracowana i do- prowadzona do perfekcji przez operatorów japoń- skich w czasie ostatniej dekady. Oni pierwsi odkryli, że małe kolaterale przegrodowe można pokonać prowadnikiem angioplastycznym i małym balonem z niskim ryzykiem powikłań i wysokim wskaźnikiem powodzenia. Oni odkryli ważność poszerzenia kala- terali, aby zmniejszyć ryzyko zablokowania sprzętu.
Operatorzy już wtedy podkreślali ważność zastoso- wania cewnika balonowego lub mikrocewnika, jako protekcji wstecznego prowadnika, aby zminima- lizować ryzyko uszkodzenia przez niego kolaterali w czasie manipulacji. Także oni zaprojektowali techni- ki zwiększające możliwości pokonania okluzji, nazwa- ne controlled antegrade and retrograde subintimal tracking (CART) i odwrócony CART. Wreszcie, opra- cowali specjalne sprzęty dedykowane do wstecznej
Rycina 1. Nasi Mistrzowie M. Yamane i M. Ochiai w czasie obrad LCTO 2013
10
Kardiologia Inwazyjna nr 4 (9), ROK 2014
techniki rekanalizacji, takie jak mikrocewnik Corsair (Asahi Intecc), służący do ułatwienia przejścia przez kolaterale, co pozwoliło na rezygnację z poszerzania kolaterali, specjalne prowadniki Sion, Gaia i RG3 do przechodzenia przez kolaterale lub eksternalizację.
Wsteczna rekanalizacja CTO jest obecnie najbardziej
„gorącą” techniką kardiologii interwencyjnej, której chce się uczyć większość kardiologów interwencyj- nych, ale często są oni ograniczani lękiem przed po- tencjalnymi powikłaniami. Myślę, że jest to bardzo prawdopodobny scenariusz, gdyż kilka etapów wstecz- nej techniki, takich jak przechodzenie prowadnikiem przez kolaterale, poszerzanie subintimalnej przestrzeni w technice CART i odwrócony CART, przedłużanie pro- wadnika przy eksternalizacji prowadnika wstecznego, nie są stosowane rutynowo w większości pracowni hemodynamicznych. Takie obawy przed powikłaniami mogą się pojawić, chociaż w wielu pracach dotyczą- cych wstecznej rekanalizacji odsetek powikłań jest niewielki. Mogą oczywiście wystąpić rzadkie powi- kłania, jak krwiak w przegrodzie międzykomorowej, uwięźnięcie sprzętu, perforacja naczynia czy uszko- dzenie naczynia dostarczającego kolaterale.
Z drugiej jednak strony należy mieć świadomość, że w niektórych przypadkach dostęp wsteczny do okluzji naczynia może być jedyną możliwą drogą do pokonania niektórych CTO. Tak jest najczęściej, gdy mamy do czynienia z ostialną lokalizacją okluzji, tak zwaną długą okluzją, zamknięciem z nieokreśloną czapeczką proksymalną czy też okluzją z rozsiany- mi zmianami naczynia w jego obwodowej części.
W wyniku zastosowania techniki wstecznej znacznie wzrosła skuteczność zabiegów rekanalizacji — nawet do 90% i więcej.
Kilka moich „uwag” o technice wstecznej rekanalizacji.
Po pierwsze: chociaż technika wsteczna może być jedynym ratunkiem po wcześniej nieudanych zabie- gach rekanalizacji, to jednak nie należy zapominać,
że nie może ona być substytucją dla zaawansowa- nej techniki zstępującej, która może być skuteczna w większości przypadków! Technika wsteczna reka- nalizacji nie jest izolowaną, samodzielną metodą leczenia, tylko częścią całego, dużego programu rekanalizacji w pracowni hemodynamicznej. Opera- torzy muszą zrozumieć, że przyjdzie im spędzić dużo czasu na nauce, jak najlepiej wykonać zabieg, oraz zaakceptować, że będą mieli sporo niepowodzeń i nieskutecznych zabiegów, zwłaszcza na początku nauki.
Po drugie: nieustający trening jest podstawą opa- nowania tej techniki. Można polecić co najmniej dwa bardzo dobre opisy procedury retrograde na zasadzie step-by-step, które zostały opublikowane w ostatnim czasie: Bilakis E. i wsp. w Catheter.
Cardiovasc. Interv. 2012; 79: 3–19 i Joyal D. i wsp.
w J. Am. Coll. Cardiol. Cardiovasc. Interv. 2012;
5: 1–11. Warto zaglądać na strony internetowe www.ctofundamentals.org. oraz www.eurocto.eu.
Pozwalają one na szkolenia w zakresie CTO PCI, w tym retrograde, i umożliwiają pokazywanie swo- ich filmów z CTO i zasięgania opinii światowych ekspertów w tej dziedzinie. Bezwzględnie konieczne jest systematyczne uczestnictwo w kongresach i warsztatach dotyczących CTO, a także wizytowanie pracowni, w których wykonuje się rutynowo dużo zabiegów na CTO. Warto też na początku zdobywania doświadczenia zapraszać do siebie zaawansowa- nych proktorów, aby przyśpieszyć proces szkolenia i zmniejszyć ryzyko powikłań.
Po trzecie: jednym z podstawowych warunków powodzenia zabiegu udrożnienia CTO, szczegól- nie techniką wsteczną jest prawidłowo wykonana koronarografia. Wstrzyknięcie kontrastu musi być wykonane przez idealnie położony w ujściu naczynia cewnik diagnostyczny, musi odbywać się pod odpo- wiednim ciśnieniem, a nagrywanie należy utrzymać dostatecznie długo, a nie tylko przez 1–2 ewolucje serca. Trzeba pamiętać, że krążenie oboczne często pojawia się ze znacznym opóźnieniem (4.–8. ewolu- cja serca), a pełne wypełnienie obwodu zamkniętej tętnicy następuje jeszcze później. Powinno się do- konywać nagrania na mniejszych powiększeniach, tak aby jednocześnie obrazować naczynie, które jest dawcą kolaterali i obwód zamkniętej tętnicy, bez poruszania stołem angiograficznym. Tylko wtedy możliwa jest prawidłowa ocena połączeń krążenia obocznego z obwodem zamkniętej tętnicy. Niemal we wszystkich przypadkach należy dokonać jed- noczesnego wstrzyknięcia kontrastu do obu tętnic wieńcowych, co pozwala na precyzyjniejszą ocenę długości okluzji. W wielu przypadkach, zwłaszcza złożonych, długich okluzji należy dodatkowo ocenić miejsce zamknięcia naczynia za pomocą MSCT. Do- piero taka pełna, bardzo dokładna ocena wszystkich elementów pozwala na podjęcie właściwej decyzji
Rycina 2. Jak zwykle znakomity, dydaktyczny wykład M. Yamane — LCTO 2014
11
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
odnośnie do wstępnej taktyki „atakowania” chro- nicznej okluzji.
Niezależnie jednak od tego, czy technika zstępująca, czy też wsteczna jest przyjęta jako metoda wstępna, to zaproponowano nowy algorytm postepowania w CTO. Operatorzy w ramach programu NATO [North American Total Occlusion (NATO) Operators] za- proponowali tak zwaną technikę hybrydową, która pozwala operatorowi na szybką zmianę przyjętej wstępnie strategii. Strategia hybrydowa ma na celu zwiększenie skuteczności zabiegu i osiągnięcie reka- nalizacji z jednoczesnym zmniejszeniem napromie- niowania chorego i personelu oraz ilości zużytego kontrastu. Takie postępowanie pozwala operatorowi na szybką zmianę przyjętej wstępnie metody, jeśli okazuje się ona nieskuteczna. Operatorzy NATO proponują rozważenie następujących cech okluzji przy ocenie angiogramu:
— możliwość dokładnego określenia i skutecznego pokonania czapeczki proksymalnej,
— długość okluzji,
— wielkości i lokalizacji czapeczki dystalnej,
— możliwości użycia naczyń krążenia obocznego do przeprowadzenia zabiegu metodą wsteczną.
Podsumowując, zmiany o długości mniejszej niż 20 mm i wyraźnie określonej czapeczce proksymalnej mogą być wstępnie leczone metodą zstępującą z za- stosowaniem coraz agresywniejszych prowadników.
Zmiany dłuższe i bardziej złożone, ale z wyraźnie zidentyfikowaną czapeczką proksymalną i dystalną, powinny być wstępnie leczone z wytworzeniem dy- ssekcji i technikami reentry. Gdy mamy do czynienia ze zmianami bardzo złożonymi i dodatkowo trudny- mi do zidentyfikowania czapeczkami proksymalną i dystalną, to wstępna technika zabiegu powinna być techniką wsteczną.
Przyjęty algorytm według NATO przedstawiono na rycinie 3.
Ten krótki i siłą rzeczy uproszczony instruktaż leczenia CTO pokazuje jednak wyraźnie, jak ogromny postęp w leczeniu tej choroby dokonał się w ostatnich latach.
Potwierdzeniem jest zwiększająca się systematycznie liczba kursów/warsztatów leczenia CTO na całym świecie. A już zupełnym zaskoczeniem było dla mnie to, czego doświadczyliśmy podczas ostatniego TCT.
W czasie sesji dotyczącej CTO, która trwała od 8.oo do 18.oo na sali 300-osobowej nie było jednego wolnego miejsca, a ludzie stali pod ścianami. Nigdy nie widziałem takiej frekwencji na Kongresach PCR, ani na wcześniejszych spotkaniach TCT!
A co słychać w tym zakresie w Polsce? Z danych, które udało się uzyskać Autorowi rok temu, z bazy danych naszej Asocjacji (dr P. Maciejewski) wynika niezbyt optymistyczny obraz. W latach 2009–2012 wykonano łącznie 14 543 zabiegów PCI na przewle- kłych okluzjach tętnic wieńcowych. Autor ma jednak wrażenie, że jest to znacznie przeszacowana liczba,
Rycina 3. Algorytm według NATO. Na podstawie: Ramanath V., Thompson C. Coronary chronic total occlusion recanalisation — current techniques and approaches.
Interventional Cardiology Review 2013; 8(1): 41–45
1. Dostęp bilateralny
Nie
Tak Nie
Tak
6. Rekanalizacja wsteczna Rekanalizacja klasyczna
2. • Wątpliwe miejsce zamknięcia
• Słabo widoczny obwód
• Dostępność kolaterali 3. Zamknięcie < 20 mm?
4. Penetracja blaszki miażdżycowej
(prawdziwe światło) 5. Częściowo subintimalna penetracja prowadnika
Instrumentalna
(Stingray) Technika kilku prowadników
Punkcja dystalnego czepka CTO w
kierunku światła prawdziwego Wsteczna częściowo subintimalna penetracja prowadnika
Rycina 4. Japońsko-polski team przy zabiegu: M. Ochiai, Z. Pijanowski, B. Kasprzak
12
Kardiologia Inwazyjna nr 4 (9), ROK 2014
udanych bądź nieudanych przypadków zabiegów na CTO, które są pokazywane w trakcie sesji. Ich prezentacja, możliwość konsultacji przez wybitnych operatorów, stanowi dodatkową formę szkolenia.
Potwierdzeniem dużego zapotrzebowania na tego typu szkolenie jest systematycznie rosnąca liczba uczestników naszych spotkań. W tym roku uczyli się razem z nami także lekarze z Białorusi i Litwy.
Serdecznie zapraszamy na następne warsztaty, które odbędą się w marcu 2015 r. Szczegółowe informa- cje o naszej konferencji zawsze można znaleźć na stronie: www.kardiologia-inwazyjna-lublin.pl
Piśmiennictwo
1. Surmely J.F., Tsuchikane E., Katoh O. i wsp. New concept for CTO recanalization using controlled antegrade and retrograde subintimal tracking: the CART technique.
J. Invasive. Cardiol 2006; 18: 334–338.
2. Surmely J.F., Katoh O., Tsuchikane E., Nasu K., Suzuki T.
Coronary septal collaterals as an access for the retrograde approach in the percutaneous treatment of coronary chronic total occlusion. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2007;
69: 826–832.
3. Saito S. Different strategies of retrograde approach in coronary angioplasty for chronic total occlusion. Catheter.
Cardiovasc. Interv. 2008; 71: 8–19.
4. Rathore S., Katoh O., Matsuo H. i wsp. Retrograde per- cutaneous recanalization of chronic total occlusion of the coronary arteries: procedural outcomes and predictors of success in contemporary practice. Circ. Cardiovasc.
Interv. 2009; 2: 124–132.
5. Drozd J., Opalińska E., Zapolski T., Wójcik J. i wsp. Per- cutaneous transluminal coronary angioplasty for chronic total coronary occlusion in patients with stable angina.
Relationship between lesion anatomy, procedure tech- nique and efficacy. Kardiol. Pol. 2005; 62: 332–342.
6. Kimura M., Katoh O., Tsuchikane E. i wsp. The efficacy of a bilateral approach for treating lesions with chronic total occlusions: the CART (Controlled Antegrade and Retrograde Subintimal Tracking) registry. J. Am. Coll.
Cardiol. Interv. 2009; 2: 1135–1141.
7. Tsuchikane E., Katoh O., Kimura M., Nasu K., Kinoshita Y., Suzuki T. The first clinical experience with a novel catheter for collateral channel tracking in retrograde approach for chronic coronary total occlusions. J. Am. Coll. Cardiol.
Intv. 2010; 3: 165–171.
8. Brilakis E.S., Grantham J.A., Thompson C.A. i wsp. The Retrograde Approach to Coronary Artery Chronic Total Occlusions: A Practical Approach. Catheter. Cardiovasc.
Interv. 2012; 79: 3–19.
9. Joyal D., Thompson C.A., Grantham J.A. i wsp. the Retro- grade Technique for Recanalization of Chronic Total Occlu- sions. J. Am. Coll. Cardiol. Cardiovasc. Interv. 2012; 5: 1–11.
10. Galassi A.R., Tomasello S.D., Reifart N. i wsp. In-hospi- tal outcomes of percutaneous coronary intervention in patients with chronic total occlusion: insights from the ERCTO (European Registry of Chronic Total Occlusion) registry. EuroIntervention 2011; 7: 472–479.
11. Ramanath V.S., Thompson C.A. Coronary Chronic Total Occlusion Recanalisation — Current Techniques and Approaches (on behalf of the North American Total Oc- clusion (NATO) Operators. Interventional Cardiology Review 2013; 8: 41–45.
Rycina 5. Prezydent EuroCTO Club G. Werner w akcji w czasie LCTO 2014
gdyż raportowano 21–23% CTO w STEMI/NSTEMI!
To zdecydowanie za dużo i może świadczyć o nie- prawidłowej klasyfikacji (prawdziwe CTO, to okluzja o czasie trwania powyżej 3 miesięcy i TIMI O!). Z po- danych danych wynika, że zabiegi na CTO stanowiły 3,58–4,61% wszystkich zabiegów PCI — to znacznie mniej niż średnia w pozostałych krajach europejskich (8–10%). Osiągnięto skuteczność około 65%, może nie najgorszą, ale świadczącą o tym, że w tym czasie na pewno nie stosowano w szerszym zakresie za- awansowanych metod rekanalizacji zstępującej oraz techniki wstecznej, które pozwalają osiągać znacznie lepszy wskaźnik powodzenia zabiegów. Bez wątpienia stoimy przed zadaniem propagowania nowoczesnych technik leczenia CTO. Wymaga to systematycznego szkolenia lekarzy w tym zakresie. Takie próby są podejmowane od dawna — zarówno w czasie war- szawskich warsztatów WCCI, jak i krakowskiego NFIC.
Jedyne warsztaty, które są dedykowane wyłącznie leczeniu przewlekłych okluzji tętnic wieńcowych są organizowane w Pracowni Hemodynamiki Kliniki Kar- diologii UM w Lublinie już od 5 lat: CTO International Meeting in Lublin — International Expert to Expert CTO Forum — (LCTO). Odbywają się on pod patro- natem Euro CTO Club. Na warsztaty są zapraszani tak znamienici goście, jak M. Yamane, Y. Asakura, M. Ochiai, G. Werner, A. Gallasi, G. Sianos, I. Ungi. Te nazwiska są doskonale znane wszystkim, którzy zajmu- ją się CTO, nie wymagają szczególnych rekomendacji.
Program spotkań obejmuje wykłady zagranicznych i najbardziej doświadczonych polskich kardiologów inwazyjnych, ale podstawą są transmisje zabiegów wykonywanych na żywo w Pracowni Hemodynamiki.
Zazwyczaj podczas dwudniowego spotkania przepro- wadzanych jest 10–12 zabiegów o różnej skali trud- ności — od bardzo prostych (są takie?) do niezwykle skomplikowanych. Pokazy obejmują zarówno tech- nikę klasyczną, jak i rekanalizację metodą wsteczną.
Taka forma edukacji jest powszechnie stosowana w czasie najważniejszych spotkań kardiologów inwa- zyjnych na całym świecie. Dodatkową wartością jest możliwość nadsyłania przez uczestników własnych
13
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
UCZYMY SIĘ!
Rozbieżności pomiędzy częstością występowania CTO a małą liczbą wykonywanych interwencji wyni- kają nie tylko z trudności technicznych w pokonaniu zamknięcia, ale także nie do końca sprecyzowanych wskazań i metod diagnostycznych obrazujących po- trzebę i potencjalne korzyści z zabiegu udrożnienia CTO. Dostępne są dane potwierdzające zmniejszenie objawów dławicowych, niewydolności serca czy po- prawę rokowania po skutecznym zabiegu rekanalizacji przewlekłego zamknięcia CTO, a dzięki powszechne- mu zastosowaniu DES zmniejszyła się konieczność ponownych interwencji w obrębie tak zaawansowa- nych zmian miażdżycowych [5–9]. Wprowadzenie metody wstecznej rekanalizacji znacznie wpłynęło na poprawę skuteczności tych zabiegów [10]. Istnieją oczywiście ograniczenia i trudności związane z dostę- pem „wstecznym”, to jest problem wyboru właściwej kolaterali, jej przebiegu, dostępności specjalnych urządzeń czy doświadczenia operatora.
Prześledźmy przypadek 81-letniego chorego z nasilo- nymi objawami niewydolności wieńcowej w klasie CCS III, niewydolnością serca w klasie NYHA II, u którego wykonano w przeszłości jedną nieskutecz- ną próbę „klasycznej” rekanalizacji RCA, a maksyma- lizacja leczenia farmakologicznego nie zmniejszała nasilenia objawów. Chory miał przeprowadzoną an- gioplastykę gałęzi okalającej LTW z implantacją sten- tów klasycznych z powodu objawów stabilnej choro- by wieńcowej w 2008 roku i gałęzi międzykomorowej przedniej LTW w 2013 roku z zastosowaniem DES z powodu zawału serca bez uniesienia odcinka ST.
Kontrolna koronarografia wykazała prawidłową drożność tych tętnic (ryc. 1, 2). Z czynników ryzyka należy wymienić nadciśnienie tętnicze, miażdży- cę zarostową tętnic kończyn dolnych i nikotynizm w przeszłości. Badanie echokardiograficzne wykazało
Rekanalizacja prawej tętnicy wieńcowej techniką wsteczną
Przewlekłe zamknięcia tętnic wieńcowych (CTO, chronic total occlusion) spotykane są w rutynowo wykonywanych angiogramach z powodu objawów choroby wieńcowej w około 30–40% [1].
Definicja CTO to przepływ TIMI 0 w zamkniętej tętnicy powyżej trzech miesięcy potwierdzony angiograficznie bądź na podstawie danych klinicznych (przebyty zawał serca, nasilenie dolegliwości dławicowych w wywiadzie). Zabiegi skutecznej rekanalizacji CTO należą do najtrudniejszych w kardiologii zabiegowej i pomimo dynamicznego rozwoju dostępnych metod i dedykowanych urządzeń tylko 8–15% poddawanych jest zabiegom przezskórnej angioplastyki [2–4].
Marek Jankiewicz, Jarosław Wójcik
Klinika Kardiologii UM w Lublinie
Rycina 1. Zamknięcie prawej tętnicy wieńcowej w odcinku początkowym
14
Kardiologia Inwazyjna nr 4 (9), ROK 2014
dobre parametry funkcji lewej komory (EF — 65%) oraz łagodne zwężenie lewego ujścia tętniczego z maksymalnym gradientem przez zastawkę aortalną 32 mm Hg. W EKG zwracały uwagę ujemne załam- ki T w odprowadzeniu I, aVL, V5–V6, zaś badanie scyntygraficzne wykazało zachowaną żywotność mięśnia w zaopatrywanym obszarze. Wykonana koronarografia potwierdziła obecność choroby wień- cowej jednonaczyniowej — zamknięcie RCA (CTO) w odcinku początkowym (ryc. 1). Odcinek końcowy RCA kontrastował się wstecznie przez epikardialne krążenie oboczne od gałęzi międzykomorowej przed- niej LTW (ryc. 2). Wykorzystując obustronny dostęp promieniowej (z powodu obecności tętniaka aorty brzusznej), po stronie prawej wprowadzono cewnik prowadzący 6 FR AL 1.0 (Medtronic) do ujścia RCA, zaś od strony lewej tętnicy promieniowej cewnik prowadzący 6Fr EBU 3.5 SH (Medtronic) do pnia lewej tętnicy wieńcowej. Po heparynizacji pacjenta (100 IU/kg) utrzymywano ACT > 300 sekund przez cały okres zabiegu. Wstępnie podjęto jeszcze jedną próbę rekanalizacji drogą klasyczną (ryc. 3) zasto- sowane prowadniki (Fielder FC, Fielder XT – ASAHI INTECC, Japan) penetrowały okolicę zamknięcia śródściennie. Po zmianie strategii, drogą wsteczną przez cewnik prowadzący umieszczony w ujściu pnia lewej tętnicy wieńcowej wprowadzono prowadnik angioplastyczny Fielder FC 180 cm (ASAHI INTECC, Japan), posiłkując się mikrocewnikiem Corsair 150 cm (ASAHI, Japan), który ułatwiał manewry w krętym kanale trzeciej gałęzi septalnej, jednocześnie poma- gając go poszerzyć i zabezpieczając przed perforacją (ryc. 4). Po pokonaniu krętego przebiegu kolaterali septalnej w kierunku zamkniętej RCA umieszczono koniec prowadnika w pobliżu dystalnej „czepeczki”
zamknięcia prawej tętnicy wieńcowej, a następnie dostarczono mikrocewnik (ryc. 5). Po zmianie pro- wadnika na ULIMATEbros 3 (ASAHI INTECC, Japan) udało się pokonać okluzję drogą wsteczną i umieścić mikrocewnik we właściwym świetle prawej tętnicy
Rycina 3. Nieskuteczna próba klasycznej rekanalizacji — prowadnik penetruje śródściennie
Rycina 5. Wymiana prowadnika na ULTIMATEbros i wsteczne pokonanie miejsca okluzji
Rycina 2. Wsteczny napływ przez kolaterale epikardialne od LCA
Rycina 4. Pasaż prowadnika z mikrokateterem przez III gałąź septalną w kierunku miejsca zamknięcia RCA
15
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
wieńcowej nad miejscem zamknięcia. Wykorzystując długi prowadnik RG3 330 cm (ASAHI INTECC, Japan), drogą wsteczną wprowadzono go do ujścia prawej tętnicy wieńcowej, a następnie do cewnika prowa- dzącego i koszulki naczyniowej na zewnątrz (ryc. 6).
Drogą zstępującą, używając prowadnika 330 cm, przeprowadzono dylatację balonem w miejscu za- mknięcia RCA, uzyskując przepływ TIMI3, a miej- sce zwężenia zaopatrzono dwoma stentami DES odpowiednio 3,0/31 mm i 2,5/38 mm (ryc. 8A, B).
Po usunięciu mikrocewnika i prowadnika angiopla- stycznego ujawniła się niewielka perforacja (ryc. 9) w środkowym odcinku trzeciej gałęzi septalnej, niewymagająca żadnego postępowania terapeu- tycznego. Cała procedura trwała 220 minut, zużyto 500 ml kontrastu, czas skopii to 60 minut, a dawka ekspozycyjna to 16 850 mGy. Do zabiegu wykorzy- stano 4 cewniki prowadzące, 9 prowadników angio- plastycznych, 3 mikrocewniki, 3 balony, 2 stenty i sondę IVUS. W trzymiesięcznym okresie obserwacji pacjent pozostaje w stanie dobrym, bez objawów dławicowych i z wyraźną poprawą tolerancji wysiłku.
Bardzo wymagające…
Zabiegi w obrębie przewlekłych zamknięć tętnic wieńcowych są jednymi z najbardziej wymagają- cych w kardiologii interwencyjnej. Skuteczny zabieg rekanalizacji CTO to szansa dla pacjenta w posta- ci zmniejszenia objawów dławicowych, poprawy funkcji lewej komory i poprawy rokowania co do długości życia. Pomimo możliwości zastosowania nowych metod i urządzeń dedykowanych tego typu zabiegom oraz coraz większemu doświadczeniu operatorów, skuteczność zabiegów klasycznej reka- nalizacji (antegrade) odbiega w znaczącym stopniu od „codziennych” zabiegów PCI w stabilnej dusznicy bolesnej i OZW. Główną przyczyną nieskuteczności klasycznych zabiegów rekanalizacji jest niemożność przeprowadzenia prowadnika angioplastycznego
Rycina 6. Dzięki wykorzystaniu prowadnika 330 cm obydwa jego końce znajdują się na zewnątrz koszulek naczyniowych w prawej i lewej tętnicy promieniowej, umożliwiając dostarczenie balonów i stentów drogą zstępującą
Rycina 7. Implantacja stentu w początkowym odcinku RCA
Rycina 8. Pełna drożność naczynia z przepływem TIMI 3 (A) i dobrze zachowanym odcinkiem obwodowym (B)
A B
16
Kardiologia Inwazyjna nr 4 (9), ROK 2014
Rycina 9. Perforacja drobnej kapilary w kierunku jamy prawej komory spowodowana manewrami przy wstecznym pasażu w kierunku miejsca okluzji
przez zamknięcie i umieszczenie go we właściwych świetle na obwodzie tętnicy. Zastosowanie nawet bardzo inwazyjnych, sztywnych prowadników nie umożliwia pokonania twardej czapeczki CTO od strony zstępującej, z prądem krwi, szczególnie w przypadku obecności bocznicy w miejscu zamknię- cia. Wprowadzenie metod wstecznej rekanalizacji (retrograde) polepszyło w znacznym stopniu efek- tywność zabiegów i stało się złotym standardem przy określonym typie anatomii kolaterali łączących poszczególne odcinki tętnic wieńcowych. Oczywi- ście, nie każda rekanalizacja wsteczna jest w 100%
skuteczna, a główną przyczyną niepowodzenia jest zwykle niemożność przejścia prowadnikiem przez ultrakręte kolaterale. Dostęp wsteczny jest zwykle alternatywą, którą wykorzystuje się przy kolejnej próbie rekanalizacji, gdy zawiodła metoda klasyczna.
Według różnych doniesień szacuje się, że w przy- padku doświadczonych ośrodków i przy zastoso- waniu technik rekanalizacji wstecznej skuteczność tych zabiegów sięga nawet 95%. Drogę wsteczną do zamkniętych segmentów naczyń wieńcowych wyznaczają trzy typy kolaterali: prowadzące przez drożny pomost naczyniowy, połączenia septalne i epikardialne. Pokonanie czasami bardzo trudne- go przebiegu kolaterali wymaga stosowania spe- cjalnych „miękkich” polimerowych prowadników, zwykle osadzonych na mikrocewniku zapewniają- cym lepsze „podparcie” i możliwość manewrów.
Opracowane zostały specjalne strategie pokony- wania CTO podążającym wstecznie prowadnikiem to jest CART (Controlled Antegrade and Retrograde
Tracking), reverse-CART czy też IVUS-guided re- verse CART, które sprowadzają się do uzyskania dostępu do prawdziwego światła zamkniętej tętnicy z częściowym wykorzystaniem miejsca na „spo- tkanie” prowadników w przestrzeni subintimalnej, najlepiej oczywiście pod kontrolą ultrasonografii wewnątrzwieńcowej. Stosowanie tych technik wy- maga jednak poświęcenia, cierpliwości i długiej
„krzywej uczenia”. Właściwa selekcja pacjentów, zasobność pracowni hemodynamiki w wyszukany sprzęt wspomagający (specjalne prowadniki różniące się długością, pokryciem, budową końcówki, mikro- cewniki, urządzenia do wprowadzenia stentów, czy też pokonywania zamknięć) oraz wiedza operatora umożliwiająca ich właściwe zastosowanie to droga do satysfakcji w pokonywaniu niedostępnych do- tychczas zamknięć CTO, a także ograniczenie liczby możliwych powikłań.
A jednak skuteczne…
Dostęp wsteczny przy udrażnianiu przewlekłych zamknięć wieńcowych to zachęcająca metoda i czasami jedyna opcja terapeutyczna u chorego, u którego wszystkie inne sposoby zabiegowego leczenia choroby wieńcowej i optymalne leczenie farmakologiczne nie przyniosły pożądanych rezul- tatów. Zabiegi tego typu powinny być wykonywane przez doświadczony personel z odpowiednim za- pleczem sprzętowym i wiedzą pozwalającą uniknąć nietypowych, bo nie spotykanych przy rutynowych angioplastykach powikłaniach.
