Przyczynek do nauki o leczeniu ran

PODAE

Prof. J. MIKULICZ.

Osobno o d b icie z „ P r z e g l ą d u l e k a r s k i e g o “.

---

W KRAKOWIE,

W DIUJKABIU U N IW EB SyTET TJ JAG IEL LO Ń SK IEG O pod zarządem Ign. Stelcla.

ix m

Przyczynek do nauki o leczeniu ran.

P odał prof. J. Mikulicz w Krakowie.

Kto dziś pisze o leczeniu ran, musi chcąc być czyta­

nym prosić prawie o przebaczenie czytelnika, że zajmuje jego uwagę tak zużytym tematem. Literatura ostatnich trzech lat jest rzeczywiście tak bogatą w większe i mniejsze rozprawki i cale naw et dzieła o leczeniu ran, tak przepełnioną naj- rozmaitszemi poleceniami nowych środków do opatryw ania ran, że nie można się naw et dziwić, jeżeli nie tylko lekarze praktyczni, ale i chirurdzy z zawodu i klinicyści w tym kie­

runku czują pewnego rodzaju znużenie, i chętnie przechodząc nad wszelkiemi nowatorstwami do porządku dziennego, trzy­

m ają się sposobu utartego.

Czy mamy ten ogrom nowych środków i modyfikacyj uważać jako znak dobry lub zły ? Z jednej strony je st to bardzo pomyślny objaw, że poznajemy coraz więcej dróg pro­

wadzących do tego samego celu; wszystkie te bowiem usi­

łowania dziś nie mogą mieć innej dążności, ja k zapewnić przebieg aseptyczny rany a więc osiągnąć to, cośmy zdzia­

łali już i dawnemi środkami. Jestto dowodem, że uwolniono się coraz bardziej od pierwotnego, że tak powiem, dogmaty­

cznego pojmowania metody L i s t e r a i że w miejsce ścisłego naśladow ania postawiono zrozumienie zasad leczenia ran prze- ciwgnilnego. Gdy przed dwoma laty napisałem, że z całego postępowania Listerowskiego tylko myśl przew odnia się utrzy­

m ała, wzięto mi z bardzo poważnej strony za złe to wy­

rażenie. Sądzę, że dziś nikt przeciw temu zdaniu nie pod­

niesie zarzutu, gdy się czyta, że wielu znakomitych chirur­

gów osięga te sam e wyniki co L i s t e r , choć nie używa 1

ani jednego składnika z opatrunku Listerowskiego nie wyj­

mując i kwasu karbolowego. A jeżeli się czyta uważnie n aj­

nowsze prace K o c h e r a , to trzeba przyznać, ' że naw et po­

częto w strząsać zasadam i postępowania L i s t e r o w V k i e g o . Ja k z jednej strony jednak usiłowania, kolo wzbogacenia liczby środków opatrunkowych jest znakiem pomyślnym, tak z drugiej strony praw ie gorączkowe wyszukiwanie coraz to nowszych środków nie może zadowolić, gdyż w obec zna­

cznego szeregu poleceń, goniących niejako jedno za drugiem, nie ma czasu na dosadną krytykę poszczególnych sposobów postępowania. Zam iast badać dokładniej znane już środki i oznaczyć ich strony dodatne i ujemne, zastępuje się je nie- znanemi dotąd środkami, do wypróbowania których potrzeba nowych doświadczeń i niestety nowych prób na człowieku.

Wiem wprawdzie, że niektórzy wprost mnie a raczej szkole, do której mam zaszczyt należeć, uczynią ten sam za­

rzut co do zalecenia jodoformu. Późniejsze doświadczenia innych w ykazały rzeczywiście, że nadmierne używanie jodo­

formu pociąga za sobą niebezpieczniejsze skutki, aniżeliśmy mogli przypuścić na podstawie naszych doświadczeń. Ale tu całkiem inne powody skłoniły nas do polecenia tego środka, zanim jeszcze doświadczenia nasze ng,d nim były ukończone, pomijając już tę okoliczność, że i późniój nie mogliśmy ob- szerniój donieść o zatruciu jodoformowem, gdyż wcale nie spotkały nas podobne smutne doświadczenia. Jodoform oka­

zyw ał zaraz przy pierwszych próbach bardzo wybitne zalety i w niektórych kierunkach, że wspomnę tu tylko o jam ach wyścielonych błonami śluzowemi i o gąbczastćm zapaleniu kości i staw ó w , działał tak pewnie i p ro sto , jak żaden z środków dotychczasowych. Z tego powodu nie chcieliśmy i nie mogliśmy się dłużej ociągać z ogłoszeniem naszych spostrzeżeń, wyraźnie jednak dodaliśmy, że doświadczenia jeszcze były nie ukończone i że jeszcze należy dokladnićj zbadać zalety i w ady .tego środka 1). Dziś możemy stano­

wczo tw ierdzić, że dzięki licznym spostrzeżeniom innych

') W ró cę później j e s z c z e ra z do c z y n i o n e g o n am z a r z u tu żeś my p i z t d r t c z t ś n i e z alecali jo d u fo rm .

chirurgów, a zwłaszcza dzięki obserwacyjom K o u i g a , w ła­

sności jodoformu przynajmniej o tyle są znane, o ile to jest potrzebnem dla praktyki lekarskiej a tem samem wartość jodoformu dla nas jest zapewnioną. Co do wielu jed n ak in­

nych nowszych środków posiadamy po części tak mało spo­

strzeżeń innych chirurgów, że prawie każdy, ktoby chciał używać jednego lub drugiego środka, m usiałby robić na nowo własne doświadczenia i przyswoić sobie całkiem nowy a po części od dotychczasowego odmienny sposób opatryw ania ran.

Najczęściej autor podaje statystykę, obejmującą przy­

padki operowane w krótkim stosunkowo przeciągu czasu, i uzasadnia w ten sposób zalety nowego środka. Jakie jednak dziś ma znaczenie statystyka, jeżeli nie obejmuje kilku ty ­ sięcy przypadków, gdzieby mogły wystąpić wybitne różnice w pomyślnym lub niepomyślnym kierunku? Z góry już w y­

magamy po każdem leczeniu przeciwgnilnem ran, aby one goiły się aseptycznie, a jeżeli stosunki mechaniczne na to zezwalają, przez bezpośrednie zlepienie. Ponieważ jednak nowy sposób opatryw ania nie więcćj zdziałać nie potrafi, to nie prędko zdecyduje się kto odstąpić od dawnego sposobu postępowania, aby się uczyć dopiero nowego. Może tu co najwięcej chodzić o uproszczenie postępowania antysepty- cznego. Ale i w tym kierunku już tak daleko doszliśmy, że wszelkie nowe pomysły stanow ią co najwięcej tylko odmiany równej wartości a nie rzeczywisty postęp. Zależy to więc najczęściej od osobistego upodobania, który środek chirurg obiera. Szczególnej wartości nabierają niektóre modyfikacyje tylko ze względu na pewne okoliczności, zwłaszcza w pra­

ktyce wojennej i w tym kierunku naw et małoznaczące pro­

jek ty mogą zasługiwać na najw iększą uwagę.

W trudnem szczególnie położeniu znajduje się w obec licznj ch nowych środków profesor kliniczny. Obowiązkiem jego jest w przeciągu 4 półroczy w;poić w ucznia tyle wie­

dzy chirurgicznćj, żeby potrafił w przyszłym swym zawodzie działać samoistnie. T rzeba należycie w yzyskać czas tych 4ch półroczy, żeby uczniowie mogli sobie przyswoić grunto­

wnie jeden sposób leczenia ran. Jeżeli się w klinice robi

doświadczeoia z rózmaiteuii metodami, to nietylko czas ten jest dla ucznia stracony, ale naw et cierpi na tem jego wy­

kształcenie. Może się naw’et wydarzyć, że przez cały rok przyswoi sobie niestosowną albo naw et całkiem fałszywą metodę, którą potćm tylko z trudnością przy własnej pracy może zastąpić metodę odpowiedniejszą. Z tego powodu nie mogę się zdecydować na to, aby w klinice przedsiębrać zmiany podczas k u rs u ; jedynym stosownym do tego czasem według mego zdania są wakacyje.

W rozprawce niniejszej nie zamierzam wcale omawiać ub zalecać zupełnie nowe środki i całkiem dotychczas nie­

znane. Zajm iemy się znauemi materyjałami, a co najwięcćj spotkam y się z nową kombinacyją. Jeżeli dziś mimo zmniej­

szonego zajęcia, jakie ten przedmiot między lekarzam i budzi, do tematu tego wracam, to skłoniła mnie do tego przede wszystkićm ta okoliczność, że przeciw niektórym z moich dawniejszych prac w leczeniu ran późniejsi autorowie pod­

nieśli już to wprost już to pośrednio zarzuty, na które je ­ szcze nie m iałem czasu odpowiedzieć. Ponieważ tu po czę­

ści rozchodzi się także o kwesty je nie załatwione jeszcze stanowczo na drodze badania przedmiotowego, przeto sądzę, że mam prawo ponownie głos zabrać. Że się dopiero dziś na to zdecydowałem, pochodzi po części i z tćj przyczyny, że dopiero od 1 1ji roku rozporządzam własnym materyjałem klinicznym w celach obserwacyi, a więc mogę mówić na podstawie własnych spostrzeżeń.

Ponieważ rodzaj mojego m ateryjału a zwłaszcza urzą­

dzenie mojej kliniki dla osądzenia kwestyj, które później poruszę, nie jest obojętny, przeto zaraz na wstępie podam tu kilka uwag w tym względzie.

Na X I Zjeździć chirurgów w B e r l i n i e starał się R a n k e skreślić dosadny obraz nie bardzo higijenicznych stosunków panujących w jego klinice w Gronindze w Ho- landyi, a każdy z słuchaczy zapewne nabrał przekonania, że klinika R a n k e g o jest najgorszym zakładem, jaki pro­

fesor chirurgii może posiadać. Gdy w październiku 1882 r.

objąłem klinikę krakow ską, żywo mi się przypomniały sło-

wa R a n k e g o . Kiedy jednak zacząłem czytać na nowo jego wykład, przekonałem się, że u nas jeszcze o wiele gorzej.

Klinika chirurgiczna krakow ska, jak niejednemu z czy­

telników zapewne wiadomo, jest umieszczona na parterze budynku dawniej prywatnego, w okolicy wybitnie malary- czn ćj; na pierwszem piętrze znajduje się klinika wewnętrzna a w piwnicy kuchnia, O kilka kroków opodal znajduje się sala dla sekcyj sądowych i policyjnych. Ciasne i ciemne sale kliniki chirurgicznej tak samo w yglądają ja k przed 35 laty, kiedy rząd ją odebrał od rzeczypospolitój krakow skiej. Bu­

dowę nowój kliniki, której potrzebę już przed 25 laty uzna­

no, rząd dopiero przed rokiem wziął na seryjo pod rozwagę i dzięki energicznemu działaniu władz akadem ickich i rz ą ­ dowych, jakoteż przyczynieniu się W ydziału krajowego bu­

dowa ta zapewne w najbliższym czasie dojdzie do skutku.

N ie chcę tu obszernie rozwodzić się nad nie bardzo ponętnemi stosunkami mej k lin ik i; następujących kilka uwag wystarczy. W 5ciu małych salach dla chorych, które jeszcze w r. 1870 po części należały do zakładu anatomicznego, jest umieszczonych 21 łóżek, zazwyczaj jednak w śród roku szkol­

nego mieści się w nich do 30 chorych, z których część leży po dwóch w jednćm łóżku a część na ziemi. O wodociągach, oświetleniu gazowem i wentylacyi ani śladu. W ychodki u- mieszczone pomiędzy salą mężczyzn i kobiet, urządzone w spo­

sób jak najprostszy (zwykłe doły), zdradzają już w pokojach obok położonych swe sąsiedztwo. Separatki dla chorych za­

raźliwych i innych ubikacyj brak. Am bulatoryjum (kolo 2000 rocznie) najliczniejsze na wiosnę i w lecie trzeba po części odprawiać w sali chorych, po części podczas w ykła­

du w samćj sali operacyjnej. Chorzy czekają po części w sieni, po części w sali chorych i operacyjnej. Nie potrzebuję tu dodać, że główny kontyngens ambidantów stanowią wieśnia­

cy i żydzi, u których, zwłaszcza u ostatnich, czystość jest zbytkiem zupełnie nie znanym. W sali wykładowej i opera- cyjnej, która zaledwie ma miejsce na 60 słuchaczy, musiało się w ubiegłem półroczu gnieść 120 słuchaczy. Łatw o tedy pojąć, że w miesiącach letnich jest to dla mnie plagą wy-

kladać i operować w tej dusznej atmosferze. Urządzenie sali chorych zastałem ja k najprymitywniejsze. W ubiegłym roku szkolnym zdarzyło mi się nieraz, że przez cały dzień nie miałem do użytku ani jednego . czystego ręcznika lub kompresy. Musiałem się wyręczać prześcieradłami. Umywal­

nie, które znalazłem, były tylko obliczone na homeopatyczne dawki wody i mydła. Mimo najostrzejszego dozoru nie uda­

ło mi się dotychczas utrzymać sal chorych, bielizny i po­

ścieli choćby tylko w znośnym stanie. Przyczyna tego leży w posłudze, która składa się z 2ch posługaczek i jednego posługacza i jest zupełnie nie odpowiednia, a nawiasem m ó­

wiąc, nie umie ani czytać ani pisać. W obec skąpego b ar­

dzo wynagrodzenia trudno w stosunkach krakow skich zna­

leźć posługaczy odpowiednich. Gdy przybyłem do Krakowa, posiadała klinika tylko jednego a sy ste n ta ; musiałem się przeto z początku po znacznej części zadowolić asystą mało wprawnych studentów. Od początku tego półrocza mam oprócz drugiego asystenta 2eh podasystentów. Niemniój je ­ dnak i dziś przeznaczam uczniów po kolei do asysty, nar­

kozy, do podawania narzędzi, a asystenci nadzorują ich dzia­

łalność. To z pewmością nie ułatw ia operacyi i wymaga tern większej baczności z naszej strony; uważam jednak tę część praktycznego wykształcenia ucznia za tak ważną, że chętnie się godzę na powiększenie zajęcia ztąd wynikające.

Łatw o pojąć, że mój poprzednik ś. p. prof. B r y k wśród tych stosunków1 przykre zajmował stanowisko. Nie posiadam wprawdzie dokładnych dat co do dawniejszych wyników go­

jenia się ran w klinice krakow skiej, ale opowiadano mi, że choroby przyranne stale się w klinice gościły. Phlegmone przyranna i pyemia nie były rzadkiemi, a róża była tak częstą, że w niektórych półroczach do w yjątków należało, żeby ani jednego przypadku róży w klinice nie było. W r.

1879 była taka masa przypadków róży, że prof. B r y k już chciał zamknąć klinikę. Prim a intentio bez wszelkich zabu­

rzeń miała s f sunkowo nie często się wydarzać. Nawet prof.

O b a l i ń s k i , który kierow ał kliniką przez rok i zresztą

osiągnął znakomite wyniki, miał w tym jednym roku 6 przy­

padków róży a jeden ropnicy. (M edycyna, 1882, Nr. 44— 50).

K ażdy pojmie, że mi się trochę przykro zrobiło, gdym miał rozpocząć moją działalność jako chirurg na tem miej­

scu tak osławionero. Byłem bowiem przyzwyczajony do w zo­

rowego porządku panującego w klinice, której dyrektor po­

stawił zasadę „czystość aż do z b y tk u “, i w której wszyscy od asystenta aż do ostatniej posługaczki tej zasady się trzy­

mali. W ychowałem się przecież w wielkim szpitalu, którego kierownik wszystkie potrzeby i życzenia dotyczące dobra chorych z największą chęcią uwzględniał. Słusznie musiałem się zapytać, czy środki, których zastosowania nauczyłem się w klinice B i l l r o t h a , i tu w ystarczą? ze stanowiska teore­

tycznego nie wątpiłem o tem. Ale każda teoryja jest szarą.

Praktyczne wyniki m iały dopiero stanowić kam ień probier­

czy dla dawniej powziętych zapatryw ań na leczenie ran i na wartość poszczególnych środków.

I. Przyczynek do kwestyi używania rozpylacza.

„Przebrzm iał praw ie już w Niemczech spór co do kwe­

styi, czy należy podczas operacyi bezustannie puszczać parę karbolow ą za pomocą rozpylacza na otoczenie pola opera­

cyjnego. Chirurdzy po najw iększej części uznali, że mgła karbolow a jest zbyteczną, i w ten sposób pozbyli się naj- przykrzejszej części postępow ania L i s t e r a “. Te słowa K ö ­ n i g a (Lehrbuch der allgem. Chirurgie) cechują najlepie obe­

cny stan kw estyi co do używ ania rozpylacza. Spór ten prze­

brzmiał wprawdzie w Niemczech, ale ostatecznie nie jest zała­

twionym. Ze w iększa część chirurgów na lądzie stałym zu­

pełnie zaniechała stosowania rozpylacza, albo przynajmniej nie przyrżnaje mu większego znaczenia, o tćm można się przekonać codziennie czytając opisy operacyj. Nawet V o l k ­ m a n n , o którym słusznie sądzimy, że upiera się przy isto tnych częściach metody L i s t e r a , ja k się zdaje, nie uważa rozpylacza za niezbędny przyczynek tego postępowania. Tak każe nam wnosić stanowisko, które zajmuje w sprawie roz-

wykonanych w klinice V o l k m a n n a : „Jeżeli się z jakie­

gokolwiek powodu nie jest zwolennikiem używ ania rozpy­

lacza, to najczęściej całkiem wystarczy zmyć ranę kilka razy jakim ś płynem antyseptycznym “. T ak pisze O b e r s , kończąc krótką wzmiankę o kwestyi używania rozpylacza.

Nie mniej jednak nie brak głosów usilnie broniących rozpylacza, a niektórzy znakomici chirurgowie do dziś dnia stale się go trzymają. Do rzędu obrońców rozpylacza należy np. N e u b e r (Anleitung sur Technik der operativen W und­

behandlung. Kiel. 18S3), który przemawia za tem, żeby przy­

najmniej w szpitalach, a zwłaszcza wojennych, używano go nadal. Podczas gdy jedni to czynią z przekonania, czynią to drudzy dla tego tylko, że nie chętnie pozbywają się śro­

dka, który, według ich przekonania, nie wiele może zaszko­

dzić, lecz owszem może nawet pomódz. Czy nad kw estyją użycia rozpylacza w Anglii już obecnie na seryjo rozpra­

wiają, nie wiem. W dziele W a t s o n a C h e y n e g o ( A n ti­

septic Surgery by Watson Chcyne. London. 1882) o leczeniu przeciwgnilnćm ran, które wyszło w r. 1882, nie uwzglę­

dniono wcale prac na kontynencie ogłoszonych z w yją­

tkiem rozprawy7 T r e n d e l e n b u r g a , choć się pojawiły o dwa lata przedtem. W ydaje się to prawie jakby7 anachroni­

zmem, że w tłumaczeniu niemieckiem K a m m e r e r a , które wyszło przed pół rokiem, cale rozdziały traktują obszernie 0 działaniu i zaletach rozpylacza. Czyż więc omówienie tej kwestyi nie jest na czasie?

Korzyścb mgły karbolowej musimy ocenić ze stanowi­

ska teoretycznego i praktycznego. P rak ty k a nie jest w sta nie dow ieść|konieczności rozpylacza; w obec wyników, któ­

re T r e n d e l e n b u r g , B r u n s i wielu innych bez rozpyla­

cza osiągnęło, nie może nikt wykazać lepszych rezultatów po stosowaniu rozpylacza. Można tylko podnieść zarzuty teoretyczne przeciw wnioskom wysnutym z doświadczeń tych 1 in n y ch |ch iru rg ó w ; zarzuty, które tylko na podstawie do-

') D ie A m p u ta tio n e n u n te r d em E in flü sse der antiseptischen B e ­ h a n d lu n g . Hulle. lSb2.

świadczenia zbijać można. G łówny zarzut podnoszony od początku i do dziś dnia utrzym ujący się przeciw przeciwni­

kom rozpylacza jest następujący: wyniki osiągnięte w pe­

wnym szpitalu bez rozpylacza dowodzą tylko, źe rozpylacz wśród warunków tego właśnie zakładu jest zbytecznym ; wśród innych mnićj korzystnych warunków brak rozpylacza pociągnąłby może za sobą następstw a szkodliwe. Za tym zarzutem przem awiała i ta okoliczność, że w klinikach T r e n d e l e n b u r g a , B r u n s a i wielu innych, którzy ope­

rowali bez rozpylacza, używano przedtóm mgły karbolowój, i że w ogóle od kilku lat przestrzegano ja k najmocnićj antyr septyki, w skutek czego stosunki bigijeniczne kliniki do tego stopnia się polepszyły, że zredukowano w nich ile możności źródło zakażenia. Rozumowanie to niezawodnie jest usprawie­

dliwione i nie bez zasady twierdzi W e m i c h w krytycznym swym referacie {Deutsche med. Wocheńschr. Nr. 48, 1880), że kwestyi stosowania rozpylacza w bardzo wielu klinikach obecnie rozstrzygać nie podobna. Dla klinicysty i lekarza praktyczne­

go rozstrzygnięcie tćj kwestyi jest zresztą zbytecznóm, gdyż w praktyce prywatnćj, tak tw ierdzą obrońcy rozpylacza, stosunki same przez się są korzystne, a w klinikach i szpi­

talach każdy dziś stosuje leczenie przeciwgnilne, a tern sa- móm sprowadza korzystne warunki, które stosowanie rozpy­

lacza m ają czynić zbytecznóm. Największe znaczenie miała­

by ta kw estyja dla chirurgii polowej i rzeczywiście tćż do­

m agają się zwolennicy rozpylacza zatrzymania go w szpita­

lach wojennych. Każdy jednak przyzna, że właśnie w chi­

rurgii wojennój rozpylacz jest bardzo niewygodnym doda­

tkiem postępowania przeciwgnilnego, i że możność obejścia się bez niego daleko tu wiekszój jest wagi niż w praktyce pokojowćj, w której mamy czas stosować nawet bardziój powikłane postępowanie. Ponieważ jednak słusznie staram y się ze względu na chirurgiję połową już w czasie pokoju uprościć ile możności leczenie ran, jest więc naszćm zada­

niem rozstrzygnąć pytanie co do konieczności użycia rozpy­

lacza już w pokoju.

2

Zachodzi więc kwostyja, czy wśród niekorzystnych wa­

runków higijenicznych bez rozpylacza można się obejść?

Zdaje mi się, że każdy, kto czytał opis kliniki chirurgicznej krakowskiój, podany w poprzednim artykule, przyzna, że warunki higijeniczne w niój nie są korzystne, i że należy do tych niewielu zakładów dla chorych, których wyniki także w oczach obrońców rozpylacza w ydają się odpowie- dniemi do rozstrzygnięcia tój kwestyi. Nie uwzględniam już tego, że mój poprzednik ś. p. prof. B r y k miał tak często nie­

pomyślne wyniki co do gojenia się ran. Sądzę, że mam prawo twierdzić, że i teraz, skoro wyniki gojenia się ran w klinice są znacznie lepsze, ogólne stosunki higijeniczne tćjże pozostały tak samo niepomyślne ja k i przedtóm, i dopóty pozostaną takiemi mimo najskrupulatniejszćj antyseptyki, dopóki klini­

ka pozostanie w starćm zabudowaniu.

Operowałem od samego początku w tutejszej klinice bez rozpylacza. Tylko przed laparotomiją stosowano zawsze przez pół godziny przed samą operacyją mgłę, ale nigdy podczas tejże. Sądząc, że ze względu na wyż przyto­

czony zarzut obrońców rozpylacza właśnie wyniki pierwsze­

go roku są rozstrzygająeemi, zestawiłem operacyje w cią­

gu tego roku wykonane. Poniżćj podam dwie tablice za­

wierające te operacyje, które są ważne ze względu na kwe- styję konieczności rozpylacza. Pierwsza tablica obejmuje te operacyje, których przebieg da się zapewnić przez opa­

trunek przgeiwgnilny dokładnie ranę pokrywający, a które od początku nie były powikłane z zakażeniem gminem i do których i późnićj niezależnie od rany taka komplikacyja przystąpić nie mogła. Wykluczone tu są więc np. operacyje przypadków, w których już było ropienie postępujące albo sepsis, hernijotomije i w ogóle operacyje na jelitach i żołą­

dku. D ruga tablica obejmuje operacyje wykonane na bło­

nach śluzowych, od zewnątrz dostępnych, lub w ich najbłiż- szćm otoczeniu, wyłączając znów operacyje wykonywane w obec już istniejącego zakażenia gnilnego lub te, w któ­

rych zakażenie niezależnie od rany wystąpić mogło, np.

tracheotomije w przypadkach dławca, uretrotomije w przy­

padkach infiltracji moczowej. Ponieważ obie tablice zara­

zem mają w ykazać wyniki osiągnięte za pomocą opa­

trunku jodoformowegoj przeto zestawiłem w osobnój rubryce i operacyje wykonane poza kliniką. Co do tych operacyj muszę nadmienić, że warunki higijeniczne, wśród których je wykonałem 1j, b jły daleko korzystniejsze niż w klinice. Nie­

które jednak wykonałem wśród daleko gorszych jeszcze wa­

runków, np. w brudnych nie do uwierzenia mieszkaniach ży­

dów polskich.

Co do szczegółów mojego postępowania antyseptyczhe- go trzymałem się przeważnie zasad podanych przezemnie w Przeglądzie Lekarskim 2). Do oczyszczania narzędzi, g ą­

bek, rąk zatrudnionych przy operacyi i pola operacyjnego używałem 4 1/,, do 5°/0, do zmywania rany 2 I/2 do 3 0/0 kw a­

su karbolowego. O ile stosowałem obok tego rozczynu süblimatu, podam poniżćj. Do podwiązywania naczyń uży­

wałem katgutu, do szycia jedwabiu C z e r n e g o , drutu sre­

brnego (do szwów płytkowych) i katgutu chromowego (do szwów w głąb zapuszczanych). Gąbki przechowuje się bez szczególniejszego przygotowania po jednorazowćm preparo­

waniu sposobem K e l l e r a w ö°/0 kw asie karbolowym i po użyciu napow rót w kłada się do takiego samego rozczynu.

Sposób zachowania gąbek podany przez F r i s c h a (JJeber Desinfection von Seide und Schwämmen zu chirurgischen 'Zweclcen von Professor A . F r i s c h . Langenbecks Archiv.

B. XXIV., H. IV) mimo, że jest zupełnie uzasadnionym, nie da się przeprowadzić w mojej klinice. Jest on wreszcie w obec mego sposobu używ ania gąbek zbytecznym ; używam ich bowiem tylko przy większych operacyjach i czystych ranach. P rzy użyciu tern nie doznają z pewnością zakażenia od rany, a tćm samem skomplikowana następow a dezinfek- cyja tych gąbek jest zbyteczna. W ystarczy przechować je

*) Po części w m ie sz k an ia ch p r y w a tn y c h , po częśc i w p r y w a t n y m z ak ład z ie D ra G-wiazdomorskiego, a n i e k t ó r e w szp ita lu św.

Ł a z a r z a .

2) „O użyciu j o d o f o r m u w l e c z e n iu r a n “ 1881 i y,Przycżynki do c h ir u r g i i , u w a g i w s t ę p n e “ 1883.

znów w 5 7 0 kw asie karbolowym. Po 8mio- lub 10-razowem użyciu myje się je w rozcieńczonym rozczynie sody i kła­

dzie znów wprost do kwasu karbolowego. Jeżeli gąbka przy­

padkowo zetknie się z ropą lub z zakażoną raną, niszczy się ją natychmiast. Jestto najpewniejszy sposób ochronny przeciw przeniesieniu przyrzutów przez gąbki. Do ran za­

każonych, operacyj mniejszych i operacyj w jamach wyście­

lonych błoną śluzową używam tylko wacików maczanych w 3°/0 kwasie karbolowym i następnie dobrze wyciśniętych.

Do opatryw ania ran, t. j. jako środek przychodzący wprost na ranę, służył mi wyłącznie jodoform a mianowicie jako gaza jodoformowa; wyjątkowo tylko stosowałem jodoform w proszku na sam ą ranę.

Do dołączonych tablic mam tylko dodać kilka kró­

tkich objaśnień. Operacyje objęte temi tablicami wykonano w czasie od 8go października 188 2 do 8go stycznia 1884.

Ponieważ w czasie wakacyj letnich klinika prawie przez 3 miesiące była zamkniętą, przeto obejmują one mniej więcćj okres 12tu miesięcy. Przebieg rany nazwano „prawidłowym “, jeżeli gojenie odbywało się zupełnie bezgnilnie, i, gdzie sto­

sunki mechaniczne na to zezwalały, przez bezpośrednie zle­

pienie się. W yraz „zaburzony“ oznacza wszelkiego rodzaju powikłania w gojeniu się ran. Najcześcićj było to zapalne obrzmienie rany połączone z ropieniem. „W yleczony“ odno­

si się tylko do przebiegu rany a nie do głównego cierpienia.

Niektórzy chorzy z wyskrobaniem stawów, dotkniętych za­

paleniem gąbczastóm, i największa część chorych ze sekwe- strotom iją opuściła klinikę z ran ą jeszcze brodawkującą.

Pierw sza tablica obejmuje naprzód 49 operacyj a wzglę­

dnie ran na kościach i stawach, obserwowanych w klinice;

W szystkie wyleczone. 46 razy przebieg był prawidłowym, 3 razy zakłócony przez ropienie, które w 2ch przypadkach poprzedzało lekkie zapalenie ropne tkanki łącznćj, a wzglę­

dnie ograniczone zapalenie kości i szpiku kostnego.

W drugiej rubryce umieszczono 49 operacyj wyłuszcze- nia nowotworów, pomiędzy temi 7 operacyj wyłuszczenia wola i 9 przypadków amputacyj piersi (7 razy z wyłuszcze-

mem gruczołów pachowych). Z tych 49 chorych 47 wyle­

czono a 2 umarło. Raz nastąpiła śmierć w skutek zatrucia sublimatem '), raz w skutek niedokrewności powstałćj po wyłuszczeniu rozległego, mocno unaczynionego m ięsaka po­

wyżej obojczyka, którato operacyja była połączona ze zna­

czną u tratą krwi, Chora ta zaraz po operacyi była prawie bez tętna i um arła w 14 godzin wśród wzmagającego się z a p a ­ du. Przebieg w 47 wyleczonych przypadkach był prawidłowy 43 razy, 4 razy zaburzony, a mianowicie raz przez różę a, 3 razy przez zwykłe ropienie.

W szystkie 25 przypadków 3ój kategoryi wygoiły się bez zaburzenia (jeden przypadek śmierci dotyczy chorego leczonego poza kliniką, który um arł 6go dnia w skutek za­

palenia płuc). Na 123 przypadków operowanych w klinice przebieg gojenia się ran był przeto 8 razy zakłócony a 2 razy nastąpiła śmierć, ale nie w skutek zakażenia rany.

Druga tablica obejmuje 57 przypadków klinicznych*

w których wykonano po największój części znaczniejsze o- peracyje w jam ie ustnćj, nosowćj, połykowćj, w kiszce stol­

cowej i w narządzie moczopłciowym. Przebieg ran był za­

wsze prawidłowy wyjąwszy jeden przypadek, w którym po­

wstało znaczniejsze ropienie z gorączką; operowani opuścili wszyscy klinikę jako wyleczeni Wyjąwszy 2ch, którzy j e ­ szcze obecnie znajdują się w klinice* ale już mogą uchodzić za wyleczonych.

Zestawiwszy obie tablice razem, mamy 180 operä- cyj z wyleczeniem w 178 przypadkach (jeżeli się zalicza tu przypadki znajdujące się obecnie jeszcze w k lin ice gdzie dalszy przebieg już nie może ulegać wątpliwości).

Słusznie możnaby mi zarzucić, że te 2 tablice dotyczą tylko operacyj wybranych, a tem samćm nie dozwalają na pew ne ocenić stosunków ogólnych gojenia się ran w klinice.

D la tego jeszcze dodam kilka uwag: Z właściwych chorób przy- rannych w ystąpiły wśród tego czasu następujące ty lk o : 1 przypadek r ó ż y p r z y r a n n e j (już wyżćj wspomniany i w pierwszej tablicy umieszczony). Było to wyłuszczenie rak a

J) P r z y p a d e k t e n p ó ź n ie j b ę d zie d o k ł a d n i e j opisa ny .

licowego u kobiety 60-letniej. Róża wystąpiła 3go dnia i znikła po 4eb dniach. Muszę tu jednak nadmienić, że w tym przypadku nie oczyszczono należycie pola operacyjnego w okolicy oka przed operacyją 5 °/'0 kwasem karbolow ym ; punktem wyjścia róży był prawdopodobnie brud nagrom a­

dzony w okolicy rauy. (Drugi przypadek róży, który się zdarzył w klinice, nie był w związku z żadną raną. Różą w ystąpiła tu u chorego, u którego wykonano zeszycie ner­

wów na przedramieniu, na kolanie po łekkiem zdarciu przy- skórka bez szkodliwego wpływu n a ranę).

2. Sepsis ogólna 4 razy sprowadziła śmierć jako septyczne zapalenie otrzewny; raz po hernijotomii, gdzie punktem wyjścią była kiszka uwięźnięta (3 inne hernijotomije wyleczone), raz po Wycięciu kaw ałka kiszki grubćj z powodu raka (zgorzel brzegów jelita i perforacyja, przypadek opisany w Przegł.

Lek.), raz po kolotomii wykonanej z powodu rak a odbytni­

cy (po 14to-dniowym prawidłowym przebiegu rak na g ra n i­

cy pomiędzy prostnicą a S romunum przebił się do jam y otrzewnowćj i wywołał ostre zapalenie otrzewny, które po 3ch dniach zakończyło się śm iercią); wreszcie raz po lapa- rotomii wykonanćj z powodu niedrożności jelit w przypadku, w którym już istniało septyczne zapalenie otrzewny. We wszystkich tych 4ch przypadkach zakażenie otrzewny z pe­

wnością nie nastąpiło od zewnątrz.

R o p n i c y i t ę ż c a wśród tego Czasu w klinice wcale nie obserwowano.

Z przytoczonych dat wynika więc, że z chorych ope­

rowanych podczas pierwszych 12tu miesięcy w klinice żaden nie um arł w skutek zakażenia rany od zewnątrz (Contact- infection). Na 180 przypadków objętych obiema tablicami gojenie się ran 169 razy (95% ) było aseptyczne, 9 razy (5 % ) było zaburzone, ale zakończyło się wyleczeniem; 2ch chorych umarło, ale nie w skutek zakażenia rany.

P rzyznaję wprawdzie, że nie można zestawiać matery- jałń mojćj kliniki co do miejsca ograniczonćj z m ateryjałem innych klinik większych. Ze względu jednak na niekorzy­

stn e w arunki higijeniczne nabyw a on znaczenia. W yniki tć

można uważać za bardzo pomyślne, i choć przytoczone cyfry są bardzo niewielkie, to przecież, zdaniem mojćm, dowodzą one, jak tego żądają zwolennicy rozpylacza, że mgła karbo­

lowa je st zbyteczną naw et wśród niepomyślnych warunków higijenicznych, a raczój, że można ją zastąpić zw ykłą iry- gacyją rany.

Czysto t e o r e t y c z n a strona kw estyi używania roz­

pylacza dziś wobec licznych dowodów praktycznych wyka- zujących, że nie jest koniecznym, dla chirurga praktycznego wprawdzie tylko podrzędne ma znaczenie. Gdy przed 3 y 2 rokiem ogłosiłem rozprawę p. t . : „ Z u r Spray frage“, Langen- bećks Arch. X X V , 4, znane były tylko doświadczenia B i d d e r a i T r e n d e l e n b u r g a a roztrząsanie tćj kwestyi już d la te g o samego było na czasie, że w iększa część chirurgów trzym ała się jeszcze podówczas rozpylacza z powodów teoretycznych i nie śmieli jeszcze pójść za przykładem wspomnianych dwóch autorów. Ale i dziś każdy myślący chirurg stara się prakty­

czne doświadczenie pogodzić z teoryją, i dla tego trzeba za­

stanowić się nad kw estyją używania rozpylacza i ze stano­

wiska teoretycznego. Nie zamierzam tu rozpisywać się ob­

szernie nad tą kw estyją; czytelnika, którego ona zajmuje, od­

syłam do właśnie wspomnionćj pracy. Muszę tu jednak przyto­

czyć kilka uwag nad zarzutami podniesioneipi przez niektó­

rych autorów przeciw moim dowodom.

W pracy tćj zastanowiwszy się dokładnie nad działa­

niem rozpylacza doszedłem do wniosku: „ ż e r o z p y l a c z p o z a s z p i t a l e m j e s t z u p e ł n i e z b y t e c z n y m , w s z p i ­ t a l u z a ś d a s i ę z u p e ł n i e z a s t ą j n ć p r z e z i r y g a - c y j e a n t y s e p t y c z n e “. Powody były następujące: 1) Z a ­ k a ż e n i e r a n y p r z e z p o w i e t r z e w o b e c i n n y c h ź r ó ­ d e ł z a k a ż e n i a , m i a n o w i c i e p r z e z r ę c e , g ą b k i , n a ­ r z ę d z i a i t. p., m a z n a c z e n i e n a d e r p o d r z ę d n e i m o ż n a w ś r ó d p o m y ś l n y c h s t o s u n k ó w h i g i j e n i - c z n y c h w c a l e n i e z w r a c a ć n a n i e u w a g i ; 2) d z i a ­ ł a n i e m e c h a n i c z n e r o z p y l a c z a p o l e g a j ą c e n a s t r ą c a n i u d r o b i n p y ł u z p o w i e t r z a n i e p r z y n o s i s a m o p r z e z s i ę ż a d n e g o p o ż y t k u d l a r a n y , l e c z

o w s z e m m o ż e j ć j s z k o d z i ć ; 3) c h e m i c z n e d z i a ł a ­ n i e r o z p y l a c z a j e s t d l a r a n y k o r z y s t n e m , a l e n i e d l a t e g o , ż e o c z y s z c z a p o w i e t r z e , l e c z d l a t e g o , ż e z l e w a s a m ą r a n ę p ł y n e m p r z e c i w g n i l n y m i t ć m s a m e m r o b i j ą n i e o d p o w i e d n i ą d l a h a k t e r y j . T e n w p ł y w b e z s p r z e c z n i e b a r d z o k o r z y s t n y m o ­ ż n a j e d n a k o s i ą g n ą ć i p r z e z i r y g a c y j ę r a n y p ł y ­ n e m p r z e c i w g n i l n y m .

Przeciw tym wywodom wystąpili w sposób mniej lub więcćj stanowczy W e r n i e b ’j, M a a s s 2) i R y d y g i e r 3).

R y d y g i e r przedewszystkióm jest tego zdania, że cały sposób mego dowodzenia już z samego początku jest niedo­

stateczny, gdyż uwzględnia wyłącznie tylko zakażenie z p o ­ wietrza. Popiera swoje zapatrywanie zdaniem W e r n i c h a , że rozpylacz oprócz zadania usunięcia niebezpieczeństwa po­

wstałego przez zakażenie rany z powietrza ma jeszcze za­

danie, poprawić przypadkowe błędy wynikłe z zanieczyszcze­

n ia przez ręce, narzędzia i t. p. Na zarzut ten nie mogę się z g o d z ić z dwóch przyczyn. Raz dla tego, że wynalazca roz pylacza L i s t e r podał go wyłącznie tylko jako przyrząd oczyszczający powietrze, i że po nim prawie wszyscy chirur­

gow ie, a prawdopodobnie i R y d y g i e r sam, używali go przez szereg lat tylko w tym celu. Rozdziały poświęcone rozpylaczowi w przytoczonem już raz dziele W a t s o n a C h e y n e g o przem awiają tak dobitnie za tym sposobem poj­

mowania L i s t e r a , że nie potrzeba dalszych dowodów. Moje wywody musiały się tedy opierać przedewszystkióm na zda­

niu ogólnie przyjętćm. Pojmowanie rozpylacza jako środka do naprawienia przypadkowych błędów przeciwko antyse- ptyce, powstało dopiero w nowszych czasach, a zwolennicy jego bronią w ten sposób konieczności jego od chwili, gdy poczęto powątpiewać o jego znaczeniu w celu oczyszczenia powietrza.

') D ie A b sch a ffu n g des S p ra y . D eutsche m ed W o ch en sch rift 1880, 48.

s) R e f e r a t w C en trnlblatt f ü r C hirurgie 1880, N r . 5 l,

s) Czy sp ra y stanow i czgść p o t r z e b n ą «iposobu p rz ec iw g n i In ego ? P r z e g ] , Lek. 1881, Nr, 26 i 27.

Powtóre ja sam w rozprawie swćj dochodzę do w y­

niku, że chemiczne działanie rozpylacza nie dotyczy tylko wyłącznie zarodków w powietrzu, ale przez zmywanie i im- pregnacyję rany środkiem przeciwgnilnym powstrzymuje wszel­

kiego rodzaju zakażenie. Na str. 746 wyraźnie powiedziałem, że irygacyja antyseptyczna (m ająca właśnie zastąpić rozpy­

lacz) ma działać przeciw zakażeniu powietrza a nadto ma jeszcze spełnić ważniejsze może zadanie, t. j. poprawić przy­

padkowe wykroczenia przeciw antyseptyce.

Co do pierwszój części mego twierdzenia, że zakażenie przez powietrze ma znaczenie nader podrzędne, to godzą się na to dziś uaw et ci chirurdzy, którzy stale trzym ają się roz­

pylacza; właśnie to, że się go uważa za sposób ochronny przeciw innym źródłom zakażenia, jest wyraźnym tego dowo­

dem. Nie mam przeto powodu zatrzym ać się dłużej przy tej okoliczności.

Na drugie moje twierdzenie co do mechanicznego dzia­

łan ia rozpylacza R y d y g i e r nie zgadza się. Za dalekoby to prow adziło, i byłoby rzeczywiście zupełnie bez korzyści obszerniój tu zastanowić się nad mojemi odnośnemi doświad­

czeniami i wysnutemi z nich wnioskami jako też przeciwnemi doświadczeniami R y d y g i e r a ; wystarczy, jak sądzę, kilka słów. Wychodziłem z zasady podanej przez L i s t e r a , którój się pierwej wszyscy chirurdzy trzymali, że należy używać roz­

pylacza podczas operacyi i zmiany opatrunku, ale nie przed- tć m ; przez doświadczenia doszedłem do tego zdania, że przy tym sposobie działania rozpylacza drobiny pyłu, a względnie zarodki, zawieszone w powietrzu w większej ilości opadają na ranę niż bez rozpylacza, że więc mechaniczne działanie rozpylacza może raczej szkodzić aniżeli pomódz. Natomiast w yraźnie mówię w dopisku (str. 745) i w drugićj rozprawie, która wkrótce potem się pojawiła r), że je st nader odpowie- dnićm, zwłaszcza w miejscach zakażonych, przed osłonięciem rany stosować na jak iś czas mgłę karbolową dla mechani-

b Ueber die A n w e n d u n g der A n tise p sis bei L a p g ro to m ie e n m it be­

sonderer R ü c k s ic h t a u f die D ra in a g e der P eritonealhöhle, L a n - genbecks A rch . X X X V I , 1.

3

cźnego oczyszczenia p o \\ie trz a ; zwłaszcza radziłbym to czy­

nić przed laparotomiją.

R y d y g i e r z góry przypuszcza, że rozpylacz musi już działać przez jakiś czas przed operacyją. Przez doświadcze­

nie podobne do m ( jego dowodzi, że skoro przez jakiś czas w iększa ilość drobiu pyłu w skutek działania rozpylacza opadła, powietrze staje się czyśeiejszćm, a więc potem, mimo rozpylacza, względnie mniej prochu opada na ranę. Ze roz­

pylacz przy takim sposobie działania, które jednak z pewno­

ścią nie odpowiada intencyi i zapratrywaniu puzed tern ogólnie przyjętem u, musi działać korzystnie, można lakże bardzo łatwo wykazać na podstawie moich doświadczeń, a lem sa­

mem zgadzają się nasze wyniki w istocie. Trudno więc zro­

zumieć, dlaczego R y d y g i e r mimo to twierdził, że na pod­

staw ie teoretycznego rozumowania i na podstawie dośw iad' czeń doszedł do wprost przeciwnego zdania.

Muszę jeszcze wreszcie zastanowić się .nad 3cim punk­

tem dotyczącym chemicznego działania rozpylacza i odeprzeć zarzuty M a a s s a i R y d y g i e r a . W t ^m kierunku przyłą­

czyłem się do zdania już przez H. B u c h n e r a wypowie­

dzianego, że działanie rozprylacza na tem głównie polega, że napaja ranę płynem przeciwgnilnym i tern samćm zam ieniają w nieodpowiedni grunt dla rozwoju bakteryj; działanie zaś płynu rozpylacza na zarodki powietrzne, nim opadną na ranę, jest nader słabe, gdyż zwykle używane płyny w obec mocnego rozcieńczenia i krótkiego działania nie wyw ierają żadnego znaczniejszego w pływ u na zarodki.

R y d y g i e r zarzuca mi naprzód, że nie udowodniłem, iż płyny używane w zwykłem zgęszczeniu w obec krótkiego tylko zetknięcia s ię ’ nie są w stanie zniszczyć zarodków w powietrzu Widać, że zupełnie m usiał przeoczyć, iż zaraz na wstępie rozprawy opierałem się na pracach N ä g e l e g o , B u c h n e r a , F r i s c h a i W e r n i c h a, którzy tak jasno w y­

kazali, że działanie kwasu karbolowego jako środka zabija­

jącego bakteryje jest ograniczonem, że osobny dowód w tym kierunku z mćj strony byłby zbytecznym. Zresztą wybi­

tny dowód, że słabszy kwas karbolow y nie je st w stanie

zniszczyć zarodników trwałych (Dauersporen), które głó­

wnie stanow ią zarodki powietrzne, znajdujemy w klasy- cznćj pracy R o b e r t a K o c h a pod tytułem „(Jeher Desin- fection“ w Iszym tomie sprawozdań z cesarskiego Urzę­

du zdrowia (Berlin 1881). W edług K o c h a 3% rozczyn jest zupełnie bez wpływu na wrażliwe względnie zaro­

dniki w ąglika mimo stykania się przez 24 godzin. Po 2 dniowćm działaniu widać lekkie upośledzenie rozwoju a dopiero po 7 dniowćm działaniu zarodki nie są już wcale w stanie się rozwijać. Nawet 5 % kw as karbolowy m .s i przez 2 dni działać, zanim niszczy zarodki prątków wągliko wych. W obec tycb wyników możemy powiedzieć, że 2 — 3%

kwas karbolow y rozpylacza, działając prawie tylko przez chwi­

leczkę na zarodki powietrza, je st całkiem bez w pływ u i sądzę, że dziś nikt już nie zechce bronić rozpylacza w tym

kierunku.

Zarówno M a a s j ak i R y d y g i e r zaprzeczają, jakoby przeciwgnilne działanie rozpylacza polegało na napojeniu rany ciągłą w arstw ą środka antyseptycznego opadającą w fo r­

mie deszczu, i że już nieznaczne ilości tego środka ku temu w ystarczają. I w tym kierunku praca K o c k a podaje nam najlepsze wyjaśnienie. K o c k przekonał się, że kw as karbo­

lowy powstrzymuje rozwój zarodników wąglikowych przy rozr cieńczeniu 850 do 1250 krotnćm. Rozcieńczenie 1250 k ro ­ tne odpowiada 0-080/0- Dla powstrzymania rozwoju zatćm w ystarczy już nader m ała ilość środka przeciwgnilnego, p o d ­ czas gdy te same środki ze względu na zniszczenie zarod­

ków nader słabo działają naw et w najmocniejszćm z używ a­

nych rozczynów. D la powstrzymania rozwoju inni ch m ikro­

organizmów dostających się z powietrza do płynów odży­

wczych trzeba według K o c h a kw asu karbolowego cokolwiek mocniej zgęszczonego (mniej więcej w- rozcieńczeniu 500 kro- tnem). Nie jest to jednak niemożliwem, żeby niektóre m ikroorga­

nizmy nie były jeszcze Wrażliwszemi aniżeli zarodniki w ągli­

kowe. W rozprawie mojej podaję wprawdzie, że kwas karbo­

lowy na ranach powstrzymuje rozwój bakteryj już w rozczy nie 0-02—0 '0 3 0/0- Nie waham się przyznać dziś, że te liczby

są nieco za niskie, muszę jed n ak nadmienić, ze podałem je w przybliżeniu i to na podstawie doświadczeń, które w obec nowszych sposobów badania, podanych przez K o c h a , trzeba nazwać bardzo pobieżnemi.

Choć jednak cyfry przezemnie podane są za niskie, to przecież doświadczenia moje nie tracą na znaczeniu.

Napełniłem 4 szeregi epruw etek płynem odżywczym sterili- zowanym. Jedne wstawiłem do pieca o ciepłocie 35°C zatkawszy je poprzednio watą, drugie zaś wstawiłem zupełnie otwarte. W pierwszym szeregu nie rozwinęły się żadne hakteryje, w drugim zaś rozwijały się, dostarczając dowodu, że zarodki, które się tam z powietrza dostały, były powodem ich rozwoju. Trzeci i czwarty szereg wystawiłem równocześnie przez pewien czas na działanie rozpylacza, jeden szereg następnie zatkałem w atą, drugi pozostał otwartym i wstawiłem je również do pieca. W ż a d n y m z t y c h d w ó c h o s t a t n i c h s z e r e ­ g ó w n i e r o z w i n ę ł y s i ę b a k t e r y j e ; rozpylacz więc w obu szeregach powstrzymywał ich rozwój. Ponieważ w czw ar­

tym szeregu i po zadziałaniu rozpylacza ciągle zarodki z po­

w ietrza podobnie ja k w drugim szeregu musiały się dosta­

wać do epruw etek, to tłumaczyłem sobie powstrzymanie ro­

zwoju bakteryj w ten sposób, że kw as karbolowy, który się dostał do płynu odżywczego z rozpylacza, powstrzymał ich rozwój. Niemnićj jednak M a a s a z ni m i R y d y g i e r nie godzą się na to tłumaczenie. Ponieważ w inny sposób w yja­

śnić sobie tego nie mogę, to byłoby bardzo pożądanem, gdy­

by Maas i Rydygier podali, jak ie wnioski z tego doświad­

czenia wysnuli.

Dodać tu jeszcze muszę, że R y d y g i e r nie chce zgo­

dzić się na moje zdanie, że rozpylacz podczas laparotomii jest zbyteczny; ponieważ jed n ak on sam dla szczególnych powodów przy laparotomijach nie używa rozpylacza, przeto sądzę, że tego zarzutu nie można brać całkiem na seryjo.

Wreszcie chciałbym jeszcze jed u ę uczynić uwagę. Obroń­

cy rozpylacza z zanadto wielkim naciskiem zw racają uwagę na tę okoliczność, że on najlepiej usuw a błędy, które przy­

padkowo zaszły podczas operacyi. Tak np. mówi W e r n i c h ,

„źe może się zdarzyć, że uprzejmy i pilny gość ulegnie po­

kusie i dotknie się pola operacyjnego palcem niezamacza- nym w kwasie karbolowym,“ a R y d y g i e r pisze „właśnie przy zwykłych codziennych operacyjach często bardzo ręce nasze stykają się z przedmiotami, których nie możemy na­

zwać czystemi w znaczeniu aseptycznem , np. ze stołem ope­

racyjnym , włosami, sukniami itp. Narzędzi i zasuwek nie w kładam y zawsze do naczynia na ten cel przeznaczonego, ale często gdzieś obok na stół.“ Mojćm zdaniem jest to b ar­

dzo niebezpiecznćm, jeżeli przy operacyi antyseptyeznćj do­

puszczamy się tak grubych błędów i spodziewamy się, że rozpylacz je poprawi. Operator należycie wyćwiczony w za­

sadach antyseptyki nie dopuści się wprawdzie nigdy tak ciężkich grzechów; mniój w p ra w n y jednak, uw ażając mgłę karbolow ą za tak dzielny środek anty septyczny niw e­

czący wpływ szkodliw y wszystkich błędów, z tćm mniejszą troskliwością będzie przestrzegał innych ostrożności. Już więc z tego powodu życzyć sobie należy, żeby rozpylacz został

zupełnie wyrugowany, żeby za to każdy lekarz przestrze­

gał reszty zasad rzeczywiście istotnych i poczuwał się do odpowiedzialności naw et za najmniejsze uchybienie.

II. 0 zn aczen iu sublimatu z e względu na leczenie ran Przez stosowanie sublimatu do leczenia ran B e r g ­ m a n n i S c h e d e bez w ątpienia w wysokim stopniu wzbo­

gacili postępowanie przeciwgnilue, zapoznawszy nas ze śro­

dkiem, który może prawie w każdym kierunku zastąpić kwas karbolowy, czego o wielu innycb środkach zaleconych za­

m iast kw asu karbolowego nie można było twierdzić. J a k ­ kolw iek niektóre z nich wielką m ają wartość dla chirurgii, to przecież wszystkie posiadają swe strony ujemne, albo tylko jednostronnie użytemi być mogą. Nawet jodoform, który, mojćm zdaniem, jest i dzisiaj najlepszym i najpew niej­

szym środkiem przeciwgnilnym do opatryw ania ran, na inne cele postępowania antyseptycznego praw ie wcale użyć się nie daje, a kw as karbolow y dla antyseptyki do niedaw na był niezbędnym środkiem. Dziś jesteśm y o tyle szczęśliwi,

że rozporządzamy dwoma prawie równie silnemi środkami, gdyż dziś n ietjlk o n a podstawie wyników B e r g m a n n a i S e k e d e g o ale i według sprawozdań wielu innych chirur gów i ginekologów nie może ulegać najmniejszej wątpliwo­

ści, że rezultaty osiągnięte przez leczeuie sublimatowe ró­

w nają się wynikom otrzymanym przez leczenie za pomocą kwasu karbolowego. Łatwo więc pojąć, że sublimat bardzo szybko pozyskał zwolenników i coraz bardziej ruguje kwas karbolowy. Ponieważ sublimat posiada niektóre zalety przed kwasem karbolowym i te, jak u każdego nowego środka, bardziój uderzają aniżeli jakieś W ady, przeto wielu chirur­

gów i ginekologów zupełnie porzuciło kwas karbolow y i inne używane środki, i ogłosiło sublimat jako jedyny środek przeciwgnilny7 dla opatryw ania ran. Jest więc na czasie za­

stanowić się nad tćm, czy sublimat rzeczywiście posiada tak wielkie zalety, że zupełne wyrugowanie przezeń kwasu k ar­

bolowego byłoby pożądanem dla chirurgii? Oba środki m ają swe strony dodatnie i ujemne, wspólną im własność antyse- ptyczna, która W obu razach tyle mniej lub więcej działa, ile dla chirurgii potrzebujem y; oba środki są truciznami i dla tego należy ich używać ostrożnie i wstrzemięźliwie. Do wad kwasu karbolowego należy, że jest lotny i droższy, sublimatu zaś, że jest żrący, w skutek czego nie można go użyć do dezinfekcyi narzędzi. Jeżeli chcemy wydać należyty sąd o tych dwóch środkach, musimy te i inne jeszcze ich własności należycie uwzględnić.

Przyznać muszę na wstępie, że w zasadzie pozostałem wierny kwasowi karbolowemu, gdyż używam sublimatu tylko w pewnych później oznaczyć się mających celach. O tyle więc może jestem za śmiałym, gdy do wyjaśnienia tej kwesty i przyczynić się zamierzam. Gdy jed n ak głównie zalecono su­

blimat na podstawie badań doświadczalnych i teoretycznych przypuszczeń, to rozważanie tój kw estyi z tego samego sta­

now iska z pewnością jest uzasadnione, pomijając już tę oko­

liczność, że mogę się powołać n a liczne doświadczenia in­

nych chirurgów i tym sposobem zastąpić brak własnych.

Nie przeszedłem zaś bezwarunkowa do obozu chirurgów

w ypióbow auy, i do któregom naw ykł porzucić, dla doświad­

czenia czegoś nowego, lecz trzymałem się tylko zdania, że Sublimat nie posiada tyle zalet, żeby zupełne zaniechanie kw asu karbolowego było usprawiedliw iouem.

Powody tego zapatryw ania niniejszćm podać zamierzam.

Jakkolw iek już B i l l r o t h , B u c h h o l z i inni uznali Sublimat jako jeden z najdzielniejszych środków dezinfekcyj- nych, lo przecież dopiero znane badania R. K o c h a wpły'- nęly stanowczo na zaprowadzenie tego środka w chirurgii.

J a k wiadomo wykazał y doświadczenia K o c h a (Mittlieilun- gen aus dem Imiserl. Gesundheitsamte. I. t.), że sublimat jest najmocniejszym środkiem przeciwgnilnym, gdyż już w roz- czynie 1:1 ,0 0 0 a naw et 1:5,000 po jednorazowem krótkiem zetknięciu się zabija zupełnie zarodki wąglikowe, czego ża­

den inny środek antyseptyczny zdziałać nie potrafi. W tym samym stopniu już w nader małój ilości powstrzymuje także rozwój mikroorganizmów, gdyż rozczyn 1:330,000 w ystarcza do zniesienia dalszego rozwoju prątków wąglikowych a już w rozczynie 1:1.600,000 widać upośledzenie ich rozwoju, a więc osięga skutek, którego żaden inny środek nie otrzy­

muje ; kw as karbolow y przy u aj m ni ćj okazał się pod tym względem jako względnie slaby środek. Ja k już przedtem raz wspomniałem, musi 5°/0 kwas karbolowy przez 48 go­

dzin działać na zarodki wąglikowe, żeby je zniszczyć, pod­

czas gdy 3°/0 rozczyn potrzebuje do tego 7 dni. Pow strzy­

m anie rozwoju następuje dopiero w rozczynie 1 :8 5 0 — 1,250.

Gdyby więc przy leczeniu ran chodziło o zniszczenie trw ałych zarodników i o powstrzymanie rozwoju grzybków wśród tych samych warunków, ja k w doświadczeniach K o ­ c h a , to sublimat z pewnością musiałby zająć miejsce kw asu karbolowego.

Nim jeszcze zastanowię się nad odmiennemi warunkam i, w śród których sublimat znajduje się w doświadczeniach K o ­ c h a a w leczeniu ran, muszę jednak zwrócić uwagę na jedno doświadczenie K o c h a , które może niektórzy przeoczyli, a które przeciw'gnilne działanie kwasu karbolowego w lepszem

przedstaw ia świetle, niżby się to zdawało z cyfr wyżej przyto­

czonych. K o c h wykazał, że podczas gdy zarodniki wąglikowe są dość odporne na kw as karbolowy, prątki od zarodników wolne giną naw et w słabych rozczynach. Zetknięcie prątków wąglikowych z l°/0 kwasem karbolowym przez 2 minuty wystarczy zupełnie do ich zabicia. „Te w yniki“ powiada K o c h „dowodzą najzupełnićj, że kw as karbolowy dla nie­

których mikroorganizmów, a ponieważ one najczęściej nie znajdują się w stanie trwałym , więc dla największćj liczby tychże, je st znakomitym środkiem niszczącym .“

Widzimy więc, że rozczyny kw asu karbolowego uży­

wane w leczeniu ran (2—b°/0) już po krótkiem zetknięciu się niszczą bakteryje niebędące w stanie trwałych zarodni­

ków. Pozostają przeto tylko zarodniki trwale. Bez w ątpienia musimy się starać i te zniszczyć na pewne przez postępo­

wanie przeciwgnilne i oddalić w szystkie zarodki bakteryj od rany. Czy można w ogóle naw et za pomocą sublimatu osiągnąć zupełną dezinfekcyję rany w tćm znaczeniu za pomocą postępowania antyseptycznego, i czy ona w ogóle dla przeciwgnilnego leczenia rany jest potrzebną, tego nie chcę na tern miejscu rozstrzygać. Zważywszy, ile troski i trudów trzeba ponieść, żeby się w pracowni przy prostych doświadczeniach uchronić przed przypadkowem dostaniem się zarodków, trzeba z góry wątpić o możliwości zupełnego powstrzym ania bakteryj wśród operacyi, która przecież zajmuje naszą uwagę w wielu innych jeszcze względach.

Z drugićj strony okoliczność, że sam kw as karbolowy należycie użyty, zapewnia nam całkiem bezgmlny przebieg rany, i że przebieg rany aseptyczny nie potrzebuje być za­

burzonym mimo obecności mikroorganizmów w wydzielinie, dowodzi, że zupełne powstrzymanie od rany wszystkich zdol­

nych do rozwoju przyrzutów nie jest koniecznym warunkiem leczenia przeciwgnilnego. M e należy bowiem zapominać, że tk an in a żyjąca nie zachowuje się zupełnie biernie ja k płyn odżywczy w epruw etce; sam a przez się opiera się roz­

maitym bakteryjom , podczas gdy inne (pathogene Spaltpilze) nagabują i żyjącą tkankę energicznie. Widocznie bakteryje

zostałe zaś zarodniki trw ałe zachowują się najczęściej obo­

jętnie względem rany, pomijając już okoliczność, że pozo­

stała w ranie choć m ała ilość karbolu powstrzymuje ich roz­

wój. Tylko wśród szczególnie korzystnych warunków (ogni­

sko martwe, zatrzym anie wydzieliny) mogą i te ostatnie roz­

winąć się w postaci gro żn ćj; to tóż należy przez postępo­

wanie stanowiące część antyseptyki, t. j. przez drenowanie, sapobiedz temu zaburzeniu. Istnieją jednak zarodniki trw ałe niektórych bakteryj patogenicznych, ja k np. wąglikowych, które mimo kw asu karbolowego i drenowania mogą ranę zakazić. Szczęściem zdaje się, że tego rodzaju zarodniki trw ałe tylko rzadko występują jako przypadkowe zanieczy­

szczenie rany; zawsze jed n ak byłoby lepićj, aby i od tój możebności uchronić ranę, t. j. aby ile możności także wszy­

stkie zarodniki trw ałe bakteryj zdolne do rozwoju pow strzy­

m ać od rany.

Zachodzi więc pytanie, o ile sublimat bardziój zbliża się do tego, że tak powiem, idealnego celu leczenia ran niż kwas karbolowy? Skoro K o c h wykazał: że rozczyn subli- matu 1:20.000 jeszcze wystarcza, żeby po 10 minutach zni­

szczyć zarodniki wąglikowe, a więc zawsze jeszcze mocnićj działa niż 1000 razy silniejszy, tj. 5% rozczyn kw asu k a r­

bolowego, który nam dotychczas wśród leczenia antysepty- cznego wystarczał, to m usiałby ten rozczyn być w stanie zastąpić 5°/0 rozczyn kwasu karbolowego, w najlepszym r a ­ zie jed n ak musiałby rozczyn 1:5000 służyć jako „m ocny“

rozczyn przeciwgnilny. Odpowiednio bardziej rozcieńczony rozczyn musiałby objąć rolę 2:30/<, rozczynu kw asu karbo­

lowego.

Porównywając jednak te liczby z rozczynami używane- mi przez chirurgów i ginekologów znajdziemy uderzający niestosunek. Jako płynu przeciwgnilnego do dezinfekcyi pod­

czas operaeyi, a względnie podczas porodu, używ ają rozezy- nów y2—2 0/oo=l:5OO, 1:2000, do napawania m ateryjałów opatrunkowych większość używa naw et ',4 % -1:200 rozezy- nów. Podczas gdy w pierwszym przypadku używ ają rozczy-

4

nów prawie 10 razy mocniejszych niżby potrzeba było na podstawie teoretycznego rozumowania, to w drugim przy­

padku niestosunek jest jeszcze o wiele większy. Jeżeli bo­

wiem przypuścimy, że m ateryjał opatrunkow y najlepiój po­

chłaniający w sysa dziesięć razy tyle wydzieliny, ile sam waży, to zawsze jeszcze w m ateryjale zawierającym 1:200 sublimatu działa rozczyn 1:2000; ponieważ zaś opatrunek ma tylko powstrzymać rozkład w ydzieliny a więc rozwój bakteryj, to według teoretycznego przypuszczenia już roz­

czyn 1:330.000 a więc 165ta część używanćj ilości sublimatu powinna temu w ym aganiu zadość uczynić.

W ja k i więc sposób wytłumaczyć ten niestosunek m ię­

dzy teoryją a praktyką? kto gruntownie zastanaw ia się n ad przytoczoną już kilkakrotnie pracą K o c h a , znajdzie dość często uwagę, że jego badania mają tylko posłużyć do t y m ­ c z a s o w e g o z o r y j e n t o w a n i a s i ę co do wartości zna­

nych środków dezinfekcyjnych, ż e w y p r ó b o w a n i e t y c h ś r o d k ó w t y l k o z e w z g l ę d u n a d z i a ł a n i e n a m i ­ k r o o r g a n i z m y n i e m o ż e s a m o p r z e z s i ę b y ć r o z - s t r z y g a j ą c ć m , i że przytćm zawsze należy uwzględnić okoliczności, wśród których ten lub ów środek ma swe praktyczne zastósowanie. Doświadczenia na chorych w yka­

zały też niewątpliwie, że liczby przyjęte na podstawie teoryi nie dadzą się przenieść bez zmian do praktyki; przez dośw iad­

czenia na chorych dopiero trzeba było dojść do oznaczenia n ale­

żytego rozczynu sublimatu, tak samo ja k i co do użycia kw a­

su karbolowego, jodoformu i innych środków dopiero kliniczne obserwacyje dały odpowiednie podstawy. Już z tego powoda nie m ożna twierdzić, że wprowadzenie sublimatu do nowo­

czesnego leczenia ran jest wyłącznie logicznym wynikiem naukow ych badań, ja k niedaw no pewien autor się wyraził.

W idocznie wyż przytoczone rozczyny sublimatu stósowane na ranę okazały się zbyt słabemi, z czego musimy wnosić, że działanie tego środka wśród leczenia ran byw a bardzo znacznie upośledzonćm. Jest więc naszćm zadaniem zbadać dokładnie przyczyny tego upośledzenia.

Jeżeli się zapytam y, jak ie momenty śród leczenia r a n m ogą zmniejszyć wpływ działania sublimatu, to znajdziemy w pracy K o c h a również dostateczne wyjaśnienie. K o c h mówi na 'str. 2 7 8 : „Ze w zględu na praktyczne zastosowanie sublim atu do dezinfekcyi należałoby, tak samo ja k i wobec innych środków dezinfekcyjnych, uwzględnić, że cyfry zesta­

wione na podstaw ie moich doświadczeń, które podają g ra­

nice działania odwaniającego, odnoszą się do takich stosun­

ków, gdzie ilość środka przeciwgnilnego w rozczynie działa bez wszelkiego zmniejszenia. O d m i e n n e s t o s u n k i b ę d ą t ć ż w y m a g a ł y o d m i e n n e g o s t o p n i a z g ę s z c z e n i a ś r o d k a d e z i n f e k c y j n e g o . Mianowicie dotyczy to tych przypadków , gdzie chodzi o dezinfekcyję płynów obfitych w białko, albo w kw as siarkowodowy, albo w inne jakieś ciało dające z rtęcią połączenia nierozpuszczalne.“ Podane wyż doświadczenia K o c h a odnoszą się do działania sublimatu i kw asu karbolowego n a czyste hodowle prątków w ągliko­

wych i zarodników, gdzie więc żadne inne ciała nie mogły upośledzać działania środka badanego. Sublimat jed n ak wszę­

dzie tam, gdzie się styka z ran ą lub z wydzieliną, napotyka n a istoty białkowmte, które sprow adzają jego rozkład wy­

tw arzając białkan rtęciowy. Wiadomo przecież powszechnie, że tylko w skutek tego działania można zazwyczaj stosować na rany sublimat, który zresztą należy do najgw ałtow niej­

szych trucizn. Ale ten sam proces, który trujący sublimat -zam ienia na ranie w względnie nieszkodliwy białkan rtęcio­

wy, zmniejsza! również w wysokim stopniu jego działanie przeciw pasorzytnicze; robi, ja k później zobaczymy, z jednego z najmocniejszych środków dezinfekcyjnych środek miernie silny, od którego naw et czasem kw as karbolow y nie wiele jest słabszym.

Nie wszędzie jednak śród stosowania sublimatu do l e ­ czenia ran siła jego dezinfekcyjna ulega upośledzeniu. Mu­

simy pod tym względem ściśle odróżnić te zabiegi antyse- ptyczne, które się wykonywa jeszcze przed rozpoczęciem operacyi od tych, które się wykonywa podczas i po opera- cyi. Pierw sza, że tak powiem p r o f i l a k t y c z n a c z ę ś ć

a n t y s e p t y k i , ma na celu oczyścić zupełnie jeszcze przed operacyją wszystko, cokolwiek z ran ą ma się zetknąć. Tu należy przygotow anie gąbek, drenów, nitek do szwu i do podwiązania, narzędzi, a zwłaszcza dezinfekcyja rą k opera­

tora i asystentów, ja k niemniej i pola operacyjnego. Ponie­

waż w tój profilaktycznej antyseptyce nie spotykam y się ze znaczniejszą ilością wolnych ciał białkowatych, przeto d zia­

łanie odwaniające sublimatu rozwija się w całej pełni bez ograniczenia. Z góry więc trzeba przyznać, ż e s u b li m a ­ t o w i w r o z c z y n i e 1:1,000 — 0,000 z e w z g l ę d u n a p r o ­ f i l a k t y c z n ą c z ę ś ć a n t y s e p t y k i , w y j ą w s z y c z y ­ s z c z ę n i e m e t a l o wy7 c h n a r z ę d z i , k t ó r e s u b l i m a t n a d ż e r a , n a l e ż y s i ę p i e r w s z e ń s t w o p r z e d k w a ­ s e m k a r b o l o w y m . N ajw iększe jednak znaczenie posiada sublimat jako środek oczyszczający ręce mające się dotykać rany i samego pola operacyjnego p r z e d o p e r a c y j ą . W ar­

tość sublimatu je st tu o tyle wyższą, źe przedtem nie m ie­

liśmy żadnego pewnego środka dla zupełnćj dezinfekcyi rąk;

a bez w ątpienia przecież ręce i palce chirurgów i położni­

ków w znaczeniu antyseptyki należą do najniebezpieczniej­

szych narzędzi. Należy tylko zważyć, ja k często zmuszeni jesteśm y badać palcem pochwę, kiszkę stolcową, usta, nos, posokujące rany i rozpadłe now otw ory! A ja k często jeste­

śmy zmuszeni jeszcze tego samego dnia, często po upływie bardzo krótkiego czasu, wykonać w iększą operacy7ję w czy­

stych tkankach! K ażdy sumienny lekarz z pewnością za k a­

żdym razem w ypalał narzędzia, które się zetknęły z ran ą nieczystą, posokującą lub dyfterytyczną nim ich użył znów do innćj jakiejś rany, zniszczył gąbkę, która przypadkowo z tak ą raną się zetknęła, gdyż tu nie mógł polegać na dez- infekcyjnćj sile kw asu karbolowego. Tylko ręk a i palec po­

zostały nie należycie oczyszczone, gdyż naw et po kilkakro- tnem mechanicznem oczyszczeniu i zmyciu kwasem karbo­

lowym mogły w wolnych porach i na paznogciach pozostać liczne zarodki zakaźne. Sublim at daje nam możność przez jednorazow e zmycie palców oczyszczonych przedtem z wszel- kićj wydzieliny zniszczyć z rów ną pew nością wszelkie przy-