FORMULARZ OFERTOWY. (nazwa (firma)wykonawcy) Adres... Kraj.. NIP. REGON KRS.. Telefon. Fax.:.. adres

(1)

1

GKI.271.3.10.2021 Załącznik nr 1 do SWZ

FORMULARZ OFERTOWY

Zamawiający:

MIASTO ŻYWIEC Rynek 2

34-300 Żywiec

Ja/ my niżej podpisani:

………

(imię i nazwisko, stanowisko / podstawa do reprezentacji)

działając w imieniu i na rzecz:

………

(nazwa (firma)Wykonawcy)

Adres ………...

Kraj ………..

NIP ………. REGON ……… KRS ………..

Telefon ……….

Fax.: ……….. adres e-mail ………

(w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie

należy podać nazwy(firmy) i adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum)

Informujemy, że Wykonawca jest:

1) mikro przedsiębiorcą¹ – TAK / NIE ^* 2) małym przedsiębiorcą² – TAK / NIE ^* 3) średnim przedsiębiorcą³ – TAK / NIE ^*

*Niepotrzebne skreślić lub usunąć

Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

1Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

2Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

3Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

(2)

2 Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie robót budowlanych pn.:

„Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej w Żywcu – Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej”

oznaczenie sprawy: GKI.271.3.2021

SKŁADAMY OFERTĘ

na wykonanie przedmiotu zamówienia i oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Warunków Zamówienia i po przyjęciu ich bez zastrzeżeń, uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania.

1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę:

Wartość netto ... zł

słownie ... zł Podatek VAT – ... % ... zł

słownie ... zł Ogółem wartość brutto ... zł

słownie ... zł

2. Oświadczamy, że uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje do przygotowania i złożenia oferty na wykonanie zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Warunków Zamówienia, w związku z czym powyższa cena zawiera wszystkie koszty, jakie poniesie Zamawiający w przypadku wyboru naszej Oferty.

3. Informujemy, że:

 wybór naszej Oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego,*

 wybór naszej Oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów lub usług:*

………

(nazwa (rodzaj) towaru, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania)

Wartość towaru lub usług powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ...

zł netto.

Stawka podatku od towarów i usług, która zgodnie z wiedzą wykonawcy będzie miała zastosowanie: ………

* niepotrzebne skreślić lub usunąć

UWAGA! W przypadku, gdy Wykonawca nie zaznaczy żadnej z wariantów Zamawiający przyjmie, że wybór oferty nie będzie prowadził do powstania obowiązku podatkowego po stronie Zamawiającego.

(3)

3 4. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w niżej określonych terminach:

1) rozpoczęcie: od dnia zawarcia umowy, 2) zakończenie: w terminie 14 miesięcy 5. Oświadczamy, że:

na wykonane roboty budowlane i prace instalacyjno-montażowe udzielamy: …….- miesięcznej rękojmi

(niniejszy punkt dotyczy kryterium oceny ofert – okres nie może być krótszy niż 60 miesięcy zgodnie z Rozdziałem XXI ust. 2 pkt 2 SWZ)

6. Za wykonanie zamówienia przyjmujemy termin płatności 30 dni.

7. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Warunków Zamówienia, tj. do dnia ... 2022 r.

8. Oświadczamy, że wadium w niniejszym postępowaniu zostało wniesione w formie

………... oraz wysokości żądanej przez Zamawiającego.

9. Oświadczamy, iż zamówienie zrealizujemy sami*/ przy udziale podwykonawców*

………...

(opis części zamówieniai ich wartość lub procentowy udział w całości ceny ofertowej , którą Wykonawca zamierza powierzyć do realizacji przez podwykonawcę oraz nazwy i dane adresowe firm podwykonawcy/ów – o ile są już znane)

10. TAJEMNICA PRZEDSIĘBIORSTWA: Oświadczamy, że informacje i dokumenty – umieszczone w odrębnym pliku/folderze – stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępnione. W załączniku dokumenty potwierdzające, że zastrzeżone w ofercie informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa (oznaczenie załącznika pliku )

11. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy, przyjmujemy ją bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej Oferty do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą Ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Warunków Zamówienia – w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

12. Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO¹ wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu².

1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”

2 w przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia Wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

(4)

4 13. Wskazujemy dostępność w formie elektronicznej:

1) Odpisu z właściwego rejestru lub z centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji*

……..………

(proszę wskazać bezpośredni adres internetowy ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych) 2) ……..………...………...

……..………...

(proszę wskazać bezpośredni adres internetowy ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych)

Jeżeli Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zamiast wyżej wymienionego dokumentu składa dokument lub dokumenty wystawione w kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające, że nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości

….………...………

(proszęwskazać bezpośredni adres internetowy ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych)

14. Ofertę składamy na ... stronach.

15. Numer rachunku bankowego, na który należy zwrócić wadium wniesione w formie pieniężnej:

………...……....

16. Adres e-mail gwaranta, do złożenia oświadczenia o zwolnieniu wadium: ………...…….

(należy wypełnić gdy Wykonawca złoży wadium w formie innej niż pieniężna)

17. Wraz z Ofertą składamy następujące oświadczenia i dokumenty:

……….

... dnia ... 2021 r.

(5)

5

MIASTO ŻYWIEC Rynek 2

34-300 Żywiec

Wykonawca:

………...

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………..…...

(imię, nazwisko, stanowisko / podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU, O KTÓRYM MOWA W ART. 125 UST. 1

USTAWY Z DNIA 11 WRZEŚNIA 2019 R. PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH **

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.:

oznaczenie sprawy: GKI.271.3.2021, oświadczam, co następuje:

I. OŚWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU

1. Oświadczenie Wykonawcy:

1) Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.

2) Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1, 4, 8 i 10 ustawy PZP.

3) Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu w okolicznościach określonych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy PZP i podjąłem następujące czynności:

………….………..………...…………...

(czynności, o których mowa w art. 110 ust. 2 ustawy PZP, do wykazania rzetelności Wykonawcy, uwzględniające wagę i szczególne okoliczności czynu)

2. Oświadczenie dotyczące podmiotu udostępniającego zasoby:*

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:

………...…………...

(podaćpełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia*

(6)

6

II. OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

1. Oświadczenie Wykonawcy:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Rozdziale IX ust. 2 Specyfikacji Warunków Zamówienia.

2. Oświadczenie w związku z poleganiem na zasobach podmiotu udostępniającego zasoby:*

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Rozdziale IX ust. 2 Specyfikacji Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:

………...

w następującym zakresie: ………...……...

………...

(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

IV. DODATKOWE OŚWIADCZENIA:

1. Wskazuję, że dokumenty, o których mowa w Rozdziale XIII, ust. 5 pkt 2 lit. e) SWZ, dotyczące:

1) Wykonawcy – są dostępne pod następującym adresem ogólnodostępnej, bezpłatnej bazy danych:

...

2) (jeżeli dotyczy) podmiotu udostępniającego zasoby – są dostępne pod następującym adresem ogólnodostępnej, bezpłatnej bazy danych:

......

... , dnia ... r.

* Wypełnia Wykonawca jedynie, gdy korzysta z zasobów podmiotu/podmiotów udostępniającego/ych zasoby, na podstawie art. 118 ust. 1 ustawy Pzp. W przypadku korzystania z w/w podmiotu/podmiotów Wykonawca wraz z ofertą składa zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby lub inny podmiotowy środek dowodowy.

** W przypadku składania oferty przez Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia niniejsze oświadczenie składa każdy z Wykonawców.

(7)

7

MIASTO ŻYWIEC Rynek 2

34-300 Żywiec

Wykonawca:

………...

OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ W ZAKRESIE ART. 108 UST. 1 PKT 5 USTAWY – PRAWO ZAMÓWIEŃ

PUBLICZNYCH

oznaczenie sprawy: GKI.271.3.2021, (należy postawić znak „x” we właściwym okienku)

oświadczam, że nie należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, z innym Wykonawcą, który złożył odrębną ofertę w niniejszym postępowaniu, w zakresie określonym art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych, w związku z powyższym na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 108 ust. 1 pkt ustawy PZP.

oświadczam, że należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, z innym Wykonawcą, który złożył odrębną ofertę w niniejszym postępowaniu, w zakresie określonym art. 108 ust.1 pkt 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych oraz przedstawiam dokumenty potwierdzające przygotowanie oferty w niniejszym postępowaniu niezależnie od Wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej.

(8)

8 Lista podmiotów należących do grupy kapitałowej Wykonawcy:

1. ………

2. ……….……….………..

w związku z powyższym na dzień składania ofert nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy PZP.

... dnia ... 2021 r.

(9)

9

MIASTO ŻYWIEC Rynek 2

34-300 Żywiec

OŚWIADCZENIE WYKONAWÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA

„Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej w Żywcu – Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej”, oznaczenie sprawy: GKI.271.3.2021, wskazujemy, które roboty budowlane, dostawy lub usługi wykonają poszczególni Wykonawcy:

1) Wykonawca*:

………...

wykona następujący zakres zamówienia:

...

(podać zakres zamówienia Wykonawcy)

2) Wykonawca*:

………...

...

(10)

10 3) Wykonawca*:

………...

...

... dnia ... 2021 r.

* wskazać wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, jeśli potrzeba więcej - dopisać

(11)

11

MIASTO ŻYWIEC Rynek 2

34-300 Żywiec

Wykonawca:

………...

ZOBOWIĄZANIE INNEGO PODMIOTU DO UDOSTĘPNIENIA NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW WYKONAWCY

UWAGA:

Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby, o którym mowa w art. 118 ust. 3 ustawy PZP, potwierdza, że stosunek łączący Wykonawcę z podmiotami udostępniającymi zasoby gwarantuje rzeczywisty dostęp do tych zasobów oraz określa w szczególności:

1) zakres dostępnych Wykonawcy zasobów podmiotu udostępniającego zasoby,

2) sposób i okres udostępnienia Wykonawcy i wykorzystania przez niego zasobów podmiotu udostępniającego te zasoby, przy wykonywaniu zamówienia,

3) czy i w jakim zakresie podmiot udostępniający zasoby, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą.

Ja:...

(imię i nazwisko składającego oświadczenie)

………...………

(nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby)

oświadczam(y), że stosownie do art. 118 ust. 1 ustawy Pzp, oddam (y) Wykonawcy

……….………

(nazwa i adres Wykonawcy składającego ofertę)

(12)

12 do dyspozycji niezbędne zasoby:

………

(zakres dostępnych Wykonawcy zasobów podmiotu udostępniającego zasoby)

na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.: „Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej w Żywcu – Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej”, oznaczenie sprawy:

GKI.271.3.2021, na potrzeby realizacji ww. zamówienia.

Sposób udostępnienia Wykonawcy i wykorzystania przez niego ww. zasobów podmiotu udostępniającego te zasoby przy wykonywaniu zamówienia to :

………...

……….………...

Zakres zamówienia, który zamierzam zrealizować w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia:

………...

Charakter stosunku, jaki będzie łączył mnie/nas z Wykonawcą:

………...………....

….………...

... dnia ... 2021 r.

(13)

13

MIASTO ŻYWIEC Rynek 2

34-300 Żywiec

OŚWIADCZENIE WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH

Ja/my niżej podpisani:

………..

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

...

(pełna nazwa Wykonawcy/ Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)

składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane pn.: „Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej w Żywcu – Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej”, oznaczenie sprawy: GKI.271.3.2021,

niniejszym oświadczamy, że wykonaliśmy/wykonujemy w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert następujące zamówienia, w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia:

Lp. Zamawiający

Przedmiot i miejsce realizacji

zamówienia Wartość zamówienia

Data wykonania (od … do …) podać dzień, miesiąc i rok

1

2

3

Uwaga:

Do wykazanego zamówienia należy załączyć zaświadczenie lub inne dowody, potwierdzające że zadanie zostało wykonane należycie.

... dnia ... 2021 r.

(14)

14

MIASTO ŻYWIEC Rynek 2

34-300 Żywiec

WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONANIU ZAMÓWIENIA

Ja/my niżej podpisani:

………....………..

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

...

(pełna nazwa Wykonawcy/ Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)

składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane pn.:

„Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej w Żywcu – Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej”, oznaczenie sprawy: GKI.271.3.2021,

oświadczamy, że:

1) w wykonaniu zamówienia uczestniczyć będą niżej wymienione osoba/y:

Zakres wykonywanych

czynności

Imię i nazwisko

Kwalifikacje zawodowe (należy podać: nazwę uprawnień, nr uprawnienia, datę wydania oraz

organ wydający uprawnienie)

Posiadanie kwalifikacji wynikających art.

37c ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami

TAK /NIE

Podstawa dysponowania

1 2 3 5 6

Kierownik robót

2) osoba/y, które będzie/będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiada/ją wymagane uprawnienia oraz aktualny wpis na listę członkostwa właściwej izby samorządu zawodowego.

... dnia ... 2021 r.