WNIOSEK Obszar D. o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania pomocy w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

(1)

1

PCPR.612.12. ….. .2018

WNIOSEK Obszar D

o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania pomocy w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

Dane dotyczące Wnioskodawcy

(proszę wypełnić drukowanymi literami)

...……….

Imię i nazwisko

seria ... nr ... wydany w dniu ... przez ...

dowód osobisty

data urodzenia ... nr PESEL ...

miejscowość ... ulica ... nr domu ... nr lokalu ...

adres zamieszkania

nr kodu ...-... poczta ... nr tel./faxu (z nr kier.) ...

1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik ⁽¹⁾

1. znaczny,

 inwalidzi I grupy

 osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji,

 osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny

 osoby w wieku do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności 2. umiarkowany,

 inwalidzi II grupy,

 osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki,

 inwalidzi III grupy,

 osoby częściowo niezdolne do pracy,

 osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym

2. Rodzaj niepełnosprawności ⁽¹⁾

1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządu ruchu

3. zaburzenia głosu, mowy i słuchu 4. choroby narządu wzroku

5. epilepsja

6. choroby układu oddechowego i krążenia 7. inne (podać jakie):

……….

(1) wstawić x we właściwej rubryce

(2)

2

3. Sytuacja zawodowa ⁽¹⁾

1. zatrudniony lub prowadzący działalność gospodarczą

2. młodzież w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy lub rencista poszukujący pracy

4. rencista, emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy

4. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje ⁽¹⁾ 1. samotnie

2. z rodziną

3. z osobami nie spokrewnionymi

5. Korzystan ie ze środków finansowych PFRON

Czy Wnioskodawca/Podopieczny korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od roku poprzedzającego rok złożenia wniosku) ze środków PFRON:

TAK  NIE  Cel

(nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc – przedmiot

dofinansowania)

Nr i data zawarcia umowy

Data rozliczenia Kwota przyznana

6. Zobowiązania wobec PFRON ⁽¹⁾

TAK NIE

1. Mam zaległości

2. Byłam/em w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie

(1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce

(3)

3

7. Zakres wnioskowanego dofinansowania

Imię i nazwisko dziecka Wnioskodawcy, które

przebywa lub ma przebywać w placówce

Adres placówki, w której przebywa lub ma przebywać dziecko

Wnioskodawcy

Proponowany okres dofinansowania

Koszt pobytu dziecka Wnioskodawcy w placówce liczba

miesięcy

(od – do) miesięczny razem w proponowanym

okresie dofinansowania

RAZEM:

8. Wnioskowana kwota dofinansowania

Koszty opieki: Orientacyjny koszt (w zł) Kwota wnioskowana (w zł)

Razem:

Deklarowany udział własny ………. zł. (minimum 15 % planowanych kosztów)

(słownie ……….)

9. Uzasadnienie wniosku (Proszę wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu). W przypadku gdy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie które otrzymał już w ramach obszaru w poprzednich latach należy wskazać istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania.*

...

* Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane przede wszystkim z aktywnością zawodową i nauką wnioskodawcy.

(4)

4

W roku 2017 lub 2018 zostałam/em poszkodowany w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych.⁽¹⁾ TAK

□

^NIE

□

(Należy szczegółowo opisać sytuację oraz przedłożyć dokumenty potwierdzające ten fakt)

...

10. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wnioskodawcy/Przedstawiciela ustawowego:

      

Nazwa banku ……….

11. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik

...

Imię (imiona) i nazwisko

seria ... nr ... wydany w dniu ... przez ...

dowód osobisty

nr PESEL ...

miejscowość ... ulica ... nr domu ... nr lokalu ...

adres zamieszkania

nr kodu ……...-... poczta ... powiat ...

województwo ... nr tel./faxu (z nr kier.) ...

ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*...

* postanowieniem Sądu Rejonowego ... z dn. ... sygn. Akt ...

* na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza ...

z dn. ... repet. Nr ...

___________________________________________________________________________________________

Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. 2016 poz. 1137) oświadczam, że dane zawarte we wniosku, oświadczeniach oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.

...

(podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/

Opiekuna prawnego*/Pełnomocnika*) (1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce

* niepotrzebne skreślić

(5)

5

Załączniki do wniosku:

1. Kopia orzeczenia, lub kopię wypisu z treści orzeczenia o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art.

62, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016, poz. 2046 t.j . ), kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998r.

2. Kopia aktu urodzenia osoby zależnej,

3. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie osoby (w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracę),

4. Zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu wnioskodawcy lub dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej (o ile dotyczy),

5. Zaświadczenie ze szkoły, uczelni o aktualnym etapie kształcenia (dot. osób uczących się), 6. Plan aktywizacji zawodowej, edukacyjnej i/lub społecznej,

7. Wycena za pobyt osoby zależnej będącej pod opieką wnioskodawcy przebywającej w żłobku lub przedszkolu,

8. Postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego - w przypadku, gdy Wnioskodawca jest osobą ubezwłasnowolnioną,

9. Pełnomocnictwo notarialne - w przypadku, gdy w imieniu Wnioskodawcy z wnioskiem występuje jego pełnomocnik,

10. Inne ...

(6)

6

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1952), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek; dochody z różnych źródeł sumują się; w przypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2016 r.

(Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 22 września 2017 r. - M.P. 2017, poz. 884), według wzoru: [(2.577 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy;

wyniósł: ... zł

słownie: ...

Liczba osób stanowiących gospodarstwo domowe…………..………..….

………, dnia ……..…………..r. ……….

(miejscowość) Podpis wnioskodawcy

__________________________________________________________________________________________________

Oświadczam, że posiadam środki przeznaczone na udział własny.

………, dnia …………..……..r. ……….

Oświadczam że znane są mi zapisy pilotażowego programu PFRON „Aktywny Samorząd”

………, dnia ………....r. ……….

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w treści wniosku oraz w dołączonych dokumentach dla potrzeb niezbędnych do procesu rozpatrywania wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922) oraz wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych przez PCPR do PFRON.

………, dnia ………..…..r. ……….

Oświadczam, że nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na dofinansowanie pomocy w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej w ramach programu Aktywny Samorząd Obszar D - za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego).

………, dnia ………..…..r. ……….

(7)

7 PLAN AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ, EDUKACYJNEJ I/LUB SPOŁECZNEJ

Uzasadnienie wniosku – plan aktywizacji

Obszar aktywizacji

Czego nie mogę osiągnąć lub zrobić aktualnie i w czym pomoże mi uzyskanie

dofinansowania

Co będę mógł osiągnąć i jakie związane z tym działania podejmę po otrzymaniu dofinansowania

Planowany termin realizacji działania

Zawodowej

Edukacyjnej

Społecznej

………

Podpis wnioskodawcy

(8)

8

WYPEŁNIA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE

DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI Oświadczam, że:

1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,

2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,

3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,

4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.

Zobowiązuję się do:

- ochron y dan ych osobow ych Wnioskodawc y, z godni e z Zar z ądz eni em w sprawi e polityki bezpieczeństwa i zarządzania systemami informatycznymi w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzini e w Rz es zowi e.

- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,

- niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,

- zrezygnowania z oceny wniosku/podjęcia decyzji/zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieją zdarzenia wskazane w pkt 1-4.

Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną i merytoryczną wniosku

Data i czytelne podpisy członków

zespołu ekspertów (o ile

dotyczy)

Data, pieczątka i podpis

pracownika przygotowującego

i zawierającego umowę dofinansowania

Data,

pieczątka i podpis

Dyrektora PCPR

Weryfikacja formalna (data, podpis i pieczątka)

Weryfikacja merytoryczna (data, podpis i pieczątka)

Decyzją PCPR w Rzeszowie przyznane / nie przyznane zostało dofinansowanie ze środków PFRON na

………..

w wysokości: ………

……… ………...

Data i podpis pracownika PCPR Pieczęć i podpis Dyrektora PCPR

(9)

9

Kwestionariusz ankiety ewaluacyjnej programu „Aktywny Samorząd”

w 2018 roku

Moduł I

– likwidacja b ari er u trudniających aktywizację s połe czną i zawodową Proszę o szczere odpowiedzi na poniższe pytania.

Prawidłowe odpowiedzi proszę podkreślić lub gdzie to jest konieczne, udzielić odpowiedzi pi semnej .

Ilekroć w poniższej ankiecie występują wyrazy „Pan” lub „Pani” odnoszą się one również do dzi eci i / l ub podo pi ecznych, w i mi eni u kt ó rych rodzi c l ub o pi eku n prawny skł ada wni os ek w

ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd”

Płeć:

1. Kobi et a 2. Mężcz yz na

Mi ejs ce zami es zkan ia : 1. Wieś

2. Miast o Wiek :………….

Wykształcenie:

1. Podst awowe, gimnaz jalne l ub niższe 2. Ponadgim nazj alne

3. Zawodowe 4. Średni e

5. W yższe li cencjackie lub m agi st erski e

6. Nie dot ycz y (prosz ę odpowi edzi eć dl aczego? )

... ...

...

Obecnie:

(Można zaznaczyć kilka odpowiedzi) 1. Pracuj ę

2. Szukam prac y

3. Nie pracuję ze wz gl ędów zdrowotn ych 4. Ucz ę si ę/ studi uj ę

5. Inne………

6. Nie dot ycz y (prosz ę odpowi edzi eć dl aczego? )

……… …………

Dochód (netto) w przeliczeniu na jedną osobę w rodzinie:

1. Mniej niż 1000 zł 2. 1000- 1500zł 3. 1500-2000zł 4. Pow yż ej 2000 zł

Stopień niepełnosprawności

1. Znaczn y lub j ego odpowi ednik 2. Umi arkowan y l ub j ego odpowi ednik 3. Lekki l ub jego odpowiedni k

4. Orz ecz eni e o ni e peł nosprawności

(10)

10

Rodzaj niepełnosprawności

1. 01-U - Upośl edzenie um ys łowe 2. 02-P - Chorob y ps yc hiczne

3. 03- L - Zaburzeni a gł osu, mow y i choroby słuchu 4. 04-O - C horob y narządu wz roku

5. 05-R - D ys funkcj a narz ądu ruchu z koniecznoś ci ą porusz ani a się na wózku inwalidz ki m

6. 05-R - Inna d ys funkcja ruchu 7. 06-E - Epil epsj a

8. 07-S - Chorob y ukł adu oddechowego i krążenia 9. 08-T - Chorob y układu pokarmowego

10. 09-M - Chorob y ukł adu moczowo -pł ciowego 11. 10-N - C horob y neurologi czne

12. 11- I - Inne, w t ym s chorz eni a: endokr ynol ogi czne, m et abol i czne, z aburz eni a enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce, zeszpecenia, choroby układu krwiotwórczego i inne

13. 12-C - Całoś ciowe z aburzeni a rozwojowe powst ał e przed 16 roki em ż yci a

Obszar A- likwidacja bariery transportowej

Wypełniają osoby ubiegające s ię o dofinansowanie z obszarze A

1. Proszę ok reśli ć w jaki m zak resie ub iega się Pan(i ) o dofinansowani e ze środków PFRON (Proszę podkreślić właściwą odpowiedź):

 Zadanie 1: Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

 Zadanie 2: Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kat. „B”

2. Proszę wskazać największe według Pana(i ) bari ery i ograniczenia na jaki e napotyka Pan(i) w związku ze swoją niepełnosprawnością.

1. Ogranicz eni e możliwości swobodnego transportu (proszę podać jakie):……… ………..

2. Barier y i ograni czenia zwi ązane z samodziel n ym porusz ani em si ę ( prosz ę wskazać jakie)……….

3. Utrudni enia i ograniczenia w podjęciu zatrudnienia (proszę podać jakie):………..

4. Utrudni enia i ograni czeni a w podjęciu nauki (proszę podać jakie):………..

5. Utrudni enia i ograni czenia w uczestni ct wie w ż yciu społecz n ym (proszę podać jakie):………..

6. Inne:………

Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym

Wypełniają osoby ubiegające się o dofinansowanie z obszarze B

1. Proszę ok reśli ć w jaki m zak resie ub iega się Pan(i ) o dofinansowani e ze środków PFRON (Proszę podkreślić właściwą odpowiedź):

(11)

11

 Zadanie 1: Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogram owania

 Zadanie 2: Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

1. Barier y i ograni czenia zwi ązane z samodziel n ym porusz ani em si ę ( prosz ę wskazać

jakie)……….

2. Ogranicz eni a w ynikaj ąc e z braku specj alist ycznego sprz ętu uł atwi aj ącego

podjęcie nauki i

pracy………..

3. Utrudni enia i ograniczenia w podjęciu zatrudnienia (proszę podać jakie):………

4. Utrudni enia i ograni czenia w uczestni ct wie w ż y ciu społecz n ym (proszę podać jakie):………

5. Inne:……….………...

Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się

Wypełniają osoby ubiegające się o dofinansowanie z obszarze C

1. Proszę ok reśli ć w jaki m zak res ie ub iega się Pan(i ) o dofinansowani e ze środków PFRON (Proszę podkreślić właściwą odpowiedź):

 Zadanie 2: Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

 Zadanie 3: Pomoc w zakupie protezy kończyny, w któ rej zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości

 Zadanie 4: Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najm niej na III poziomie j akoś ci )

1. Barier y i ograni czenia zwi ązane z samodziel n ym porusz ani em si ę ( prosz ę wskazać

jakie)……….

2. Ogranicz eni a w yni kające z braku s prz ętu ortoped ycznego ułat wiającego podj ęci e nauki i pracy………..

3. Utrudni enia i ograniczenia w podjęciu zatrudnienia (proszę podać jakie):……….

4. Utrudni enia i ograni czenia w uczestni ct wie w ż yciu społecz n ym (proszę podać jakie):……….

5. Inne:………..

(12)

12

Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej tj. dzi ecka będącego pod opieką Wnioskodawcy, przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką (dziennego opiekuna, niani lub w ramach klubu dziecięcego, punktu przedszkolnego, zespołu wychowania przedszkolnego)

Wypełniają osoby ubiegające się o dofinansowanie z obszarze D

1. Proszę wskazać największe według Pana(i) bariery i ograniczenia na jakie napotyka Pan(i) w związku ze swoją niepełnosprawnością.

1. Ogranicz eni e możliwości swobodnego transportu (proszę podać jakie):……… ………

2. Ogranicz eni a w yni kaj ące z braku s pecj alist ycznego sprz ętu ułat wi aj ącego podjęcie

pracy………

3. Barier y i ograni cz enia z wi ązane z samodziel n ym porusz ani em się ( prosz ę wskazać

jakie)………

4. Utrudni enia i ograniczenia w podjęciu zatrudnienia (proszę podać jakie):………

5. Utrudni enia i ograni czenia w uczestni ct wie w ż yciu s poł ecz n ym (proszę podać jakie):………

6. Inne: ………

Wypełniają wszystkie osoby ubiegające się o dofinansowanie bez względu na obszar dofinansowania

3. Jak ocenia Pan(i) obecnie poziom swojej aktywności społecznej i funkcjonowani a

w życiu społecznym?

(Proszę podkreślić właściwą odpowiedź) 1. bardzo dobrz e

2. dobrze 3. przeci ętnie 4. źle

5. nie dot ycz y (proszę odpowi edzi eć dl aczego? )

………

(13)

13

4. Jak ocenia Pan(i) obecnie poziom swojej aktywności zawodowej?

(Proszę podkreślić właściwą odpowiedź) 1. bardzo dobrz e

2. dobrze 3. przeci ętnie 4. źle

5. nie dot ycz y (proszę odp owi edzi eć dl aczego? )

………

5. Jakie formy aktywności społecznej podejmował(a) Pan(i) do tej pory?

(można z aznaczyć ki lka odpowi edzi )

1. Nawi ąz ywani e/ podt rz ym ywani e kont aktów z inn ymi ludźmi 2. Ucz estnict wo w w yd arz eni ach kult uraln ych

3. Pobierani e nauk i w s zkole, na ucz elni itp.

4. Rozwij ani e swoich pasji poprzez udział w różnego typu kołach/grupach/zespołach itp.

5. Inne………..

6. Nie dotyczy (proszę odpowiedzieć

dlaczego?)………

6. Jakie formy aktywności zawodowej podejmow ał(a) Pan(i) do tej pory?

(można z aznaczyć ki lka odpowi edzi ) 1. Podjęci e z at rudnieni a

2. Rozpocz ęci e włas nej dział al noś ci gos podarcz ej 3. Podnoszeni e kwali fi kacji z awodow ych

4. Zmiana kwalifi kacji zawodow ych 5. Zarejestrowani e si ę w Urz ędzie Prac y 6. Samodzi elne akt ywne po szukiwani e pracy

7. Inne………..

8. Nie dotyczy (proszę odpowiedzieć

dlaczego? )...

7. Co w Pana/Pani opinii umożliwi Pan/u/i otrzymane dofinansowanie ze środków PFRON:

(można zakreślić kilka odpowiedzi)

1. podj ęcie nauki na w yższ ym poziom ie 2. kont ynuowani e nauki

3. usam odzi elni eni e si ę

4. rozwij anie wł as n ych zaint eresowań

5. poprawę s amopoczucia i/ lub kom fortu ż yc ia 6. poprawę kond ycj i finans owej

7. nawiąz ywani e, podtrz ym ywani e kont aktów z inn ymi l udźmi 8. kont ynuowani e prac y

9. podj ęcie st ał ej prac y

10. podni es ienie kwalifi kacji z awodow ych 11. zmianę kwali fikacji zawodow ych

12. inne………

8. Z jaki ego źródła dowiedzi ał (a) si ę Pan(i) o p rogramie „Aktywny Samorząd”?

(można wskazać kil ka o dpowi edzi ) 1. prasa/radio/t el ewizj a/internet 2. ucz elni a/szkoła

3. Powi atowe C ent rum Pomoc y R odzini e 4. znajomi

5. inne źródło, j aki e? ………....

(14)

14

9. Czy ktoś jeszcze oprócz Pan/a/i będzie używał sprzętu zakupionego w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” lub skorzysta w inny sposób z przyznanego dofinansowania (np. jeżeli chodzi o uczestników obszaru A - zadani e 2, obs zaru B - zad anie 2, obs zaru D).

1. Tak (j eż eli t ak – prosz ę napi sać kto? )………

……….… …..

2. Nie

10. Czy ktoś z osób wspólnie zamieszkujących z Panem/z Panią otrzymał kiedykolwiek dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd”?

1. Tak (proszę podać kt o? )……….

2. Nie

11. Proszę określić w jakim stopniu spodziewa Pan/i się, że przyznane dofinansowanie/przedmiot dofinansowania wpłynie na poprawę Pana/i sytuacji życiowej? (w skali od 1 do 5 – 1 oznacza niewielki wpływ, 5 bardzo duży wpływ)

1 2 3 4 5

Dziękujemy za wypełnienie ankiety!