PARTNERSTWO MIAST I OBYWATELI
Program dotacyjny Fundacji im. Roberta Boscha (Niemcy)
realizowany we współpracy z ICN (Czechy) i Fundacją im. Stefana Batorego (Polska)
FORMULARZ (DLA ORGANIZACJI ZAPROSZONYCH DO ZŁOŻENIA WNIOSKU) Wniosek (maks. 8 stron) należy przygotować w 2 egz. w języku polskim i 4 egz. w języku niemieckim (lub angielskim) i przesłać do dnia 17 maja 2004 roku pod adresem:
Fundacja im. Stefana Batorego, z dopiskiem: Partnerstwo miast i obywateli, ul. Sapieżyńska 10A, 00-215 Warszawa.
Do wniosku należy dołączyć ( w jednym egzemplarzu):
aktualny wypis z rejestru, statut oraz sprawozdanie finansowe za ostatni rok (wraz z bilansem, rachunkiem wyników i informacją dodatkową);
rekomendacje — nieobowiązkowe, ale mile widziane.
I. INFORMACJE O ORGANIZACJACH UCZESTNICZĄCYCH W PROJEKCIE Nazwa polskiej organizacji składającej wniosek data
założenia forma prawna
Dokładny adres kontaktowy: nr regon nr rejestru
Nazwisko osoby reprezentującej organizację: telefon e-mail Nazwisko osoby odpowiedzialnej za projekt: fax strona www
(jeśli jest) Skąd uzyskaliście Państwo informacje o programie:
Krótka prezentacja polskiej organizacji (proszę podać główne cele i pola działalności organizacji)
2 Dotychczasowe doświadczenia we współpracy z organizacją partnerską (jeśli jest to nowy partner, prosimy podać, jak został wybrany)
Informacje finansowe dotyczące organizacji
Proszę podać wysokość przychodów i wydatków w latach 2002 i 2003
Przychody łącznie r. 2002: r. 2003:
Wydatki łącznie r. 2002: r. 2003:
Proszę podać źródła finansowania organizacji w ostatnich dwóch latach (publiczne/europejskie) jak i prywatne (fundacje polskie/zagraniczne), biznes, etc.
3 Nazwa niemieckiej organizacji partnerskiej data
założenia
forma prawna
Dokładny adres tel. e-mail
Nazwisko osoby odpowiedzialnej za projekt fax strona www Krótka prezentacja niemieckiej organizacji partnerskiej (proszę podać główne cele i pola
działalności organizacji)
Nazwa dodatkowej organizacji partnerskiej (jeśli taka istnieje) data założenia
forma prawna
Dokładny adres tel. e-mail
Nazwisko osoby odpowiedzialnej za projekt fax strona www Krótka prezentacja organizacji partnerskiej z innego sąsiedniego kraju (proszę podać główne cele i pola działalności organizacji)
4 II. INFORMACJE O PROJEKCIE
Nazwa projektu Opis projektu:
1. cele projektu
2. w czym jest on innowacyjny
3. konkretny opis planowanych działań przewidzianych w ramach projektu
4. jaki udział w planowanych działaniach mają partnerzy niemieccy
5. oczekiwane efekty projektu
5 6. jakie kryteria są przyjęte w ocenie efektów projektu, jak będą te efekty mierzone
(wskaźniki, instrumenty oceny)
7. krótki opis upowszechniania projektu
8. perspektywy kontynuacji projektu, (jeśli projekt będzie kontynuowany – proszę podać jak planowane jest jego instytucjonalne, finansowe i organizacyjne zabezpieczenie)
9. jaki będzie w projekcie udział wolontariuszy, jak będą rekrutowani
(w razie potrzeby proszę użyć do opisu dodatkowych kartek)
6 Notatka do prasy (prosimy krótko napisać o projekcie w formie notatki prasowej)
Harmonogram działań
Data rozpoczęcia projektu: Data zakończenia projektu:
Planowane działania / fazy projektu
kiedy? co?
7 III. BUDŻET PROJEKTU
budżet projektu (EURO)
trzecie źródła finansowania projektu Rodzaj wydatku sposób
kalkulacji
np. liczba uczestników x liczba dni x koszt 1 osoby
łączne koszty
ze źródeł własnych
wniosko-
wane potwier- dzone
z dotacji (wniosko- wane kwoty)
koszty osobowe i administracyjne
suma cząstkowa A koszty rzeczowe (np. podróż, zakwatero- wanie, noclegi, etc.)
suma cząstkowa B RAZEM
Koszty osobowe i administracyjne rozumiane są jako koszty operacyjne organizacji. Można włączyć tu wynagrodzenie dla personelu zatrudnionego do projektu – np. koordynatora lub księgowego (część etatu), zwrot kosztów wolontariuszy, szkolenia pracowników/wolonatriuszy, lub koszty czynszu/poczty/telefonu.
data podpis wnioskodawcy
(osoba reprezentująca org.)
podpis organizacji partnerskiej (osoba reprezentująca org.) Nazwiska
(drukowane litery)
www.bosch-stiftung.de www.icn.cz www.batory.org.pl
