na przetarg nieograniczony na dostawę materiałów eksploatacyjnych Numer telefonu... Numer faksu... REGON _ NIP... Internet:

(1)

ZAŁĄCZNIK NR I ... dn. __.__ _________r.

(pieczęć wykonawcy)

FORMULARZ OFERTY

na przetarg nieograniczony na dostawę materiałów eks- ploatacyjnych do sprzętu komputerowego – nośniki i ak-

cesoria.

1. Zarejestrowana nazwa wykonawcy

...

2. Zarejestrowany adres wykonawcy

...

Numer telefonu ... Numer faksu ...

REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _ NIP ...

Internet: ... e-mail: ... . 3. Wyrażamy chęć uczestnictwa w zorganizowanym przez Zarząd Dróg i Utrzymania Miasta przetargu nie-

ograniczonym na dostawę materiałów eksploatacyjnych do sprzętu komputerowego – nośniki i akcesoria za cenę ofertową brutto (zgodnie z Załącznikiem nr III poz. 116)………..………

4. Termin realizacji zamówienia: od daty zawarcia umowy do 31.12.2011 r.

5. Oświadczam, że akceptuję warunki płatności określone w umowie w projekcie umowy.

6. Wadium w kwocie 4 000 zł zostało wniesione w dniu ... w formie ...

(dowód wpłacenia w załączeniu)

Numer rachunku bankowego, na który należy zwrócić wadium wniesione w pieniądzu ...

7. Oświadczam, że zapoznałem się z dostarczoną specyfikacją istotnych warunków zamówienia i przyjmuję ją w całości bez zastrzeżeń.

8. Oświadczam, że akceptuję treść projektu umowy będącego częścią specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

9. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez 30 dni od dnia otwarcia ofert .

...

(podpis i pieczęć wykonawcy)

(2)

Załącznikami do formularza oferty są:

1. Dowód wniesienia wadium.

2. Pełnomocnictwo (w przypadku podmiotów występujących wspólnie).

3. Zakres powierzonych części zamówienia podwykonawcom wg Załącznika nr II.

4. Zestawienie kosztów zadania wg Załącznika nr III.

5. Oświadczenie wykonawcy o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24.ust.1 ustawy Prawo zamówień publicznych wg Załącznika nr IV.

6. Aktualny odpis z właściwego rejestru (wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert), jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy Prawo zamówień publicznych, a w stosunku do osób fizycznych oświadczenie w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy Prawo zamówień publicznych.

7. Wykaz zamówień obejmujących dostawę materiałów eksploatacyjnych do sprzętu komputerowego o łącznej wartości minimum 100 000,00 zł wg. Załącznika nr V, oraz załączeniem dokumentu potwierdzają- cego, że te dostawy zostały wykonane należycie.

...

..

(3)

ZAŁĄCZNIK NR II

ZAKRES CZĘŚCI ZAMÓWIENIA POWIERZONYCH PODWYKONAWCOM

na przetarg nieograniczony na dostawę materiałów eksplo- atacyjnych do sprzętu komputerowego – nośniki i akcesoria.

Nazwa wykonawcy ...

Adres wykonawcy...

Lp Nazwa powierzonej części zamówienia Szacunkowy % udział w cenie oferty brutto

... dn. __.__.2010r. ...

(4)

ZAŁĄCZNIK NR III

ZESTAWIENIE KOSZTÓW ZADANIA

na przetarg nieograniczony na dostawę materiałów eksplo- atacyjnych do sprzętu komputerowego – nośniki i akceso-

ria.

Nazwa wykonawcy ...

Adres wykonawcy ...

Asortyment towaru

Lp Zgodnie z SIWZ Materiały równoważne*

Jedn . Ilość

Cena jedn.

brutto

Wartość brut- to (kol.4 x

kol.5)

1 2.1 2.2 3 4 5 6

Atramenty do drukarek

1 Atrament do drukarki HP DESK

JET 850-1600czarny 51645A szt. 110

2

Atrament do drukarki HP DESK JET 1120c-kolor 51623D-HDC- 1823D

szt. 10

3

Atrament do drukarki HP DESK JET 6940,6980, C 8767 EE- 339 czarny

szt. 20

4

Atrament do drukarki HP DESK JET 6940,6980,8766EE343, kolor

szt. 15

JET 970-1220 kolor c 6578A szt. 60

JET 500 ploter C 4844AE szt. 7

JET 500 ploter C 4911 niebieski szt. 2

JET 500 ploter C 4912 czerwony szt. 2

JET 500 ploter C 4913 żółty szt. 2

10 Atrament do drukarki HP BIJ

2600 C 4836 A kolor szt. 2

2600 C 4837 A kolor szt. 2

2600 C 4838 A kolor szt. 2

13 Atrament do drukarki HP PSC

2210,2410 C 6656A szt. 7

... dn. __.__.2010r. ...

/Podpis i pieczęć wykonawcy/

(5)

Asortyment towaru

Lp Zgodnie z SIWZ Materiały równoważne* Jedn. Ilość

Cena jedn.

brutto

Cena brutto (kol.4 x kol.5)

1 2.1 2.2 3 4 5 6

2210,2410 C 6657A kolor ^szt. ⁵

840, 3820, 950C 6615A ^szt. ³

JET 460 czarny HP 338 ^szt. ¹

17 Atrament do drukarki Canon

5000 ix PGBK5 PGGI-5 ^szt. ³

5000 ix CLI8M kolor ^szt. ²

5000 ix CLI8C kolor ^szt. ²

5000 ix CLI8Y kolor ^szt. ²

21

Atrament do drukarki HP Of- ficeJet PRO 8500 Wireless C49006S czarny

szt. 2

22

Atrament do drukarki HP Of- ficeJet PRO 8500 Wireless C49007S kolor

szt. 2

23

szt. 2

24

szt. 2

25

Głowica do drukarki do drukarki HP OfficeJet PRO 8500 Wire- less c 4900A

szt. 1

26

Głowica do drukarki do drukarki HP OfficeJet PRO 8500 Wire- less c 4901A

szt. 1 Tonery do drukarek

27 Toner do drukarki HP LJ 5L-6L

3100/3150- C 3906A ^szt. ⁵

28 Toner do drukarki HP LJ 1100

C 4092A ^szt. ⁴⁵

–2200 C 4096A ^szt. ⁵ 30 Toner do drukarki HP LJ

5000DN C 4129X ^szt. ⁷

C 7115A ^szt. ²⁵

32 Toner do drukarki HPLJ 2300

2610A ^szt. ⁷

33 Toner do drukarki HPLJ 1300

2613A ^szt. ¹⁵

... dn. __.__.2010r. ...

(6)

Asortyment towaru

Cena jedn.

brutto

1 2.1 2.2 3 4 5 6

C9701A ^szt. ²

C 9702A ^szt. ²

C 9703A ^szt. ²

C 9700A ^szt. ²

38 Bęben do drukarki HP LJ 1500

C 9704A ^szt. ¹

39 Toner do drukarki HP LJ

3700DN Q 2670A ^szt. ³

DN Q 2681A ^szt. ¹

DN Q 2682A ^szt. ¹

DN Q 2683A ^szt. ¹

Q 6511A ^Szt. ²²

44 Toner do drukarki HP LJ 2550,

2820In Q 3960A czarny ^{Szt. 5}

2820In Q 3961A błękit ^{Szt. 2}

2820In Q 3962A żółty ^{Szt. 2}

2820In Q 3963A purpurowy ^{Szt. 2}

Q 5949A ^{Szt. 35}

49 Toner do drukarki HP LJ P

2015 dn Q 7553X ^szt. ²²

50 Toner do drukarki HP LJ P

3005 dn Q 7551X ^szt. ⁶⁰

51 Toner do drukarki OKI 4350

Typ 9 No 01101202 ^szt. ³

52 . Toner do drukarki HP Lj 5200

DTN Q 7516A ^szt. ¹⁵

Q 3964 A ^szt. ²

Q 3973 A czerwony ^szt. ¹

Q 3971 A niebieski ^szt. ¹

Q 3972 A żółty ^szt. ¹

... dn. __.__.2010r. ...

(7)

Asortyment towaru

Cena jedn.

brutto

Cena brutto (kol.4 x

kol.5)

1 2.1 2.2 3 4 5 6

Q 2671 A cyan ^szt. ²

Q 2672 A yellow ^szt. ²

Q 2673 A magenta ^szt. ²

Q 6000 A black ^szt. ⁵

Q 6001 A cyan ^szt. ³

Q 6002 A yellow ^szt. ³

Q 6003 A magenta ^szt. ³

64 Toner do drukarki Brother HL

2700CN TN 04BK ^szt. ¹

2700CN TN 04C ^szt. ¹

2700CN TN 04Y ^szt. ¹

2700CN TN04M ^szt. ¹

C 9730 ^szt. ³

C 9731 ^szt. ²

C 9732 ^szt. ²

C 9733 ^szt. ²

CB540A czarny ^szt. ¹

CB541A cyjan ^szt. ¹

CB542A yellow ^szt. ¹

CB543A Magenta ^szt. ¹

76 Toner do drukarki Brother DCP

7030 HC 2120 a` 2600 kopii ^szt. ³

Q 3658A ^szt. ¹

Tonery do kserokopiarek

78 Toner do kserokopiarki TOS-

HIBA 1550 4 naboje x 240g ^op. ¹

79

Toner do kserokopiarki CA- NON 1550, 6317 4 naboje x 190g

op. 1

... dn. __.__.2010r. ...

(8)

Asortyment towaru

Cena jedn.

brutto

1 2.1 2.2 3 4 5 6

80 Toner do kserokopiarki Pana-

sonic DP 1550/1810 600g ^szt. ⁶

81

Toner do kserokopiarki Ge- stetner 1502/1802/1802D- 260g

szt. 1

82 Toner do kserokopiarki Pana-

sonik DP 1520 ^szt. ¹

83

Toner do Tele-Faxu Panasonic UF 490 super G3 UG3221/

6000stron

szt. 3

84

Toner do kserokopiarki Canon 2020, 2025 EXV 14 2 naboje x 460g

op 20

85 Toner do kserokopiarki Canon

3045 1219g C-EXV 12 ^szt. ¹²

86

Toner do telefax Panasonic KX-MB 773 KXEAT 92ET a`3 naboje

Op. 3

87 Bęben do telefax Panasonic

KX-MB 773 – KXFAD 93E ^Szt. ²

88 Bęben do telefax Panasonic

UF 490 ^Szt. ²

IR 3025 wyd. 21000 ^Szt. ²

IRC 2380i CEXV-21 czarny ^Szt. ¹²

IRC 2380i CEXV-21 C kolor ^Szt. ²

IRC 2380i CEXV-21 Y kolor ^Szt. ²

IRC 2380i CEXV-21 M kolor ^Szt. ²

Akcesoria i nośniki do sprzętu komputerowego

94

Płyta CD-R w pudełkach pojedynczych plastikowych z 2 let- nią gwarancją wymiany w przypadku samoistnego uszkodzenia.

szt. 600

95 Dyskietka ZIP 100MB ^szt. ¹⁰

96

Płyta DVD-R 4,7 GB w pudeł- kach pojedynczych plastikowych z 2 letnią gwarancją wymiany w przypadku samoistnego uszkodzenia.

szt. 400

97 Płyta DVD-RW szt. 30

... dn. __.__.2010r. ...

(9)

Asortyment towaru

Cena jedn.

brutto

Cena brutto (kol.4 x

kol.5)

1 2.1 2.2 3 4 5 6

98 Płyta CD-RW x 12-24RW szt. 10

99 Taśma do STREAMERA HP

ULTIUM 1.6 TB C7974A ^szt. ¹⁵

100

Podkładka pod mysz – powle- kana tworzywem sztucznym, jednokolorowe

szt. 40

101

Klawiatura WIN 95 złącze

PS/2 szt. 20

102 Mysz ze złączem PS/2 z rolką

nie gorszą niż Logitech ^szt. ³⁰

103 Wentylator na procesor Pen-

tium IV ^szt. ⁸

104 Filtr sieciowy 5W 1,5 mb

szt. 10 105 Filtr sieciowy 5W 4mb

szt. 10 106 Nagrywarka DVD-R SATA

szt. 8 107 Nagrywarka DVD-R IDE

Szt. 7 108 Zasilacz ATX min 350W

Złącze ATX 20 + 4 PIN ^szt. ¹²

109 Pamięć RAM 1 GB DDR 2

szt. 10

110

Chusteczki do czyszczenia ekranów, LCD nasączane pa- kowane po 100szt

op. 50

111

Powietrze sprężone o pojem-

ności 400ml ^szt. ⁵

112 Przedłużacze USB dł. 1mb

szt. 25

113

Środki do czyszczenia LCD – płyn w sprayu bez alkoholu, poj. 250 ml.

Szt. 15

114

Środki do czyszczenia obudo- wy – pianka antystatyczna poj.

300 ml. z atestem

Szt. 20

115 Pendrive 8GB Szt. 25

116 RAZEM /POZ. 1 - 115/

*Jeśli wykonawca będzie oferować materiały równoważne w kolumnie 2.2. należy wpisać nazwę producenta oraz symbol materiału równoważnego.

... dn. __.__.2010r. ...

(10)

ZAŁĄCZNIK NR IV

OŚWIADCZENIE, ŻE WYKONAWCA NIE PODLEGA WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA NA PODSTA- WIE ART. 24 UST. 1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ

PUBLICZNYCH

na przetarg nieograniczony na dostawę materiałów eks- ploatacyjnych do sprzętu komputerowego – nośniki i ak-

cesoria.

Nazwa wykonawcy ...

Adres wykonawcy ...

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.

... dn. __.__ ________r. ...

/podpis i pieczęć wykonawcy/

Uwaga:

W przypadku składania oferty wspólnej każdy z wykonawców powinien podpisać niniejsze oświad- czenie łącznie z pełnomocnikiem.

(11)

11/11 ZAŁĄCZNIK NR V

WYKAZ WYKONANYCH ZAMÓWIEŃ

na przetarg nieograniczony na dostawę materiałów eksploatacyjnych do sprzętu komputerowego – nośniki i akcesoria.

Nazwa wykonawcy ...

Adres wykonawcy ...

Przedmiot zamówienia (rodzaj materiałów)

Całkowita wartość za-

mówienia nazwa Zamawiającego, adres

termin umowny rozpoczęcia zakończenia

1 2 3 4

Wykaz zamówień obejmujących dostawę materiałów eksploatacyjnych do sprzętu komputerowego o łącznej wartości minimum 100 000,00 zł, wraz z załączeniem dokumentów potwierdzających, że te dostawy zostały wykonane należycie.

... dn. __.__ __________r. ...