PROKALCYTONINA W MONITOROWANIU ANTYBIOTYKOTERAPII

PROKALCYTONINA

W MONITOROWANIU ANTYBIOTYKOTERAPII

Jolanta Baranowska

Odpowiedź obronno-adaptacyjna na uraz

I.

II.

elektrolitowa

III.

IV.

Traumatyzacja tkanek

uwolnienie antygenów cytoplazmatycznych +

wynaczyniona krew +

hypotensja - kwasica - niedotlenienie

↓

SIRS ---> CARS

(immunoparaliż)

Odpowiedź zapalna

CEL-eliminacja substancji obcych, usunięcie martwiczych tkanek własnych i przywrócenie funkcji fizjologicznych

PRZEBIEG FAZOWY:

-produkcja cytokin prozapalnych w

makrofagach i śródbłonku oraz relaksacja mięśni gładkich naczyń

-dalsze uwalnianie pozostałych cytokin, w tym IL-6 następnie białek ostrej fazy.

Sprzężenie neurohormonalno- immunologiczne

I. Osi podwzgórzowo –przysadkowo –

nadnerczowej  KORTYZOL  zmiana równowagi Th1/Th2

II. Osi współczulno-nadnerczowej  A i NA

a. zmiana równowagi Th1/Th2

b. bezpośrednie (receptor) hamowanie Th1

↓

IMMUNOSUPRESJA

Immunosupresyjne działanie leków

•

Opioidy

•

Benzodwuazepiny

•

Propofol

•

Barbiturany

•

Ketamina

Zagrożenia w OIT

• Inwazyjne procedury (wentylacja, kaniulacja, drenaże)

• Naruszone naturalne bariery ochronne

skóry i błon śluzowych (SALT, BALT ,GALT)

• Operacje i reoperacje, materiały wszczepialne

• Długotrwałe leczenie

• Kolonizacja szczepami MDR personelu i zanieczyszczenia środowiska szpitalnego

Infekcja - drugi cios

Immunosupresja wywołana urazem i lekami +

Czynniki predysponujące w OIT +

Drobnoustroje ↓

Zakażenie

Postacie kliniczne zakażeń

• Lokalne (zakażenie rany operacyjnej)

• Zakażenie od cewników naczyniowych (BSI)

• Respiratorowe zapalenie płuc (VAP)

• Zakażenia oportunistyczne (grzyby)

• Ciężka sepsa

• Wstrząs septyczny

ESCAPE

Leczenie zakażeń

• Jak najwcześniejsze rozpoznanie infekcji

• Włączenie antybiotykoterapii, ocena jej skuteczności

• Zaprzestanie antybiotykoterapii

Idealny marker sepsy

• Łatwo dostępny

• Łatwy do oznaczenia w krótkim czasie

• Niedrogi

• Wysoko specyficzny

• Wysoko czuły

• Najlepiej gdyby ilościowo korelował ze stopniem ciężkości choroby

Rozpoznanie

 Biomarkers may have broad application for improved diagnosis and patient management

 Biomarkers may have broad application for improved diagnosis and patient management

Badania laboratoryjne

• Leukocyty krwi obwodowej

• Cytokiny

• Białka ostrej fazy (CRP)

• Prokalcytonina (PCT)

PCT- 2 rodzaje

I. Fizjologicznie występujący prohormon kalcytoniny wytwarzany w komórkach C tarczycy; N= 0,1 -0,5 ng/ml

II. PCT zapalna

• produkowana poza tarczycą przez makrofagi i monocyty w wątrobie, śledzionie, płucach

• wydzielana do krwi pod wpływem toksyn bateryjnych, ale też TNF-a i IL-6

• niejednoznaczna funkcja w reakcji zapalnej

P C T

• Duża stabilność w surowicy

• Okres półtrwania 20-24h

• Przechowywanie w temp. 4⁰ C - spadek stężenia o ok. 5%

• Zamrażanie i rozmrażania próbek krwi bez istotnego wpływu na stężenie

Metoda oznaczania stężenia PCT

Kanapkowa metoda (ilościowa) enzymo-

immunologiczna przebiegająca jednoetapowo z końcowym odczytem fluorescencji

Aparat: Analizator immunochemiczny miniVIDAS-bioMerieux

Wytyczne dla rozpoczęcia terapii

antybiotykowej zgodnie z wartością PCT

PCT [ng/ml]

< 0,25

0,25-0,5 0,5-1,0 >1,0

Antybiotyk ^usilnie

odradzany odradzany zalecany

usilnie zalecany

!!! Za wyjątkiem sytuacji wymagających natychmiastowego podania antybiotyków (wstrząs septyczny, ropne zapalenie opon mózgowych,

itd.)

Uzyskanie drugiego oznaczenia PCT 6-12 godzin później, jeżeli pierwsze wykonano wkrótce po rozpoczęciu choroby

Bouadma, Lancet 2010; 375 (9713):463-474

PCT jako marker odpowiedzi zapalnej

 Bouadma, Lancet 2010; 375 (9713):463-474

PCT [ng/ml]

< 0,25

0,25-0,5 Spadek [PCT]

poniżej 80%[max]

i [PCT]

>0,5

Wzrost [PCT]

i

[PCT]>0,5

Terapia

antybiotykowa usilnie zalecane przerwani e

zalecane przerwani e

zalecana kontynuacj a

usilnie zalecana zmiana

antybiotyk u

Wytyczne dla zakończenia, kontynuacji lub zmiany antybiotykoterapii zgodnie z oznaczaną codziennie PCT

Różna dynamika markerów zapalnych w okresie zdrowienia

Wzrost PCT nie związany z infekcją bakteryjną

• Noworodki do 48 h życia

• Pacjenci leczeni preparatami wzbudzającymi kaskadę prozapalną (TNF-a, Il-2, globulina antylimfocytarna)

• Rak rdzeniasty tarczycy, rak drobnokomórkowy płuc

• Inwazyjna kandydoza, ostry atak malarii

• Pierwsze doby po urazie, rozległym zabiegu chirurgicznym, transplantacji

• Wstrząs

S I R S

Zróżnicowanie norm PCT dla

pacjentów medycznych i chirurgicznych Zróżnicowanie norm PCT dla

pacjentów medycznych i chirurgicznych

< 1 ng/ml

< 1 ng/ml 1-4 ng/ml1-4 ng/ml

PCT levels

Czy będziemy

leczyć SIRS

antybiotykami?

Urazy i zabiegi chirurgiczne

  PCT (ng/ml)  

LOKALIZACJA URAZU/OPERACJI

URAZ

mediana(10/90pct)

OPERACJA

mediana(10/90pct)

głowa 1,3

(0,3-6,7)

0,9

(0,3-5,2)

twarz 1,0

(0,3-7,9)

1,4

(0,3-5,4) klatka piersiowa 1,31

(0,3-6,4)

0,75 (0,3-5,0)

brzuch 2,32

(0,3- 12)

0,67 (0,3-5,0)

kończyny 1,3

(0,3-6,5)

0,85 (0,3-5,0) powłoki ciała 1,03

(0,3-6,0)

1,56 (0,3-7,0)

Meisner M, Heide A, Schmidt J. Crit Care 2005

ng/1 ml

PCT 2-5 ng/ml PCT 2-5

ng/ml Surgical patientsSurgical patients Medical patients

Medical patients

Molnar Z, Fogas J. Ann Update Intensive Care Med 2012; March ISICEM

Zróżnicowane stężenia PCT

PCT- wyjątkowy biomarker

• Hormokina

• Udział w obronnej odpowiedzi zapalnej

• Diagnostyka

• Prognozowanie

• Monitorowanie skuteczności antybiotykoterapii

Prokalcytonina

• Poziom PCT musi być zawsze rozpatrywany w kontekście obserwacji klinicznych

• Należy uwzględniać sytuacje, mające wpływ na poziom PCT

• Oznaczanie stężenia PCT w stałych

odstępach czasowych( 24h) pozwala na

śledzenie dynamiki choroby i efektywności leczenia

Dziękuję